V. Состояние здоровья до настоящего заболевания
Этот раздел является обобщением анамнеза жизни ребенка и характеризует индивидуальность пациента, тот фон, па котором развилось настоящее заболевание.
Начало и течение настоящего заболевания
Необходимо отметить день, месяц, год начала болезни, ее длительность к моменту составления истории болезни. Затем описать развитие заболевания так, чтобы в нем отразились первые симптомы, последовательность появления этих симптомов по этапам (дням) болезни, интенсивность каждого симптома в отдельные этапы болезни. Появились ли новые симптомы в последующие дни, недели, месяцы, годы. Какова их динамика. Наблюдался ли ребенок врачами. Когда? Предположительные диагнозы за время болезни. Какое проводилось лечение за время болезни, в какие сроки? Какие лабораторные исследования сделаны за время болезни, их результат.
Развитие болезни за время пребывания в клинике до начала курации (типа краткого эпикриза).
Для написания этого раздела студенту необходимо просмотреть в клинической истории запись врача приемного отделения, статус при поступлении в больницу, дневники, температурные листы, отметки сестры об аппетите, рвоте, характере стула, мочи и других проявлений заболевания до момента курации.
ПОМНИТЕ. Между жалобами, зафиксированными в истории болезни (перед началом анамнеза), и патологическими проявлениями, отмеченными в истории настоящего заболевания, должна быть взаимосвязь. В истории настоящего заболевания каждая жалоба должна найти свое отражение: когда появилась, ее динамика и т. д.
Посмотрев больного, необходимо еще раз вернуться к истории настоящего заболевания, проследить — все ли патологические проявления, обнаруженные при осмотре, нашли отражение в жалобах и в истории заболевания. При необходимости допросить родителей, ребенка, запросить дополнительную документацию из тех медицинских учреждений, которые наблюдали за ребенком прежде.
VII. Данные объективного исследования на день курации.
Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам дыхания, кровообращения, пищеварения и т. д. применяются методики обследования и описания соответственно возрасту.
Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средне-тяжелое, тяжелое). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например, состояние тяжелое — ребенок лихорадит, возбужден, бледен, отказывается от еды и питья и т. д.
Нервная система. Сознание, реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка — настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, положение тела, соответствие психического развития возрасту. Изменения со стороны чс-репномозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней). Наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др., симптомов натяжения, болей по ходу нервных стволов. Координационные пробы: пальце-носовая, ляточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный; время появления, стойкость. Потливость.
При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее:
двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги);
характер крика (гормкий, слабый, пронзительный):
наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, Галанта, ползания, опоры, автоматической ходьбы);
состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония);
наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).
Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.).
Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на ухо — болезненно, безболезненно).
Физическое развитие. Масса, длина тела, окружность груди, головы. Оценка развития в сравнении с возрастной нормой.
Кожа. Цвет, пушковые волосы, опрелость, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т. п. При описании любой сыпи необходимо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т. д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т. д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивании кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация).
Волосы, пальцы и ногти. Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т. д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т. д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа.
Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности, тургор тканей.
Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные пальпации: тонзиллярные, подчелюстные, задне-шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы. При описании шейной группы лимфоузлов отмечают возможную деформацию шеи в связи с лимфоаденитом, отеком шейной клетчатки или другие изменения (увеличение слюнных желез, щитовидной железы и т. д.).
Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях. Сила мышцы, возможное уплотнение и другие симптомы.
Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, периоститы, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (болезненность, подвижность, искривления и т. д.).
Форма грудной клетки, деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивание над- и подключичных ямок, разница в глубине и ширине их, положение ключиц и лопаток, эпигастральный угол. Гаррисонова борозда. Утолщение ребер на границе костной и хрящевой части.
Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Частота, глуби-па, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираториая, экспираторная, смешанная).
Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.
Перкуссия: сравнительная — изменение перкуторного звука, локализация, топографическая — границы легких, подвижность легочных краев. Перкуссия по позвоночнику (с. Кораньи).
Аускультация. Характер дыхания (пуэрилыюе, везикулярное, бронхиальное и т. д.), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, незвучная, крепитация только на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония (с. Д’Эспина).
Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация — сердечный и верхушечный толчок.
Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, высота, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье», его отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое, диастолическое).
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.
Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты; раздвоения, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастоличе-ский), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).
Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области.
Пульс лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный, какая аритмия), величина (средний, большой или высокий, малый нитевидный, одинаковый или разный на обеих руках), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер (нормальный, скорый, медленный, дикротиче-ский), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сенных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.
Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки анантема, влажность, пятна Филатова, гиперемия области стенонова протока и др. изменения.
Для детей раннего возраста: кратность кормления, сколько высасывает из груди, бутылочки.
Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, «лакированный» язык), трещины, язвы, отпечатки зубов, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону.
Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.
Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.
Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка: налеты (форма — островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т. д., величина, локализация, цвет налетов, снимаются ли шпателем).
Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т. д.
Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных). Их увеличение, болезненность, припухлость, изменение кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта и т, д.
Живот: форма, симметричность, вздутие, выпячивание, нападение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация. Пальпация поверхностная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения.
Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота (расхождение), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.
Печень и желчный пузаырь: осмотр, видимое увеличение печени.
Перкуссия: границы печени — верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация специальная: край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличии асцита — баллотирующая пальпация, перкуссия.
Характер стула: количество, кратность, консистенция (жидкая, кашицеобразная, «овечий»); цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и т. д.
Селезенка: видимое увеличение, верхняя и нижняя границы, перкуторные размеры при перкуссии в положении на спине и на правом боку, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.
Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно-желтый, цвета пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки (соответствуют, не соответствуют возрасту ребенка).
Источник