СКРИНИНГ в медицине
СКРИНИНГ в медицине (англ. screening просеивание) — методологический подход, используемый, в частности, в медицине для массового обследования населения (его отдельных контингентов) с целью выявления определенного заболевания (группы заболеваний) или факторов, способствующих развитию этого заболевания (факторов риска). С этими целями проводят скринирующее обследование, т. е. используют метод тестирования, с помощью которого производят отбор лиц, нуждающихся в соответствующем медицинском вмешательстве, а также определяют распространенность того или иного заболевания и наличие факторов, предрасполагающих к его возникновению.
На основе результатов скринирующего обследования обследуемых классифицируют по наличию у них заболевания и факторов, к нему предрасполагающих. Так, в эпидемиологии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний С. позволяет классифицировать обследованный контингент по таким признакам, как курение, потребление алкоголя, уровень АД, соотношение отдельных форм ишемической болезни сердца в популяции. На основе оценки отдельных факторов риска и их сочетаний разрабатывают таблицы, характеризующие степень риска появления новых случаев заболевания.
Основным требованием при проведении скринирующего обследования является наличие соответственно подготовленного персонала и стандартный подход к выявлению изучаемого признака и оценке полученных результатов. Применяемые методы должны быть достаточно просты, надежны и воспроизводимы. Необходимо, чтобы они обладали достаточной чувствительностью и высокой специфичностью.
Скрининг предполагает активное массовое обследование населения независимо от того, обращался человек за помощью или нет. Благодаря этому возможно более раннее и своевременное выявление заболевания или предрасположенности к нему. Скринирующие обследования могут носить многоэтапный характер: первый этап — выявление заболевания или факторов, предрасполагающих к нему; второй этап — более углубленное обследование с целью уточнения диагноза и принятия решения о необходимом мед. вмешательстве. Напр., на первом этапе выявляют частоту встречаемости артериальной гипертензии, а на втором — в клинических или амбулаторных условиях уточняют причины повышения АД; это позволяет получить данные о частоте гипертонической болезни и отдельных форм симптоматических гипертензий.
Скринирующее обследование можно проводить среди различных групп организованного (работающие на фабриках, заводах, в учреждениях, учащиеся различных учебных заведений) и неорганизованного (по месту жительства) населения. В практике здравоохранения его применяют при массовых профилактических гинекологических осмотрах, флюорографии, в последнее время С. получил значительное распространение в кардиологии, онкологии, фармакологии и медицинской генетике.
Роль С. становится особенно важной при диспансеризации населения (см. Диспансеризация) и первичной профилактике (см. Профилактика первичная). В связи с необходимостью обследования значительных контингентов населения по единым стандартным критериям в настоящее время проводят интенсивные поиски автоматизированных и полуавтоматизированных методов С. Разрабатывают автоматы и полуавтоматы для измерения АД, опроса населения, измерения роста и веса (массы) тела. Существенное место занимает разработка новых, современных, надежных и общедоступных методов, применимых для массовых обследований, а также надежной, обладающей высокой пропускной способностью аппаратуры.
Проведение скринирующего обследования иногда затрудняется недостаточной готовностью к нему населения. Часто это связано с тем, что Отдельные лица неверно оценивают состояние своего здоровья и не готовы менять стиль жизни для предупреждения заболевания, а также подвергаться адекватному лечению, когда заболевание уже развилось. Особенные трудности возникают, когда требуются повторные обследования. Недостатком С. до настоящего времени являлось то, что он обычно был направлен на выявление не группы заболеваний, а какого-либо одного из них. Разработка интегрального подхода, т. е. выявление основных неинфекционных заболеваний, позволит в значительной мере устранить этот недостаток.
При проведении С. необходимо учитывать его экономическую целесообразность. В частности, резкое снижение заболеваемости может приводить к прекращению или более редкому проведению скринирующего обследования; таким примером может служить выявление туберкулеза легких.
Скрининг в медицинской генетике — один из методов раннего выявления генетически обусловленных заболеваний и отдельных синдромов (отставание в росте, альбуминурия, бактериурия, повышенное АД и др.). Наиболее результативным оказалось выявление наследственных дефектов обмена веществ. При своевременном выявлении и лечении таких больных можно предотвращать развитие заболеваний, приводящих обычно к ранней инвалидности и даже к смерти. Скринирующее обследование широко применяют в педиатрии, т. к. выявление у детей различных заболеваний и раннее их лечение часто позволяют исключить их проявление в старшем возрасте. Так, С. новорожденных на фенилкетонурию и последующее назначение больным диеты с низким содержанием фенилаланина предотвращает развитие у них умственной отсталости, судорожного синдрома и других симптомов заболевания. В практике здравоохранения многих стран используют скринирующие обследования среди новорожденных на фенилкетонурию, гипотиреоз, недостаточность альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземию. При выявлении больного его обследуют повторно, подтверждают диагноз, проводят специфическое лечение с регулярным биохим. контролем за его эффективностью. Семье больного рекомендуется медико-генетическое консультирование (см. Медико-генетическая консультация).
В популяциях с высокой частотой того или иного наследственного дефекта обмена веществ применяют так наз. проспективный С. с целью выявления гетерозиготных носителей этого дефекта, к-рые до рождения ребенка получают медико-генетическую консультацию. При наличии такого дефекта у обоих родителей, что является реальной предпосылкой появления пораженного потомства, применяют пренатальную диагностику. Примером таких программ служит скринирующее обследование на болезнь Тея — Сакса у евреев-ашкенази или на гемоглобинопатии у итальянцев, негров США и пуэрториканцев. Существуют также программы выборочного С. по поводу наследственных дефектов обмена веществ среди нек-рых контингентов больных с высокой степенью риска в отношении накопления этих дефектов. Примером могут служить программы выборочного С. для крупных педиатрических клиник, имеющие целью выявление наследственных дефектов аминокислотного, углеводного, липидного, пуринового, пиримидинового и нек-рых других видов обмена. Другим примером являются программы выборочного С. для контингента умственно отсталых, офтальмологических, гематологических больных.
В отличие от программ массового С. программы селективного С. не приносят непосредственной пользы больному, но способствуют профилактике наследственных дефектов путем медико-генетического консультирования наследственно отягощенных семей. С помощью этих программ устанавливают также спектр наследственных дефектов обмена веществ, распространенных в популяции, обнаруживают существование новых дефектов обмена веществ.
Скрининг в кардиологии, как правило, проводят с целью выявления ишемической болезни сердца (ИБС) и факторов риска ее развития (курение, нарушения липидного спектра, низкая физическая активность, наличие артериальной гипертензии, рассматриваемой как самостоятельное заболевание и как фактор риска ИБС, и т. д.). Скринирующее обследование в кардиологии позволяет классифицировать обследуемых по наличию и степени выраженности факторов риска ИБС и артериальной гипертензии с целью определения необходимого объема мероприятий по первичной профилактике ИБС. Классификация различных форм ИБС и оценка факторов риска помогают разработать меры вторичной профилактики. Скринирующее обследование осуществляет персонал, прошедший специальную подготовку по измерению АД (просмотр кинофильма с записями измерений давления и прослушивание магнитофонной записи, анализ показателей АД при одновременном его измерении с помощью мультифонендоскопа), по заполнению стандартного опросника (вопросы по выявлению стенокардии напряжения, наличия хронических легочных заболеваний, вредных привычек — курения, потребления алкоголя), по измерению толщины кожной складки, роста, веса и др. Проводят также тщательную стандартизацию определения биохимических показателей (липидного спектра, сахара крови и др.). В зависимости от целей скринирующее обследование носит одномоментный или поэтапный характер. Повторные обследования позволяют оценить стабильность изучаемых показателей, напр, уровня АД, и уточнить диагноз, а также определить динамику факторов риска, заболеваемости и смертности, разработать систему профилактических мероприятий, осуществляемых силами научных подразделений и органами практического здравоохранения.
Скрининг в фармакологии заключается в экспериментальном выявлении фармакологической активности продуктов химического синтеза и природных соединений. Различают несколько программ скринирующего обследования. При работе с принципиально новыми рядами хим. соединений и при отсутствии информации о фармакол. действии веществ проводят С. для выявления фармакол. активности любого вида с помощью широкого набора специфических тестов. При целенаправленном поиске активных веществ осуществляют скринирующее обследование с применением строго определенного набора тестов для оценки каждого класса веществ, напр, транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, противосудорожных веществ и др. В ряде случаев для выявления фармакол. действия какого-либо одного вида используют так наз. упрощенное скринирующее обследование с применением одного метода; примером является использование гипогликемического теста для определения способности вещества уменьшать концентрацию сахара в крови. Используемые тесты должны обладать высокой чувствительностью и позволять быстро отделять активные соединения от неактивных.
Адекватные тесты в ряде случаев позволяют предсказывать фармакологическое действие веществ на организм человека. Так, по методу конфликтной ситуации, напр, антагонизму с коразолом, можно предсказать анксиолитический эффект испытываемого препарата, при наличии курареподобного действия в эксперименте можно предполагать мышечно-расслабляющее его действие на организм человека и др.
Целенаправленное скринирующее обследование в фармакологии весьма продуктивно при поиске новых лекарственных средств, особенно в рядах аналогов известных препаратов, при создании новых средств путем «подражания» естественным биологически активным соединениям или путем хим. модификации молекул активных соединений. Современные методы (математическое моделирование, множественный регрессионный анализ зависимости активности соединения от гидрофобных, электронных и стерических факторов и др.) позволяют более глубоко и тонко анализировать закономерности соотношений между структурой и физиологической активностью хим. соединений, что способствует осуществлению целенаправленного Скрининга в фармакологии.
Библиография: Аничков С. В. Поиск центральных нейротропных средств, близких к естественным биологически активным веществам, Вестн. АМН СССР, № 9, с. 3,1976; Гитлинa Л. С., Годендер В. Е. и Розенблит А. Б. Метод отбора топологических и топографических признаков биологической активности химических соединений, Хим.-фарм. журн., т. 14, № 7, с. 48, 1980; Дмитриева Н. В. и др. Вероятностная модель скрининга, Изв. АН СССР, сер. биол., № 4, с. 520, 1979; Краснопольская К. Д. Скринирование наследственных болезней обмена в популяции, в кн.: Лекции по мед. генетике, под ред. А. А. Прокофьевой-Бельговской и В. П. Эфроимсона, с. 120, М., 1974; Мартинсон А. Э. Выявление наследственных болезней обмена в педиатрической клинике, Педиатрия, № 11, с. 9, 1978; Машковский М. Д. Проблемы фармакологического поиска и клинического исследования новых лекарственных препаратов, Вестн. АМН СССР, N° 10, с. 52, 1968; он же, Теоретические и практические основы поиска психотропных препаратов, там же, № 9, с. 14, 1976; North A. F. Screening in child health care, where are we now and where are we going? Pediatrics, v. 54, p. 631, 1974; Sackett D. L. Laboratory screening, Fed. Proc.,v. 34, p. 2157, 1975, bibliogr.; Turner R. A. Screening methods in pharmacology, N. Y.— L., 1965; Wea herall M. Chance and choice in the discovery of drugs, Proc. roy. Soc. Med., v. 65, p. 329, 1972.
А. А. Александров; В. А. Богословский (кард.), Т. А. Воронина (фарм.), К. Д. Красногюльская (ген.).
Источник
Скрининг состояния здоровья населения
Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины»
ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», Москва, Россия, 119571
НИИ КЭЭ и ФЭ Российского государственного медицинского университета
АНО «Национальный центр по оценке технологий здравоохранения», Москва, Россия, 117485
Cкрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(3): 55-59
Реброва О. Ю., Федяева В. К., Омельяновский В. В., Ильин М. А. Cкрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности. Профилактическая медицина. 2017;20(3):55-59. https://doi.org/10.17116/profmed201720355-59
Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины»
Цель исследования — систематический поиск и анализ доказательств долгосрочной популяционной эффективности скринингов и других мероприятий, реализуемых в рамках I этапа диспансеризации в Российской Федерации согласно Приказу №36ан от 2015 г. Материал и методы. Систематический поиск осуществлялся независимо двумя авторами в четырех базах данных: Научная электронная библиотека, The Cochrane Library, Medline/PubMed, USPSTF. Изучаемый тип публикаций — систематические обзоры. Критерии эффективности скрининга: общая и специфическая смертность, инвалидизация. Оценка методологического качества систематических обзоров выполнялась двумя авторами по методике, основанной на международном вопроснике AMSTAR. Результаты. Только исследование кала на скрытую кровь и УЗИ брюшной аорты имеют научное обоснование как методы скрининга в определенных половозрастных популяциях по критерию снижения специфической смертности, при этом методологическое качество систематических обзоров является высоким и средним/высоким. Эффективность маммографии в исследованиях высокого методологического качества не доказана.
Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины»
ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», Москва, Россия, 119571
НИИ КЭЭ и ФЭ Российского государственного медицинского университета
АНО «Национальный центр по оценке технологий здравоохранения», Москва, Россия, 117485
Формирование в последние годы концепции оценки технологий здравоохранения, предусматривающей учет как медицинской, так и экономической составляющей эффективности лечебных и диагностических технологий [1], сделало актуальным анализ скрининговых популяционных программ, применяемых в разных странах. Содержание реализуемой в настоящее время в Российской Федерации диспансеризации взрослого населения является предметом давнего и широкого обсуждения в экспертном сообществе. За последние годы произошли некоторые изменения в перечне мероприятий диспансеризации (Приказы Минздравсоцразвития № 80н от 20.02.08, Минздрава № 1006н от 03.12.12 и № 36ан от 03.02.15), в частности, были исключены неэффективные скрининги на рак яичников и рак простаты. Планируются и дальнейшие корректировки, содержание которых пока официально не опубликовано, однако по-прежнему речь не идет о создании научной основы программы скрининга.
Скрининг — это предположительная идентификация нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур [2]. Таким образом, термин «скрининг» используется по отношению к заболеванию, а не к используемому тесту (методу скрининга). Основные методологические вопросы скрининга были рассмотрены, в частности, в статье В.В. Власова [3]. В Приказе № 36ан от 2015 г. I этап диспансеризации называется скринингом (п. 13.1. Приказа) и включает 18 мероприятий, однако в Приказе не уточнено, поиск каких именно заболеваний проводится (за исключением УЗИ органов брюшной полости и малого таза). Часть мероприятий направлена на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний (анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Исходя из определения скрининга, данные мероприятия некорректно относить к скрининговым, поскольку выявляемые состояния не определены. Другие мероприятия I этапа направлены на выявление конкретных (однако не упомянутых в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):
— антропометрия, расчет индекса массы тела (ИМТ); выявляемые состояния — избыточная масса тела, ожирение;
— измерение артериального давления (АД); выявляемое состояние — артериальная гипертензия;
— определение уровня общего холестерина (ОХС) в крови; выявляемое состояние — дислипидемия;
— определение уровня глюкозы в крови; выявляемое заболевание — сахарный диабет 2-го типа;
— определение суммарного сердечно-сосудистого риска; выявляемое состояние — риск острых ССЗ;
— мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружный маточный зев) и цервикального канала; выявляемое заболевание — рак шейки матки;
— маммография; выявляемое заболевание — рак молочной железы;
— исследование кала на скрытую кровь; выявляемое заболевание — колоректальный рак;
— УЗИ брюшной аорты; выявляемое заболевание — аневризма брюшной аорты;
— измерение внутриглазного давления; выявляемое заболевание — глаукома.
Только для УЗИ органов брюшной полости и малого таза определены заболевания, поиск которых должен проводиться при скрининге. Наконец, профилактическое консультирование включает рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, т. е. является вмешательством, направленным на модификацию образа жизни пациента.
Цель настоящего систематического обзора — систематический поиск и анализ доказательств популяционной эффективности скринингов и других мероприятий, реализуемых в рамках I этапа диспансеризации в соответствии с Приказом Минздрава № 36ан от 03.02.15.
Материал и методы
Систематический поиск осуществлялся независимо двумя авторами в четырех базах данных: Научная электронная библиотека, The Cochrane Library, Medline (PubMed), United States Preventive Services Task Force в период с января по октябрь 2016 г. без ограничения давности и языка публикаций. Рассматривались только систематические обзоры (СО) как наиболее надежный источник научно доказанной информации о медицинских вмешательствах. В случае обнаружения нескольких СО по одной и той же теме Кокрейновский С.О. рассматривался как основной в связи с его поддерживаемой актуальностью и априори более высоким методологическим качеством.
Для мероприятий I этапа диспансеризации с неясным перечнем идентифицируемых состояний выполнялся поиск работ, касающихся любых заболеваний и состояний, скрининг которых проводится с применением данных тестов. Изучаемая популяция — взрослые (кроме беременных). Изучаемые состояния — хронические неинфекционные заболевания. В качестве критериев популяционной эффективности скрининга рассматривались: общая смертность, специфическая смертность, инвалидизация. Данные критерии эффективности являются комбинированными, так как включают оценку как собственно скрининга, так и дальнейших медицинских вмешательств, применяемых в выделенной скринингом популяции. Такими дальнейшими вмешательствами являются обычно диагностические (для подтверждения либо отклонения предполагаемого заболевания/состояния) и лечебные (в случае подтверждения диагноза). Поскольку диагностические и лечебные вмешательства обладают собственной эффективностью и применяются последовательно, то общая эффективность всей цепочки мероприятий зависит от эффективности каждого из звеньев. Именно эта общая итоговая эффективность и является предметом нашего рассмотрения. Оценка методологического качества СО выполнялась двумя авторами по методике, основанной на международном вопроснике Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) [4, 5]. В соответствии с рекомендациями Кокрейновского сотрудничества качество считалось высоким для диапазона позитивных оценок от 8 до 11 баллов (из 11), т. е. 73—100%; средним — для диапазона 4—7 баллов (из 11), т. е. 36—72%; низким — в остальных случаях [6, 7]. При неприменимости некоторых критериев за 100% принималось общее число релевантных вопросов. Извлечение данных выполнялось одним из авторов и проверялось другим автором.
Результаты
В результате систематического поиска было обнаружено 712 публикаций. Были просмотрены их заголовки, при необходимости — рефераты. В результате отбора для рассмотрения оставлены 22 релевантных цели работы СО [8—29]. Полный перечень поисковых запросов и полученных результатов опубликован в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности». Методологическое качество 16 СО оценено как высокое [8—10, 13—16, 18, 20—23, 25—28], 5 — как среднее [12, 17, 19, 24, 29], 1 — как низкое [11]. Подробные результаты оценки методологического качества СО приведены в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности».
Для методов скрининга, включенных в I этап диспансеризации и направленных на выявление неопределенного перечня заболеваний, были найдены релевантные публикации только для ЭКГ в покое и общего анализа мочи. Остальные методы (анкета I этапа диспансеризации, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови) не имеют ни позитивной, ни негативной доказательной базы, и поэтому далее нами не рассматривались. Для УЗИ органов брюшной полости и малого таза также не найдено релевантных публикаций. Для остальных методов скрининга имеется доказательная база, которая была нами детально рассмотрена. Результаты нашего СО приведены в кратком виде в таблице, подробные — опубликованы в Приложении к статье [30].
Основные результаты систематического обзора доказательной базы скрининговых технологий, включенных в I этап диспансеризации согласно Приказу Минздрава № 36ан от 03.02.2015
Обсуждение
В настоящем обзоре в качестве критериев популяционной эффективности мы использовали весьма жесткие показатели — смертность и инвалидизацию, так как именно снижение этих показателей манифестирует уменьшение социального бремени болезней и следовательно, эффективность скрининга. Безусловно, общая смертность — очень устойчивый критерий, зависящий от многих факторов, и повлиять на него отдельными мероприятиями системы здравоохранения достаточно сложно. Однако специфическую смертность, как мы полагаем, следует рассматривать как главный критерий популяционной эффективности любого целенаправленного медицинского вмешательства. Инвалидизация — также очень важный комплексный критерий эффективности вмешательств, к сожалению, она ни в одном из включенных в рассмотрение СО не оценивалась. Конечно, при оценке целесообразности скрининга могут быть использованы и другие критерии — качество жизни пациентов, экономические затраты государства и т. д., однако это не было предметом настоящей работы.
В данном обзоре мы затронули только скрининги, реализуемые на I этапе диспансеризации. Очевидно, что мероприятия II этапа должны быть логически связаны с мероприятиями I этапа, перечень которых представляется целесообразным сократить.
Среди найденных СО не было ни одного российского, при этом известно, что эффективность скрининга зависит от преваленса искомого заболевания, используемых методов, реализуемых диагностических и лечебных вмешательств в отобранной популяции, особенностей национальной системы здравоохранения и др. Например, флюорография до сих пор является методом сплошного скрининга в РФ, в то время как ВОЗ рекомендует (в том числе и для РФ) для скрининга туберкулеза применять пробу Манту и гамма-интерфероновую пробу [31], а эффективным методом скрининга рака легких является лишь низкодозовая компьютерная томография [32], причем оба этих скрининга целесообразно осуществлять только в популяциях высокого риска.
При оптимизации программы диспансеризации представляется необходимым создать ее научную основу. Это возможно путем комплексной оценки скрининговых технологий в РФ с учетом распространенности и социального бремени болезней, медицинских и экономических факторов их эффективности. Целесообразно также проведение хорошо организованных научных исследований по оценке эффективности скринингов в РФ.
Выводы
1. Следующие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний, не имеют научной систематической доказательной базы: анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
2. Исследование кала на скрытую кровь и УЗИ брюшной аорты имеют научное обоснование как методы скрининга в определенных половозрастных популяциях по критерию снижения специфической смертности от колоректального рака и разрыва аневризмы брюшной аорты соответственно. Методологическое качество соответствующих систематических обзоров является высоким и средним/высоким.
3. Эффективность маммографического скрининга в исследованиях высокого методологического качества не доказана.
4. Другие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление конкретных (однако не определенных в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых неинфекционных заболеваний, не имеют подтверждающей их популяционную эффективность научной систематической доказательной базы. К ним относятся: антропометрия, расчет ИМТ, измерение АД, определение уровня ОХС и глюкозы в крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска, мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала, измерение внутриглазного давления, профилактическое консультирование.
Источник финансирования: Работа выполнена в рамках НИР в соответствии с Государственным заданием РАНХиГС на 2016 г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования — В.О., О.Р.
Сбор и обработка материала — М.И., В.Ф., О.Р.
Источник