Сходящееся косоглазие группа здоровья детей

Косоглазие у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Косоглазие — разные по природе поражения глазодвигательной и зрительной систем, при которых возникает отклонение одного глаза от общей точки фиксации, приводящее к нарушению монокулярных и бинокулярных зрительных функций. Кроме того, косоглазие — тягостный в психологическом отношении косметический дефект. Люди, страдающие косоглазием, ограничены в профессиональном выборе.

Косоглазие полиэтиологично по своей природе:

• нарушения рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм); о врождённые дефекты бинокулярного зрения:
• заболевания, приводящие к снижению зрения или слепоте на один глаз;
• врождённые или приобретённые парезы и параличи глазодвигательных мышц;
• атипичные глазодвигательные синдромы (синдромы Дуэйна, Брауна. Мёбиуса и др.).

Нередко косоглазие носит наследственный характер (до 35-40% случаев).

Различают два основных вида косоглазия: содружественное и несодружественное. Они отличаются как по клинической картине, так и по патогенезу.

Содружественное косоглазие — патология преимущественно детского возраста. По обобщённым данным литературы, оно возникает у 1,5-2,5% детей.

При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц не нарушены, но страдает аппарат бинокулярного наведения, что выражается в нарушении вергентного механизма — конвергенции и дивергенции и более тонкого механизма бификсации. Механизм возникновения бинокулярных нарушений при содружественном косоглазии объясняют феноменом корреспонденции сетчаток и феноменом диплопии из-за смещения зрительной оси (при девиации) и проекции изображения объекта фиксации на диспаратный участок. В силу адаптационных механизмов, что особенно легко проявляется в детском возрасте, зрительная и нервная система приспосабливаются к асимметричному положению глаз, и двоение устраняется путём функционального торможения в одной из монокулярных зрительных систем. Именно это служит причиной снижения зрения (амблиопии) на постоянно косящем глазу.

По направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия) — отклонение косящего глаза к носу, расходящееся (экзотропия) — отклонение косящего глаза к виску; вертикальное косоглазие — при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия).

При содружественном косоглазии чаще встречается сходящееся (70-80%) и расходящееся (15-20%). Вертикальные и торзионные отклонения возникают, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.

К несодружественным формам косоглазия относят паралитическое, паретическое косоглазие, атипичные глазодвигательные синдромы, ограничения подвижности глаз, вызванные аномалиями прикрепления мышц, неврогенными, травматическими факторами и др.

По характеру отклонения глаза косоглазие может быть односторонним, то есть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз (около 70% больных), и альтернирующим, когда попеременно косит то один, то другой глаз.

Монолатеральное косоглазие сопровождает амблиопия, т.е. снижение остроты зрения постоянно косящего глаза.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию:

• низкой степени — при остроте зрения косящего глаза 0.4-0,8;
• средней степени — при остроте зрения 0,2-0,3;
• высокой степени — при остроте зрения 0,05-0,1;
• очень высокой степени — при остроте зрения 0,04 и ниже (Аветисов Э.С., 1968).

При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, достаточно высокая и практически одинаковая в связи с поочередной фиксацией.

По механизму развития различают амблиопию дисбинокулярную, возникающую вследствие нарушения бинокулярного зрения, рефракционную, при наличии аномалий рефракции (аметропии), бывающую следствием несвоевременного или непостоянного ношения очков; при наличии некорригированной анизометропии (разница в рефракции между правым и левым глазом) возникает акизаметропигеская амблиопия. Рефракционную амблиопию достаточно успешно преодолевают при рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).

Помутнение глазных сред (врождённая катаракта, бельмо) может быть причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению и требующей своевременного хирургического вмешательства (например, экстракцию врождённой катаракты).

По стороне поражения амблиопия может быть правосторонней, левосторонней, двусторонней.

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Для аккомодационного косоглазия (15-25%) характерно устранение девиации (отклонение глаза) при оптической коррекции аметропии, т.е. при постоянном ношении очков. Достаточно часто при этом восстанавливается бинокулярное зрение. больные не нуждаются в хирургическом лечении. При неаккомодационном косоглазии ношение очков не устраняет девиации, и лечение обязательно включает хирургический этап. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но не устраняет полностью девиацию.

Косоглазие может также быть постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Система профилактических мер включает осмотр офтальмолога по декретированным возрастам, ежегодную целевую диспансеризацию, охрану здоровья матери в период беременности. Это обеспечивает возможность своевременного лечения. что особенно важно в период формирования зрительных функций.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Его характеризует прежде всего ограничение или отсутствие подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение или диплопия.

В отечественной и зарубежной практике используют систему комплексного лечения содружественного косоглазия. Лечение необходимо начинать с назначения оптической коррекций нарушений рефракции и постоянного ношения очков. Это обеспечивает восстановление остроты зрения и способствует устранению или уменьшению угла косоглазия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Источник

Косоглазие у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, характеризующееся нарушением бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз [2,8].

Название протокола: Косоглазие у детей

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
Н 49 –Паралитическое косоглазие
Н 50.0-Другие формы косоглазия

Сокращения, используемые в протоколе
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПЗР – передне – задний размер глазного яблока.
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
ЭКГ – электрокардиограмма
АК – аккомодационная конвергеция
А – аккомодация
ДВД – диссициированная вертикальная девиация
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
ЭОМ – экстраокулярные мышцы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов – дети.

Пользователи протокола – педиатры, врачи общей педиатры, невропатологи, офтальмологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендации [6].
Шкала уровня доказательности

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 290 клиник из 4 стран
• 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
• Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

• С нами работают 290 клиник из 4 стран
• Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
• Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· сбор анамнеза заболевания и жизни; (УД — С)[2,8,9,10] ;
· определение остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД — A)[2,8,9,10];
· определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо,влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз (УД — A)[2,8,9.10];
· определение подвижности и объема движений глазных яблок (УД — B)[2,8,9];
· исследование конвергенции (УД — С)[2,8];
· биомикроскопия (УД — С)[2,8,9,10];
· офтальмоскопия (прямая, обратная) (УД — С)[2,8,9,10];
· определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) (УД — A)[2,8,9.10].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· авторефрактокератометрия (УД — С)[2,8,9,10];
· определение характера зрения (тест Bagolini, 4-точечный тест, стереоскопическое зрение ) (УД — С)[2,8];
· тест наклона головы по Бильшовскому (УД -C)[2.8]
· трехэтапный тест Паркса (УД — С)[2,8]
· определение объективного и субъективного угла косоглазия (УД — С)[6,12];
· тракционный тест (по показаниям) (УД — B)[2,4,8];
· А-скан (эхобиометрия) (по показаниям) (УД — С)[9];
· В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты (по показаниям) (УД — С)[9];
· КТ или МРТ головного мозга и орбиты глаза без/с введением контрастного вещества (по показаниям) (УД — С)[2,8,9].

Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения[14].

Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· неправильное положение глаз(УД — B)[2];
· двоение (УД — B)[2];
· кривошея (УД — B)[2];
· ограничение подвижности глаз (УД — B)[2];
· астенопические жалобы (головные боли, ощущение усталости глаз, дискомфорта, боли, рези, жжения в глазах, пелена перед глазами, частые воспаления глазной поверхности, дети часто трут глаза) (УД — B)[2].
Ананез:
· наличие сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний (заболевания глаз, общие соматические заболевания) (УД — C)[2,14];
· наличие травмы органа зрения, головы (УД — C)[2,14];
· перенесенные ранее хирургические вмешательства на органе зрения (УД — C)[2,14].

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· наличие или отсутствие вынужденного положения головы (кривошея);
· наличие косоглазия;
· ассиметрия лица.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
· определение остроты зрения без и с очковой коррекции – остроты зрения может быть снижена/в пределах возрастной нормы (УД — А)[2,8,9,10];
· при микротропии (синдром монофиксации) отмечается стойкое снижение остроты зрения одного (косящего) глаза. При наличии амблиопии имеет место снижение лучшей корригированной остроты зрения одного или обоих глаз различной степени.
· определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо, влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз – в зависимости от характера косоглазия имеется постоянное или непостоянное отклонение глаза от общей точки фиксации (УД — A)[2,8,9];
· при аккомодационном косоглазии угол девиации компенсируется (положение глаз симметричное) адекватной очковой коррекцией.
· определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) – наличие или отсутствие аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) (УД — B)[2,8,9.10];
· определение характера зрения – нарушения бинокулярного зрения (УД — В)[2,8,9];
В вынужденном положении головы сохраняется бинокулярный характер зрения.
· тракционный тест – положительный означает, что пассивные движения глаза затруднены, свидетельствует о наличии механического рестриктивного косоглазия (УД — B)[2,4,8];
После проведения местной анестезии глаз фиксируется двумя пинцетами за конъюнктиву у лимба и поворачивается в сторону, противоположную предполагаемого механического ограничения. Тракционный тест необходим для дифференциальной диагностики причины косоглазия: паралич (парез) ЭОМ или механическое рестриктивное состояние ее антагониста (миозит, контрактура ЭОМ, контрактура конъюнктивы или теноновой капсулы и т.д.). Важно не оказывать давления на глаз.
· тест с наклона головы по Бильшовскому — симптом, характерный для пареза верхней косой мышцы глаза иннервируемой блоковым нервом, больной старается держать голову наклонённой в сторону здорового плеча, вперёд и книзу, если попросить наклонить голову в сторону паретичного плеча и кзади, то косоглазие становится особенно заметным, а двоение – выраженным (УД — B)[2,4,8];
· трехэтапный тест Паркса – имеет диагностические значение при поражениях блокового нерва (УД — B)[2,4,8];
Первое – оценить какой глаз гипертропичен в первичном положении. Второе — определить, где больше гипертропия — при взгляде направо или налево. Третье — тест наклона головы по Бильшовскому — выделить паретичную мышцу.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при наличии сопутствующий патологии ЦНС (УД — B)[2,8];
· консультация ЛОР – при наличии сопутствующих заболеваний придаточных пазух носа, полости рта и зубов (УД — B)[2,8];
· консультация педиатра – при наличии сопутствующих соматических заболеваний (УД — B)[2,8].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица №1. Дифференциальная диагностика при косоглазии у детей.

Источник