Школа здоровья при раке молочной железы

Школа пациентов: всё о раке молочной железы

Этой всегда актуальной теме была посвящена встреча в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова.

Это образовательное и бесплатное мероприятие помогло получить самую актуальную информацию о своевременной диагностике и лечении рака молочной железы, способах психологической поддержки и реабилитации тем, кто является пациентом, врачом или родственником больного. Поскольку такие «школы» рассчитаны одновременно и на больных и на врачей.

Чем поможет специалист «Школа» началась с доклада доцента кафедры гематологии и клеточной терапии НМХЦ им. Н.И.Пирогова Владислава Саржевского «Современные методы диагностики и лечения РМЖ, реабилитация после проведённого лечения». Докладчику удалось вполне доступным языком освятить одну из самых сложных тем онкологии. В среднем в мире ежегодно регистрируется 50-80 случаев выявления РМЖ на 100 тыс. женщин. В России этот показатель, к сожалению, выше – в 2002 г. он составлял 266 случаев на 100 тыс. женщин, а в 2012-м достиг 380 и вышел на первое место в структуре онкологических заболеваний. Для рака молочной железы к основным факторам риска относится женский пол (как ни странно, это заболевание в редких случаях встречается и у мужчин) и пожилой возраст. К дополнительным факторам риска относятся семейная предрасположенность, раннее начало менструального цикла, поздняя менопауза, поздние первые роды. Длительная интенсивная гормональная терапия – такая ситуация, когда гинеколог назначает препараты, содержащие женские половые гормоны, также может увеличивать риск развития РМЖ. Основными способами выявления заболевания являются врачебный осмотр, оценка факторов риска, маммография, УЗИ молочных желез, магнитно-резонансная томография. Маммография при этом остаётся самым доступным способом диагностики и распространённости опухоли. А вот МРТ из-за своей дороговизны пока не нашла серьёзного распространения в России, в отличие от США, где этот метод входит в стандарт скрининга.

При возникновении подозрения на РМЖ спектр исследований расширяется. При этом женщину обследует не только врач общей практики, но и онколог, маммолог, а кроме маммографии выполняется биопсия опухоли. Последняя как получение материала опухоли делится на тонкоигольную аспирационную биопсию, трепан-биопсию и получения материала из лимфатических узлов, которые находятся рядом с молочной железой. Тонкоигольная биопсия – достаточно простой метод, позволяющий получить клетки опухоли, которые затем переносятся на стекло, а врач-лаборант делает вывод о наличии или отсутствии злокачественного образования. Трепан-биопсия – метод более серьёзный, но и более информативный. С помощью специальных установок получают столбик ткани опухоли молочной железы, который специальным образом обрабатывают, что позволяет провести более тщательную диагностику злокачественного образования. Но самая точная диагностика возможна только при надрезе ткани над опухолью.

Проводятся и биохимические анализы крови, исследуются онкомаркёры РМЖ – СЛ 15-3 и РЭА. Необходимо и понимание генетической сущности заболевания, которая предполагает разные виды лечения. Неинвазивное лечение РМЖ (in siti) возможно, когда опухоль ещё не вышла за пределы протока, либо за пределы дольки груди. Обязательным так же является исследование на рецепторы гормонов. Генетический анализ при всех злокачественных образованиях так же проводится – если один из генов her 2 neu активирован, опухоль растёт быстрее.

Клетки РМЖ, зародившись в организме, могут, как известно, поражать любой орган – печень, кости таза, позвоночника. На основании этого была выработана Международная система постановки стадии РМЖ – TNM, от которой и зависит план лечения. И здесь необходим консилиум специалистов, а не решение одного доктора. Это как минимум хирургонколог, онколог-химиотерапевт и радиолог. При органосохраняющих операциях после небольшого надреза кожи удаляется сама опухоль и часть нормальной ткани молочной железы – после операции косметический эффект не такой явный. При мастэктомии выполняется широкий разрез, удаляется вся молочная железа, поражённая опухолью.

Сейчас в современной онкологии предполагается обязательное удаление расположенных рядом с опухолью лимфатических узлов – лимфодиссекция. Таким образом, убирается опухоль, которая может находиться в лимфатических узлах. Что касается химиотерапии, она может быть неоадъювантной (до хирургического вмешательства) и адъювантной (после операции). При распространённых стадиях РМЖ проводится паллиативная химиотерапия.

Что касается реконструкции груди после операции, то она проводится двумя способами – введение под мышцу имплантата и реконструкция собственными тканями. Например, когда кожа живота пересаживается на область груди.

Чем поможет правозащитник

Правовую часть «Школы пациентов» озвучила секретарь отделения общественного совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по Москве и Московской области Лидия Москвина. Эксперт напомнила, что наиболее сложной по составу является плановая первичная медико-санитарная помощь, потому что она включает в себя и терапевтический, и хирургический, и онкологический аспект. При подозрении онкозаболевания пациента направляют в первичный онкологический кабинет, затем, для уточнения диагноза и определения тактики лечения, – в специализированное медицинское учреждение (онкодиспансер). Сейчас для онкобольных на территории РФ можно выделить 4 источника бесплатного лекарственного обеспечения: федеральная льгота, региональная льгота, высокотехнологичная медицинская помощь и специальные программы в регионах. Подробнее об этих программах можно узнать на сайте Регионального органа управления здравоохранения.

Социальный пакет для инвалидов с онкозаболеваниями состоит из трёх частей: бесплатное лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение и проезд к месту лечения. Перечень лекарственных препаратов, которыми могут быть обеспечены федеральные льготники, содержится в приказе Минздравсоцразвития России № 665, с которым можно ознакомиться на сайте Минздрава России. Статус инвалидности присваивается при проведении медико-социальной экспертизы и наличии трёх условий: нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость в мерах социальной защиты. Если пациент не согласен с решением Бюро медико-социальной экспертизы, он может обжаловать его в месячный срок в вышестоящей организации, вплоть до суда. В постановлении Правительства РФ № 890 от 1994 г. содержится перечень заболеваний и категорий пациентов, имеющих права на бесплатные лекарства – к ним относятся и онкобольные. У федеральных льготников есть возможность монетизировать свой соцпакет – получать деньги на лекарства и приобретать их самостоятельно.

Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, она подразумевает уникальные методы лечения – их определено 137 видов по 20 профилям заболеваний, включающих и онкологию. Необходимость ВМП в первую очередь определяет лечащий врач, который направляет своё заключение во врачебную комиссию лечащей организации, которая в течение 3 дней рассматривает документы, и в случае необходимости отправляет их в комиссию субъекта по месту жительства, которая и принимает окончательное решение. В положительном случае пациент получает талон, согласовываются организации, которые будут оказывать ВМП.

Противоопухолевые препараты имеют право выписывать онкологи и гематологи. В случае если пациент находится на лечении в неспециализированном медицинском заведении, решение о назначении препаратов принимает его лечащий врач. Дорогостоящие препараты выписывает медицинская комиссия в 2 случаях: при индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям. Если в конкретной аптеке нет нужного препарата, рецепт необходимо поставить на отсроченное обслуживание. А аптека в течение 10-15 дней должна обеспечить пациента необходимым лекарственным препаратом.

Чем поможет психотерапия

Врач-психиатр, психотерапевт Центра психического здоровья РАМН Ирина Морковкина свой доклад посвятила психическим аспектам терапии опухолей молочной железы и реабилитации пациенток. Понятно, что ни одна пациентка РМЖ самостоятельно преодолеть не может – любую помощь может оказать только врач, а не представитель нетрадиционной медицины и любых видов шарлатанов. Дело пациента – бороться за лучшее качество своей жизни, имея для этого всю необходимую информацию. Психологическая помощь в онкологии направлена, прежде всего, на разрешение эмоциональных проблем. Роль психотерапии в онкологии известна издавна – примечателен опыт прошлого века скандинавских специалистов, когда в группе из 100 человек, имеющих предрасположенность к раку лёгких (курение, алкоголь) произвели разделение на 50 пар по полу и возрасту. Первая группа проходила привычный для западной страны психотерапевтический контроль, вторая группа с психологом и психотерапевтом связи не имела. Исследование было довольно длительным и дорогостоящим, а в результате во второй группе смертность от раковых заболеваний оказалась выше на порядок, умерли 13 человек из 50.

Сейчас онкозаболевания благодаря современной медицине на ранних стадиях излечиваются на 100%. Но даже если человек неизлечим, это не значит, что ему нельзя помочь. И эта помощь осуществляется иногда десятилетиями. Находясь в стрессе после оглашения диагноза, пациент прежде всего испытывает шок, который может проявляться в разных видах. Но именно здесь врач может потерять пациента, решившего сделать ставку на нетрадиционное лечение, возврат откуда всегда обусловлен более запущенной стадией заболевания. Больной может испытывать гнев, направленный, как правило, на самого себя, но проявляется это на тех, кто искренне хочет помочь. На стадии «торг» происходит поиск компромисса с любым живым существом – сделаю всё что угодно, лишь бы болезнь отступила. Но все эти реакции – норма для человека, находящегося в стрессе. Последняя стадия – «принятие», когда открываются все шоры и человек начинает реально относиться к тому, что с ним происходит и чего следует ожидать.

При возвращении болезни, метастатических фазах заболевания все этапы переживаний больного абсолютно идентичны. И здесь ни в коем случае ни врач, ни родственники не должны применять так называемую «тиранию позитивного мышления» – что ты ноешь, у тебя всё нормально! Больной в такой ситуации сразу начинает чувствовать себя обузой под давлением «поддержания» оптимизма. Лучший выход из этого – информированность самого пациента: какая опухоль, какая гистология, какие препараты необходимы. И это дело пациента – разрешить доктору рассказать о своём состоянии родственникам, а не наоборот.

Очень важна в онкологии семейная психотерапия. Особенно в реабилитации женщин с РМЖ, когда зачастую «любящий» супруг после операции покидает свою избранницу. Здесь на помощь приходят и постановка дыхания, и релаксирующие упражнения, и гипноз, и даже танцетерапия. Очень хорошо зарекомендовала себя арттерапия, когда пациентка сначала мрачными тёмными красками изображает свой больной орган, но по мере исцеления краски на рисунках начинают светлеть.

К понятию «выгорания ухаживающих», о котором нельзя не сказать, относятся как доктора и медсестры, так и все близкие больного. Пациентом это часто воспринимается как циничное невнимание, но это чисто внешне явление. Больной должен помнить, что настоящий врач всегда думает, как ему помочь, но при этом он тоже человек и может уставать. Да и близкие не всегда знают, на «какой козе» подъехать к вечно плачущей и обиженной женщине, тем более что в её положении плакать и обижаться – нормально. Ненормально, что зачастую женщина с предрасположенностью к РМЖ совершенно не готова ответить на вопросы – как она будет с этим жить, на какие деньги лечиться, если заболевание коснётся и её? Тем более что онкозаболевания стремительно молодеют. А лечение и реабилитация могут вылиться в сумму от 300 тыс. до 2,7 млн руб. Может, выход в добровольном онкостраховании, вопрос о котором уже обсуждается на государственном уровне?

Вячеслав СВАЛЬНОВ, корр. «МГ». Москва.

Источник

«Приходит женщина к врачу» или что надо знать о раке молочной железы

Тема онкологических заболеваний в кинематографе освещается весьма сдержанно. Как правило, режиссер показывает состояние полного здоровья, затем – известие о недуге как «гром среди ясного неба», эпизоды лечения, исход. В кинофильме «Приходит женщина к врачу» печальная история начинается именно с визита в клинику, разделившего жизнь главной героини на «до» и «после». Так у зрителей создается впечатление, что болезнь возникает внезапно, на фоне полного здоровья, какая-либо профилактика рака молочной железы невозможна.

Сотни подобных историй с тревогой и грустью обсуждают знакомые и родственники тех, кто уже столкнулся болезнью. Страх зрителей и обывателей перед заболеванием объясним, но отчасти он рождается из недостатка информации. Около половины опухолей молочной железы женщины впервые выявляют сами, при осмотре. Процесс роста рака от нескольких клеток до крупной опухоли может занимать до 5-8 лет. Это означает, что регулярные обследования способны сохранить здоровье и жизнь сотням тысяч женщин.

Статистика по заболеванию

По данным ВОЗ за 2018 год, рак молочной железы (или РМЖ) входит в пятерку самых распространенных причин заболеваемости и смерти в мире. Согласно статистике МЗ РФ, только за прошлый год на территории России около 21,1% случаев заболевания у женщин было связано со злокачественными образованиями молочной железы. Рак возникает у молодых и пожилых пациенток, с течением времени вероятность увеличивается в 14 раз.

РМЖ – самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Рак в этой локализации встречается и у мужчин. Да, это случается в 100 раз реже, чем у женщин, но риск все равно есть.

Прогноз при заболевании связан с агрессивностью опухоли и стадией, на которой она была обнаружена.

Ежегодно в мире выявляют около 50000 случаев новых заболеваний РМЖ. Но эти сведения занижены: пациентки из развивающихся стран могут не посещать врача, и не попадают в это число.

Результат позднего обращения — гибель 30% женщин в течение первого года после установления диагноза. Отказ от обследований, беспечное отношение к своему здоровью – причина выявления болезни на поздних стадиях.

Что же такое рак молочной железы?

Это злокачественная опухоль, которая растет из эпителиальных клеток. Он развивается так же, как и новообразования других локализаций. Клетки железы размножаются делением и погибают через определенное количество циклов. Этот процесс регулирует ген-супрессор. При его мутации клетки становятся фактически «бессмертными» и быстро утрачивают свои свойства.

Опухоль увеличивается в объеме, оттесняет здоровые ткани. Ее фрагменты разносятся в другие органы. Метастазирование РМЖ происходит в ближайшие и отдаленные лимфоузлы, печень, почки, легкие, кости и головной мозг.

В зависимости от того, насколько рано была обнаружена болезнь, шансы пациента на выздоровление отличаются. Описание стадий РМЖ и прогноз отражены в таблице ниже:

Рак как наследство

Онкологи установили, что лишь у 5-15% пациенток РМЖ имеет наследственною природу. Ученые связывают ее с мутациями в разных генах. Согласно данным профессора Г. Эванса (Великобритания), от 30 до 90% таких опухолей связаны с поражением генов BRCA1 и BRCA2, отвечающих за восстановление структуры ДНК.

Что же происходит? Молекула ДНК – место хранения генетической информации. К сожалению, «чтение», копирование, восстановление ее не всегда происходит корректно. Некоторые ошибки смертельно опасны. Своевременное их устранение происходит в фазу репарации.

ДНК состоит из 2 нитей, одновременный разрыв которых могут «вылечить» только гены BRCA1/2. Остальные участки молекулы не справляются с таким серьезным повреждением, число ошибок растет. Поэтому мутация гена BRCA1 или BRCA2 имеет такие серьезные последствия для здоровья.

Профилактика рака в этом случае связана с обследованием женщин с отягощенным семейным анамнезом. При высоком риске болезни рекомендована превентивная мастэктомия. Операция проходит в два этапа:

1. Двухстороннее удаление молочных желез.
2. Удаление матки и яичников.

Лишение женщины детородной функции связано с тем, что мутация BRCA1/ BRCA2 повышает вероятность опухолей и других локализаций. Обсуждение профилактической мастэктомии на примерах известных персон (Анжелина Джоли, Шерон Осборн) разделило наблюдателей на два лагеря. Первые соглашаются с необходимостью избавления организма от «мины с часовым механизмом». Вторые скептически относятся к лечению рака до его возникновения.

Примирить спорщиков смогут результаты исследований университета Манчестера, в которых онкологи оценивают вероятность возникновения опухоли у женщин, уже входящих в группу риска. Ученые исследуют состояние молочных желез, проводят статистический анализ для получения 10-летнего прогноза развития рака.

Пациенты, прошедшие такую диагностику, смогут принимать более взвешенное решение о необходимости профилактической операции. В Кембридже уже существует компьютерная модель BOADICEA, которая разрешена для получения информации о риске (пока в исследовательских целях).

Модель Гейла

Онкологи шутят, что рождение женщиной уже скрывает риск РМЖ. Оценить вероятность смертельно опасного заболевания поможет инструмент, который называется модель Гейла.

Это тест, который математически просчитывает 5-летний и средний риск заболевания РМЖ. В поля опросника вводят такие параметры, как:

• возраст менархе (начала менструаций);
• наличие мутаций BRCA1/2;
• возраст первых родов;
• возраст на момент обследования;
• семейный анамнез (наследственность);
• расовая и этническая принадлежность;
• данные биопсии молочной железы (если были).

Каждый пункт в этом перечне «дает» в общую копилку определенное количество баллов. Превышение оптимальных значений увеличивает риск, уменьшение – понижает. Существенный «вклад» в прогноз вносит наследственный фактор. Наличие всего одной родственницы с РМЖ повышает риск в 2,8 раза, а двух и более – в 4 раза.

Итоговую величину оценивают по формулам, представляющим произведение рисков. В сети Интернет эта шкала доступна для самостоятельного тестирования.

В зоне риска

Более 70% опухолей молочной железы возникает спонтанно. Это означает, что угадать, дебютирует ли заболевание, невозможно. Однако онкологи выделили факторы риска канцерогенеза и объяснили, почему большая часть из них ухудшает прогноз для женщины. Часть из них перекликается с моделью Гейла:

• мастопатии;
• раннее менархе;
• поздние первые роды;
• многодетность/бездетность;
• менопауза после 55 лет;
• позднее первое материнство;
• гипертоническая болезнь;
• избыточная масса тела;
• гипотиреоз;
• частые стрессы.

Большинство факторов связано с гормональным статусом женщины. Молочная железа как орган-мишень чутко реагирует на любые изменения. Например, мастопатия – это гормонально зависимый процесс, при котором происходит разрастание железистой или соединительной ткани железы.

Раннее начало, позднее прекращение менструаций свидетельствуют об избытке эстрогенов. И наоборот – наступление менопаузы в сроки от 44 до 54 лет прогностически благоприятно. Более раннее прекращение менструаций формально снижает риск РМЖ, но оно вызвано стрессом, облучением, лечением опухолей, это становится фактором риска.

Для коррекции симптомов раннего климакса гинекологи рекомендуют заместительную терапию. Лечение гормональными средствами повышает вероятность РМЖ.

Похожая информация существует и о применении эстрогенсодержащих контрацептивов. Однако ученые доказали, что некоторый риск онкогенеза сохраняется лишь в течение приема препаратов и снижается в течение 2 лет после отмены.

Вероятность болезни увеличивается с возрастом: среди женщин моложе 30 лет рак развивается в 0,5% случаев. После шестидесяти вероятность генетических ошибок высока, частота заболевания приближается к 7%.

К сожалению, изменить возраст невозможно. А вот те обстоятельства, которые поддаются коррекции. Так в группе риска женщины, которые:

• систематически употребляют алкоголь;
• имеют избыточный вес;
• отказываются от кормления грудью.

Ежедневный прием 30 мл этилового спирта (это около 300 мл вина) повышает вероятность заболевания раком на 20%. При лишнем весе в жировой ткани у женщины формируется депо эстрогенов, которые продолжают высвобождаются даже в менопаузу. И напротив – кормление грудью не менее 6 месяцев отодвигает срок заболевания РМЖ на 10 лет.

Что же насчет курения, дезодорантов и бюстгальтеров? Прямой связи с РМЖ не установлено.

Как предотвратить заболевание РМЖ

Онкологи выделяют первичную, вторичную профилактику и третичную профилактику РМЖ. Мероприятия рекомендованы разным группам женщин.

Первичная профилактика

Мероприятия направлены на устранение тех факторов, которые могут вызвать развитие заболевания. Включает в себя коррекцию образа жизни, регулярное посещение маммолога, самообследования. Первичная профилактика рекомендована здоровым женщинам.

Так ли это эффективно? Онкологи утверждают, что самостоятельное обследование не всегда выявляет рак на ранней стадии. Белорусские коллеги рассказывают, что пропустить опухоль размером до 2 см при пальпации могут даже врачи. Тогда для чего женщинам рекомендованы регулярные самостоятельные осмотры? Ответ прост – для привлечения внимания к своему здоровью. Женщина, которая следит за внешним видом молочной железы и оценивает связанные с ней ощущения, не пропустит прием у маммолога.

Вот основные правила самообследования:

1. Осмотр проводят ежемесячно, после окончания менструаций, в один и тот же день цикла.
2. Женщина встает перед зеркалом, опустив руки вдоль тела, осматривает форму желез, вид сосков.
3. Женщина поднимает руки над головой, оглядывая грудь спереди и с обоих боков.
4. Надавливает на железу тремя прямыми сложенными вместе пальцами.
5. Женщина ощупывает молочные железы по кругу, начиная с верхне-наружного квадранта. При пальпации он в норме самый плотный.
6. Затем следует сжать большим и указательным пальцем соски, проверяя наличие выделений.
7. Женщина ложится на спину и повторяет круговую пальпацию каждой железы, ощупывает область подмышечных лимфоузлов.

Состояние может измениться даже в течение 1 менструального цикла. Следует немедленно обратиться к врачу при обнаружении даже одного из симптомов:

• уплотнение или узел в груди;
• боль, неприятные ощущения в молочной железе;
• припухание или уплотнение соска;
• втяжение соска;
• выделение из соска кровянистого характера;
• изменение вида кожи молочной железы (сморщена, участки втяжения);
• изменение формы и размеров груди;
• определение при пальпации увеличенных подмышечных лимфоузлов.

Вторичная профилактика

Этот комплекс мероприятий необходим для выявления заболевания на ранней стадии. Он жизненно необходим женщинам с отягощенной наследственностью, мастопатией, гормонально зависимыми опухолями.

Стандартный скрининг для этой группы включает:

• ежемесячные самообследования;
• проведение УЗИ молочных желез или маммографии.

Некоторые женщины считают, что регулярное посещение гинеколога избавляет от необходимости бывать у маммолога, «если ничего не болит». Это опасное заблуждение.

Поэтому на вопрос: «Как часто нужно ходить к маммологу», онкологи отвечают однозначно. Здоровая женщина с 18 лет должна посещать этого врача ежегодно. При наличии изменений в ткани железы ее осматривают чаще. Для чего? Хирурги с осторожностью относятся к любым образованиям в груди. Известны случаи, когда киста менее 0,5 см в диаметре, которую женщина легко пропустит дома, за 2-3 месяца вырастает в несколько раз и уже содержит атипичные клетки. Несложно подсчитать, что из нулевой стадии рака такая женщина быстро «перепрыгивает» во вторую с худшим прогнозом.

У пациенток до 40 лет осмотры врача включают УЗИ молочных желез. Профилактически исследование проводят ежегодно. Оно находит образования менее 3 мм.

После 40 лет ткань железы становится плотнее. На смену УЗИ приходит рентгеновское исследование (маммография) в двух проекциях. В плановом порядке его проводят ежегодно.

Осмотры специалиста, УЗИ, маммография относятся к ранней диагностике рака молочной железы. Регулярные осмотры снижают летальность при выявлении рака на 50%.

При наследственном риске женщина может сдать тесты на BRCA1/ BRCA 2 и другие мутации. Выявление «поломки» позволяет принять решение в пользу профилактической операции.

Третичная профилактика

Это комплекс мероприятий для женщин с установленным диагнозом. Они направлены на профилактику рецидива, предотвращение распространения метастазов. После курса терапии женщина наблюдается у онколога. Она получает лечение, проходит обследования.

Большинство рецидивов происходит в первый год после выявления болезни, в это время женщина посещает онколога не реже 1 раза в квартал. Если рак побежден, частота посещений снижается до 1 раза в год.

Рак молочной железы – заболевание, угрожающее здоровью и жизни каждой пятой женщины. Профилактика заключается в устранении негативных факторов образа жизни, внимательном отношении к здоровью, плановых обследованиях. И тогда у женщины, приходящей к врачу больше шансов услышать: «У вас все в порядке!»

Источник