Школа здоровья при пневмонии презентация

Пневмония
презентация к уроку на тему

Презентация для преподавателей и студентов медицинского колледжа

Скачать:

Предварительный просмотр:

Подписи к слайдам:

СТРОЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС ( I век до н. эры) – первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта; ВИЛЛИС (1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ЛАЭННЕК (1781- 1826 г.) – описал аускультативную картину пневмонии. РОКИТАНСКИЙ (1804-1878 г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию. РЕНТГЕН (1845-1923г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства .

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30% ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 20% ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

ЭТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Streptococcus pneumoniae (30-90%) ; Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%) ; Staphilococcus aureus ( менее 5%); Грамотрицательные микроорганизмы (редко); Вирус гриппа (в период эпидемии); 20-30% этиология пневмонии не устанавливается ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1

ЭТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

ВН УТРИ БОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается через 48 и более часов после поступления больного в стационар Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грамположительные: Staphilococcus aureus ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ Цитомегаловирус; Патогенные грибы; ВИЧ-ассоциированные пневмонии: Pneumocystis carinii ; Mycobacterium tuberculosis ; Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenze . ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3

ПАТОГЕНЕЗ Этиологические факторы Выброс эндо- и экзотоксинов Колонизация эпителиальных клеток Клинические проявления болезни Воспаление альвеол и бронхиол Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя Адгезия к эпителиальным клеткам Активация условно-патогенной микрофлоры Нарушение лег. кровообращения Снижение общей неспец. защиты Подавление местных защитных мех-мов Способствующие фак-ры и фак-ры риска Образование АТ и иммунных комплексов

КЛАССИФИКАЦИЯ (Международный консенсус и Российский терапевтический протокол, приказ Минздрава РФ № 300, 1998). ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ). ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЕРВИЧНАЯ, ДОМАШНЯЯ). АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКА ЦИ Я Очаговая пневмония ( бронхопневмония ) Крупозная ( долевая ) пневмония Интерстициальная пневмония

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ Установить факт наличия пневмонии. Провести дифференциальную диагностику с целью исключения синдромно сходных состояний. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (ВНЕЛЕГОЧНЫЕ): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявления х . МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ОСМОТР: бледность кожных покровов, румянец на стороне поражения легких, герпес, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании

Вынужденное положение больного Herpes nasalis, labialis Румянец на стороне поражения легких

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: — притупление перкуторного звука (в I и III стадии), тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию), АУСКУЛЬТАЦИЯ: — бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии), бронхиальное дыхание (во II стадию), крепитация (в I и III стадии), шум трения плевры (во II стадию), усиление бронхофонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА очаговой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука АУСКУЛЬТАЦИЯ: бронховезикулярное (жесткое) дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы усиление бронхофонии

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ — РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: — окраска по Граму; — посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus в гное. Окраска по Граму . Культура, чувствительная (слева) и малочувствительная (справа) к антибиотику

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ Рак легкого Инфаркт легкого Ателектаз Ушиб легкого Туберкулез легких ОРВИ Бронхит «Непневмонический» плевральный выпот Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах) Инфекционные заболевания (тиф)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ, ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ — Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрени и на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). — Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. — Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало — вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.

ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ (30-95%) Наиболее часто зимой и ранней весной Во время эпидемии ОРВИ и гриппа У больных с хроническими заболеваниями легких Наиболее часто поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли Часто «классическая» картина крупозной пневмонии ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ Часто осложняет вирусные инфекции Часто нозокомиальная и развивается у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции Развитие по типу многофокусной бронхо — пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами Часто осложняется плевритом и пиопневмо — тораксом Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается чаще в детском, юношеском и молодом возрасте Эпидемические вспышки в организованных коллективах (школьники, военнослужащие) В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ Нередко шейная лимфад е нопатия , п олиморфная кожная сыпь , г епатоспленомегалия Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко — пузырчатые хрипы Б ыстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний прогрессирование пневмонии АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1

ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ C . trachomona – отдельные случаи пневмонии у новорожденных C . psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза (орнитоза) C . pneumoniae – один из основных возбудителей АП Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания Лихорадка При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы) Б олеют чаще лица среднего и пожилого возраста Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией, заторможенностью, упорными головными болями Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного Фебрильная лихорадка, одышка Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого. Плевральный выпот у 1/3 больных Часто брадикардия, гипотония Может быть мочевой синдром АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6

Общее для всех атипичных пневмоний — Невозможность выявления возбудителя в мокроте — Специфические серологические данные (иммуно — ферментный анализ с обнаружением специфических IgG , IgM ) — Неэффективность ß-лактамных антибиотиков — Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 1 НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА : Очаговая пневмония (бронхопневмония ) ( воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи. ) Крупозная (долевая) пневмония ( характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры. ) Интерстициальная пневмония ( о бусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких ) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ — НИЧНАЯ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ( ориентировочный или верифицированный) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных) ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Выбор места лечения (амбулаторное или стационарное) — определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации Выбор первоначального АБ определяется: клинической и эпидемиологической ситуацией предшествующим путешествием пребыванием в больнице в озрастом фоновой патологией с тепенью тяжести рентгенологической картиной результатами бактериологического исследования мокроты

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Пероральная а/б терапия МАКРОЛИДЫ , РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Парентеральная а/б терапия ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III + МАКРОЛИДЫ

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ – метициллин, оксациллин, клоксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоцилин и др. Комбинированные антибиотики (ампиокс, амоксиклав, аугментин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грам (-) бактериями (цефазолин) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум) ЦФС IV – активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам –моксам)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3 КАРБАПЕНЕМЫ: Высоко активны против грам (-), в том числе возбудителей госпитальной пневмонии (имипенем – целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДЫ: Действуют на грам (+) – ванкомицин , ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДЫ: широкий спектр действия, в том числе на грам (-). 1поколение (мономицин) 2 поколение (гентамицин) 3 поколение (амикацин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4 МАКРОЛИДЫ: Накапливаются внутри клетки и применяются при атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин, сумамед , рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНЫ: Широкого спектра действия, в том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.) ФТОРХИНОЛОНЫ: Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ А / Б ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, этиологическим вариантом При неосложненном течении пневмонии, вызванной S . pneumoniae или H . influence длительность а/б терапии 7-10 дней При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И НОРМАЛИЗАЦИЯ СОЭ ПРОИСХОДЯТ ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

материал для спецдисциплин ПМ 02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях и травмах. МДК 0201 Соматические заболевания, отравления и беременность.

Методическая разработка практического занятия № 3 посвящена теме: «Отработка методов сестринской помощи при бронхитах, пневмонии, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого».Изучение этой темы актуа.

Пневмония — это острое инфекционное заболевание легких с преимущественным поражением альвеол. Виды пневмоний. Диагностика. Лечение.

Методическое пособие для проведения занятия.

Мультимедийная презентация для проведения практического занятия.

Данная методическая разработка предназначена для преподавателей профессиональных модулей, для самостоятельной работы обучающихся 3 курса на практических занятиях по ПМ.02 Участие в лечебно – диа.

Эта тема предназначена для студентов медицинского колледжа.

Источник

Презентация ЛЕКЦИИ на тему «Принципы лечения и ухода за пациентами с пневмонией» Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность».

специалист в области арт-терапии

Описание презентации по отдельным слайдам:

Оказание медицинской помощи пациентам терапевтического профиля Тема 1.2 Принципы лечения и ухода за пациентами с пневмонией

Содержание лекции: 1. Медикаментозная коррекция и немедикаментозное методы лечения пневмоний. Основные группы лекарственных препаратов, показания, противопоказания к их назначению. Принципы лечения и ухода за пациентом. 2. Тактика фельдшера в ведении пациента. Показания и противопоказания к госпитализации. Выполнение лечебных вмешательств. Контроль пациента, контроль и оценка эффективности лечения. Психологическая помощь пациенту и его окружению. 3. Организация ухода за пациентом. Особенности амбулаторного и стационарного лечения. Прогноз. Оформление медицинской документации.

ПНЕВМОНИИ. Пневмония- острое воспаление легких; группа заболеваний, характеризующихся воспалением паренхиматозной, или преимущественно паренхиматозной , т.е. респираторной, части легких. Пневмония — острый неспецифический инфекционный воспалительный процесс с поражением нижних дыхательных путей, диагностическим критерием которого является синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и подтвержденная рентгеновскими методами

МКБ-10: J13 — Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 — Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae J15 — Бактериальнаяпневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония , вызванная Chlamydia spp., — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1) J15.0 — Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 — Пневмония вызванная Pseudomonas spp. J15.2 — Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 — Пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 — Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 — Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 — Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 — Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 — Другие бактериальные пневмонии J15.9 — Бактериальная пневмония неуточнённой этиологии J16 — Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония;— В59) J16.0 — Пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.8 — Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями J17 — Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках J17.0 — Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках: пневмония при актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллёзе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (A01.0), коклюше (А37) J17.1 — Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2) J17.2 — Пневмония при микозах J17.3 — Пневмония при паразитозах J17.8 — Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках: пневмония при орнитозе (А70), ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8) J18 — Пневмония без уточнения возбудителя

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений. Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани и профилактика осложнений заболевания.

Тактика ведения больного внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях Посещение 1 Посещение 2 Посещение 3 Посещение 4 При обращении к врачу на основании клинических данных выставляют диагноз, определяют тяжесть состояния больного и показания для амбулаторного лечения; назначают общий анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки). Через 3-4 суток антибактериальной терапии на основании клинической картины определяют эффективность лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры); оценивают рентгенологические данные и общий анализ крови. Через 7-10 суток антибактериальной терапии решают вопрос об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжают применять в течении 3 сут после нормализации температуры тела). Через 14-16 сут от начала лечения определяют трудоспособность больного, для чего назначают общий анализ крови и рентгенографию легких (крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При наличии пневмонической инфильтрации в легочной ткани и, по крайней мере, 2 следующих клинических признака: наличие полости (полостей распада — абсцесс); плевральный выпот; острое начало заболевания с подъемом температуры тела выше 38о С или температура тела 25,0х109/л; SatO2 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); Креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; гематокрит 8 слайд

Показания к неотложной госпитализации Наличие признаков тяжелого течения внебольничной пневмонии: ЧД более 30 в минуту; систолическое АД менее 90 мм рт. ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово – инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров в течение 4 ч и более, ОПН

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ Диагностика и лечение пневмонии у пожилых, прежде всего проживающих в домах престарелых и инвалидов, заслуживают особого внимания. Классические симптомы (кашель с мокротой, плевральная боль и лихорадка) у них наблюдается редко. Кашель требует достаточной мышечной силы; плевральная боль и лихорадка – это результат мощной воспалительной реакции; и мышечная сила, и воспалительная реакция могут быть ослаблены у пожилых больных с истощением и сопутствующими заболеваниями. На первый план в клинической картине выходят нарушения сознания или психические расстройства. Основной возбудитель пневмонии – пневмококк, но надо иметь в виду и другие микроорганизмы, например гемофильная палочка и моракселла, особенно при ХОЗЛ (хрон. обструктивных заболеваниях легких). К частым возбудителям пневмонии у пожилых, прежде всего обитателей домов престарелых и инвалидов, относятся грамотрицательные палочки (клебсиела – палочка Фридлендера, моракселла, энтеробактерии, синегнойная палочка).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Физиотерапевтические методы лечения: дециметроволновая терапия, УВЧ — терапия, магнитотерапия, электрофорез фонофорез NB! Применять не следует при: температуре 37.8ОС и выше, тяжелом течении пневмонии, кровохарканье, при наличии сердечной недостаточности и в период выраженной интоксикации. Дыхательная гимнастика. Эффективна в случае, если объем выделяемой мокроты превышает 30 мл/сут.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Антибактериальная терапия – единственный научно–обоснованный метод лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением иммуноглобулина для в/в введения), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и обезболивающего эффектов.

Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных Группа пациентов Возбудители ЛС выбора Альтернативные ЛС Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, Haemophilusinfluenza АмоксициллинилимакролидыCвнутрь*(кларитромицин,азитромицин,спирамицин,рокситромицин) Внутрь респираторныефторхинолоныА(левофлоксацин,моксифлоксацин) илидоксициклин** Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, ХПН, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, общая дистрофия) Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfuenzae, Chlamydiapneumoniae, Staphylococcusaureus, Enterobacteriaceae Амоксициллин+клавулановаякислота илицефуроксимвнутрь Респираторныефторхинолоны(левофлоксацин,моксифлоксацин) внутрь *следует отдавать предпочтениемакролиднымантибиотикам с улучшеннымифармококинетическимисвойствами (кларитромицину,рокситромицину,азитромицину,спирамицину).Макролидныеантибиотики – препараты выбора при подозрении наатипичнуюэтиологию пневмонии. **Доксициклинможет назначаться при подозрении наатипичнуюэтиологию внебольничной пневмонии, однако следует учитывать высокий (более 25%) уровеньрезистентностик нему пневмококков в России.

Режим дозирования антибактериальных ЛС ЛС Внутрь Амоксициллин 0,5-1 г 3р/сут Амоксициллин+клавулановаякислота 0,5г 3р/сут или 1,0г 2р/сут Азитромицин 0,25 г 1р/сут в течение 5 сут* или 0,5 г 1р/сут в течении 3 сут Кларитромицин 0,5 г 2р/сут Рокситромицин 0,15 г 2р/сут Спирамицин 3млнМЕ 2р/сут Цефуроксим 0,5 г 2 раза внутрь Левофлоксацин 0,5 г 1р/сут моксифлоксацин 0,4 г 1р/сут *в первые суткиазитромицинназначают в дозе 0,5 г.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии Проводят через 48 — 72 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки служат: температура тела менее 37,5 С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности ( ЧДД менее 20 в мин.); отсутствие гнойной мокроты.

Антибактериальные препараты для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ЛС выбора ЛС резерва Комментарии Амоксициллин Макролиды,доксициклин Возможныатипичныемикроорганизмы Амоксициллин+клавулановаякислота,цефуроксим Макролиды,доксициклин, респираторныефторхинолоны Возможныатипичныемикроорганизмы Макролиды Амоксициллин,амоксициллин+клавулановаякислота, респираторныефторхинолоны Возможны резистентные пневмококки кмакролидамили грамотрицательные бактерии

Клинические признаки и состояния не являющиеся показанием для продолжения АБ терапии или замены АП Клинические признаки Пояснения Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,50С) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлениемнеинфекционоговоспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), лекарственной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) Могут сохраняться в течении 1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии Сухой кашель Может сохраняться в течении 1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут сохраняться в течении 3-4 недель и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, который не считают признаком бактериальной инфекции Сохраняется слабость, потливость Проявление постинфекционной астении

Бронхолитическая терапия Эуфиллин 2,4% 5-10 мл/сут в/вено Атровент по 2-4 ингаляции 3-4 р/сут или через небулайзер 0,4-2 мл до 4-5 р/день Беродуал, Беротек – по 1-2 ингаляции 3-4 р/сут или через небулайзер по 2-8 капель (0,1-0,4 мл) 3-6 р/сут с интервалами не менее 2 часов Отхаркивающие препараты: Лазолван 100 мл/сут, Ацетилцистеин 600 мл/сут Антиоксидантная терапия Аскорбиновая кислота 2г/сут перорально Рутин 2 г/сут перорально Противовирусные препараты: Арбидол 100-200 мг 4 р/сут №7 Ингавирин 90 мг 1 р/сут №7 Реленза (Занамивир) — 2 ингаляции перорально (2×5 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Общая суточная доза — 20 мг. Диета № 15, обильное витаминизированное питье, постельный режим.

Методы лечения тяжелых пневмоний (проводятся в условиях стационара) Методы лечения ЛС и другие лечебные мероприятия Дезинтоксикация в/вкапельное введение физиологического раствора, гемодеза,р-раРингера, глюкозы. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза Иммунокоррекция в/ввводится нативная или гипериммунная плазмы, внутримышечно иммуноглобулин Нормализация дренажной функции бронхов и бронхиальной проходимости введение муколитиков (Лазолван – 100 мг/сут, Ацетилцистеин– 600 мл/сут) и/или бронхолитиков группы (атровент – 2-4инг. 4р/сут, беродуал , беротек – 2инг. 4р/сут, сальбутамол) или с помощью небулайзера при интенсивной терапии. Эуфиллин 2,4% 5-10 млв/в, капельно Кислородотерапия (коррекция гипоксемии) оксигенотерапия с помощью простой носовой маски (содержание кислорода в кислородо — воздушной смеси 45-50%); при тяжелом течении ИВЛ. Коррекция диспротеинемии Альбумин 100 – 200 мл/сут (в зависимости от показателей крови), Ретаболил – 1 мл в 3 сут №3 Антиферментные препараты Контрикал, Гордокс – до 100 000ед/сут на 1-3 суток, при угрозе абсцедирования Коррекция микроциркуляторных нарушений Гепариндо 20 000ед/сут, Реополиглюкин – 400 мл/сут Кортикостероидная терапия Преднизолон 60-90 мг в/вили эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяется тяжестью состояния (бронхиальная обструкция,инфекционно- токсический шок и др.)

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При нетяжелой внебольничной пневмонии срок временной нетрудоспособности составляет 15 суток.

П Р О Г Н О З В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпитентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2-4 день лечения, а нормализацию рентгенологической картины наблюдают в сроки от 2 до 4 недель. К факторам риска затяжного течения заболевания относят возраст пациента старше 55 лет, алкоголизм, сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет и др.), тяжелое течение внебольничной пневмонии, мультилобарная инфильтрация, вирулентные возбудители заболевания (легионелла, золотистый стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии), курение, клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка), вторичная бактериемия. Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 недели. Если же клинического улучшения не отмечают и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и др. методы исследования

П Р Ф И Л А К Т И К А С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины. Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (1997г.), показано применение пневмококковой вакцины при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций, т.е. нижеперечисленным группам. Лица в возрасте 65 лет и более. пациенты в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания ССС, хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.), с функциональной или органической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии). Больные с иммунодефицитными состояниями в возрасте от 2 лет. Гриппозная вакцина, Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых людей моложе 65 лет. Улиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей , пневмонии, госпитализации смерти. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска.

П Р Ф И Л А К Т И К А (продолжение) Лица старше 50 лет. Лица, проживающие в домах длительного ухода за престарелыми. Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившееся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств(включая сахарный диабет), заболевания почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессивных состояний (включая ВИЧ-инфекцию). Женщины, находящиеся во II и III триместрах беременности. Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений, а также сотрудники отделений сестринского ухода. Члены семей ( включая и детей) лиц, входящих в группы риска, и медицинские работники осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска. Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь и первая половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ПНЕВМОНИЮ Наблюдению подлежат все больные, перенесшие пневмонию, так как клиническое выздоровление не совпадает по времени с восстановлением функции бронхолегочной, иммунной, сердечно сосудистой, вегетативной систем организма. У ряда больных после окончания лечения сохраняется выраженный астенический синдром с быстрой утомляемостью, наклонностью к гипотонии, малый субфебрилитет, чаще обусловленный не активностью инфекционного процесса, а нарушением терморегуляции вследствие вегетативной дисфункции. В первые недели после окончания лечения создать: режим значительного ограничения или исключения тяжелых физических и эмоциональных нагрузок, рационального сбалансированного питания с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов. достаточный сон, прогулки на свежем воздухе, постепенное, дозированное увеличение физических нагрузок, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура в домашних условиях. Следует считать не целесообразным посещение больным поликлиники или амбулатории без крайней необходимости из-за большого риска инфицирования. В связи с этим не оправдано назначение различных физиопроцедур в условиях медицинского учреждения в виду отсутствия убедительных доказательств достаточной их эффективности.

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ПНЕВМОНИЮ (продолжение) «Д» — наблюдение в амбулаторных условиях. Больные, перенесшие нетяжелую и неосложненную пневмонию, должны наблюдаться в течение 6 месяцев, а больные после тяжелой и/или осложненной пневмонии – в течение 1 года. Первое обследование проводят через 1 месяц после выписки из стационара или окончания лечения (если больной лечился амбулаторно), далее через 3, 6 и 12 месяцев. При каждом посещении больного проводится: расспрос больного физикальное обследование, исследования функции внешнего дыхания, выполнения клинического анализа крови и мочи, рентгенографии грудной клетки. По показаниям решается вопрос о консультациях других специалистов (онколога, фтизиатра, оториноляринголога и др.).

Источник