Изолированная систолическая гипертония 2. 3. Течение артериальной гипертонии и ее проявления У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия. При многолетнем течении артериальной гипертонии организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД, и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим. В этом коварство заболевания! Повышенное артериальное давление оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей артериальной гипертонии все вышеперечисленные патологические процессы (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца (стенокардии), инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности. Не измеряя АД, невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном существовании артериальной гипертонии, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка. Незнание пациента о том, что у него повышено артериальное давление, приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Наиболее частые жалобы больных при повышении артериального давления – головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушения зрения, боли в области сердца. Головные боли – наиболее частая жалоба пациентов. Однако причина их возникновения может быть различной и не обязательно связана с повышением артериального давления. Головные боли при повышении артериального давления могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области. Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляется раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания). Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения артериального давления. Не надо полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение артериального давления необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления артериальной гипертонии. Общеизвестно, что, например, повышение температуры тела выше 37°С – это признак неблагополучия в организме. Точно также любой человек должен знать, что уровень артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. – это тоже признак нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы, поэтому каждый человек, особенно в возрасте после 30 лет, должен знать, что надо ежегодно измерять артериальное давление и использовать для этого все возможности. Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы артериального давления. Если не проводить лечение, то артериальное давление повышается все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболеваний с наличием гипертонических кризов. Гипертонический криз – резкий, внезапный подъем артериального давления от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз – это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни, состояние, с высокой вероятностью развития осложнений. Кризовое течение артериальной гипертонии – наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины кризов и подбора лечения. Гипертонические кризы могут быть проявлением как гипертонической болезни, так и симптоматической артериальной гипертонии (например, при заболеваниях почек, надпочечников, сужении сосудов почек и др.). Отсутствие регулярного лечения артериальной гипертонии или плохо подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов. Например, при эпизодическом приеме короткодействующих препаратов, таких как нифедипин (коринфар) или клонидин (клофелин), могут развиваться значительные колебания артериального давления. После окончания действия этих лекарств (через 4-6 часов) АД вновь повышается. Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний артериального давления. Провоцирующими факторами резкого повышения артериального давления, а иногда и криза, могут быть: - нервно-психические или физические перегрузки
- смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов)
- интенсивное курение
- резкая отмена некоторых лекарств, понижающих артериальное давление
- употребление алкогольных напитков
- обильный прием пищи, особенно соленой, и на ночь
- употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению артериального давления (кофеин – большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).
Гипертонические кризы условно делят на два типа. Кризы I типа протекают с относительно невысоким повышением АД и обычно носят яркую вегетативно-сосудистую окраску. Они проявляются резкой головной болью, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным мочеиспусканием. Кризы II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными проявлениями со стороны мозга, сердца. Отмечаются сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, сонливость. При развитии симптомов поражения сердца появляется резкая одышка, приступы стенокардии. При кризах этого типа возможно развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда. На высоте гипертонического криза могут произойти разрывы мелких и крупных кровеносных сосудов. Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства! ИНСТРУКЦИЯ. По программе курса обучения в Школе здоровья вопросы медикаментозного лечения являются темой последнего занятия. Однако, если в аудитории присутствуют пациенты с кризовым течением гипертонии, целесообразно дать кратко рекомендации, что они должны делать при развитии криза. Это не исключает, что на последнем занятии эти вопросы будут разбираться более подробно. Такого подхода требует медицинская этика – если мы упоминаем и даем характеристику кризового течения артериальной гипертонии, что особенно опасно для больных и требует с их стороны активных, адекватных и своевременных действий. При развитии симптомов гипертонического криза необходимо: - измерить артериальное давление
- по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное артериальное давление:
- могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка под язык): клонидин 0,075- 0,15 г или каптоприл 25-50 мг или нифедипин 10 мг
- в случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык
- не применять неэффективные средства – таблетки папазола, дибазола, которые часто используют больные из «подручных средств», чем затягивают и усугубляют свое состояние
- нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении артериального давления (на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга
- вызвать врача «скорой помощи» при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза.
Дальнейшие действия определит врач «скорой помощи». При лечении гипертонического криза желательно: - снижать уровень АД первые 2 часа на 20-25% от исходных величин
- после купирования гипертонического криза на дому врач решает вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложнённый гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуется поддерживающая гипотензивная терапия, щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД и ЭКГ.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом которого является в современной литературе транзиторная ишемическая атака (ТИА), представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не более 24-х часов. Симптомы ТИА выражаются во внезапном развитии; - онемения или слабости мышц лица, рук, ног и их сочетания, особенно на одной стороне тела
- спутанности сознания, нарушений речи
- нарушения зрения на один или оба глаза
- нарушений походки, координации, равновесия, головокружения
- сильной головной боли неизвестной причины.
Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве случаев не превышает 10-20 минут, но могут продолжаться до суток, затем неврологическая симптоматика полностью исчезает. Пациенты, перенесшие ТИА, далеко не всегда оценивают их адекватно, не обращаются за медицинской помощью. Опасность ТИА в том, что она может являться предвестником инсульта. При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли, безотлагательно обратитесь к врачу! Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное лечение, тем больше вероятность избежать тяжелых последствий, а именно инсульта. Основные факторы риска развития ТИА: - артериальная гипертония, особенно гипертонический криз
- сахарный диабет
- повышенная свертываемость крови
- заболевания сердца
- поражение атеросклерозом сонных артерий
- курение
- чрезмерное употребление алкоголя
- стрессовые ситуации.
^ 3. Активная часть (вопросы-ответы) – 5 минут ИНСТРУКЦИЯ. Если приведенная выше информационная часть вызвала вопросы и остается время до перерыва, можно их обсудить. Постарайтесь управлять процессом, чтобы обсуждение не затянулось, в то же время желательно дать возможность наиболее активным слушателям высказать свое мнение. При затянувшейся дискуссии или высказываниях слушателей тактично остановите или предложите обсудить вопросы позднее, в перерыве, или при индивидуальном консультировании. ОБЯЗАТЕЛЬНО СДЕЛАЙТЕ ПЕРЕРЫВ В ЗАНЯТИИ НА 5 МИНУТ
^ 4. Информационная часть – 10 минут ИНСТРУКЦИЯ. Эту часть занятия необходимо обеспечить демонстрационным материалом – плакатами, рисунками, схемами строения тела. Эти схемы не должны быть подробными топографическими картами строения человеческого тела. Основная цель демонстрации – обеспечить наглядность и запоминаемость основных положений материала, а не раскрытие подробностей механизмов развития болезни. Избегайте строгих, научных, непонятных терминов, излагайте материал своими словами. Старайтесь излагать материал в соответствии с основными целями обучения – информирование пациентов для повышения их участия в процессе контроля и коррекции артериальной гипертонии. Избегайте запугивания пациентов и осторожно, не устрашая, информируйте о возможных осложнениях, стараясь мотивировать пациентов к самоконтролю и выполнению врачебных рекомендаций. ^ 4. 1. «Органы-мишени» – основные понятия Для артериальной гипертонии характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются «органы-мишени», т. е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими «органами-мишенями» при артериальной гипертонии являются: сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна. Субъективные симптомы при поражении «органов-мишеней»: - головной мозг – головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота
- сердце – сердцебиение, одышка, боли в области сердца
- почки – частое мочеиспускание в ночное время
- периферические сосуды – похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота) О
- сосуды глазного дна – нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.
Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны «органов-мишеней». Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного артериального давления. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение «органов-мишеней». Уязвимость «органов-мишеней» у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других – сосуды сердца и др. Наличие и выраженность (тяжесть) поражения «органов-мишеней» при артериальной гипертонии характеризует степень риска для пациента, т.е. чем выраженнее поражение органов-мишеней, тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.
^ 4. 2. Степень артериальной гипертонии – основные понятия ИНСТРУКЦИЯ. При описании этой части занятия обратиться к таблице ВОЗ по стратификации риска. Кратко описать степени АГ, факторы, определяющие риск осложнений, сконцентрировав влияние на «управляемых факторах», факторах поведенческого характера. Чем выше уровень артериального давления, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие, так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным Российским рекомендация (2001 г.) выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне артериального давления, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение артериального давления в пределах 140/90 – 150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его как больного нужно безотлагательно лечить и снижать артериальное давление до нормальных значений. У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения. Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены следующими группами (подробнее см. приложение к занятию 7). А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний: - уровни систолического и диастолического АД (степень 1-3)
- курение
- уровень общего холестерина >6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
- сахарный диабет
- отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
- возраст – для мужчин старше 55 лет, для женщин – старше 65 лет.
Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания: - пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
- повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП)
- микроальбуминурия при сахарном диабете
- нарушенная толерантность к углеводам
- ожирение
- сидячий образ жизни
- повышенный уровень фибриногена.
В. Поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек, сосудов сетчатки глаза). Г. Сопутствующие заболевания (сосудистые заболевания мозга, а также заболевания сердца, почек, сосудов). Для определения суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений используются специально разработанные таблицы. Следует подчеркнуть, что оценка суммарного риска носит относительный характер, т. е. определяет степень риска с определенной долей вероятности. У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ. Учитывая, что для практического использования удобны простые схемы, Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. таблицу). Таблица, приведенная ниже, составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития несмертельных инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно). ИНСТРУКЦИЯ. Желательно таблицу, приведенную ниже, иметь на стене кабинета, где проходит обучение. ^ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ | Факторы риска и анамнез | Степень 1
(мягкая АГ)
АДс 140-159 или
АДд 90-99 | ^ Степень 2
(умеренная АГ)
АДс 160-179 или
АДд 100-109 | Степень 3
(тяжелая АГ)
АДс 180 или
АДд 110 | | I. Нет ФР, ПОМ, АКС | ^ НИЗКИЙ РИСК | СРЕДНИЙ РИСК | ВЫСОКИЙ РИСК | | II. Есть 1-2 фактора | ^ СРЕДНИЙ РИСК | СРЕДНИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | | III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД, нет АКС | ^ ВЫСОКИЙ РИСК | ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | | IV. Есть АКС, ПОМ +/–, ФР+/– | ^ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | ФР -факторы риска ПОМ- поражение органов-мишеней АКС -ассоциированные клинические состояния Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): Низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15-20%; высокий риск (3) = 20-30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 и женщины моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией – риск несколько ниже. В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней артериального давления и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач в первую очередь должен определить необходимость назначения медикаментов. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15-20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР. В группу высокого риска включаются пациенты с I или II степенью АГ с тремя и более ФР, перечисленными выше или с сахарным диабетом, или с поражением органов-мишеней и пациенты с III степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20-30%. В группу очень высокого риска включаются пациенты с III степенью артериальной гипертонии и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии. Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение АД для определения его стабильности в течение 4 недель и начать лечение немедикаментозными методами. Об этих мерах мы будем подробно говорить на занятиях в Школе. При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев рекомендуется переходить к приему медикаментов.
^ 4. 3. Факторы, способствующие повышению артериального давления ИНСТРУКЦИЯ. При описании этой части важно особо выделить факторы поведенческого характера, обратить внимание на их взаимосвязь и влияние на степень артериальной гипертонии. Эта часть занятия должна стать плавным переходом на следующую, достаточно важную, активную часть занятия. Подробно влияние поведенческих факторов риска на заболевание будет рассмотрено на последующих занятиях в Школе. Артериальное давление чаще повышается у лиц, злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем. Показано, что лица с повышенным давлением в три раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальным давлением. Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем артериального давления (иногда до 30 мм рт. ст.). Давление повышается при прибавке веса – лишний килограмм веса повышает давление в среднем на 1-3 мм рт. ст. Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышениям АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения.
^ 5. Активная часть – 10 минут Основные «управляемые» факторы риска для большинства пациентов, конечно, будут сходны. Они связаны с образом жизни человека, с его питанием, привычками, двигательной активностью, межличностными отношениями, реакциями на стрессовые ситуации и пр. Основная цель этого анализа и последующего составления индивидуального плана действий для каждого конкретного пациента – выявить факторы риска для каждого пациента, по его собственному мнению, а также выделить из них наиболее важные и наиболее легко изменяемые, по их собственному мнению и отношению. Важно именно собственное мнение пациентов и их отношение к этим факторам. Принципы анализа основаны на формировании мотивации и психологических особенностях изменения поведения. Начать предпринимать усилия над своими привычками – не простое дело, поэтому важно, чтобы первые шаги были реалистичными, заметными, важными для пациента.
^ 5. 1. Выявление индивидуальных управляемых факторов риска ИНСТРУКЦИЯ. Раздайте каждому слушателю Школы листы бумаги. Обеспечьте слушателей карандашами. Выявление индивидуальных факторов риска проводится при заполнении таблицы (или составлении списка) в следующем порядке в три столбика): 1) 1-й столбик (слева) – факторы риска, которые сам пациент считает для себя факторами риска повышения уровня его артериального давления. Уточните, чтобы пациенты сконцентрировались на анализе факторов, которые в той или иной степени могут быть изменены их волей, поведением или усилиями самого пациента. 2) 2-й столбик. Предложите слушателям отметить в этом столбике знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению наиболее важны для них и знаком «–» – менее значимые для них факторы из перечисленных. 3) 3-й столбик. В правом (третьем) столбике предложите слушателям отметить знаком «+» те факторы, которые, по их собственному мнению они могут легко , без особых усилий изменить и знаком «-» – трудные для них факторы , требующие особых усилий, воли, времени, средств и пр. 5. 2. Составление ИНДИВИДУАЛЬНОГО плана действий для каждого пациента – начальный вариант ИНСТРУКЦИЯ. Объясните слушателям, как составить реалистичный и индивидуальный план действия. Объясните принципы такого построения плана, обеспечьте листами бумаги и карандашами. План индивидуальных действий («маршрут оздоровления», «четыре шага к оздоровлению») составляется в следующей последовательности по приоритету важности и сложности: 1 шаг – 1 приоритет – факторы, отмеченные двумя плюсами «+ +». Наиболее важные и легко изменяемые, по мнению и отношению самого пациента, факторы, неблагоприятно влияющие на его артериальное давление. 2 шаг – 2 приоритет – факторы, отмеченные минус-плюс «– +». Менее важные, но легко изменяемые, по мнению и отношению самого пациента, неблагоприятные факторы. 3 шаг – 3 приоритет – факторы, отмеченные плюс-минус «+ –». Наиболее важные, но трудно изменяемые, по мнению и отношению самого пациента, неблагоприятные факторы. 4 шаг – 4 приоритет – факторы, отмеченные двумя минусами «– –». Менее важные и трудно изменяемые, по мнению и отношению самого пациента, неблагоприятные факторы. «Секрет успеха» – необходимо строить реалистичные планы, определять конкретные сроки, выбирать не глобальные цели, а наиболее конкретные, поэтапные. Желательно выбрать для себя (порекомендовать пациентам) поощрения при достижении конкретного результата. Например, при снижении веса на определенное количество килограммов можно пациенту поощрить себя чем-то, что будет для пациента приятно. Иногда даже одобрение со стороны окружающих является важным фактором успеха. Индивидуальный план пациенты должны иметь при себе в процессе всех занятий в Школе, чтобы время от времени к нему обращаться и в процессе обучения вносить дополнения, необходимые коррективы. Главной целью является то , что пациенты по окончании всего курса обучения составили и имели собственный, индивидуальный, реалистичный, конкретный план, к реализации которого они уверенно приступят или уже начнут действовать в процессе обучения. При этом необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритет может быть смещен или, что предпочтительнее, более конкретизирован. Например, выбрать не общую формулировку – «изменить питание», а уточнить и дополнить «снизить потребление сливочного масла» или «не солить пищу, не пробуя», или «не солить пищу при приготовлении» и т. д. Окончательный план индивидуальных действий после прохождения полного курса обучения в Школе желательно занести в ДНЕВНИК.
^ 6. Информационная часть – 10 минут 6. 1. Как правильно измерять артериальное давление? Для контроля за уровнем артериального давления при его измерении необходимо строго соблюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение), что может повлиять на тактику лечения. ИНСТРУКЦИЯ. Желательно описание процедуры правильного (стандартного) измерения АД проводить по ходу практической демонстрации. Для этого пригласите одного пациента и продемонстрируйте на его примере все этапы, описанные ниже. Наиболее часто для измерения АД используют прибор, состоящий из сжимающей руку пневмоман-жеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном и манометра. Более точной является общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на плечо. Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки – не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных людей существуют специальные манжеты. Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при комнатной температуре не менее чем после 5-минутного отдыха. На холоде может произойти спазм и повышение АД. Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД можно только через 30 минут. Измерение АД должно проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД за счет сокращения мышц. Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допускается положение руки на «весу». Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья). Такие условия измерения позволят избежать влияния гидростатического столба на значение АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца могут приводить к завышению (если рука опущена) или занижению (если рука поднята) АД на 4 мм рт. ст. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани – значит получить заведомо неправильный результат. В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний. Воздух в манжете быстро нагнетается с помощью груши до тех пор, пока давление в манжете не превысит ориентировочное (определенное предварительно по пульсу) систолическое АД примерно на 30 мм рт. ст. Избыточно высокое давление в манжете может вызвать дополнительные болевые ощущения и повышение АД, что завысит результат. Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2-3 мм рт. ст. за секунду. При высоком давлении (более 200 мм рт. ст.) допустимо увеличение скорости сброса воздуха до 4-5 мм рт. ст. Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом, но можно и мембранным фонендоскопом, входящим в комплект с тонометром. Головку фонендоскопа надо фиксировать, не создавая значительного давления на кожу. Фиксация головки фонендоскопа с существенным надавливанием, как и расположение её над манжетой, искажает АД. При сбросе воздуха появление тона (1 фаза тонов Короткова) соответствует систолическому АД, полное исчезновение тонов при дальнейшем выслушивании (5-я фаза тонов Короткова) – диастолическому АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 минуты. Среднее значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение. АД рекомендуется измерять последовательно на обеих руках. Это особенно важно при первом обнаружении повышенного уровня артериального давления. При выявлении устойчивой асимметрии, составляющей более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД, измерение следует повторить. Если значительная асимметрия выявляется снова, все последующие измерения АД проводят на руке с более высокими цифрами АД. Если асимметрия АД отсутствует, измерения рекомендуют проводят на нерабочей руке. Измерение АД при нарушениях ритма сердца – более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил медицинский работник. Измерять АД рекомендуется при артериальной гипертонии 2 раза в день: утром после пробуждения и утреннего туалета и вечером в 21.00-22.00, а кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД. Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.
^ 7. Активная часть – 10 минут ИНСТРУКЦИЯ. Желательно распределить слушателей попарно и обеспечить пары тонометрами и фонендоскопами. Предложите слушателям провести измерение артериального давления друг у друга. При этом тщательно следите за процедурой, поправляя и обращая внимание на ошибки и неточности. 8. Подведение итогов – 5 минут ИНСТРУКЦИЯ. Все вопросы и пожелания, высказанные слушателями, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО учесть и исполнить. Это закрепит дружескую атмосферу в группе, облегчит общение и достижение цели курса обучения в Школе. Предложите пациентам задать вопросы, на которые они не получили ответа во время данного занятия. Если ответы не потребуют много времени, ответьте. Объясните, что при следующих встречах ответите на оставшиеся вопросы. Раздайте всем слушателям дневники , если Вы не сделали это в начале занятия. Объясните их назначение – краткий путеводитель, дневник ведения регистрации АД и другой информации, о которой будет подробно объяснено во время обучения. Напомните, что дневник всегда должен быть с пациентом. Дайте «задание на дом» – регистрировать уровни АД 2 раза в день. Если дома нет тонометра, то порекомендуйте его приобрести. Кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме. Источник ➤ Adblock
detector | 
