С какими витаминами ставится диклофенак

Красивина И.Г., Носкова Т.С., Заводчиков А.А., Грачева А.В., Молоткова Н.С., Батюгова Е.В., Новикова Н.П.

ГОУ ВПО ЯГМА, Ярославль. МУЗ КБ № 9, Ярославль.

В общей структуре нозологических форм ревматических болезней остеоартроз (ОА) занимает 85 %, и эта доля продолжает неуклонно увеличиваться [1]. Ведущим в клинической картине ОА является синдром хронической боли, который одновременно становится и причиной обращения больного к врачу, и патогенетическим фактором прогрессирования болезни, и важным клиническим тестом. Структура болевого синдрома при ОА поливалентна и включает интра-, пара- и экстраартикулярную составляющие. Последняя обусловлена коморбидными заболеваниями – атеросклеротическим поражением сосудов (ишемией), невропатиями различного происхождения, комплексными трофическими нарушениями вследствие сердечной недостаточности, микроциркуляторного дефицита и т. п. [2]. Установлено, что через полгода после постановки диагноза ОА коленных суставов более 50 % пациентов нуждаются в приеме рецептурных и безрецептурных анальгетиков, а три четверти больных начинают заниматься физическими упражнениями [3]. Поэтому, а также в соответствии с воспалительной теорией ОА применение нестероидных противовоспалительных средств (НВПС) составляет основу современных рекомендаций по ведению больных данным заболеванием [4–7].

Системное применение НВПС сопряжено с риском гастроинтестинальных, кардиоваскулярных, гепаторенальных осложнений, которые, как правило, являются дозозависимыми [8]. В связи с этим ведется поиск путей профилактики и минимизации нежелательных явлений при лечении НВПС.

Наиболее распространенными мерами являются:

назначение данных препаратов при ОА строго по потребности;
ограничение длительности курсового приема;
применение НВПС одновременно с ингибиторами протонной помпы [4–7].

Относительно новым подходом к терапии ОА является комбинация неселективного НВПС диклофенака натрия с витаминами В1, В6 и В12. Потенцирующий анальгезию эффект лечебных доз витаминов группы В позволяет уменьшать суммарную дозу диклофенака. Достижение более быстрого анальгетического эффекта при использовании данной комбинации описано при анкилозирующем спондилоартрите [9], дорсалгиях и артралгиях различного происхождения [10–13], а также послеоперационной боли [14].

Целью исследования явилась оценка анальгетической и противовоспалительной активности фиксированной комбинации диклофенака натрия с витаминами группы В (препарат Нейродикловит; Lannaher, Австрия) при ОА коленных суставов. Результаты применения комбинации диклофенака натрия с комплексом витаминов группы В при ОА коленных суставов представляются впервые.

Материал и методы

В открытое краткосрочное испытание были включены 30 женщин с ОА коленных суставов, получавших в качестве НВПС Нейродикловит (50 мг диклофенака в комбинации с 50 мг тиамина, 50 мг пиридоксина и 0,25 мг цианокобаламина).

Критерии включения в исследование: возраст от 45 до 80 лет, наличие достоверного диагноза ОА коленных суставов (АCR – American College of Rheumatology, 2000), боль в коленных суставах не менее 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

декомпенсация и острые осложнения сопутствующей патологии;
непереносимость диклофенака и витаминов группы В в анамнезе.

Клиническая характеристика группы представлена в табл. 1. Следует отметить, что все больные ОА отвечали критериям метаболического синдрома (International Diabetes Federation, 2005). Артериальное давление контролировалось и достигало целевых значений на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов, мочегонных препаратов. Больные ишемической болезнью сердца принимали β-адреноблокаторы. Пациентки с сахарным диабетом (СД) находились в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена (уровень гликированного гемоглобина

Информация об авторах:

Красивина Ирина Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ЯГМА.
Тел. 8 (4852) 540-375; e-mail: ikrasivina@yandex.ru;
Носкова Татьяна Сергеевна – аспирант кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО ЯГМА. E-mail: nota_super@mail.ru;
Заводчиков Андрей Александрович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальнойтерапии ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375, e-mail: and-zavodchikov@yandex.ru;
Грачева Александра Валерьевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии
ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375, e-mail: sasha-gracheva@yandex.ru;
Молоткова Наталья Семеновна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальнойтерапии ГОУ ВПО ЯГМА. Тел. 8 (4852) 540-375;
Батюгова Елена Валерьевна – врач клинической лабораторной диагностики МУЗ КБ № 9 г. Ярославля. Тел. 8 (4852) 561-146;
Новикова Надежда Павловна – врач-ревматолог МУЗ КБ № 9 г. Ярославля.

Литература

1. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статиситки // Террапевтический архив. 2009. Т. 81. № 6. С. 5–10.

2. Хитров Н.А. Современные пути лечения остеоартроза // РМЖ. 2009. Т. 17. № 21. Ревматология. С. 1453–57.

3. Grindrod KA, Marra CA, Colley L, et al. After patients are diagnosed with knee osteoarthritis, what do they do? ArthritisCareRes (Hoboken) 2010;62(4):510–15.

4. Клинические рекомендации. Ревматология 2008 / Под редакцией Насонова Е.Л. М., 2008. С. 265.

5. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под редакцией Лесняк О.М. М., 2006. С. 176.

6. Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Иванов В.С. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. 2008. Т. 16. № 7. С. 476–81.

7. March L, Amatya B, Osborne RH. Developing a minimum standard of care for treating people with osteoarthritis of the hip and knee. BestPractResClinRheumatol 2010;24(1):121–45.

8. Каратеев А.Е. Симптоматическая обезболивающая и противовоспалительная терапия при ревматических заболеваниях // Справочник поликлинического врача. 2009. № 12. С. 48–50.

9. Немцов Б.Ф., Михайлова Н.Ю., Коцепалов А.Н. Первый опыт применения Нейродикловита при анкилозирующем спондилоартрите // Атмосфера. Нервные болезни. 2009. № 3. С. 27–30.

10. Тимофеева А.В. Нейродикловит в лечении дорсалгии и артралгии у пациентов с артериальной гипертензией // Фарматека. 2009. № 15(189). С. 120–22.

11. Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Ганжула П.А. и др. Сравнительная оценка нейродикловита и диклофенака у пациентов с острым болевым синдромом на фоне грыжи межпозвонкового диска // Медицина критических состояний. 2010. № 1. С. 34–42.

12. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. CurrMedResOpin2009;25(11):2589–-99.

13. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата Нейродикловит при дорсалгии // Фарматека. 2008. № 20(174). С. 132–35.

14. Garza AF, Monroy-Maya R, Soto-Rios M, et al. A pilot study of the effect of diclofenac with B vitamins for the treatment of acute pain following lower-limb fracture and surgery. Proc West Pharmacol Soc 2008;51:70–2.

15. Каратеев А.Е. Как правильно использовать нестероидные противовоспалительные препараты // РМЖ. 2009. № 2. С. 1426–31.

16. White WB, Schnitzer TJ, Fleming R, et al. Effects of the cyclooxygenase inhibiting nitric oxide donator naproxcinod versus naproxen on systemic blood pressure in patients with osteoarthritis. Am J Cardiol 2009;104(6):840–5.

17. Combe B, Swergold G, McLay J, et al. Cardiovascular safety and gastrointestinal tolerability of etoricoxib vs diclofenac in a randomized controlled clinical trial (The MEDAL study). Rheumatology (Oxford) 2009;48(4):425–32.

Источник

Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?

В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В₁), пиридоксин (витамин В₆) и цианокобаламин (витамин В₁₂).

Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.

Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.

Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?

Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.

В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.

Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).

В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).

Результаты

Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.

Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник