Руководство по анализу состояния здоровья населения

2. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

МАТЕРИАЛОВ НАБЛЮДЕНИЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ

3. СХЕМА АНАЛИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

1. Формы, утвержденные приказом МЗ СССР от 04.10.1980 года № «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

2. Формы, введенные в дополнение к приказу Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030

ПЕРЕЧЕНЬ ТАБЛИЦ ОТЧЕТНЫХ СТАТИСТИЧЕСКИХ ФОРМ.

ВВЕДЕНИЕ

Одна из возможностей повышения эффективности и качества медицинского обслуживания населения заложена в сфере управления системой здравоохранения.

Любой руководитель здравоохранения муниципального образования не может нормально управлять, если он не владеет всей необходимой достоверной медико-статистической информацией.

В муниципальном образовании собирается и накапливается масса различных сведений, медицинских отчетов, но лишь часть их становится необходимой, полезной и своевременной информацией.

В ходе своей управленческой деятельности каждый руководитель муниципального образования всегда сталкивается с необходимостью решения трех взаимосвязанных задач:

1) определение стратегии, т. е. общей цели;

2) принятие решений;

3) организация их выполнения.

Ни одну из этих задач нельзя решить успешно, если организатор не обладает необходимым минимумом знаний об объектах управления в данный момент и в каждой конкретной ситуации.

Руководители муниципального образования в текущей и перспективной работе постоянно используют статистические данные о здоровье населения, медицинских кадрах, сети учреждений, финансировании, организации и деятельности различных служб здравоохранения.

Деятельность любого учреждения здравоохранения не мыслима без серьезного анализа. Анализ статистической информации является основной стадией управленческого процесса в здравоохранении, определяющего состояние здоровья населения и эффективность системы здравоохранения. С его помощью выявляются конкретные проблемы, определяются приоритеты, ставятся необходимые задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых, материально-технических ресурсов.

Целью данного руководства является информационное обеспечение руководителей учреждений здравоохранения на основе анализа с применением унифицированных методик проведения расчетов основных показателей, характеризующих состояние здоровья обслуживаемого населения и деятельность учреждений здравоохранения.

Руководство предназначено для организации проведения анализа деятельности учреждений здравоохранения, они отражают основные принципы и методологию оценки деятельности учреждения, являются основой для принятия правильных управленческих решений.

Основные понятия Понятия «управление» и «информация» неотделимы друг от друга, и как информация теряет свой смысл без управления, так и управление невозможно без информации.

Управление – это процесс сбора, хранения, анализа и использования информации о достижении целей системы, а также об эффективности принимаемых решений и предпринимаемых действий. Это процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации.

Информация — это сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления. Эти сведения устраняют неопределенность и используются с целью получения знаний, «подготовки и принятия решений.

Медицинская информация — это данные о здоровье населения, системе здравоохранения, медицинской науке, различных факторах внешней среды, необходимые для целей управления здравоохранением.

Показатель — это количественная характеристика конкретной информации в системе управления (в т.ч. и в здравоохранении). Показателем обычно принято называть численное значение какого-либо признака. По содержанию своему в широком смысле слова показатель есть единство качественной и количественной характеристики измеряемого объекта или процесса, а в более узком смысле – конкретное значение размеров явления в условиях конкретного места и времени.

Близки к понятию «показатель» понятия «оценка» и «критерий», но они все же характеризуют различные стороны процедуры работы с информацией.

Под оценкой обычно понимают качественную или количественную характеристику, выражающую степень соответствия показателя поставленным целям, предъявляемым требованиям или сложившимся убеждениям. Критерий – это тот признак, который служит для оценивания, или принцип оценки.

Основными видами статистических показателей являются:

– интенсивные коэффициенты;

– коэффициенты соотношения;

– экстенсивные коэффициенты;

– относительные числа наглядности;

– показатели соотношения;

– общие и специальные коэффициенты.

Большинство коэффициентов (например, интенсивных, соотношения и др.) рассчитываются преимущественно на среднегодовую численность населения. Исключение составляют коэффициенты, основанные на абсолютных численностях явлений, если они учитываются по состоянию на конец года; в таком случае они соотносятся с численностью населения также на конец года.

При разработке и реализации управленческого процесса необходимо помнить, что обязательным условием эффективного управления является четкость формализации информационных потоков, характеризующих цели системы и их достижение. Это, прежде всего, зависит от продуманного информационного обеспечения управления. Под последним подразумевается определение объема информации, необходимого для осуществления управления в определенном временном периоде на конкретном иерархическом уровне.

1. МЕТОДОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА

Оценка и анализ деятельности учреждения здравоохранения базируются на:

1. грамотном сборе первичной информации о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения;

2. использовании современных информационных технологий и математических методов обработки информации;

3. умении устанавливать причинно-следственные связи между действиями и результатами (выводы должны основываться на доказанных фактах);

4. системном подходе к рассматриваемому явлению.

Игнорирование этих методологических подходов приводит к недостоверным, искаженным оценкам деятельности, к принятию ошибочных управленческих решений, не способных улучшить результаты деятельности учреждения здравоохранения.

Анализ можно рассматривать как особый вид управленческой деятельности, занимающий промежуточное звено между сбором информации и принятием обоснованных решений.

По целевому признаку проведение анализа можно разделить на следующие основные виды:

– с целью объективной оценки функционирования объекта и субъекта управления;

– с целью разработки прогноза развития;

– с целью составления обоснованного плана развития;

– с целью контроля за выполнением решений;

– с целью оперативного регулирования деятельности;

– для выявления узких мест и имеющихся резервов;

– для подведения результатов деятельности за конкретный промежуток времени.

При аналитической обработке медицинской информации, с управленческой точки зрения, на этом этапе, прежде всего, необходимо использование таких процедур, которые в последующем обеспечат принятие обоснованных решений.

Среди таких процедур необходимо отметить проведение сравнений (с нормативами, в динамике с предыдущими периодами; со средними по территории или отрасли, с оптимальными или достигнутыми значениями, с передовыми учреждениями и службами), а также определение тенденций, выявление причинных связей и оценку влияния различных факторов.

Деятельность учреждений здравоохранения учитывается в первичной медицинской документации, разделенной на семь групп:

– документация, используемая в стационаре;

– документация, используемая в поликлинике;

– документация, используемая в стационаре и поликлинике;

– документация для других учреждений здравоохранения;

– документация для учреждений судебно-медицинской экспертизы;

– документация для лабораторий;

– документация для санитарно-профилактических учреждений.

Статистический учет и отчетность необходимы каждому учреждению здравоохранения и его руководителям в первую очередь. Годовой медицинский статистический отчет представляет собой сводку данных об объемах и характере работы учреждения, условиях, в которых протекала деятельность учреждения.

Анализ этих данных помогает выявить причины отрицательной динамики показателей работы учреждения в целом или его отдельных структурных подразделений. В то же время, являясь как бы летописью учреждения, последовательно, из года в год, составляемые годовые отчеты содержат сведения, необходимые проведения анализа в динамике, для составления различного рода справок, докладов и т.д.

Если годовые отчетные данные освещают существующее положение дела, то анализ материалов за более длительный период позволяет определить динамику отраженных в отчете явлений, указывает направление, в котором развивается та или иная сторона деятельности учреждения здравоохранения.

При проведении анализа показатели объединяются в группы, характеризующие определенную функцию учреждения здравоохранения, раздел работы, подразделение или обслуживаемый контингент.

В зависимости от используемой информации и времени проведения различают оперативный анализ (на основе ежедневно поступающей информации) и периодический анализ (по установленным периодам времени – ежемесячный, квартальный и т.д.).

По кругу изучаемых вопросов анализ подразделяется на: полный и тематический.

На основании сведений, содержащихся в учетных и отчетных формах, разрабатываются всевозможные таблицы, на основании которых для наглядности представляемой информации выполняются диаграммы, графики.

Графический прием анализа информации является средством иллюстрации процессов работы и исчисления ряда показателей и оформления результатов анализа. Далее разрабатывается текстовая часть анализа с учетом всей полученной информации.

Оценка и анализ деятельности любого учреждения здравоохранения проводятся для:

разработки мероприятий для текущего и перспективного планирования;

совершенствования управления деятельностью учреждения в целом и его отдельных структурных звеньев;

более углубленного изучения эффективности различных методов диагностики, лечения и профилактики, новых медицинских технологий, различных организационных форм работы;

совершенствования организации труда в медицинском учреждении;

оценки финансово-экономической деятельности учреждения;

оценки всех компонентов структуры, технологии и результатов качества оказания медицинской помощи и совершенствования работы в соответствии со стратегией непрерывного улучшения качества и доступности медицинской помощи.

2. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

МАТЕРИАЛОВ НАБЛЮДЕНИЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ*

Одним из наиболее распространенных видов анализа является сравнение данных в динамике: по, периодам, годам, месяцам, дням недели и т.д.

Сравнение в динамике производится с помощью различных приемов обработки данных.

В динамике могут сравниваться практически все величины: абсолютные числа, средние величины, интенсивные показатели. Не рекомендуется сравнивать в динамике экстенсивные величины (доля, удельный вес), так как величина их изменения зависит от соотношения внутри совокупности.

в динамике, вычисляют т е м п п р и р о с т а (он может быть положительным или отрицательным).

Темп прироста — отношение абсолютного прироста к предыдущему уровню, принятому за 100. Он свидетельствует, на сколько процентов произошло изменение по сравнению с прошлым годом (или периодом).

порядке (табл. 2-1): вначале вычисляется абсолютный прирост по сравнению с предыдущим годом, а затем этот прирост выражается в процентах по отношению к предыдущему уровню. Это – темп прироста.

Изменение средней длительности лечения больных с язвенной В примере средняя длительность лечения в отделении снизилась в 2004г. на 11,5% по сравнению с 2003г., а в 2005г.— на 13% по сравнению с 2004 г.

Можно применить еще один прием анализа, рассмотрев все данные в динамике по сравнению с одним (исходным, базовым) годом, принятым за 100. Такой прием называют вычислением показателя наглядности.

* Случанко И.С., Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения. М., «Медицина», 1976, 224 с., ил.

В нашем примере ясно видно снижение показателей. Если среднюю длительность лечения в 2003 г. принять за 100, то в 2004 г. она будет составлять 88,5% от 2003 г., а в 2005 г. — 77% от того же 20033 г., т. е. можно наглядно видеть динамику за ряд лет.

(коэффициенты), например снижение показателей временной утраты трудоспособности у рабочих цехового участка за год (табл. 2-2).

Если анализировать изменения по абсолютным изменениям, можно сказать, что нетрудоспособность снизилась на 10 случаев на 100 работающих и на 50 дней на 100 работающих.

росте числа дней нетрудоспособности. Но это обманчивое представление, так как показатели относятся к разным характеристикам и не могут быть сравнимы на основании абсолютных изменений.

Динамика заболеваемости с временной утратой трудоспособности показывает, что снижение случаев утраты трудоспособности шло более интенсивно, чем дней. Таким образом, следует ожидать некоторого увеличения средней длительности одного случая. Руководителям экспертизы трудоспособности следует проанализировать это положение.

2.2. Статистическая оценка достоверности Точность показателей и средней величины как характеристики анализируемых явлений и событий зависит от числа наблюдений. Чем больше число наблюдений, тем результат надежнее, достовернее. Малое число наблюдений вселяет неуверенность в значимость полученного показателя и поэтому многие врачи-организаторы здравоохранения предпочитают не вычислять сравнение на абсолютных данных.

Этот метод оценки основан на закономерностях случайных вариаций, установленных теорией вероятности.

Формулы вычисления средней ошибки:

Для показателей — Для средней величины — где m — средняя ошибка показателя или средней величины; р — величина показателя, выраженная в процентах или миллипроцентах; q — величина, обратная показателю события, т. е. 1-р, 100-р, 1000-р; — среднее квадратическое отклонение; n — число наблюдений.

Как можно видеть из формулы, величина ошибки обратно пропорциональна числу наблюдений.

Однако для получения высоко достоверных показателей нельзя беспредельно увеличивать число наблюдений, да и конкретные материалы представляют собой четко ограниченные по численности группы наблюдений.

Для оценки в этом случае может быть принят ориентировочно следующий прием: показатель (или средняя величина) должен в 2 раза, а лучше в 3 раза превышать свою среднюю ошибку. Тогда показатель может считаться достоверным.

Пример. Средняя длительность лечения больных с язвенной болезнью желудка была 23 дня при = ±1,5, n = 64 человека.

Ошибка средней величины Средняя величина 23 дня во много раз превышает свою утроенную ошибку (230,18·3). Следовательно, можно считать полученный результат достоверным.

Летальность равнялась 2%.

Ошибка показателя Показатель летальности (2%) меньше, чем его удвоенная ошибка (21,7·2). Следовательно, полученный показатель недостоверен, его величина сложилась случайно от обстоятельств.

показателей строятся анализ и оценка.

Во всех случаях сравнения необходимо определение достоверности разности показателей.

ошибка этой разности, которая определяется по формуле:

где m1 — средняя ошибка первого показателя (или средней величины); m2 — средняя ошибка второго показателя (или средней величины).

Различия между показателями считаются достоверными, если разность показателей будет превышать более чем в 2 раза (лучше в 3 раза) свою ошибку (среднюю ошибку разности). Это отношение и частное, получаемое при этом, называется коэффициентом достоверности:

При t2 различия не случайны, существенны, достоверны. При t2 различия случайны, недостоверны и число наблюдений в этом случае недостаточно.

Пример 1. Послеоперационная летальность в хирургическом отделении одной больницы была равна 3%, а в другой — 2%.

Докажем, действительно ли разность в 1% достоверна и зависит от существующих в этих отделениях различных хирургических и организационных подходов.

Разность показателей летальности (1%) меньше своей ошибки, она составляет лишь 0,6 ее значения (t = 0,6). Следовательно, в рассматриваемых двух отделениях различия недостоверны. Они сложились в результате каких-то случайных обстоятельств и не являются закономерными для этих отделений.

П р и м е р 2. В этих же двух отделениях средняя длительность лечения при данном заболевании была разной: в первом 23 дня, во втором 20 дней. Рассмотрим, достоверны ли эти различия.

Отделение № 1: n1 = 144, р1 = 23 дня 1 = ±1,5 m1 = ±0, Отделение № 2: n2 = 169, р2 = 20 дней 2 = ±3,0 m2 = ± 0, —————————————————— отделениях достоверны, не случайны и зависят от мероприятий, проведенных в отделении № 2 по снижению длительности лечения.

Метод оценки достоверности показателей и средних величин очень широко используется в клинико-статистических работах, а также при анализе материалов о качестве лечения, эффективности лечения, оценки методов лечения и проведения оздоровительных мероприятий, диспансеризации больных. Он особенно необходим при сравнении показателей по отделениям, участкам, контингентам больных, динамических сдвигах, когда численность наблюдений небольшая или имеют место малые различия между показателями. Применение этого метода целесообразно при анализе летальности, средней длительности лечения, послеоперационных осложнений, процента сельских жителей в отделениях, в стационаре. При анализе поликлинических показателей особенно важно определение достоверности показателей при оценке эффективности диспансеризации, нагрузки врачей, показателей обслуживания детей раннего возраста в детской поликлинике по участкам или в динамике.

Демографические показатели и показатели заболеваемости, основанные на больших численностях населения (более тысячи), редко нуждаются в подобной проверке. Но показатели заболеваемости, полученные на малых контингентах, особенно в специально проводимых исследованиях, или показатели детской смертности по районам требуют доказательства достоверности различий при сравнении.

Приведем примеры использования метода оценки достоверности показателей в практике здравоохранения.

Сравнивается средняя фактическая длительность лечения больных в двух центральных районных больницах. При гипертонической болезни в первой больнице она составила 13±0,8 дня, во второй — 17±0,7 дня (t=4), при бронхите, эмфиземе и астме — соответственно 12±0,5 и 16±1 (t=4), при мочекаменной болезни — 7±0,9 и 11,5±0,6 (t=3) и болезнях мочеполовых органов— 10,5±0,4 и 13,5±0,5 дня (t=4). Автор сделал вывод об отсутствии единых подходов к обследованию и лечению больных со сходными заболеваниями в больницах аналогичного типа и необходимости разработки показаний к госпитализации на разных уровнях.

Анализируя больничную летальность при терапевтических заболеваниях в Ленинграде в 1973г., В. П. Шестаков делает важные организационные выводы при сравнении летальности в различных «узкоспециализированных»

терапевтических отделениях больниц и при различных заболеваниях.

Так, рассмотрим, насколько различна летальность в отделениях кардиоревматологического профиля и отделениях для больных с инфарктом миокарда, показатели соответственно 5,2±0,21 и 4,0±0,1 (t=6); нефрологического и гастроэнтерологического — 2,8±0,13 и 0,8±0,02 (t=14), т.е., действительно, показатели летальности по этим профилям отделений различны, разность их достоверна.

Нередко данный метод оценки достоверности применяют при рассмотрении показателей распределения (экстенсивных показателей, удельного веса). Делать это не рекомендуется, так как определенный вывод на основании этого сделать нельзя.

Метод оценки достоверности показателей и средних величин, рассмотренный выше (метод Стьюдента), применяют при сравнении двух величин.

Если необходимо сравнить большее количество объектов и групп наблюдения, их сравнивают попарно или применяют метод «хи-квадрат», который изложен в специальных пособиях.

При анализе материалов о здоровье населения, деятельности лечебнопрофилактических учреждений, качестве оказания медицинской помощи, эффективности лечебных и оздоровительных мероприятий применяется сравнение показателей и средних величин. Но это сравнение дает истинный результат, если число наблюдений достаточно (показатели достоверны) и вычислены они в отношении качественно однородных совокупностей.

Например, показатели летальности двух детских больниц можно сравнивать, если эти две больницы имеют однородный состав отделений, примерно одинаковый возрастной состав больных детей и возможно одинаковые условия госпитализации детей в эти больницы. Сопоставление показателей производственного травматизма в двух механических цехах значительно облегчается, если состав рабочих этих двух цехов по полу, возрасту, профессии, стажу работы примерно одинаков. Но если состав сравниваемых групп населения различен, сравнение не дает правильного соотношения общих показателей.

Для иллюстрации приведем схематичный пример (табл. 2-3).

Летальность от очаговой пневмонии в двух детских больницах Возраст Все показатели летальности в отдельности для каждой возрастной группы детей в больнице № 1 ниже по сравнению с подобными показателями в больнице № 2. Следовательно, и общий показатель летальности в больнице № 1 должен быть более низким, чем в больнице № 2. А фактически он выше.

Объясняется это тем, что состав больных детей по возрасту в сравниваемых больницах различен: в больнице № 1 60% детей в возрасте до 3 лет (1500 детей), а в больнице № 2 таких детей лишь 20% (500 детей). Дети младшего возраста обычно имеют более высокие показатели летальности. Таким образом, имея более низкие показатели летальности по возрастным группам больных детей в больнице № 1, общий показатель летальности в этой больнице оказался выше, чем в больнице № 2.

Обычно в таких случаях, когда приходится сравнивать общие показатели в двух совокупностях, состав которых не одинаков, выводы делают не на основании общих показателей, а на основании сравнения по групповых показателей (в данном примере по возрасту детей). Но если сравнение ведется в нескольких совокупностях (несколько больниц, несколько районов) и необходим общий показатель, то проводится стандартизация показателей.

Статистический метод, позволяющий получить показатели, годные для сравнения в двух совокупностях, неоднородных по своему составу, называется м е т о д о м с т а н д а р т и з а ц и и. Он позволяет исключить влияние неодинакового состава сравниваемых групп на общие показатели. В результате проведения этого метода получаются стандартизованные показатели. Стандартизованные показатели — условные, т. е. показатели, которые могли бы быть при условии одинакового состава населения или больных.

Рассмотрим технику проведения стандартизации показателей по прямому методу, не останавливаясь подробно на обосновании каждого этапа.

Более детально эти методы описаны в специальных пособиях.

Сущность этого метода состоит в том, что условно принимают какой-либо состав населения или больных за стандарт и считают его одинаковым в сравниваемых совокупностях. Затем, учитывая действительные размеры явления по групповым показателям, вычисляют общие стандартизованные коэффициенты. Для вычисления стандартизованных показателей прямым методом исследователь должен иметь состав населения или больных и состав изучаемого явления.

Стандартизация проводится в такой последовательности:

1) вычисление погрупповых показателей;

2) выбор или вычисление стандарта;

3) вычисление «ожидаемого» числа больных или умерших по стандарту;

4) определение стандартизованного показателя.

Рассмотрим технику стандартизации показателей летальности от очаговой пневмонии в двух детских больницах (фактические данные приведены в табл. 2-3).

Первый этап стандартизации уже сделан: повозрастные показатели летальности вычислены.

Второй этап — расчет стандарта.

За стандарт может быть принят:

а) состав одной из сравниваемых групп;

б) средний состав или состав обеих групп, вместе взятых;

в) состав третьего объекта, известного по другим материалам или по предыдущим исследованиям.

В нашем примере за стандарт можно взять любой из предложенных вариантов. В данном случае за стандарт принят состав детей суммарно по двум больницам (А+Б). Проще вести дальнейший расчет, если стандарт будет адаптирован к 100 или 1000 (табл. 2-4).

Третий этап — вычисление «ожидаемого числа больных или умерших по стандарту.

Имея в виду фактическую летальность больных детей по возрастным группам в каждой из больниц, но принимая условно состав детей по возрасту в обеих больницах одинаковым, как в стандарте, рассчитывают «ожидаемое»

число умерших, т. е. среди стандартного числа детей в возрасте 0—3 года (40) при летальности 6,0 в больнице А и 8,0 в больнице Б, можно «ожидать»

2,4 и 3,2 умерших. Стандартное число детей в возрасте 4—7 лет 20 человек.

Летальность в больнице А 2,0, в больнице Б — 3,0%. Расчет ведется так:

Четвертый этап — определение стандартизованного показателя. Суммируя «ожидаемое» число умерших по возрастным группам, получаем, что в больнице А среди 100 больных в стандарте может умереть 3,2 больного, в больнице Б — 4,4 больного. Это и есть стандартизованные показатели, которые свидетельствуют о том, что если бы состав больных детей в больнице А и больнице Б был одинаковым, то летальность в больнице Б была бы выше (см. табл. 2-4). Более низкий фактический показатель в больнице Б обусловлен своеобразным (старшим) возрастным составом детей (см. табл. 2-3).

Проведение стандартизации показателей летальности в двух Возраст больных Стандартизованные показатели особенно широко используются для сравнения показателей смертности в различных районах, показателей заболеваемости хроническими болезнями по территориям, показателей летальности больницах и отделениях.

Признаком, который влияет на размеры показателей и по которому чаще всего отличаются сравниваемые совокупности, является возраст.

Приведем некоторые примеры использования стандартизованных показателей в практике здравоохранения (табл. 2-5).

Смертность от злокачественных новообразований в некоторых республиках * «Злокачественные новообразования».

Под ред. А. Ф. Серенко, Г. Ф. Церковного. М., «Медицина», 1974, с. 143.

Как можно видеть из приведенных в табл. 2-5 данных, высокие показатели в Латвийской ССР и низкие показатели в Казахской ССР и Киргизской ССР связаны с более пожилым населением первой республики и молодым в двух других. Если бы возрастной состав населения во всех республиках был бы одинаков, то показатели смертности были бы значительно выше в Казахской ССР и ранговые места между республиками распределились бы иначе.

Игнорирование факта влияния неоднородности сравниваемых групп на общие показатели ведет к искаженной интерпретации клинических результатов. При изучении нового метода лечения наблюдаемая (опытная) группа и контрольная группа должны быть максимально однородными по возрасту, тяжести заболевания, течению патологического процесса и т. д.

Необходимо предостеречь от ошибок, связанных с применением этого метода. Прежде всего, экстенсивные показатели не подлежат стандартизации.

Важно правильно провести группировку совокупности по возрасту, длительности лечения, заболеваниям и т. д. Малая группировка усредняет результаты, большая детализация сглаживает или не выявляет четких различий.

Одним из основных моментов стандартизации является выбор стандарта. Лучше брать среднее между сравниваемыми совокупностями, а при сравнении в динамике — за близкий период.

Методы математико-статистического анализа, такие, как метод «хиквадрат», корреляционный анализ, непараметрические критерии и другие, более сложные методы обработки, можно найти в специальных пособиях.

3. СХЕМА АНАЛИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. Сведения о территории обслуживания и общая характеристика учреждения здравоохранения 3.1.1. Общая характеристика территории Анализ административно-территориального деления включает:

медико-географическое описание территории, – описание особенностей изменения численности и состава населения (городского, сельского), плотности и миграционных потоков населения – характеристику административного центра и крупнейших городов – характеристику сельских населенных пунктов.

Желательно общую характеристику дополнить основными показателями, характеризующими социально-экономическое положение территории (по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики:

– численность работающих в организациях, тысяч человек;

– среднемесячная номинальная начисленная заработная плата, рублей;

– наличие общей площади жилых домов (на конец года), тысяч квадратных метров;

– число предприятий и организаций (на конец года), в т.ч.:

торговля и общественное питание жилищно-коммунальное хозяйство бытовое обслуживание населения наука и научное обслуживание – число действующих крупных и средних предприятий (на конец года), единиц;

– численность работающих в промышленности, человек;

– число предприятий, имеющих выбросы вредных веществ в атмосферу.

3.1.2. Общая характеристика учреждения здравоохранения Общая характеристика учреждения здравоохранения включает в себя месторасположение учреждения здравоохранения и его почтовый адрес;

плановую мощность поликлиник и число коек на конец года;

структуру учреждения здравоохранения (отделения, лаборатории, кабинеты и т.д.);

количество и техническое состояние зданий;

оснащенность подразделений учреждения здравоохранения диагностической и лечебной аппаратурой, новые приобретения;

внедрение новых диагностических и лечебных методов;

Общие сведения об учреждении здравоохранения содержатся в «Паспорте учреждения здравоохранения» и в статистической отчетной форме № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении».

3.2.1. Анализ медико-демографических данных Анализ медико-демографических данных включает:

— Описание численности, состава и динамики населения.

— Основные медико-демографические показатели.

— Анализ показателей в сравнении с предыдущими годами (как минимум, за три последних года), со средне областными значениями и выявление тенденций.

3.2.1.1. Численность населения по состоянию на конец года и численность среднегодового населения:

— Взрослое население с разбивкой:

по полу (в т.ч. женщины фертильного возраста -15-49 лет), на городское и сельское, трудоспособное население и население старше трудоспособного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины – 55 лет и старше).

— Детское население – с разбивкой по полу, возрасту (до 1 года, 0- лет, 15-17 лет включительно), по городу и селу.

Отдельно указывают прикрепленное сельское население.

Сведения предоставляются территориальным органом Федеральной службы государственной статистики, недостающие сведения учитываются по данным ТФОМС или по данным паспортов участков.

3.2.1.2. Основные медико-демографические показатели (коэффициенты) – предоставляются территориальным органом Федеральной службы государственной статистики (Таблица 3-1).

3.2.1.3. При анализе медико-демографических данных необходимо сравнивать соответствующие коэффициенты за несколько лет по территории, анализировать их в сравнении со средне областными значениями.

Необходимо описать тенденции изменения медикодемографической ситуации по прикрепленной территории, желательно с указанием возможных причин колебаний коэффициентов, сравнение этих тенденций с данными других учреждений здравоохранения, а также со средне областными значениями. Для этого используют динамические сравнения (см. раздел 2.1.).

Перечень основных демографических показателей, го населения на 01.01.

ность населения Суммарный коэффици- (Сумма возрастных коэффициентов ро- Росстат смертности (на 1000 на- Среднегодовая численность населения эффициент смертности (на 100 тыс. населения) Среднегодовая численность населения Коэффициент естествен- Разность общих коэффициентов рож- Росстат 10.

тельность жизни при рождении (лет) Младенческая смерт- (Число детей, умерших в возрасте Росстат 12.

Коэффициент мертворо- (Число смертей плода на 28-й и более Росстат 14.

Коэффициент перина- (Число смертей 0-6 дней жизни + число Росстат 15.

тальной смертности Коэффициент неона- Число смертей до 28 дней жизни х 1000 Росстат 16.

Материнская смертность (Число женщин, умерших во время Росстат 17.

(на 100000 живорожден- беременности, родов и в течение 42-х 18.

пы (повозрастная смерт- Среднегодовая численность 19. С Структура причин смер- (Число умерших за год от данной Росстат 3.2.2. Анализ заболеваемости и инвалидности населения Заболеваемость является одним из показателей, характеризующих состояние здоровья населения. Почти вся регистрируемая заболеваемость является заболеваемостью по обращаемости, то есть она не отражает истинной заболеваемости населения. Это связано с тем, что не все больные обращаются в учреждения здравоохранения в случае болезни.

При стабильности сбора информации показатели позволяют оценивать общие тенденции заболеваемости населения, особенно при оценке динамических рядов за несколько лет.

Заболеваемость населения как явление и процесс характеризуется очень сложными влияниями и взаимоотношениями индивидуального и коллективного, биологического и социального. Методы учета и анализа заболеваемости населения постоянно развиваются и видоизменяются в соответствии с меняющимися задачами здравоохранения.

Данные о заболеваемости служат объективным методом оценки уровня и изменений в здоровье населения и одним из критериев оценки работы учреждений здравоохранения.

Для полного и всестороннего представления о заболеваемости населения целесообразно иметь статистические материалы по следующим основным ее видам:

– общая заболеваемость (частота распространения);

– первичная заболеваемость (заболевания установленные впервые в – заболеваемость острыми инфекционными (эпидемическими) болезнями;

– заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями;

– заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

– заболеваемость госпитализированных больных;

– заболеваемость по данным медицинских осмотров (комплексных, профилактических, специальных обследований);

– профессиональная заболеваемость;

– заболеваемость лиц, состоящих под диспансерным наблюдением групп населения;

– заболеваемость по данным о численности умерших (по причинам – первичный выход на инвалидность (по данным МСЭК).

Каждому виду заболеваемости присущи специфические формы и методы сбора, обработки и анализа первичных материалов.

Наиболее общие задачи могут решаться с помощью существующей статистической отчетности, а более частные задачи должны быть предметом специальных выборочных статистических исследований.

Таким образом, статистическое изучение и анализ материалов о заболеваемости населения должны осуществляться с применением различных способов и методов, выработанных санитарной статистикой, и обязательно базироваться на достижениях современной науки и вычислительной техники с использованием централизованного децентрализованного способов обработки данных.

Одной из главных методических предпосылок научного изучения заболеваемости населения, наряду с единством методов и способов сбора и обработки первичных данных о заболеваниях, является наличие международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Общая заболеваемость [Число всех зарегистрированных больных ф. ГСН №12, (всего, детей, взрослых) Среднегодовая численность населения Росстат Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности 4. Число дней на 100 Число дней временной нетрудоспособно- ф. ГСН 4. 4. Структура заболеваемо- [Число случаев (дней) утраты трудоспо- ф. ГСН 4. с временной утратой тру- данного заболевания] х доспособности (в % по Число случаев (дней) утраты трудоспослучаям и дням) собности по поводу всех заболеваний Показатель первичного (Число больных, впервые признанными ф. ГСН Показатель детской инва- (Количество детей-инвалидов в возрасте ф. ГСН В каждом конкретном случае следует учитывать, что обращаемость населения за медицинской помощью сама по себе определяется рядом факторов, к числу которых, прежде всего, относятся:

доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (расстояние, число врачей, число коек, организация амбулаторнополиклинического приема и другое);

активность в работе амбулаторно-поликлинического звена (активные посещения больных, диспансерное наблюдение, санитарнопросветительная работа, медицинские осмотры);

степень специализации медицинской помощи (наличие врачейспециалистов, специализация коечного фонда, оснащенность соответствующей медицинской аппаратурой);

законодательство в области здравоохранения, социального страхования и медико-социальной экспертизы;

в отношении к состоянию своего здоровья.

Следует всегда иметь в виду, что, несмотря на доступность медицинской помощи населению, данные о заболеваемости, получаемые на основе материалов об обращаемости, характеризуют только зарегистрированную заболеваемость.

При анализе заболеваемости населения необходимо сравнивать соответствующие показатели за несколько лет по территории, анализировать их в сравнении со средне областными значениями. Необходимо описать тенденции изменения заболеваемости населения по территории обслуживания, желательно с объяснением возможных причин колебаний показателей, сравнение этих тенденций с другими учреждениями здравоохранения, в целом по Для анализа кадров медицинских работников лечебнопрофилактических учреждений используется информация статистических отчетных форм № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»

и № 17 «Сведения о медицинских кадрах», которые содержат абсолютные данные о штатных и занятых должностях, физических лицах, а также о числе лиц, имеющих квалификационные категории и сертификаты.

Обеспеченность врачами (Число врачей на конец года) х 10000 Ф. ГСН Укомплектованность го- (Число занятых должностей врачей го- Ф. ГСН Доля врачей–специалистов [Число врачей (среднего медицинского Ф. ГСН № 17, и среднего медицинского персонала) данной специальности] х 100 табл.1000, циальностям в общей числен- (среднего медперсонала) ности врачей и среднего меди- цинского персонала (в %) Доля врачей (среднего [Число врачей (среднего медперсонала), Ф. ГСН Доля врачей (среднего [Число врачей (среднего медперсонала), Ф. ГСН медперсонала), имею- имеющих квалификационную катего- № 17, категорию, всего (в %) Число врачей (среднего медперсонала) 3.3.2. Финансово-экономическая деятельность учреждения Общеизвестно, что ресурсы здравоохранения ограничены, а основные затраты на медицинские услуги ложатся «на плечи» налогоплательщиков.

Анализ и выявление причин, приводящих к увеличению затрат на единицу «продукта» (медицинские услуги), становятся одной из главных задач органов и учреждений здравоохранения.

Обеспечение руководителей необходимой своевременной, достоверной аналитической информацией экономического характера, способствующей повышению эффективности использования имеющихся ресурсов (кадров, коек, оборудования, финансов и др.) является главной целью экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения.

Конечной целью всей экономической деятельности является удовлетворение многообразных потребностей людей, в том числе в товарах и услугах здравоохранения, в здоровье.

Потребности людей в товарах и услугах для сохранения и укрепления здоровья, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации достаточно велики и продолжают расти, а финансовые и материально-технические ресурсы учреждений здравоохранения для их удовлетворения недостаточны, и поиск дополнительных ресурсов – весьма нелегкая задача, решать которую нужно исходя из возможностей рыночной экономики.

3.3.2.1. Основные принципы проведения экономического анализа.

Все показатели, используемые для экономического анализа, начиная от показателей, характеризующих потребность, и заканчивая показателями оценки качества лечения, рассчитываются и анализируются с учетом имеющихся нормативов. В случае отсутствия нормативов используются сложившиеся уровни (средние за 3 последних года) или расчетно-плановые значения.

3.3.2.1.2. Сравнение показателей «в пространстве и времени».

При данном анализе проводят сравнение фактически достигнутых результатов с плановыми показателями, сравнение с предыдущим периодом, со средними отраслевыми показателями, с показателями однотипных учреждений здравоохранения.

3.3.2.1.3. Принцип учета взаимосвязей показателей, характеризующих внешние и внутренние функции и связи.

При анализе связей между объектами принято выделять две стадии – качественный и количественный анализ связей, а также влияние внешнесредовых воздействий на результат функционирования объекта. Важно определить влияние одной группы показателей (внешних) на другую группу показателей (внутренних).

Для оценки влияния внешних систем на показатели деятельности объектов здравоохранения можно использовать метод ранговой корреляции.

Показатели, функционально связанные друг с другом, следует оценивать вместе. Для оценки устойчивости во времени следует сравнить показатели взаимодействия за несколько лет.

3.3.2.2. Состав и последовательность экономического анализа.

Состав и последовательность экономического анализа включают:

– анализ обобщающих показателей, характеризующих реальный спрос населения на стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь;

– анализ обобщающих показателей, характеризующих реальное предложение учреждения здравоохранения, позволяющее удовлетворить спрос населения на стационарном и амбулаторном этапах;

– анализ стоимостных показателей использования материальных и финансовых ресурсов;

– анализ использования трудовых ресурсов;

– анализ себестоимости медицинских услуг;

– анализ финансового обеспечения;

– анализ эффективности деятельности хозяйственных подразделений;

– принятие управленческих решений.

3.3.2.3.1. Расчет стоимостных показателей учреждений здравоохранения.

3.3.2.3.1.1. Стоимостные показатели на основе сметы расходов.

Для расчета стоимостных показателей используются финансовый отчет по статьям сметы расходов, статистические отчетные данные за отчетный временной отрезок. Алгоритм расчета представлен в следующем виде:

средняя стоимость содержания одной больничной койки (за квартал, полугодие, год) рассчитывается делением суммы всех расходов стационара на среднегодовое число коек за промежуток времени. Среднегодовое число коек определяем путем деления суммы функционирующих коек ежемесячно на 12 ((Число месяцев в году);

средняя стоимость одного дня пребывания больного в отделении и в целом по стационару можно определить, разделив сумму всех затрат за промежуток времени на число выполненных койко-дней в стационаре;

средняя стоимость пролеченного больного рассчитывается путем деления суммы всех затрат по стационару (отделению, профилю коек) на число выбывших больных (выписанные плюс умершие) за промежуток времени.

3.3.2.3.1.2. Определение структуры затрат по статьям сметы расходов:

удельный вес постатейных (в смете расходов) затрат (в процентном отношении) в стоимости содержания одной больничной койки стационара (отделения) определяем следующим путем: фактические затраты по N-й статье сметы расходов делим на всю сумму затрат по больнице (отделению), умножаем на 100 и полученное произведение делим на среднегодовое число коек. Данный показатель может быть рассчитан за квартал, полугодие, год;

удельный вес постатейных затрат в стоимости выбывших больных определяется аналогичным путем: фактические затраты по N-й статье сметы расходов делим на всю сумму расходов по больнице (отделению), умножаем на 100 и полученное произведение делим на число выбывших больных;

стоимость одного дня пребывания больного в стационаре по N-й статье сметы расходов определяем так: фактические затраты по N-й статье делим на число выполненных больницей койко-дней.

3.3.2.3.1.3. Структура затрат на диагностику, лечение, операции, анестезиологические пособия и т.п. (в процентном отношении) рассчитывается делением фактического дохода параклинических отделений (лаборатории, отделение функциональной диагностики и др.), оперблока, анестезиологического отделения и т.п. в целом по больнице или пo N-му отделению, на всю сумму затрат больницы (отделения) и умножением на 100.

3.3.2.3.1.4. Удельный вес затрат на услуги других учреждений в стоимости пролеченного больного получаем путем деления суммы всех фактических затрат (станции переливания крови, станции скорой помощи, консультативные поликлиники и т.д.) на затраты больницы (отделения) и умножения на 100.

3.3.2.3.1.5. Удельный вес необоснованных затрат (штраф, пени и др.) в стоимости пролеченного больного рассчитываем делением суммы выплаченных штрафов на сумму всех затрат больницы (отделения) и умножением на 100. Удержания из оплаты свидетельствуют о том, что медицинские услуги, представленные в счете на оплату не подтверждены документально, либо не могли быть выполнены данному больному, т.е. речь идет не о том, что больница сделала что-либо лишнее, а о том, что она захотела получить деньги за невыполненные услуги.

3.3.2.4. Показатели деятельности учреждения, влияющие на стоимостные характеристики 3.3.2.4.1. Уровень достижения нормативного (расчетного) значения показателя числа дней работы койки в году. Известно, что на содержание пустующей койки приходится около 75% от всех расходов на занятую койку, поэтому весьма важно определить нормативно-плановое число дней работы койки в году и обеспечить его выполнение.

Определение нормативно-планового числа дней занятости койки можно провести по формуле (М.П. Ройтман и соавт., 1971):

Д – среднее (Число дней использования койки в году;

tр – время простоя в связи с ремонтом, профилактической дезинфекцией и др.;

tn – среднее время простоя койки из-за смены больных в днях;

Fk – оборот койки.

Расчет планового числа дней работы койки в году необходимо проводить по каждому профилю с учетом сезонности в каждом квартале.

В качестве оптимальной величины времени простоя койки предлагается принять показатель, равный 1, на одного пролеченного.

Уровень достижения нормативного значения показателя числа дней работы койки за N-й временной период рассчитывается делением фактического значения на нормативно-плановый и умножением на 100;

3.3.2.4.2. Выполнение плана пролеченных больных. При формировании муниципального заказа учитываются оптимальные значения показателей:

число дней работы койки, средняя длительность лечения и потребность населения (прогноз госпитальной заболеваемости). Муниципальный заказ в виде числа пролеченных по профилям с набором конкретных показателей доводится до каждого отделения.

Данный показатель рассчитывается делением фактического числа пролеченных пациентов в больнице (отделении) на плановое значение и умножением на 100;

3.3.2.4.3. Показатель соответствия рекомендуемых (расчетных) средних сроков длительности лечения фактическому. Интенсивность использования коек стационара во многом зависит от длительности лечения каждого случая, то есть пребывания больного в стационаре. Сокращение сроков лечения не должно отразиться на качестве лечения. Поэтому для расчета планового значения данного показателя необходимо учитывать не только динамику показателя, но и уровень использования современных методов диагностики и лечения, применение новых технологий. Следует учесть, что отклонение, как в сторону завышения, так и в сторону сокращения средних сроков пребывания нежелательно.

Показатель соответствия фактического среднего срока пребывания больного в стационаре нормативному сроку рассчитывается делением фактического значения на нормативное и должно быть равно 1,0 (±0,05).

3.3.2.5. Экономические показатели использования больничных коек – степень достижения оптимального значения оборота койки.

В качестве некоторого интегрированного показателя, характеризующего эффективность использования больничных коек, может быть взят показатель «оборот больничной койки», то есть, сколько человек может пролечиться в течение года на одной койке. Рассчитывается он несколькими способами. Один из способов: деление планового (расчетного) числа пользованных больных на среднегодовое (Число коек. Поэтому показатель «степень достижения оптимального значения оборота койки» определяем путем деления фактического оборота койки на планово-расчетный и умножения на 100.

3.3.2.5.1. Условный экономический эффект в рублях. Расчеты проводятся по следующей формуле (И.И. Введенская и соавт., 1985):

Э – условный экономический эффект в рублях;

Бст – расходы по смете на функционирование стационара;

Кф – фактическое число дней работы койки в году;

Кп – расчетно-плановое число дней работы койки в году;

0,75 – поправочный коэффициент (расходы на пустующую койку составляют 75% от расходов на занятую);

3.3.2.5.2. Потенциальные потери от простоя койки из-за снижения числа дней работы койки в году можно определить по формуле:

П – потенциальные потери;

Рст – расходы по смете на функционирование стационара без расходов по статье 9 и 10.

3.3.2.5.3. Потенциальные потери за счет необоснованного увеличения средней длительности пребывания больного в стационаре определяем по формуле:

tф – среднее число дней пребывания фактическое;

tр – среднее число планово-расчетное;

N – число пролеченных больных за N-й временной период.

3.3.2.6. Коэффициент соответствия фактического дохода расчетному.

Определяется по отделению и по больнице в целом путем отношения фактического значения дохода к расчетному. Его оптимальное значение должно быть равно 1,0 (±0,5). Расчетное значение получаем путем суммирования произведений числа пролеченных больных с N-ой нозологией на стоимость нозологии (по факту).

3.3.2.7. Удельный вес финансовых средств в стоимости содержания койки в год c учетом источников финансирования определяется путем деления фактических сумм, полученных от конкретного источника финансирования, на все затраты по функционированию отделения, больницы, умноженного на 100 и деленного на среднегодовое число коек.

3.3.2.8. Фондовооруженность койки рассчитывается делением стоимости основных средств за минусом стоимости зданий, сооружений на среднегодовое число коек. Стоимость основных средств берется из бухгалтерской отчетности.

3.3.2.9. Показатель выполнения сметы расходов рассчитывается путем деления фактического исполнения сметы по статьям за установленный период времени на показатели утвержденной сметы и умножения на 100.

Источник