Риск-менеджмент в здравоохранении
В конце ХХ в. в развитых странах возникло новое научно-практическое направление — риск-менеджмент различных сфер человеческой деятельности. Влияние случайных событий (рисков), наносящих физический, моральный и экономический ущерб здоровью пациентов исследует новое для системы охраны и восстановления здоровья населения направление — риск-менеджмент в здравоохранении.
В общем плане риск — это событие или группа родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском.
Случайность, или непредсказуемость наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения.
Управление рисками (риск-менеджмент) — это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т. д.
Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса и тем самым — обеспечение медицинской безопасности пациента.
На настоящее время предложена следующая классификация рисков пациентов:
1. Социально-политические риски:
o изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению
o внесение изменений в систему финансирования здравоохранения
o развитие новых экономических отношений и методов управления здравоохранением
o введение и реорганизация системы медицинского страхования
o приватизация или национализация субъектов здравоохранения
o инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.)
o внесение изменений в арбитражное право
2. Риски, связанные с управлением:
o отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления и экономики здравоохранения, медицинского права
o некомпетентность руководителей в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении
o низкий профессиональный уровень определенной части персонала
o научно не обоснованный выбор стратегии реформирования отрасли
o пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности
3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью:
o медикаментозные (фармакотерапевтические)
o психогенные (психоэмоциональные)
4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников со стороны:
o больных с особо опасными инфекциями
o больных вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и другими венерическими заболеваниями
o больных туберкулезом
o психических больных
o преступников, посягающих на медицинский персонал с целью получения наркотических средств
5. Прочие риски:
o техногенные (технико-эксплуатационные)
o взрывоопасные (хранение и эксплуатация кислорода)
В соответствии с предложенной Классификацией рисков в здравоохранении проведем анализ проблем безопасности пациентов в наиболее жизненных ситуациях медицинской практики.
Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом. Наибольшие опасности таятся в ошибках диагностики.
Источник
Риски связанные с угрозой здоровью медицинских работников
В настоящее время в здравоохранении РФ занято более 668 тыс. врачей и более 1650 тыс. средних медицинских работников. Медицинский персонал любого лечебного учреждения ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы, оказывающими влияние на его здоровье и работоспособность. Поэтому больничная среда должна расцениваться как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая сфера [2, 6].
Несмотря на определенные достижения в области охраны труда медицинских работников, сегодня не существует единой организационной системы профессиональной безопасности, включающей научное изучение этих проблем. Работающие в центрах Госсанэпиднадзора врачи-гигиенисты, осуществляющие внешний контроль за условиями труда, так же как и администрация лечебно-профилактических учреждений, не уделяют должного внимания профессиональной безопасности и здоровью медиков, недооценивая степень опасности госпитальной среды как фактора профессионального риска. Сами врачи и медсестры не придают особого значения решению этой проблемы, вероятно потому, что традиционно политика безопасности и сохранения здоровья проводилась в основном для пациентов, а не для сотрудников. Недостаток внимания к их здоровью может быть объяснен и тем, что они считаются профессионалами, способными позаботиться о своем здоровье без чьей-либо помощи [7].
Актуальность проблемы организации системы охраны профессионального здоровья определяется влиянием условий труда на состояние здоровья медиков и высоким уровнем их заболеваемости, которая, по данным различных авторов, превышает таковую во многих ведущих отраслях промышленности и колеблется от 93,2
до 114,7 случаев на 100 работающих [10].
На сегодняшний день нет правил или рекомендаций по профессиональной безопасности, применимых ко всем аспектам работы в лечебно-профилактических учреждениях, а большинство существующих рекомендаций является неспецифичными [7].
Независимо от специализации больниц, имеются общие неблагоприятные факторы производственной среды: нервно-эмоциональное напряжение, химические вещества, биологические агенты, высокое напряжение анализаторных систем, возможность травматизма, суточный режим работы, нарушающий биологический ритм [10].
Непосредственными причинами возникновения заболеваний являются повышенная чувствительность организма работника к ряду факторов, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, контакт с инфицированными пациентами, несовершенство инструментария и оборудования [11].
Основные факторы профессиональной вредности для медицинских работников могут быть систематизированы по источникам их поступления и значимости влияния на состояние здоровья.
Анкетирование позволило выявить ведущий неблагоприятный фактор больничной среды стационаров различных профилей – эмоциональное напряжение. Меньшее значение придается контакту с антисептиками, дезинфектантами, антибиотиками, инфекциям и неадекватным физическим нагрузкам. Изучена субъективная оценка состояния своего здоровья медицинскими работниками некоторых отделений [1, 13].
Выявленные уровни патологии в отделениях разного профиля являются высокими: гипертоническая болезнь – у 36 на 100 обследованных, хроническая патология желудочно-кишечного тракта – у 30, остеохондроз – у 25, аднекситы – У 23. Для исключения неизбежной доли субъективизма в оценке этого явления предпринята попытка изучения заболеваемости по листкам нетрудоспособности и картам диспансерного наблюдения. Проанализированы больничные листы за 5 лет в различных отделениях крупных многопрофильных стационаров [10].
Установлено, что болевшие хотя бы однократно в течение года составляли до 71,5 % всех работающих, ущерб от временной утраты трудоспособности составил 90 % всех потерь рабочего времени. По поводу хронических заболеваний: состояли на диспансерном учете 33,4 % медицинских работника, но регулярно наблюдались лишь 40 % из них.
Заболеваемость медицинского персонала в изучаемых стационарах составляла от 32,0 до 62,8 на 100 работающих. Ведущими нозологическими формами во всех стационарах были ОРЗ и грипп, составившие в среднем 19,5 на 100 работающих и не имевшие существенных изменений в многолетней динамике. Грипп и ОРЗ регистрировались преимущественно среди медиков молодого возраста [10].
Анализ структуры хронической патологии в различных стационарах показал, что ведущими формами явились заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая патология, заболевания гинекологической сферы и осложнения беременности, что в принципе не отличается от данных, полученных при анализе субъективной оценки медиками состояния своего здоровья. Причем существенных различий в уровнях и структуре заболеваемости в различных стационарах не отмечается [10].
Закономерным явился тот факт, что более высокая заболеваемость сердечно-сосудистой системы имела место в стационарах, где среди медицинских работников преобладали лица пожилого возраста, а осложнения беременности – там, где основную часть работающих составляли молодые женщины [10].
Выявлен высокий уровень заболеваемости сотрудников отделения лейкозов одного из крупных лечебных учреждений. Среди них достоверно чаще по сравнению с другими категориями медицинских работников регистрировались заболевания органов дыхания [10].
Но даже эти цифры не полностью отражают сложившуюся ситуацию, так как около 80 % медиков занимаются самолечением или пользуются неформальными консультациями у своих коллег, часто не обращаясь к врачу. Особенно это касается медицинских работников с высшим образованием, которые обращались за получением больничных листков только при тяжелой длительной болезни. Таким образом, анализ заболеваемости по больничным листкам не является достаточно информативным [7].
Для наиболее объективной оценки состояния здоровья медицинского персонала на рабочем месте было проведено углубленное обследование – бактериологическое и с помощью прибора-иммуноанализатора «Хелпер», позволяющего выявить отклонения в функции Т-клеточной системы иммунитета. При этом частота выявления иммунодефицитных состояний у медицинского персонала составила от 25 до 54 на 100 работающих в различных отделениях [10].
В госпитальной среде, где постоянно циркулируют различные возбудители, развиваются эпидемические процессы многих инфекций традиционных и вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Большинство медиков, не имея полной информации о качестве и количестве циркулирующей флоры, не вполне понимают существующую для их здоровья опасность, обусловленную возможностью инфицирования при контакте с пациентами, биологическими образцами, секретами и экскретами. Иногда хирурги оперируют пациентов с диагнозом гепатита В без специальных защитных приспособлений, а персонал прозектуры работает с зараженными органами без перчаток [10].
Медицинские работники являются группой высокого риска инфицирования вирусным гепатитом В по сравнению с населением. Риск заражения максимален в службах переливания крови и в отделениях гемодиализа. Общая инфицированность их вирусным гепатитом В с парентеральным механизмом по Российской Федерации составляет 32,6 % [11, 14].
Инфицированность врачей и медсестер вирусом гепатита В составила 20,5 % в одном и 37,4 % в другом крупном ЛПУ Санкт-Петербурга. Регистрируемая заболеваемость колебалась от 0,7 до 1,2 на 100 обследованных в различных подразделениях. Установлено наличие связи между уровнем выявления антиНВс-антител и длительностью работы, независимо от профиля отделения (г=0,45). При этом уровень антител к HBs- и НВс-антигенам у них определялся в 2,5 раза выше, чем у лиц других немедицинских специальностей [10].
Помимо возбудителей традиционных инфекций, существенное значение в формировании микроэкологической среды ЛПУ имеют широко циркулирующие условно-патогенные микроорганизмы. Активная вовлеченность медицинского персонала в развитие эпидемического процесса не может не отразиться на состоянии его здоровья [5].
Риск передачи инфекции между больными и персоналом больниц, возможность формировать категории источников инфекции различны, зависят от нозологической формы и профиля стационара [8, 15].
Длительность нахождения в госпитальной среде у медицинских работников, несравненно большая, чем у пациентов, приводит к формированию клинически выраженных форм заболеваний (пневмонии, панариции, кандидозы полости рта и др.), глубокого (кишечного, приводящего к дисбактериозу) и поверхностного носительства (на коже и наружных слизистых, приводящего к изменению соотношений нормальной микрофлоры). С увеличением профессионального стажа повышаются показатели глубокой аутофлоры кожи, снижается бактерицидность слюны, то есть отмечаются свойства, характерные для изменения общей реактивности организма и снижения его защитных свойств [10].
Исследования, посвященные состоянию здоровья медицинских работников (МР), проводились неоднократно. Благодаря им, были получены данные, свидетельствующие о том, что по риску развития профессиональных заболеваний (ПЗ), некоторые отрасли здравоохранения могут сравниться с ведущими отраслями промышленности [3]. Выборочными исследованиями было установлено, что структура профессиональной заболеваемости у МР формируется главным образом за счет аллергозов от действия антибиотиков и других лекарственных средств, в меньшей степени – за счет инфекционных заболеваний. Возможны заболевания рук от перенапряжения и лучевая болезнь. Категориями с наиболее высоким риском возникновения ПЗ являются медсестры, а из врачей – патологоанатомы, инфекционисты и стоматологи [4]. Однако данные официальной регистрации случаев ПЗ среди МР, особенно в абсолютных цифрах по отношению к численности МР, в открытой печати публиковались в весьма ограниченном количестве. С 1988 г. публиковались в основном данные о регистрации случаев ПЗ в производственных отраслях [5].
Было проведено специальное исследование, основанное на материалах о регистрировавшихся в Ленинграде-Санкт-Петербурге случаях ПЗ [9]. Из 2914 больных с ПЗ, зарегистрированных за 1984-1995 гг. в городе, были выбраны 123 работника здравоохранения, медицинской и фармацевтической промышленности, а также транспортных и строительных организаций, подчинявшихся Министерству здравоохранения. Большинство заболевших (104 человека) работали в лечебно-профилактических и научных медицинских учреждениях [24]. В городе отмечалось в год от 3 (в 1991 и 1992 гг.) до 16 (в 1985 г.) случаев ПЗ среди МР, что составляло от 1,66 до 4,63 % по отношению ко всем случаям ПЗ, отмеченным в эти же годы.
Относительный уровень ПЗ среди медсестер в Санкт-Петербурге оказался равным 1,0 случаю ПЗ на 10000 работающих, среди врачей в целом – 0,5 случая на 10000. Однако среди стоматологов он составлял 2,0, а среди фтизиатров 3,9 случая ПЗ на 10000 работающих [9].
Наибольшее количество ПЗ среди МР вызвано воздействием вредного биологического производственного фактора (ВПФ), в первую очередь антибиотиков (52 случая ПЗ – 41 %), и в меньшей степени (17 случаев ПЗ – 15 %) возбудителями инфекционных заболеваний. Из 52 случаев аллергозов, вызванных антибиотиками, в 43 случаях была определена сенсибилизация к ампициллину, в 5 случаях – к бензилпенициллину, в одном случае – к канамицину, в 3 случаях – выявлена полиаллергия к антибиотикам. В 7 случаях выявлена сенсибилизация к резине, из которой изготовлялись медицинские перчатки, и к продуктам ее деполимеризации (тиурам), в 2 случаях – к стоматологическим материалам (эндодент, акриламид), в 2 – к анестетикам (новокаин, дикаин) и в 5 – к антисептикам (хлорамин, хлоргексидин). Среди изготовителей очковых линз зафиксировано 6 случаев аллергического дерматита при контакте с оксидом циркония, использовавшимся при обработке стекла.
Большинство случаев легочного туберкулеза было отмечено среди работников НИИ фтизиопульмонологии и противотуберкулезных диспансеров. Более редкие случаи зафиксированных инфекционных ПЗ: клещевой энцефалит у эпидемиолога, хронический вирусный гепатит В у медсестры и нейросенсорная тугоухость после перенесенного гриппа [9].
Что касается профессиональной патологии дыхательной системы, то она представлена четырьмя случаями бронхиальной астмы и одним случаем хронического бронхита [9].
Распределение заболевших по стажу: 53,8 % приходится на группу со стажем до 5 лет, 19,2 % – на группу со стажем 5-10 лет, 7,7 % – на группу со стажем 10-15 лет, 6,7 % – на группу со стажем 15-20 лет и т.д. Таким образом, подавляющее большинство ПЗ (73 %) регистрируется при стаже работы от 1 до 10 лет. Указанная особенность обусловлена спецификой действующих в здравоохранении ВПФ: большинство случаев аллергических дерматитов наблюдается при относительно небольшом стаже работы. В то же время в промышленности для развития ПЗ от действия вибрации и физических перегрузок нередко требуется существенно больший срок, порядка 10-20 лет [9].
Эффективность периодических медосмотров медицинских работников катастрофически низка. Если в различных отраслях промышленности у 50-80 % больных с ПЗ признаки профпатологии выявляются на медосмотрах, то среди 104 МР, получивших ПЗ, лишь у 10 человек (
Источник