Риски для здоровья клинических исследований

Клинические исследования в России

АОКИ была создана в конце 2007 года как некоммерческая организация, объединяющая юридических лиц — участников российского рынка клинических исследований. Импульсом к объединению участников рынка клинических исследований стала остановка вывоза из России биологических образцов в мае 2007 года, когда индустрия особенно остро ощутила потребность в консолидации для защиты интересов бизнеса.

АОКИ ставит своей целью дальнейшее развитие рынка клинических исследований в России, в том числе путем содействия обеспечению баланса интересов его участников, пациентов, медицинского сообщества и государства, гармонизации российского законодательства с международными требованиями, а также продвижения этических стандартов ведения бизнеса.

Свою деятельность АОКИ осуществляет, в том числе, благодаря рабочим комитетам, сформированным по наиболее важным направлениям:

содействие оптимизации работы разрешительной системы (регуляторный комитет);
анализ и выработка путей решения логистических проблем при проведении клинических исследований (комитет по логистике);
анализ сторонних инициатив по изменению законодательства в сфере клинических исследований и подготовка собственных предложений по совершенствованию нормативной правовой базы (нормотворческий комитет).

Для решения срочных задач создаются рабочие группы.

Ассоциация приглашает к сотрудничеству организации, в сферу интересов которых входят клинические исследования.

Уважаемые посетители!
На сайте доступна база данных по аккредитации медицинских организаций
на проведение клинических исследований

Источник

Законодательные требования к обеспечению прав пациентов во время проведения клинических исследований

Клинические исследования остаются одной из важнейших стадий в процессе разработки лекарственных средств. Ранее в статьях «Получение разрешения на клинические исследования ЛС» и «Отказы в получении разрешения на проведение клинических исследований и их обжалование» мы уже проанализировали некоторые юридические аспекты проведения таких клинических исследований. Тем не менее, один из вопросов, возникающих в процессе клинических исследований настолько важен, что требует отдельной статьи. Это вопрос обеспечения прав пациентов.

Нюрнбергский процесс 1946-1947 гг. над нацистскими врачами обвинёнными в проведении бесчеловечных медицинских опытов над заключенными концентрационных лагерей, лишившихся жизни и здоровья, высветил всю остроту вопросов гуманизма в экспериментах с участием людей и обусловил необходимость законодательных основ защиты прав пациентов. Закрепление в Нюрнбергском кодексе 1947 года необходимых условий проведения экспериментов заложило фундамент для дальнейшего развития международных норм и национального законодательства, регламентирующих проведение исследований с акцентом на защиту психического и физического здоровья испытуемых.

Эти базовые принципы нашли отражение в современном российском законодательстве о клинических исследованиях лекарственных препаратов, которое, в частности, предусматривает информированное добровольное согласие пациентов и законодательное закрепление механизмов обеспечения их прав.

1. Оформление сделок по участию в клинических исследованиях

Следует отметить, что действующее российское законодательство не содержит в явном виде норм, регламентирующих правовую природу либо существенные условия договора об участии в клинических исследования, заключаемого с пациентом.

Вместе с тем, до сих пор официально не отменен неопубликованный Приказ Минздрава РСФСР от 25.08.1992 № 235 «Об организации отделений клинических испытаний лекарственных препаратов на здоровых добровольцах» в соответствии с которым договор заключается с добровольцем на период проведения испытаний, а при необходимости, и на соответствующий период после его окончания.

В Приказе предполагалось в договоре закреплять права добровольца на сохранность здоровья, обеспечение медицинской помощью как в период испытания, так и после его завершения в случае, если здоровью был причинен ущерб, на ознакомление c результатами исследований на всех этапах испытаний и корреспондирующие им обязанности исследователей. Доброволец, в свою очередь, должен был принять обязательства выполнять программу испытаний. Кроме того, отражению подлежали условия расторжения договора сторонами и условия и суммы денежной компенсации. Закреплялась названным актом и примерная форма договора.

При этом, при заключении договора сторонам предлагалось исходить из того, что он является формой трудового соглашения, направленного на обеспечение юридической и социальной защищенности добровольца. Нам представляется, что в современных условиях заключение трудового договора чрезмерно обременительно для исследователя, поскольку при определении вознаграждения ему придется ориентироваться на минимальный размер оплаты труда, предоставлять гарантии и компенсации, предусмотренные трудовым законодательством. Кроме того, следует учитывать, что Приказ Минздрава РСФСР от 25.08.1992 № 235 не был зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ, что не дает возможности рассматривать его в качестве действующего нормативно-правового акта

В более актуальном Письме Минфина России от 09.07.2019 № 03-15-06/50597 высказано мнение, что факт оказания участниками клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения услуг по приему новых лекарственных препаратов и прохождению медицинского обследования соответствует признакам договора возмездного оказания услуг, предусмотренного статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации. В Письме содержится вывод, что льгот по уплате страховых взносов или налога на доходы физических лиц для данных договоров законодательством не предусмотрено.

При этом, существует позиция, согласно которой реальные расходы, связанные с компенсацией конкретных затрат, связанных с непосредственным исполнением обязанностей, обусловленных участием в клинических испытаниях, должны освобождаться от обложения налогом на доходы физических лиц.

Можно предположить, что условия договора о проведении испытания лекарственного препарата определяются сторонами исходя из принципа свободы договора. Существенными условиями договоров оказания услуг является, в первую очередь, предмет, то есть действия или деятельность, совершаемые или осуществляемая исполнителем. Некоторые юристы придерживаются мнения, что существенными условиями таких договоров также являются сроки и цена (суды также подчеркивают возмездность отношений, регулируемых главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Представляется, что договоры, заключаемые с пациентами во время проведения клинических исследований, заслуживают отдельного урегулирования в законодательстве. При этом нам представляется разумным определить механизмы обеспечения равенства сторон такого договора.

В целом, заключение договоров является наиболее актуальным для случаев, когда участники клинических испытаний получают материальное вознаграждение за участие в клинических испытаниях.

В случаях, когда участие в исследовании является безвозмездным, подписание информированного согласия рассматривается некоторыми экспертами как односторонняя сделка, отражающая волю на участие в клинических испытаниях, и порождающая право исследователя вовлечь в них пациента.

2. Добровольное информированное согласие как абсолютно необходимое условие проведения клинических исследований

Хельсинская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации: рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях, принятая на 18-ой Генеральной Ассамблее в июне 1964 года (далее – Хельсинская декларация), является сводом принципов проведения медицинских исследований с участием человека. Названная декларация провозглашает основополагающий принцип клинических исследований – добровольность участия лиц, способных дать информированное согласие.

В соответствии со статьей 21 Конституции Российской Федерации, никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам. Терминология Конституции не в полной мере соотносится с отечественным законодательством, поскольку даже федеральный закон от 23.08.1996 № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике», описывая научные исследования и экспериментальные разработки, не раскрывает содержание термина «научный опыт», понятие которого, по-видимому, синонимично термину «научный эксперимент». Последние словосочетание широко употребляется не только в литературе, но и нормативных актах, например, в Прогнозе научно-технологического развития Российской Федерации на период до 2030 года, а также судебных решениях, в том числе, Европейского Суда по правам человека (далее – ЕСПЧ).

В связи с актуализацией дискуссий о необходимости корректировки положений Конституции можно предложить закрепить в основном законе страны норму о том, что никто не может быть без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным и иным экспериментам или вовлечен в проведение исследований в качестве объекта.

Принцип добровольности получил развитие в федеральном законе от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (далее – № 61-ФЗ), который закрепляет нормы о том, что:

участие пациентов в клиническом исследовании является добровольным;
пациент вправе отказаться от участия в клиническом исследовании на любой его стадии.

Подпись в информационном листке пациента является подтверждением добровольного согласия пациента на участие в клиническом исследовании.

Нормативные требования к перечню информации, которая должна быть доверена до испытуемого, обеспечивают действие второго фундаментального принципа проведения клинических исследований – информированности согласия. Избыточность специальных терминов, способных затруднить восприятие информации о клиническом исследовании, в соответствии с общемировой практикой, не приветствуется. Время для ознакомления с информацией должно быть достаточным для принятия взвешенного решения.

Нормы, регламентирующие полноту предоставляемой пациенту информации, содержащиеся в различных актах, которые разнятся не только в части глубины предоставляемых сведений, но и в отношении освещаемых сфер. Так, № 61-ФЗ не дает, на наш взгляд, системного представления об информации, которая должна быть доведена до участника клинических исследований. Пункты 1 и 2 части второй статьи 43 № 61-ФЗ предписывают информировать пациента о лекарственном препарате, его эффективности и рисках, пункты 1 и 4 о сути самого клинического исследования, его целях и продолжительности. Кроме того, пациенту следует разъяснить условия страхования его жизни и здоровья, действия в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата, гарантиях конфиденциальности. Также предписано довести информацию об условиях участия пациента в клиническом исследовании, не раскрывая при этом, какие именно условия подразумевал законодатель.

Хельсинская декларация предписывает информировать участников также по вопросам источников финансирования, возможных конфликтов интересов, условий, действующих после окончания исследования.

Кроме того, Хельсинская декларация, в отличие от национального № 61-ФЗ, допускает участие в исследованиях пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, когда это является неотъемлемой характеристикой исследуемой группы. Также упомянутая декларация допускает (в п.30) последующее получение согласия законного представителя, когда включение пациента в программу клинических испытаний не может быть отсрочено. Однако и в таком случае при первой же возможности согласие субъекта или его законного представителя на продолжение участия в исследовании всё равно должно быть получено.

Более системное представление о добровольном информированном согласии пациента дают ГОСТ Р 52379-2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика, утвержденный Приказом Ростехрегулирования от 27.09.2005 № 232-ст (далее – ГОСТ 2005 года) и ГОСТ Р ИСО 14155-2014. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические исследования. Надлежащая клиническая практика, утвержденный и введенный в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2014 № 497-ст (далее – ГОСТ 2014 года). ГОСТ 2014 года позволяет (при желании) разделить информированное добровольное согласие на два документа: 1) информационную форму и 2) форму для подписания информированного согласия.

В содержание формы для подписания информированного согласия входит:

добровольное согласие на участие в клиническом исследовании и следование инструкциям;
гарантированное неприменение санкций при отказе от (продолжения) участия;
последствия прекращения участия;
подтверждение полноты предоставленной информации;
согласие на обработку персональных данных;
согласие на доступ участников организаторов клинических исследований и контролирующих органов к медицинским сведениям.

Кроме этого, субъекту клинических исследований должна быть предоставлена следующая информация (она включается в документ, называемый «информационная форма»):

описание, продолжительность и цель клинического исследования как научного и экспериментального, с описанием процедур, контрольных групп и исследуемых веществ;
потенциальная польза для пациента и других;
риски для субъекта, эмбриона, плода, грудного ребенка;
альтернативное лечение;
конфиденциальность;
компенсация участия и в случае причинения вреда;
предполагаемые расходы;
информация о роли представителя спонсора;
контактные лица;
о гарантиях доступности новых данных, влияющих на решение о продолжении участия в исследовании;
о порядке информирования личного врача субъекта клинических исследований;
обстоятельства досрочного прекращения исследования по решению исследователя или спонсора.

Как было указано выше информационную форму и форма для подписания информированного согласия могут быть объединены в один документ или разделены на два документа. Кроме того, ГОСТ 2014 подчеркивает, что в случае поступления новой информации, которая может существенно повлиять на будущее здоровье и медицинское обслуживание субъектов клинического исследования, такая информация должна быть предоставлена субъектам клинического исследования в письменном виде.

ГОСТ 2005 года содержит принципиально схожий перечень информации, который, однако, включает более общие формулировки, чем ГОСТ 2014 года, к тому же, ГОСТ 2005 года, предписывает обозначить субъекту его обязанности в ходе клинического исследования.

Отечественное законодательство, в отличие от Хельсинской декларации, в явном виде не предоставляет всем субъектам медицинского исследования возможность ознакомления с информацией об общих выводах и результатах исследований. Кроме того, только ГОСТ 2014 года содержит норму о том, что субъекту клинических исследований предоставляется информация «о роли представителя спонсора». К сожалению, даже эта норма не содержит достаточных разъяснений о том, какие именно сведения должны быть представлены субъекту. Иные нормативно-правовые акты вообще никак не обязывают сообщать пациенту об источниках финансирования исследований.

В случаях, если пациент является недееспособным, информированное согласие должно быть подписано законным представителем. Однако, если сам пациент может выразить свое отношение к участию в исследованиях, то, в соответствии с Хельсинской декларацией, мнение субъекта клинических испытаний должно быть запрошено и учтено. Российский же ГОСТ 2014 года полагает достаточным просто проинформировать субъекта в пределах его понимания. Мы в таких случаях рекомендуем учитывать нормы Хельсинской декларации и, при возможности, заручиться не только письменным согласием от законного представителя пациента, но и письменным согласием от самого пациента.

Следует отметить, что отечественный ФЗ № 61 не оговаривает возможность оформления информированного согласия дееспособными лицами, которые, однако, лишены возможностей читать или писать. В Постановлении Правительства РФ от 13.09.2010 № 714 «Об утверждении Типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата» указано, что пациентом является лицо, давшее добровольное согласие на участие в клинических исследованиях, что подтверждается его подписью либо подписью его законного представителя. ГОСТ 2014 года допускает подписание согласия независимым свидетелем, вместе с тем, неясно, насколько действительно реальна возможность лиц, лишенных органов, задействованных в чтении или письме, опробовать современные изделия или препараты, способные значимо улучшить их жизнь. Отсутствие четких критериев «независимости» и возможность оспорить полученные таким образом согласия (что затем может привести к крайне негативным последствиям для организаторов клинического исследования – вплоть до уголовной ответственности) способны отпугнуть спонсоров и организаторов, которые предпочтут отказаться от проведения клинических исследований на пациентах, неспособных читать или писать.

Представляется, что для получения информированного согласия в данном случае было бы целесообразно использовать имеющиеся наработки в части подписания документов иными гражданами в присутствии нотариуса, о чем делается соответствующая надпись с указанием причин, почему документ не мог быть прочитан либо подписан лично (физические недостатки, неграмотность). Нотариусы несут ответственность за совершаемые ими действия в соответствии с законом и страхуют ее, имеют сформулированные рекомендации по оглашению текстов документов, могут выезжать к лицам, нуждающимся в их услугах. Данный механизм позволил бы сбалансировать интересы потребности в современном лечении потенциальных участников клинических исследований с требованиями к полноте и достоверности их информирования, что не может обеспечить просто присутствие «независимого» свидетеля, как того требует ГОСТ 2014 года.

3. Обязательное страхование жизни и здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании

Медицинские исследования сопряжены с рисками, которые надлежит соотносить с пользой для самого пациента и общества, противопоставляющего заболеваниям более эффективные препараты. Кроме того, на инициаторов исследований возложена обязанность по контролю и минимизации рисков. Для защиты интересов пациентов как слабой стороны правоотношений, возникающих в связи с проведением клинических исследований, российским законодательством детально регламентированы вопросы обязательного страхования жизни и здоровья пациента. В частности, указанные вопросы регламентированы Постановлением Правительства РФ от 13.09.2010 № 714 «Об утверждении Типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата».

Субъектами договора обязательного страхования являются:

страхователь – организатор проведения клинических исследований (разработчик лекарственного препарата, образовательная или научная организация);
страховщик – страховая организация, осуществляющая деятельность по страхованию на основании лицензии;
застрахованное лицо – участник клинических исследований, давший добровольное информированное согласие;
выгодоприобретатель – застрахованное лицо, которому причинен вред здоровью, либо, в случае причинения вреда жизни застрахованного лица, граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца (состоящие на иждивении застрахованного лица), граждане, на иждивении которых находилось застрахованное лицо, лицо, понесшее расходы на погребение.

Страхователь единовременно уплачивает страховщику страховую премию в зависимости от страхового тарифа.

Объектом обязательного страхования является имущественный интерес застрахованного лица, связанный с наступлением страхового случая , например, смерти застрахованного лица или ухудшения его здоровья, в том числе влекущее установление инвалидности, то есть события, при наступлении которого выгодоприобретателю осуществляться страховая выплата в размере, установленном законодательством.

Источник