Репродуктивное здоровье женщины дипломная работа

Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга)

Анализ медико-социальной структуры пациенток гинекологического профиля в женских консультациях. Характеристика экспертизы качества лечения больных с патологией на амбулаторном этапе и в стационаре. Улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН И ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕР ПО ЕГО УЛУЧШЕНИЮ (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна.

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична з. д. н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2010 г. в ____ часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно будет ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Дискаленко В.В.

Актуальность темы. Охрана и улучшение репродуктивного здоровья — задача, имеющая общегосударственное значение (Дармограй Н.В. и соавт., 2008), поскольку среди прочего репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности (Засыпкин М.Ю., 2003).

Данная проблема актуальна в общемировом масштабе. Не случайно в 2004 г. Всемирная ассамблея здравоохранения на 57 сессии ВОЗ утвердила глобальную стратегию в области репродуктивного здоровья. Однако особо значима она для России, где уровень рождаемости не позволяет обеспечить простое воспроизводство населения (Белов В.В., Роговина А.Г., 2008; Щепин О.П. и соавт., 2009).

К тому же ряд авторов (Кротин П.Н., Куликов А.М., 2003; Фролова О.Г., Токова З.З., 2005; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006; Кудрин В.А. и соавт., 2007) отмечает негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин всех возрастных групп. По данным Н.В. Мингалевой (2007) уровень гинекологической заболеваемости женщин составляет около 30%, причем в среднем на одну пациентку приходится 1,95 заболеваний.

На состояние репродуктивного здоровья влияет значительное число факторов: социально-экономические (Юрьев В.К. и соавт., 2001; Александров Р.И., 2005; Beebe-Dimnaer J. et all, 2004); экологические (Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 2003; Тимофеев В.П. и соавт., 2005); особенности образа жизни (Петренко А.А. и соавт., 2002; Fetbers K. et all, 2000); уровень медицинской грамотности (Калинин Д.Е. и соавт., 2008); состояние организации и качество медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Шарапова О.В. и соавт., 2007; Закоркина Н.А., Банюшевич И.А., 2009; Серегина И.Ф. и соавт., 2009).

В последние годы появился ряд работ, посвященных различным аспектам оказания гинекологической помощи, включая оценку ее качества (Васильева Т.П. и соавт., 2001; Старченко А.А. и соавт., 2007), организации стационарного этапа лечения (Чхеидзе Н.С., 2003; Сахно А.В., 2005; Гюльхасян В., 2006; Игнатенко И.В., 2007); помощи подросткам (Кротин П.Н., 1998), а также некоторым более частным вопросам (Кулаков В.И. и соавт., 2005; Мингалева Н.В., 2007).

В то же время отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке уровня репродуктивного здоровья женщин во взаимосвязи с анализом системы организации и уровня качества оказания гинекологической помощи (на амбулаторном и стационарном этапе). Вместе с тем, такие исследования должны являться основой для разработки региональных программ демографического развития (в части, касающейся мер по повышению уровня рождаемости). Указанное и определяет актуальность данной работы.

Цель исследования: разработка системы мер по улучшению репродуктивного здоровья женского населения в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга).

1. Дать комплексную характеристику состояния репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга.

2. Изучить сложившуюся в современных социально-демографических условиях сеть медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проанализировать показатели их работы.

3. Представить медико-социальную характеристику состава врачей акушеров-гинекологов, провести хронометраж их работы, изучить мнение врачей о состоянии и проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи.

4. Проанализировать медико-социальную структуру пациенток гинекологического профиля в женских консультациях и стационарах, объем проводимых им лечебно-диагностических мероприятий.

5. Изучить мнение пациенток о качестве гинекологической помощи.

6. Проанализировать систему финансирования стационаров гинекологического профиля.

7. Провести экспертизу качества лечения больных с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре.

8. Разработать систему мероприятий по улучшению показателей репродуктивного здоровья женщин.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

— представлена комплексная характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга в современных условиях (на основании официальных статистических данных, результатов профилактических осмотров и социологического опроса);

— проанализированы в динамике основные показатели работы учреждений гинекологического профиля, изучены организация, объем и качество помощи пациенткам с гинекологической патологией на амбулаторном этапе и в стационаре в условиях реформирования здравоохранения в ХХI веке;

— проведен хронометраж работы врачей акушеров-гинекологов женских консультаций и стационаров;

— изучены проблемы ценообразования и формирования медико-экономических стандартов при оказании гинекологических услуг в стационаре;

— изучено мнение пациенток и врачей о состоянии организации и качестве гинекологической помощи, проанализированы их предложения по ее совершенствованию.

Практическая значимость работы заключается в том, что содержащиеся в ней данные могут служить основой для разработки региональных программ демографического развития, направленных на повышение уровня рождаемости, что является приоритетом государственной политики в условиях демографического кризиса.

Разработанная методика исследования (включая первичные учетные документы) может использоваться при проведении аналогичных исследований по анализу организации и качества других видов медицинской помощи, а предложения по формированию медико-экономических стандартов — при их разработке в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования.

Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.

Материалы исследования используются в практической деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга и Свердловской области, Ставропольского края; в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области. На их основе издано Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Кроме того, некоторые данные используются в работе ведомственные медицинских учреждений (окружной военный госпиталь Ленинградского военного округа, дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД», поликлиника Петербургского метрополитена). Ряд полученных в исследовании данных используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на кафедре акушерства и гинекологии СПбГУ.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

— научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, декабрь 1999 г.);

— конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002 г.); на ежегодных конференциях больницы (2003-2009 гг.);

— на конференции, проведенной кафедрой международного менеджмента Санкт-Петербургского финансово-экономического Университета (май 2002 г.);

— семинаре Российской академии естественных наук «Научные открытия в области биологии и медицины» (Санкт-Петербург., 2003 г.);

— заседаниях кафедры акушерства-гинекологии №2 СПбМАПО (2002; 2003; 2005; 2006; 2007;2008;2009гг.);
заседаниях кафедры акушерства-гинекологии медицинского факультета СПбГУ (2007; 2008; 2009 гг.);

— конференции «Новые медицинские и организационные технологии в акушерстве и гинекологии» в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (СПб., апрель 2003 г.);

— семинаре РАЕН в области биологии и медицины (СПб., март 2005 г.);

— конференции «Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-военнослужащим», проводимой Военно-медицинской академией им. С.М.Кирова (СПб., май 2005 г.);

— конференции, посвященной итогам и перспективам работы акушерско-гинеколо-гической службы Санкт-Петербурга (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, май 2007 г.);

— конференции «Инфекционные осложнения в акушерстве и гинекологии» (СПб., ноябрь 2007 г.);

— международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2008 г.);

— международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);

— международной научно-практической конференции «Здоровье и охрана здоровья в XXI столетии: проблемы и пути решения» (Киев, декабрь 2008 г.).

— V научно-практической межвузовской конференции «Здоровье и образование» (Санкт-Петербург, сентябрь 2008 г.).

— международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2009 г.).

— международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, декабрь 2009 г.);

— международном конгрессе ассоциации инфекционистов и акушеров-гинекологов Италии (Гаэте, Италия, сентябрь 2009 г.);

— 5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб., декабрь 2009 г.);

— международной научной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (включая первичные учетные документы) (вклад — 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку — 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад — 100%). В целом вклад автора превышает 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеют место негативные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербурга, обусловленные комплексом факторов объективного и субъективного характера.

2. Структура, организация и качества амбулаторной и стационарной гинекологической помощи не оптимальны и требуют совершенствования.

3. Комплекс мероприятий по улучшению гинекологической помощи, разработанный на основании результатов исследования и методологии системного подхода.

4. Предложены новые методические подходы по формированию медико-экономических стандартов оказания стационарной помощи больным гинекологического профиля.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 9 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 273 источников (в т.ч. 216 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

Во введении обоснованы актуальность, определены цель и задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования.

В первой главе представлен обзор литературы, отражающий современные особенности репродуктивного здоровья женщин различных возрастных групп (в целом по России и в отдельных ее регионах); исторические этапы становления гинекологии как науки и развития гинекологической службы; дан обзор факторов, влияющих на уровень репродуктивного здоровья; представлена характеристика основных гинекологических заболеваний; дан анализ современных проблем функционирования медицинских учреждений гинекологического профиля, некоторых итогов внедрения новых медицинских и организационных технологий.

Во второй главе дана характеристика методики и описаны базы исследования. Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход, предусматривающий в данном случае:

— изучение как генеральной, так и выборочных статистических совокупностей;

— выявление максимального числа факторов, влияющих на уровень гинекологического здоровья женщин, рассмотрение его во взаимосвязи с общесоматическим статусом;

— анализ качества гинекологической помощи с использованием всех критериев (статистические показатели, стандарты, экспертные оценки, уровень удовлетворенности пациенток);

— применение разнообразных методов исследования (аналитический, статистический, экспертный, экономический, социологический, клинического наблюдения, фотохронометража);

— изучение и амбулаторного (включая дневной стационар), и стационарного этапов оказания гинекологической помощи.

Как видно из рис. 1, исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучались состояние, динамика и тенденции репродуктивного здоровья женщин. Для этого, во-первых, по данным медицинского информационно-аналитического Центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были изучены сведения о заболеваемости женщин различными болезнями женских половых органов за десятилетний период (с 1998 г. по 2007 г.). При этом были составлены динамические ряды и рассчитаны их показатели (показатель наглядности, роста, темп прироста). Т.е., была проанализирована генеральная совокупность. В случае неотчетливой или разнонаправленной динамики проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов.

Полученные данные были сопоставлены с расчетными показателями по женской консультации № 22, которая обслуживает 36 800 женского населения. Расчет показателей производился на основании отчетной формы №12.

Общеизвестно, что официальные показатели заболеваемости не отражают общей картины и являются заниженными по сравнению с истинным уровнем распространения той или иной патологии. Поэтому сведения о заболеваемости по обращаемости были дополнены данными о результатах профилактических осмотров. Осмотры проводились в базовой женской консультации в рамках Национального проекта «Здоровье», а также в соответствии с имеющимися договорами (с рядом учреждений и предприятий). Из общего числа осмотренных методом случайного отбора была сформирована выборка, включающая 3000 женщин. Из первичной документации данные выкопировывались на специально разработанную «Карту изучения результатов профилактического осмотра», которая включала сведения о возрасте женщин, месте и характере их работы, выявленных заболеваниях (гинекологических и экстрагенитальных), а также о рекомендациях, данных женщинам.

Кроме того, с целью изучения влияния ряда факторов на здоровье женщины (в целом) и репродуктивное (в частности) проводился социологический опрос женщин на базе женской консультации и стационара. Общее число опрошенных составило 505 чел.

На втором и третьем этапах изучались вопросы организации и качества медицинской помощи в амбулаторных условиях (в женской консультации и дневном стационаре) и в стационаре. Для этого, во-первых, была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в женской консультации». Данные на карту выкопировались из амбулаторных историй болезни, отбор которых проводился методом случайной механической выборки. Всего было заполнено 2000 таких карт.

Отдельно у каждого врача ведется картотека диспансеризуемых больных. Из имеющихся там контрольных карт диспансерного наблюдения на специальную карту были выкопированы сведения о возрасте, причине диспансеризации (диагнозе), сопутствующих заболеваниях, длительности наблюдения и характере проведенных обследований и лечения за последние 3 года. Кроме того, экспертам предлагалось оценить их адекватность по пятибалльной системе. Общее число единиц наблюдения по данному блоку составило 1000.

Одной из современных форм организации медицинской помощи является дневной стационар, который имеется в базовой женской консультации. Для изучения контингента лечившихся в нем, объема и характера проведенных им лечебно-диагностических мероприятий и оценки эффективности лечения нами была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в дневном стационаре». Всего были заполнены и проанализированы 1000 таких карт.

Для разработки мероприятий по оптимизации работы врачей женской консультации необходимым условием является анализ структуры их трудозатрат в течение рабочего дня. Для его проведения была составлена специальная «Карта фотохронометража…». Хронометраж проводился в течение 21 рабочего дня. Общее число принятых пациенток за этот период составило 504.

Важным средством контроля качества являются экспертные оценки. Нами с участием высококвалифицированных специалистов медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета была проведена экспертиза 200 случаев ведения женщин в женской консультации.

В соответствии с существующими в настоящее время подходами качество помощи нельзя считать высоким, если не достигнут определенный уровень удовлетворенности пациентов. Указанные вопросы нашли отражение в упоминавшейся выше «Карте социологического опроса», предусматривавшей оценку степени удовлетворенности.

Значительный интерес представляло для нас и изучение мнения врачей о состоянии гинекологической помощи, существующих проблемах при ее оказании, о видении врачами перспектив развития данной службы. Учитывая это, нами была разработана «Карта изучения мнения врача акушера-гинеколога» (было опрошено 500 врачей).

Практически по той же схеме проводилось изучение организации и качества стационарной гинекологической помощи. Оно включало выкопировку сведений из историй болезни на специальную «Карту изучения…» с целью анализа состава госпитализированных, каналов госпитализации, точности диагностики на различных этапах, объема обследования, консультативной помощи, лечения, длительности госпитализации и ее стоимости. Всего было заполнено 2000 таких карт. Проводилась также экспертная оценка. Всего была проведена экспертиза 200 историй болезни.

Фотохронометраж работы врача акушера-гинеколога, работающего в стационаре, проводился в течение 21 дня и охватывал 15 врачей.

Рис. 1. Схема проведения исследования.

Методы исследования: аналитический, статистический, экономический, экспертный, социологический, фотохронометража.

Экономический анализ оказанных в гинекологическом отделении услуг включал:

— расчет себестоимости и стоимости услуг (в первую очередь, различных оперативных вмешательств);

— анализ стоимости госпитализации на основании финансовых карточек больных и расшифровки счетов, предоставляемых в страховые медицинские организации;

— сопоставление объема реально оказанных услуг с отраслевыми стандартами объемов акушерско-гинекологической помощи (в соответствии с Приказом МЗ РФ №323 от 5.11.1998 г.) и медико-экономическими стандартами, утвержденными в Санкт-Петербурге для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями (в системе обязательного медицинского страхования) в 2007 г.

При разработке методики любого исследования весьма важными моментами являются:

1. наличие четкого представления о всей анализируемой (генеральной) совокупности в целом;

2. формирование репрезентативной (в качественном и количественном отношении) выборочной совокупности.

Выше отмечалось, что для получения общего представления о репродуктивном здоровье женщин мы использовали базу данных медицинского информационно-вычислительного центра. В этом же центре были получены отчетные данные о работе всех коек гинекологического профиля Санкт-Петербурга (в динамике с 2002 г. по 2006 г.). Это позволило получить не только общую картину по анализируемому вопросу (без чего невозможна разработка предложений, касающихся улучшения организации работы службы на региональном уровне), но и выбрать адекватную базу для последующего выборочного исследования.

Характеризуя коечный фонд гинекологического профиля в городе и основные показатели его работы, можно отметить следующее. Коечный фонд стационаров, отнесенных к стационарам городского здравоохранения, составляет 849 коек и имеет постоянную тенденцию к сокращению (в 2001 г. число коек гинекологического профиля составило 931). Темп снижения составил 8,8%. Несмотря на указанную тенденцию, процент использования коечного фонда не превышает 90,0%. Среднегодовая занятость койки в целом остается ниже плановой, хотя и имеет некоторую тенденцию к росту. При тенденции к сокращению числа лечившихся больных имеется также некоторая тенденция и к снижению средней длительности их лечения: с 5,3 дн. до 4,9 дн. Соответственно оборот койки увеличился с 64,2 до 67,5. Летальность на койках гинекологического профиля практически не меняется в динамике и составляет 0,03%. Важно отметить высокий и имеющий тенденцию к росту (с 67,4% до 69,5%) процент экстренной госпитализации больных с гинекологической патологией.

Динамический анализ по отдельным стационарам показал, что хотя определенная реорганизация коечного фонда гинекологического профиля в Санкт-Петербурге и проводится, она не всегда носит достаточно обоснованный характер и требует коррекции с учетом приведенных данных. Не в полной мере выражен системный подход к проведению преобразований, что проявляется, в частности, значительной дифференциацией показателей использования коечного фонда в городских стационарах (в т.ч., в многопрофильных больницах и родильных домах) и стационарах федерального подчинения. Значительный рост числа экстренных госпитализаций (которые в настоящее время являются доминирующими) может свидетельствовать об ослаблении работы по плановому ведению пациенток (в т.ч. состоящих под диспансерным наблюдением) на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Число оперативных вмешательств на женских половых органах в больницах Санкт-Петербурга за период с 1996 по 2005 г. увеличилось с 30567 до 39003 (на 27,6%). Послеоперационная летальность за данный период колебалась от 0,09% до 0,22%, однако в целом имеет место тенденция к ее снижению (с 0,13% в 2006 г. до 0,06% в 2005 г.). Коэффициент корреляции рангов между числом оперативных вмешательств и послеоперационной летальностью составил — 0,4, что свидетельствует о наличии обратной умеренной корреляционной связи между этими параметрами.

Проведенный выше анализ среди прочего показал, что наибольшее число коек гинекологического профиля находится в городской больнице №17, которая и была выбрана в качестве базовой. Важно отметить, что данная больница работает в режиме стационара скорой медицинской помощи, поэтому штаты медицинского персонала здесь суммируются как с учетом обычной работы, так и с учетом возможности (необходимости) оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи. В структуре оперативных вмешательств, выполняемых в гинекологическом отделении, 69,5% составляет традиционные оперативные вмешательства; 12,9% — лапароскопия; 17,6% — гистероскопия.

Лапароскопические вмешательства в 79,2% случаев проводятся с лечебной целью (в т.ч. в 72,5% — на придатках и в 6,7% — на матке), в остальных — с диагностической. Гистероскопия в большинстве случаев (97,8%) проводится с оперативной целью (в 2,2% — диагностическая). Важно отметить, что за пятилетие число гистероскопических вмешательств увеличилось в 28,3 раз; лапароскопических — в 7,9 раз. Кроме того, значительно увеличилось число вмешательств традиционного характера, проводимых с использованием вагинального доступа (в 24,1 раз). Т.е., 85% оперативных вмешательств проводится с использованием современных малоинвазивных медицинских технологий.

Сопоставление длительности лечения пациенток при обычных (лапаротомических) и лапароскопических вмешательствах показало их значительную разницу. В первом случаев они существенно выше: при экстирпации матки и миомэктомии — в 2,2 раза; при удалении яичников, маточных труб — в 1,6 раз; пре резекции яичника — в 2,5 раза. В основном указанные отличия связаны с сокращением в случаях проведения лапароскопической операции длительности послеоперационного периода (а при миомэктомии — и дооперационного). Сроки лечения при использовании влагалищного доступа для экстирпации матки также достоверно (р

Источник