1. Ушиб почки — не является тяжким вредом здоровью, т.к. п.6.1.16 Критериев указывает только на размозжение, разрыв или отрыв. «Ушиба» в этом пункте нет.

2. Сама по себе травма почки не доказана — нет клинического анализа мочи.
Данные УЗИ можно интерпретировать и как обострение хр. пиелонефрита со скоплением жидкости в лоханке, как кровоизлияние в мягких тканях не связанные с травмой почки, как кровоизлияние в области вопрот почки вследствии разрыва мелких сосудов. и пр.

3. Диагноз: перелом 12 ребра выставлен без достаточного обоснования, т.к. не подтвержден рентгенологическим исследованием.

Сообщение отредактировал FILIN — 11.10.2011 — 04:25

Источник

Разрыв почки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нарушение анатомической целостности – разрыв почки – с частичной или полной дисфункцией этого важнейшего внутреннего органа представляет собой угрожающее жизни состояние.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике, повреждением почек сопровождаются не менее 10% всех значительных травм брюшной полости, а распространенность их разрыва составляет 3-3,25%. В 90-95% случаев почечная травма является закрытой тупой, причем ее наиболее частая причина (свыше 60%) – автомобильная авария.

Затем следует разрыв почки при кататравме (43%) и в результате различных спортивных травм (11%).

Согласно данным зарубежных источников, разрыв почки у детей в 30% случае происходит из-за ДТП (в 13% – в качестве пешеходов); в 28% – вследствие тупой травмы при падении во время езды на велосипеде; в 8% – при падениях и ушибах на детских и спортивных площадках.

Причины разрыва почки

Наиболее распространенные причины повреждения почки, приводящего к ее разрыву, связаны с закрытой травмой, в том числе спортивной: может случиться разрыв почки от удара (прямого тупого) по верхней части живота, боковой, средней или нижней части спины, нижней части грудной клетки; от удара при кататравме (падении с высоты); от гиперкомпрессионного воздействия при ДТП и др.

Травма может быть проникающей при колотом или огнестрельном ранении с профузным кровотечением, вызывая смерть от разрыва почки или несовместимого с жизнью повреждения других паренхиматозных органов.[1]

К ятрогенным причинам относятся осложнения хирургических вмешательств и процедур, в частности, биопсии почки и ударно-волновой литотрипсии (дробления почечных камней).

Атравматичный самопроизвольный или спонтанный разрыв почки происходит редко, и, как отмечают эксперты, спровоцировать его может разрыв любого новообразования в почке, например, прогрессирующей злокачественной гипернефромы, ангиолипома почки (доброкачественной мезенхимальной опухоли), [2] а также сопровождаемый геморрагией разрыв кисты почки. [3]

Факторы риска

Факторами, которые частично обусловливают повышенный риск разрыва почки, считаются:

• детский возраст (из-за более низкого расположения почек относительно ребер и незначительного объема окружающей почки жировой ткани);
• аномалии развития почек;
• нарушение положения органа – нефроптоз (опущение почки);
• наличие в почках новообразований;
• патологические изменения, связанные с большой одиночной кистой и поликистозом почек; [4], [5]
• целый ряд заболеваний и врожденных синдромов с осложнением в виде гидронефроза почки;
• мочекаменная болезнь, приводящая к обструкции мочевыводящих путей;
• аневризма артерий почки;
• аутоиммунные заболевания соединительной ткани. [6]

Патогенез

Ребра, брюшные мышцы и мышцы спины, а также система поддерживающих фасций и окружающая жировая ткань хорошо защищают почки. Но при этом их нижние полюса находятся ниже XII ребер, и это наиболее уязвимая область почек при ударе или падении.

Патофизиология разрывающего действия при таких травмах состоит в компрессии и смещении органа, а также силах замедления и ускорения. Они действуют по-разному, к примеру, силы ускорения могут вызвать смещение почки и ее «столкновение» с ребрами или поперечными отростками позвонков (T12-L3). Компрессионное воздействие при сдавлении почки обусловлено резким повышением давления – внутрипросветного и в системе накопления мочи. [7]

А при опухоли, кисте, камнях или гидронефрозе отмечаются частичная атрофия коркового вещества и деструктивные изменения паренхимы почки, истончение стенок почечной капсулы и ее растяжение.

Симптомы разрыва почки

Первые признаки разрыва почки проявляются гематурией (наличием в моче крови) и постоянной болью в спине – в области поясницы – с напряжением поясничных мышц. Боль локализована справа, если произошел разрыв правой почки, слева – разрыв левой почки. А ее интенсивность зависит от степени нарушение целостности органа.

Кроме того, появляются симптомы в виде прогрессирующей отечности (припухлости) в поясничной области (из-за околопочечного кровоизлияния и гематомы в забрюшинном пространстве); снижения артериального давления; общей слабости и головокружения; холодного пота и бледности кожных покровов; тошноты и рвоты; лихорадки; уменьшения или полного прекращения выделения мочи. [8]

Куда попадает моча при разрыве почки? Из-за нарушения целостности почечной лоханки и/или чашечек происходит вытекание мочи (экстравазация) за пределы почки и ее скопление в прилегающей области (в околопочечных тканях) и в забрюшинном пространстве. Попадание мочи в периренальную жировую ткань приводит к ее воспалению с гибелью клеток (липолизом) и заменой их фиброзной тканью. Формируется инкапсулированное образование в виде околопочечной псевдокисты – уриномы, которая тоже может вызывать боли и ощущение давления.

Тахикардия, выраженный цианоз, помутнение зрения и спутанность сознания на фоне падающего АД свидетельствуют о развитии шокового состояния.

По локализации повреждения специалисты выделяют такие виды разрывов, как:

• разрыв капсулы почки (capsula adiposa) – ее тонкой фиброзной оболочки с частичным повреждением коркового слоя (и образованием околопочечной гематомы);
• подкапсульный разрыв почки – не затрагивающий структуры системы накопления мочи (чашечно-лоханочного комплекса) разрыв паренхимы почки, то есть ее внутренних тканей;
• разрыв паренхимы почки с повреждением ее чашечек и лоханок, сопровождаемый тромбозом части почечной артерии;
• размозженный (тотальный) разрыв почки.

Осложнения и последствия

Разрыв почки может иметь осложнения и последствия в виде:

• вторичного артериального кровоизлияния из-за образования псевдоаневризмы или артериовенозного свища;
• образования мочевой или геморрагической кисты почки;
• мочевого свища;
• воспаления околопочечных тканей, которое может привести к абсцессу и пиелосепсису;
• очаговых рубцовых изменений (фиброза) паренхимы с развитием обструктивной нефропатии и тяжелой формы почечной недостаточности;
• посттравматического гидронефроза;
• ишемии почки с нефрогенной гипертонией;
• вторичного пиелонефрита с пионефрозом;
• формирования конкрементов.

Диагностика разрыва почки

Как при травматических, так и при спонтанных разрывах почек очень важна своевременная диагностика, основанная на визуализации органа.

Поэтому на первом месте – инструментальная диагностика: рентген почек и экскреторная урография; УЗИ почек и компьютерная томография (КТ) с контрастированием. [9]

Обычная ультрасонография почек имеет определенные ограничения, так как ее чувствительность в таких случаях не выше 22%, а повреждения паренхимы могут быть изоэхогенными. Разрыв почки на УЗИ показывает неоднородную эхогенность в месте повреждения паренхимы, гематому и скопление жидкостного компонента за пределами почки – в забрюшинном пространстве. Однако УЗИ не может точно дифференцировать кровь от мочи.

А вот чувствительность контрастно усиленного УЗИ при выявлении повреждений почек имеет чувствительность 63-69% и достаточно высокую специфичность (свыше 90%).

На сегодняшний день при острых травмах почки с ее разрывом более полную анатомическую и физиологическую информацию дает компьютерная томография (мультиспиральная).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек проводится, если травмы органов брюшной полости множественные или для введения контрастного вещества при КТ имеются противопоказания.

Необходимые анализы: анализ мочи и клинический анализ крови.

Дифференциальная диагностика

С помощью КТ Проводится дифференциальная диагностика с повреждениями других органов брюшной полости, в частности, селезенки, поджелудочной железы и печени.

Источник