Разрыв мочевого пузыря вред здоровью

Травма мочеполовых органов

Травматизм по-прежнему доминирует среди внешних причин смертности населения, особенно у людей трудоспособного возраста (15–45 лет). Травма почки по распространенности занимает до 5% в составе сочетанной травмы и порядка 65% в числе повреждений всех органов мочеполовой системы.

И.Э. Мамаев

К.м.н., заведующий отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова, доцент кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва)

Поэтому в программу «Час с ведущим урологом» мы пригласили к.м.н., заведующего отделением урологии ГКБ им. В.М. Буянова (Москва), доцента кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ибрагима Энверовича Мамаева, с которым обсудили актуальные сегодня подходы ведения травмы почек и мочевого пузыря.

Травма почек. Как правильно вести пациента в 2020 году?

Наиболее полная классификация травмы почки представлена в клинических рекомендациях Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) от 2014 г. В ней выделены несколько групп по степени тяжести:

субкапсулярная гематома;
паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной не более 1 см;
паранефральная гематома с разрывом паренхимы глубиной более 1 см;
разрыв паренхимы, проникающий в ЧЛС и сочетающийся с разрывом или тромбозом сегментарной артерии или сегментарного почечного сосуда;
размозжение паренхимы либо тотальный отрыв почечной ножки.

Существует ряд факторов и симптомов, на основании которых можно заподозрить у пациента почечную травму:

макрогематурия;
микрогематурия + гипотензия;
любая травма, связанная со значимым замедлением (на транспортных средствах);
проникающие повреждения;
клинические признаки травмы почки.

УЗИ, Рентген, КТ

При наличии этих признаков для диагностики используются УЗИ и КТ с контрастированием, полностью вытеснившие экскреторную урографию, ранее применявшуюся при травмах. Как подчеркнул Ибрагим Энверович, УЗИ сегодня имеет в большей степени скрининговое значение и вряд ли позволяет оценить травму с достаточной степенью точности.

Ведущим в мире при сочетанной травме с подозрением на травму брюшной полости является алгоритм УЗИ FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Он определяет необходимость исследования трех серозных полостей – полости перикарда, грудной и брюшной – на предмет наличия свободной жидкости. На это, согласно протоколу, у врача должно уходить 3,5 мин. При объеме жидкости, превышающем 500 мл, показано хирургическое вмешательство.

Наиболее чувствительный и специфичный метод диагностики травмы – компьютерная томография (чувствительность – 96–98%). При этом необходима оценка всех фаз исследования. Также важно отметить, что КТ является «золотым стандартом» для обследования гемодинамически стабильных пациентов. Нестабильной гемодинамика считается при уровне сАД 110–130 уд/мин [Loggers SAI et al. Eur J Traum Emerg Surg, 2017].

Важнейшей с точки зрения оценки характера травмы является артериальная фаза КТ. Наибольшую информативность обеспечивает болюсное введение контрастного препарата. Паренхиматозная фаза хороша для того, чтобы дифференцировать, соответственно, паренхиматозные аспекты. Выделительная фаза, когда контрастный препарат поступает в собирательную систему и далее эвакуируется из лоханки по мочеточнику вниз, позволяет заметить, не стекает ли моча за пределы мочевых путей. Важно отметить, что для повреждений 4–5 группы КТ необходимо повторить через 2–4 дня, если почка не была удалена.

Ведение пациента с травмой почки

Важнейшими факторами при выборе тактики являются степень повреждения по AAST, гемодинамическая стабильность и тяжесть смежной травмы. Как правило, при повреждениях первой и второй степени выбирается тактика наблюдения. На третьей степени к наблюдению присоединятся ангиография, на четвертой – также эндоскопия и ревизия. На пятой степени можно выбирать только между ангиографией и ревизией.

Таким образом, подавляющее большинство пациентов с травмой почки (более 90%) нуждаются лишь в наблюдении. Оно проводится в условиях отделения интенсивной терапии и должно продолжаться не менее 24–48 ч. Не менее двух раз в сутки производится контроль гемоглобина. Также проводятся контрольные УЗИ и КТ для более четкого понимания перспективы.

Доминирующим из инвазивных способов лечения на сегодня становится ангиография. Главным показаниям к ее применению является продолжающееся кровотечение. К другим показаниям относятся большие размеры гематомы, артериовенозная фистула, псевдоаневризма, диссекция или тромбоз артерии.

В случае проведения ангиографии эффективность эмболизации составляет до 95% при повреждениях 3 степени тяжести, 89% – 4 степени и 52% – 5 степени. Эндоскопия может применяться при установке дренажа в случае персистирования затека мочи на 2–4 сутки по данным КТ.

При более жестких показаниях проводится ревизия почки. Прежде всего, к ним относятся отрыв сосудов, нестабильная гемодинамика и увеличивающаяся гематома. При этом более половины случаев ревизии заканчиваются нефрэктомией. Оптимальный вариант выполнения ревизии – с ранним контролем почечной ножки и вертикальным вскрытием почечной фасции, причем необходимо начинать с сохранных сегментов и избегать слепого выделения.

В последующем стандартное наблюдение за такими пациентами проводится в течение трех месяцев и включает физикальный осмотр, анализ мочи и оценку почечной функции. Также требуется постоянный контроль артериального давления.

Как заметил Ибрагим Энверович, в числе ключевых изменений в области ведения травмы почки за последние годы можно выделить как диагностические, так и лечебные моменты. К примеру, в диагностике экскреторная урография, ранее широко применявшаяся, сегодня становится историей. Также сейчас номинальна роль УЗИ, в то время как рутинно применяется компьютерная томография.

В области лечебных тактик можно отметить широкое использование возможностей забрюшинного пространства, применение эндоваскулярных методов при кровотечениях средней интенсивности, а также рентгенинтервенционные методы при затеке мочи, которые ранее означали необходимость ревизии.

Вместе с тем, как рассказал Ибрагим Энверович, остаются нерешенными несколько вопросов относительно травмы почки.

Первый из них: когда можно активизировать подавляющее большинство пациентов, наблюдаемых консервативно, и на какой срок они должны оставаться в постели?
Второй: каким образом предупреждать тромбоэмболические осложнения у иммобилизованных больных?
Третий вопрос: какую тактику выбрать при отсутствии интервенционного радиолога? По словам доктора, в таких случаях, вероятнее всего, должно проводиться вмешательство без ангиографии, которое, к сожалению, сопряжено с более высоким риском потери органа.
Наконец, четвертый вопрос: что делать, если уролога приглашает в операционную хирург и указывает на забрюшинную гематому? В таких случаях невозможно определить степень тяжести повреждения и характер травмы. Здесь, как отметил Ибрагим Энверович, нужно оценить объем хирургического вмешательства, объем кровопотери, давность травмы, анестезиологические показатели и гемодинамическую стабильность, чтобы понять, какой тактике отдать предпочтение.

Травматическое повреждение мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря в 90–95% случаев наблюдается при внебрюшинных травмах с переломом таза, в 7–12% – при переломе таза, а в 10–20% случаев сочетается с травмой уретры.

Подавляющее большинство пациентов – до 80% – имеют закрытую травму. Обычно это наблюдается при ДТП или падениях с высоты. Остальные 20% случаев представляют собой проникающие ранения: ятрогенные, огнестрельные и др.

Часто наблюдается повреждение мочевого пузыря при трансуретральной резекции, однако обычно врач идет на это намеренно, так что в подобном случае не вполне корректно говорить о ятрогенной травме. Что касается непреднамеренного повреждения, часто травмами сопровождаются гистерэктомии и установка позадилонных слингов.

При оценке травм используются три вида классификации: традиционная, классификация AAST (Американской ассоциации хирургической травмы) и рентгенологическая.

По традиционной классификации выделяется экстраперитонеальная, интраперитонеальная и сочетанная травма.

Классификация ААST выделяет пять градаций травмы:

Гематома, контузия стенки.
Экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого пузыря 2 см или интраперитонеальный 2 см.
Экстраперитонеальный или интраперитонеальный разрыв стенки с распространением на шейку мочевого пузыря или отверстие мочеточника.

Вместе с тем, как подчеркнул Ибрагим Энверович, достоверно определить размер разрыва на дооперационном этапе на сегодня невозможно.

Рентгенологическая классификация также выделяет пять видов травмы:

Контузия мочевого пузыря с утолщением стенки.
Внутрибрюшинный разрыв.
Травма, сопровождающаяся небольшим внебрюшинным затеком контраста за пределы контура мочевого пузыря, не выходящим массивно в паравезикальные ткани.
Полноценный разрыв со внебрюшинным распространением контраста.
Сочетанный вариант разрыва.

По словам Ибрагима Энверовича, на основании этой классификации тактику выстраивать гораздо проще.

Золотым стандартом в диагностике травмы мочевого пузыря являются цистография и КТ-цистография. Для их применения существуют как немедленные, так и отсроченные показания.

макрогематурия + анамнез;
макрогематурия + перелом таза;
макрогематурия + перелом таза «высокого риска» (> 1 см);
проникающая рана в проекции мочевого пузыря.

снижение диуреза + анамнез;
вздутие живота, асцит + анамнез;
уремия + анамнез.

Прочие возможные методы диагностики – УЗИ, нисходящая цистография, цистоскопия и проба Зельдовича. Ибрагим Энверович, однако, подчеркнул, что не нужно опираться на нисходящую цистографию в рамках мероприятий по исключению разрыва мочевого пузыря из-за ее низкой информативности и обычно шокового состояния пациентов. Ниша УЗИ – поиск отрыва мочевого пузыря, сохранившего свою целостность, или оценка количества жидкости в брюшной полости.

Цистоскопия не противопоказана, но выполняется редко за счет сомнительной информативности. Всегда нужно отдавать предпочтение максимально точным и юридически корректным методам диагностики.

Что касается лечения, Ибрагим Энверович подчеркнул, что при внутрибрюшинных разрывах сегодня более широко должна применяться лапароскопия. Мировая литература допускает консервативное лечение в неосложненных случаях: при небольших разрывах без вовлечения шейки и треугольника, при отсутствии костных обломков, сгустков и повреждения кишки или влагалища. При этом обычно используется катетер 22 Fr. Однако, как заметил доктор, при современных доступных методах диагностики нельзя быть уверенным в том, что разрыв действительно небольшой.

В большинстве случаев лечение должно быть оперативным. Прежде всего, оно применяется, когда консервативное лечение не показано или планируется ревизия по смежной патологии.

При планировании ревизии мочевого пузыря следует учитывать один важный аспект – кровотечение при переломе таза. При множественных повреждениях оно может достигать скорости до 800–1000 мл/час и продолжаться до 7 суток. У 10–20% пациентов случается артериальное кровотечение. Объем кровопотери достигает 500–3500 мл.

При проведении ревизии, как подчеркнул Ибрагим Энверович, следует придерживаться ряда главных правил:

отделять смежные структуры по минимуму;
вскрывать поперечно;
не вскрывать ретциево пространство;
зашивать только изнутри;
катетеризировать устья в зоне разрыва.

Через 10–14 дней после вмешательства производится контрольная цистография. Только после этого возможно восстановление самостоятельного мочеиспускания у пациента.

В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов от 2020 г. говорится, что травмы – шестая по значимости причина смерти во всем мире, на которую приходится 10% всех смертей. Каждый год от них умирает около 5 млн. человек, а еще миллионы людей умирают от последствий травм.

В гайдлайнах ЕАУ в 2020 г. были обновлены рекомендации по лечению частичных и полных тупых повреждений передней уретры, а также обновлены и дополнены методы ведения пациентов с другими видами травм мочеполовых органов.

Подробно прочитать рекомендации ЕАУ можно по нижеследующей ссылке .

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Видео выступления можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4 2020, стр. 2-8

Источник

Приложение. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 апреля 2008 г. N 194н

Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

С изменениями и дополнениями от:

18 января 2012 г.

I. Общие положения

1. Настоящие Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее — Медицинские критерии), разработаны в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — Правила).

2. Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя.

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 18 января 2012 г. N 18н пункт 4 настоящего приказа изложен в новой редакции

4. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями врачом — судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе (далее — эксперт), привлеченным для производства экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды*.

II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью

6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:

6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее — вред здоровью, опасный для жизни человека).

Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни:

6.1.1. рана головы (волосистой части, века и окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, других областей головы), проникающая в полость черепа, в том числе без повреждения головного мозга;

6.1.2. перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти;

6.1.3. внутричерепная травма: размозжение вещества головного мозга; диффузное аксональное повреждение головного мозга; ушиб головного мозга тяжелой степени; травматическое внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние; ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

6.1.4. рана шеи, проникающая в просвет глотки или гортани, или шейного отдела трахеи, или шейного отдела пищевода; ранение щитовидной железы;

6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или черпаловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей;

6.1.6. перелом шейного отдела позвоночника: перелом тела или двусторонний перелом дуги шейного позвонка, или перелом зуба II шейного позвонка, или односторонний перелом дуги I или II шейных позвонков, или множественные переломы шейных позвонков, в том числе без нарушения функции спинного мозга;

6.1.7. вывих одного или нескольких шейных позвонков; травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга;

6.1.8. ушиб шейного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.10. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу «реберного клапана»;

6.1.12. перелом грудного отдела позвоночника: перелом тела или дуги одного грудного позвонка с нарушением функции спинного мозга, либо нескольких грудных позвонков;

6.1.13. вывих грудного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе со сдавлением спинного мозга;

6.1.14. ушиб грудного отдела спинного мозга с нарушением его функции;

6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости — селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства — почки, надпочечника, мочеточника;

6.1.17. рана нижней части спины и (или) таза, проникающая в забрюшинное пространство, с повреждением органов забрюшинного пространства: почки или надпочечника, или мочеточника, или поджелудочной железы, или нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, или восходящей и нисходящей ободочной кишки;

6.1.18. перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника: тела или дуги одного либо нескольких поясничных и (или) крестцовых позвонков с синдромом «конского хвоста»;

6.1.19. вывих поясничного позвонка; травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничном, пояснично-крестцовом отделе с синдромом «конского хвоста»;

6.1.20. ушиб поясничного отдела спинного мозга с синдромом «конского хвоста»;

6.1.21. повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) тазовых органов: открытое и (или) закрытое повреждение мочевого пузыря или перепончатой части мочеиспускательного канала, или яичника, или маточной (фаллопиевой) трубы, или матки, или других тазовых органов (предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящего протока);

6.1.22. рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку малого таза;

6.1.23. двусторонние переломы переднего тазового полукольца с нарушением непрерывности: переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей типа «бабочки»; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в заднем отделе: вертикальные переломы крестца, подвздошной кости, изолированные разрывы крестцово-подвздошного сочленения; переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца в переднем и заднем отделах: односторонние и двусторонние вертикальные переломы переднего и заднего отделов таза на одной стороне (перелом Мальгеня); диагональные переломы — вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах (перелом Воллюмье); различные сочетания переломов костей и разрывов сочленений таза в переднем и заднем отделах;

6.1.24. рана, проникающая в позвоночный канал шейного или грудного, или поясничного, или крестцового отдела позвоночника, в том числе без повреждения спинного мозга и «конского хвоста»;

6.1.25. открытое или закрытое повреждение спинного мозга: полный или неполный перерыв спинного мозга; размозжение спинного мозга;

6.1.26. повреждение (разрыв, отрыв, рассечение, травматическая аневризма) крупных кровеносных сосудов: аорты или сонной артерии (общей, наружной, внутренней), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной (общей, наружной, внутренней), или бедренной, или подколенной артерий и (или) сопровождающих их магистральных вен;

6.1.27. тупая травма рефлексогенных зон: области гортани, области каротидных синусов, области солнечного сплетения, области наружных половых органов при наличии клинических и морфологических данных;

6.1.28. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III-IV степени, превышающие 10% поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20% поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

6.1.29. отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

6.1.30. лучевые поражения, проявляющиеся острой лучевой болезнью тяжелой и крайне тяжелой степени.

6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее — угрожающее жизни состояние):

6.2.1. шок тяжелой (III-IV) степени;

6.2.2. кома II-III степени различной этиологии;

6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери;

6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз;

6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;

6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких;

6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, или алкоголем и его суррогатами, или техническими жидкостями, или токсическими металлами, или токсическими газами, или пищевое отравление, вызвавшее угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев;

6.2.10. различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние, приведенное в пунктах 6.2.1-6.2.8 Медицинских критериев.

6.3. Потеря зрения — полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже.

Потеря зрения на один глаз оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Посттравматическое удаление одного глазного яблока, обладавшего зрением до травмы, также оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в результате потери слепого глаза проводится по признаку длительности расстройства здоровья.

6.4. Потеря речи — необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих.

6.5. Потеря слуха — полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Потеря слуха на одно ухо оценивается по признаку стойкой утраты общей трудоспособности.

6.6. Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

6.6.1. потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

6.6.2. потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

6.6.3. потеря одного яичка.

6.7. Прерывание беременности — прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.

Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.

Если внешние причины обусловили необходимость прерывания беременности путем медицинского вмешательства (выскабливание матки, кесарево сечение и прочее), то эти повреждения и наступившие последствия приравниваются к прерыванию беременности и оцениваются как тяжкий вред здоровью.

6.8. Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием.

6.9. Заболевание наркоманией либо токсикоманией.

6.10. Неизгладимое обезображивание лица.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.

Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости данного повреждения, а также его медицинских последствий в соответствии с Медицинскими критериями.

Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция).

6.11. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

6.11.1. открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча) или околосуставной (анатомической шейки, под — и чрезбугорковый), или хирургической шейки или диафиза плечевой кости;

6.11.2. открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

6.11.3. открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа) или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

6.11.4. открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

6.11.5. открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

6.11.6. открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

6.11.8. открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

6.11.9. открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 25 февраля 2010 г. N ГКПИ09-1750, оставленным без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 13 апреля 2010 г. N КАС10-165, пункт 6.11.10 настоящих Медицинских критериев признан не противоречащим действующему законодательству

6.11.10. компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

6.11.11. открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к настоящим Медицинским критериям.

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Профессиональная трудоспособность связана с возможностью выполнения определенного объема и качества работы по конкретной профессии (специальности), по которой осуществляется основная трудовая деятельность.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. N 789 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 43, ст. 4247).

7. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

7.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) (далее — длительное расстройство здоровья).

7.2. Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно.

8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

8.1. Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее — кратковременное расстройство здоровья).

8.2. Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 процентов.

9. Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

III. Заключительные положения

10. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного Медицинского критерия.

11. При наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

12. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

13. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

14. При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

16. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

17. Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность.

18. Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

19. Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее — стойкая утрата общей трудоспособности).

20. Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

21. У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют также, как у взрослых, в соответствии с настоящими Медицинскими критериями.

22. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых имеются условия, необходимые для ее проведения.

23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 22 мая 2013 г. N АКПИ13-352, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24 сентября 2013 г. N АПЛ13-387, пункт 24 настоящих Медицинских критериев признан не противоречащим действующему законодательству

24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 25 декабря 2013 г. N АКПИ13-1081 пункт 27 настоящих Медицинских критериев признан не противоречащим действующему законодательству в той мере, в которой данное предписание позволяет не определять степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, если живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования

27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;

на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

* Пункт 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 N 522.

Источник