Психосоциальные факторы
Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011
14. Психосоциальные факторы
Научный поиск последних 50 лет убедительно показал, что некоторые психосоциальные факторы являются независимыми ФР развития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ [192].
К числу таких факторов относятся:
- стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни),
- низкая социальная поддержка (социальная изоляция),
- низкий социально-экономический статус,
- негативные эмоциональные состояния, в том числе тревожные и депрессивные.
Перечисленные психосоциальные факторы, в числе 9 других ФР, определяют заболеваемость ИМ по данным крупнейшего международного исследования последних лет INTERHEART, проведенного в 52 странах мира с участием более 29 000 пациентов [10]. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению немедикаментозных рекомендаций по коррекции ОЖ, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения.
Следует отметить, что психосоциальные факторы тесно ассоциированы друг с другом. Так, у лиц с низким социально-экономическим статусом чаще отмечаются стрессы различной силы, которые потенцируют низкая социальная поддержка и негативные эмоциональные состояния.
Среди психосоциальных факторов наиболее весомая научная база, в отношении влияния на заболеваемость и смертность от ССЗ, накоплена по негативным эмоциональным состояниям, прежде всего депрессивным. В большом числе длительных проспективных исследований установлено, что при исходном наличии депрессивной симптоматики последующий риск развития ИБС увеличивается от 1,5 до 4,5 раз [193–200]. По меньшей мере, в 10 проспективных исследованиях показано увеличение риска ИБС при исходном наличии тревоги [201–203]. По данным опубликованного в 2010 году крупного метаанализа 20 проспективных исследований, включавших около 250 000 исходно здоровых жителей США, Норвегии, Нидерландов, Швеции, Японии и Великобритании, наличие тревожной симптоматики ассоциировалось с повышенным риском последующего развития и смерти от ИБС. В отдельных работах получены данные о том, что наличие тревожной и депрессивной симптоматики увеличивает риск развивающейся впоследствии АГ (независимо от расы), а также МИ [204].
Результаты исследований, изучавших влияние депрессии на кардиоваскулярный прогноз, не всегда однозначны. Тем не менее, в большинстве работ показано, что депрессивная симптоматика повышает риск развития кардиоваскулярных катастроф как у лиц исходно не страдающих ССЗ, так и у больных ССЗ (после корректировки по другим ФР). Причем установлен дозазависимый эффект: при более выраженной депрессии, кардиоваскулярные осложнения развиваются раньше, и они более тяжелые. Уровень смертности у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих депрессию при выписке из стационара, по данным разных исследований в 1,5–6 раз выше, чем у больных, не имеющих признаков депрессии.
Негативное влияние психосоциальных факторов (стресс острый и хронический, депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика) на прогноз при АГ/ИБС установлено в первом крупномасштабном российском проспективном исследовании КООРДИНАТА [205]. Наличие депрессивной симптоматики у пациентов с АГ/ИБС при исходном обследовании в 1,6–1,8 раз повышает риск последующего развития кардиоваскулярных катастроф и смерти от всех причин за период 3-летнего наблюдения.
14.1. Эпидемиология психосоциальных ФР
В современных условиях значительной интенсификации и индивидуализации ОЖ с ослаблением социальных связей, значимость психосоциальных ФР повышается. Исследования, проведенные в целом ряде стран, свидетельствуют, что вклад психосоциальных ФР в развитие ССЗ увеличивается в периоды коренных социально-экономических и политических преобразований в обществе. Это подтверждает также российский опыт: пики увеличения заболеваемости и смертности от ССЗ последних десятилетий обнаружили четкий параллелизм с политическими и экономическими преобразованиями в России. Выборочные исследования выявили значительное повышение уровня психосоциального стресса, увеличение распространенности психологической дезадаптации, пограничных состояний, тревожных, депрессивных расстройств у населения. Необходимо отметить, что уровни традиционных ФР ССЗ за обозначенный период не подверглись заметной динамике.
Распространенность тревожных расстройств в общемедицинской практике составляет 5–15 %.
Распространенность субсиндромальной тревоги вдвое выше, по некоторым данным симптомы тревоги отмечаются у 28–76 % больных общемедицинской сети здравоохранения [206]. Установлено, что пациенты с симптомами тревоги в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2 раза чаще невролога и в 1,5 раза чаще госпитализируются.
Доля депрессивных расстройств, среди больных общесоматического профиля, по разным оценкам колеблется от 10 до 33 % [207]. Так называемая большая депрессия (отвечающая критериям МКБ-10) отмечается у 16–19 % больных ИБС, 24 % больных с СД и более 30 % больных, перенесших МИ. Распространенность субсиндромальных депрессивных состояний гораздо выше. Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС и КООРДИНАТА [205, 206], проведенные в России в 2001–2010 годах, с общим числом более 12 000 включенных больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что симптомы депрессии и тревоги присутствуют у, примерно, половины больных АГ, ИБС и ХСН, а выраженная симптоматика, с высокой степенью вероятности свидетельствующая о наличии клинически значимой тревоги/депрессии, имеет место почти у каждого третьего больного (28 % – при АГ, 31 % – ИБС, 38 % – ХСН). Особенно часто психопатологические расстройства отмечаются после перенесенного ИМ, МИ, операции АКШ, а также при СН.
По оценкам экспертов ВОЗ депрессия к 2020 году будет второй, по значимости, причиной инвалидизации и смертности населения Земли и будет уступать первенство только ИБС.
14.2. Скрининг
Учитывая отчетливое влияние психосоциальных факторов на кардиоваскулярный прогноз, у всех пациентов следует оценивать эти факторы методом опроса или с помощью специальных опросников.
Низкий социально-экономический статус констатируют при наличии у пациента среднего или незаконченного среднего образования и низкого уровня дохода. Поскольку оценка уровня дохода крайне субъективна и различается, в том числе в зависимости от региона проживания, целесообразно предложить пациенту самому оценить свой доход по категориям: низкий, средний, высокий.
Низкая социальная поддержка оценивается в ходе ответа на вопрос: “Есть ли у Вас семья, супруг (а), дети, родственники, друзья, с которыми Вы часто общаетесь?”, – и считается низкой при отсутствии у человека семьи или постоянного партнера, детей, родственников, друзей.
Стресс острый и хронический
Острый стресс констатируют как реакцию на стрессор большой силы – пережитую катастрофу, террористический акт, смерть близкого человека, развод и пр.
Диагностика хронического психоэмоционального стресса затруднительна. Хотя существуют методики оценки уровня стресса (например, тест Л.Ридера), в практике они используются мало. Оценить уровень хронического стресса можно в ходе ответа пациента на вопрос: “Имеются ли у Вас проблемы, которые являются причиной серьезных переживаний, на работе/дома?”.
Тревожные/депрессивные состояния
Позитивный ответ на вопрос: “Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, зачастую без особых на то причин?”, – указывает на возможно имеющееся у пациента тревожное состояние.
Позитивный ответ на вопросы:
√»Испытываете ли вы чувство подавленности, депрессии и безнадежности?»;
√»Утратили ли вы интерес к жизни?», – указывают на возможно имеющееся у пациента депрессивное состояние.
Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников. Одним из наиболее надежных скрининговых психодиагностических инструментов для общемедицинской сети здравоохранения является Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS [208] (Приложение 12). Несмотря на полезность применения психометрических инструментов необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического осмотра.
Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра у пациентов ХСН, СД, а также больных, перенесших ИМ, операцию АКШ, МИ, целесообразно проведение скрининга с целью выявления тревожных/депрессивных расстройств, прежде всего, среди этих категорий больных.
14.3. Контроль психосоциальных ФР
Коррекция психосоциальных ФР способствует улучшению психологического статуса, качества жизни больных, их приверженности к медикаментозному лечению и изменению ОЖ в позитивном направлении.
Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге.
Лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском, больным ССЗ, имеющим высокий уровень психоэмоционального стресса, необходимо давать рекомендации по управлению стрессом. Необходимо:
- Нормализовать режим труда и отдыха;
- Спать не менее 7–8 часов;
- Регулярно использовать отпуска;
- Увеличить физическую активность (особенно показано плавание, другие виды водной нагрузки, а также аэробная нагрузка);
- Освоить несложные техники релаксации.
В случае необходимости показано индивидуальное или групповое консультирование у психолога/ психотерапевта.
При клинически значимых тревожных, депрессивных и смешанных состояниях рекомендуется немедикаментозная или медикаментозная терапия. Из эффективных немедикаментозных мер следует отметить психотерапию (чаще когнитивную поведенческую), увеличение физической активности и реабилитацию (особенно после перенесенного ИМ, инсультов, операций реваскуляризации миокарда).
При клинически значимых тревожных расстройствах назначаются препараты с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Чаще всего используются бензодиазепиновые транквилизаторы, которые позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов. Бензодиазепиновые транквилизаторы могут применяться только непродолжительное время в связи с опасностью развития привыкания. В этой связи представляется перспективным использование небензодиазепиновых анксиолитиков, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизина или отечественного препарата афобазола.
При депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Антидепрессанты нормализуют патологически измененное гипотимическое (депрессивное) настроение и способствуют редукции когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений, обусловленных депрессией. В то же время антидепрессанты, помимо собственно антидепрессивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных состояний.
Для использования в общемедицинской практике рекомендуются антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). У препаратов этой группы благоприятный кардиальный профиль, они хорошо переносятся и безопасны даже у наиболее уязвимых категорий больных, например, пожилых больных и больных ССЗ. Наибольшая доказательная база по применению антидепрессантов в кардиологической практике накоплена в отношении 2 препаратов из группы СИОЗС – сертралина и циталопрама. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что сертралин и циталопрам безопасны при назначении больным ИБС и при этом эффективны при лечении депрессий средней тяжести, тяжелых и рекуррентных депрессий. Эти препараты являются препаратами выбора для лечения депрессий после перенесенных ИМ, других кардиоваскулярных событий. Благоприятный кардиальный профиль и высокую терапевтическую эффективность имеют также селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы больным ССЗ не рекомендуются, ввиду их кардиотоксических эффектов.
Показано, что лечение постинфарктной депрессии не только способствует улучшению психоэмоционального состояния больных, но и позитивно влияет на приверженность пациентов к лечению в целом. Вопрос о том, может ли адекватное лечение депрессии современными антидепрессантами улучшить кардиоваскулярный прогноз, в настоящее время остается открытым: противоречивые результаты были получены в ряде проспективных исследований (MIND-IT [209], SADHART [210], ENRICHD [211, 212]). По данным исследования ENRICHD, при назначении больным ИМ терапии СИОЗС достоверно уменьшается число повторных кардиоваскулярных событий в течение 6 месяцев наблюдения.
При лечении депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в кардиологической и общемедицинской практике целесообразно придерживаться следующих основных принципов:
1. Назначать антидепрессанты только при депрессивных состояниях легкой/средней тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и рекуррентные депрессии может только врач-психиатр/ психотерапевт;
2. Отдавать предпочтение антидепрессантам новых поколений, прежде всего СИОЗС;
3. Не превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов, например, циталопрам – 20 мг (1 таб в сутки), сертралин – 100 мг (1–2 таб в сутки). Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т. е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется.
4. Учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;
5. Соблюдать определенную длительность курсового приема – не менее 1,5 месяцев. При необходимости длительность лечения может быть увеличена до 4–6 месяцев и более, в зависимости от состояния пациента. Для антидепрессантов новых поколений привыкание, а также синдром отмены не характерны.
Источник
Психологическое здоровье: факторы риска нарушения и оптимальные условия для его становления
Статья в рамках Сетевой ГЭП
«Формирование здорового образа жизни подрастающего поколения
через создание единого здоровьесберегающего пространства округа»
Тема экспериментальной работы в ЦПМСС «Ново-Переделкино»:
«Трансдисциплинарный подход в создании
адаптивной среды в образовательном учреждении»
Скачать:
| Вложение | Размер |
|---|---|
| psihologicheskoe_zdorove.doc | 46 КБ |
Предварительный просмотр:
Психологическое здоровье: факторы риска нарушения
и оптимальные условия для его становления.
В 1979 году Всемирной Организацией Здравоохранения был введен термин “психическое здоровье”. Его можно определить как “состояние психической деятельности, которому свойственны детерминированность психических явлений, гармоническая взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней, адекватность реакций организма на социальные, психологические и физические условия жизнедеятельности, благодаря способности личности контролировать свое поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде». В отличие от понятия «психическое здоровье» термин «психологическое здоровье» встречается пока не часто. Появление этого термина связано с развитием гуманитарной методологии познания человека. Он назывался в числе базовых понятий новой ветви психологических исследований — гуманистической психологии, альтернативной перенесенному из естественных наук механистическому подходу к человеку.
Сегодня проблема психологического здоровья является актуальной и разрабатывается рядом исследователей (В.А.Ананьев, Б. С. Братусь, И.Н.Гурвич, Н.Г.Гаранян, А. Н. Леонтьев, В.Э. Пахальян, А.М. Степанов, А.Б.Холмогорова и др.). Проблеме психологического здоровья детей посвящены труды И.В.Дубровиной, В.В.Давыдова, О.В.Хухлаевой, Г.С.Никифорова, Д.Б.Эльконина и др.).
Р.Ассаджоли описывал психологическое здоровье как баланс между различными аспектами личности человека; С.Фрайберг — между потребностями индивида и общества; Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова — как процесс жизни личности, в котором сбалансированы рефлекторные, рефлексивные, эмоциональные, интеллектуальные, коммуникативные, поведенческие аспекты. Широко распространено понимание психологического здоровья в рамках адаптационного подхода (О.В.Хухлаева, Г.С.Никифоров).
В концепции модернизации системы образования важная роль отводится здоровьесберегающим технологиям, психологическому сопровождению детей в образовательных учреждениях, сохранению и укреплению психического здоровья. Сегодня еще продолжают оставаться вне поля видения и позитивного вмешательства дети, чье состояние можно охарактеризовать как пограничное относительно нормы и квалифицировать как » психически не болен, но психологически уже не здоров».
Психологическое здоровье — состояние, характеризующее процесс и результат нормального развития субъективной реальности в пределах индивидуальной жизни; максима психологического здоровья есть единство жизнеспособности и человечности индивида.
«Психологическое здоровье» характеризует личность в целом (в отличие от «психического здоровья», которое имеет отношение к отдельным психическим процессам и механизмам), находится в непосредственной связи с проявлениями человеческого духа и позволяет выделить собственно психологический аспект проблемы психического здоровья.
Психологическое здоровье является необходимым условием полноценного функционирования и развития человека в процессе его жизнедеятельности. Таким образом, с одной стороны, оно является условием адекватного выполнения человеком своих возрастных, социальных и культурных ролей, с другой стороны, обеспечивает человеку возможность непрерывного развития в течение всей его жизни.
Другими словами «ключевым» понятием для описания психологического здоровья является «гармония». И прежде всего, это гармония между различными составляющими самого человека: эмоциональными и интеллектуальными, телесными и психическими и т. п. Но это также и гармония между человеком и окружающими людьми, природой. При этом гармония рассматривается не как статическое состояние, а как процесс. Соответственно можно говорить о том, что «психологическое здоровье представляет собой динамическую совокупность психических свойств человека, обеспечивающих гармонию между потребностями индивида и общества, являющихся предпосылкой ориентации личности на выполнение своей жизненной задачи» (О.В.Хухлаева).
При этом психологическое здоровье человека тесно связано со здоровьем физическим, т.к. само использование термина «психологическое здоровье» подчеркивает неразделимость телесного и психического в человеке, необходимость и того, и другого для полноценного функционирования. Более того, в последнее время выделилось такое новое научное направление, как психология здоровья – «наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития» (В.А.Ананьев).
Следующий момент, который необходимо рассмотреть для содержательного наполнения понятия психологического здоровья, – это взаимосвязь его с духовностью. И.В.Дубровина утверждает, что следует рассмотреть психологическое здоровье с точки зрения богатства развития личности, т.е. включать в психологическое здоровье духовное начало, ориентацию на абсолютные ценности: Истину, Красоту, Добро. Таким образом, если у человека нет этической системы, то невозможно говорить о его психологическом здоровье. И с этим положением можно полностью согласиться.
Поняв, что такое психологическое здоровье, необходимо также обратить внимание на факторы риска нарушения психологического здоровья. Их можно разделить условно на две группы: объективные, или факторы среды, и субъективные, обусловленные индивидуально-личностными особенностями. Под факторами среды (для детей) понимаются семейные неблагоприятные факторы и неблагоприятные факторы, связанные с детскими учреждениями. В свою очередь, семейные неблагоприятные факторы можно подразделить на факторы риска, исходящие от:
- типа детско-родительских отношений (дефицит общения родителей и ребенка, сверхстимуляции ребенка, гиперопека, чередование сверхстимуляции с пустотой отношений, формальное общение и др.),
- семейной системы (взаимодействие по типу «ребенок – кумир семьи», отсутствие одного из родителей или же конфликтные отношения между ними).
В младшем школьном возрасте (от 6–7 до 10 лет) взаимоотношения с родителями начинают опосредоваться школой, т.к. ребенок впервые попадает в ситуацию социально оцениваемой деятельности, получает возможность объективного сравнивания своей деятельности с деятельностью других, что может приводить к значительному снижению самооценки детей. Кроме того, если ребенок воспринимает результаты учебы как единственные критерии собственной ценности, жертвуя при этом воображением, игрой, он приобретает ограниченную идентичность, по Э. Эриксону – «я есть только то, что я могу делать». Появляется возможность формирования чувства неполноценности, которое может негативно повлиять как на актуальную ситуацию ребенка, так и на формирование его жизненного сценария.
Но если рассматривать становление психологического здоровья только с точки зрения факторов риска, возникают вопросы, почему не все дети в неблагоприятных условиях «ломаются», а, наоборот, иногда добиваются жизненных успехов, и почему мы нередко сталкиваемся с детьми, выросшими в комфортной внешней среде, но при этом нуждающимися в той или иной психологической помощи. Поэтому необходимо учитывать оптимальные условия для становления психологического здоровья человека:
- наличие в жизни ребенка трудных ситуаций, вызывающих напряжение соответствующие возрастным и индивидуальным возможностям детей. При этом задача взрослых – не помощь в преодолении трудных ситуаций, а помощь в поиске их смысла и обучающего воздействия;
- наличие у ребенка положительного фона настроения (наличие у учащегося душевного равновесия, т. е. способности в различных ситуациях приходить к состоянию внутреннего покоя, оптимизм и способность самого ребенка быть счастливым). Хорошее настроение повышает эффективность решения человеком тех или иных проблем и преодоления трудных ситуаций;
- наличие постоянной фиксации ребенка на прогрессе, положительных изменениях, которые относятся как к сфере учебной, так и внеучебной деятельности;
- наличие социального интереса (способность интересоваться другими людьми и принимать в них участие).
Но важно то, что выделенные условия можно рассматривать только в вероятностном плане. С большой степенью вероятности ребенок вырастет в таких условиях психологически здоровым, при отсутствии их – с теми или иными нарушениями психологического здоровья.
Таким образом, обобщив все сказанное выше мы получаем «портрет» психологически здорового человека. «Психологически здоровый человек – это прежде всего человек спонтанный и творческий, жизнерадостный и веселый, открытый и познающий себя и окружающий мир не только разумом, но и чувствами, интуицией. Он полностью принимает самого себя и при этом признает ценность и уникальность окружающих его людей. Такой человек возлагает ответственность за свою жизнь прежде всего на самого себя и извлекает уроки из неблагоприятных ситуаций. Его жизнь наполнена смыслом, хотя он не всегда формулирует его для себя. Он находится в постоянном развитии и, конечно, способствует развитию других людей. Его жизненный путь может быть не совсем легким, а иногда довольно тяжелым, но он прекрасно адаптируется к быстро изменяющимся условиям жизни. И что важно – умеет находиться в ситуации неопределенности, доверяя тому, что будет с ним завтра» (О.В.Хухлаева).
В целом же можно сделать вывод, что психологическое здоровье формируется при взаимодействии внешних и внутренних факторов, причем не только внешние факторы могут преломляться через внутренние, но и внутренние факторы могут модифицировать внешние воздействия. И еще раз необходимо подчеркнуть, что для психологически здоровой личности необходим опыт борьбы, увенчивающейся успехом.
Источник