Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Особенности психического здоровья детей-сирот (возрастной и динамический аспекты)
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности психического здоровья детей-сирот (возрастной и динамический аспекты)
На правах рукописи
Проселкова Марина Овсеевна
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО.ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ (возрастной и динамический аспекты)
диссертаций ка соискание ученой степени кандидата медицинский наук
Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН
доктор медицинских наук Г.В.КОЗЛОВСКАЯ доктор медицински^ наук В.Н.БАШИНА
Официа. льные оппоненты:
доктор медицинских наук И.А.КОЗЛОВА доктор медицински^ наук Г.С.МАРИНЧЕВА
Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского
Защита состоится > XII 1996 года в/2 часов на заседании диссертационного совета Д 001.30.01. при Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан » » _ 1996 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинский наук И.Ю.НИКИФОРОВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования.
В предшествующих исследованиях (Й.Лангмейер, З.Матейчик 1984, tz 1965, J.Bolby 1979, D.AlKon 1971. S.Harrison 1975, С.Ю.Меще-ова 1982. В.А.Гурьева, В.Я.Гиндикин 1994 и др.) убедительно до-ана возможность возникновения психических нарушений субклини-кого и клинического уровня в условиях депривации, представляю-собой недостаточность или обеднение одной из сторон лсихичес-деятельности — эмоциональной, сенсорной, моторной, когнитив-
Депривационное воздействие представляет собой комплекс факто-биологической и социальной природы, находящихся в тесной взаи-зязи и диалектическом единстве с психической деятельностью че-жа (И.В.Давыдовский, A.B. Снежневский 1969, Г.К.Ушаков 1973). :тр обнаруживаемых расстройств при депривации простирается от ютических, психопатических — до психотических расстройств и ‘шений психического развития разной степени выраженности Берденштейн 1974, М.И.Солнцева 1979. В.Б.Лебединский 1985. Лисина 1986. Л.Ю.Данилова и др. 1995, D.Stern 1994, R.Grossman . Е.Antohny 1982 и др.). Между тем, клинический психопатологией аспекты делривационных расстройств несистематизированы. shho в младенчестве.
Ни в отечественных, ни в зарубежных исследованиях не уделя-э внимание возрастной динамике депривационных психических нару-I возникших с первого года жизни.
^достаточно разработаны методы профилактических и реабилита-1ых мероприятий психических нарушений у детей, развивающихся в
условиях сиротства. Приводятся лишь разрозненные рекомендации п профилактике и реабилитации этих расстройств, заключающиеся в не обходимости улучшения питания, условий пребывания в государствен ных учреждениях. Проведение только этих мероприятий недостаточно требуется разработка комплексной системы помощи детям, находящимс в условиях депривации, что является крайне важным с социальнс точки зрения. Учитывая высокую частоту сиротства (более 500 откз зов от детей в роддомах ежедневно только по Москве — С:Н.Наумова 1994), изучение проблемы психических расстройств у детей раннег возраста в условиях сиротства представляется значительным как теоретическом, практическом, так и социальном плане.
Изучение особенностей отклонений психического здоровья и ра; вития детей-сирот в возрастной динамике (от 0 до 14лет) с разрг боткой на этой основе соответствующих профилактических меропрю тий.
— выявление особенностей нарушений психического развития у де- -тей-сирот (познавательных, эмоциональных, речевых и психомоторны.’ и других функций):
— изучение возможного влияния возраста начала сиротства : клинику депривационных нарушений;
— описание в динамике нарушения психического развития от пе вых лет жизни до школьного возраста (от 0 до .14 лет) у детей-с рот;
— сопоставление клинико-психопатологических особенностей деп-вационных расстройств у детей-сирот с некоторыми сходными нозо-гическими формами нарушений;
— разработка рекомендаций по профилактике абилитации и реаби-тации психических расстройств у детей-сирот.
Впервые изучена клинико-психологически динамика психических рушений у детей-сирот в возрастном аспекте (от 0 до 14 лет)•с пользованием репрезентативного материала.
Выявлен ряд характерных психических отклонений, возникающих у гей, в условиях сиротства. Клиническая картина этих отклонений зисит от начала сиротства, возраста ребенка и длительности дейс-1Я фактора сиротства.
Впервые выделен и описан специфический депривационный синдром эаннем детском возрасте — синдром сиротства.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии, разгра-швающие синдром сиротства от сходных клинических состояний при ¡нем детском аутизме (РДА) и умственной отсталости (УО).
Впервые предложен широкий комплекс конкретных мероприятий по |рганизации работы сиротских учреждений, а также абилитационных «абилитационных мер с учетом клинико-динамических этапов откло-;ий психического развития и других психических нарушений у де—сирот.
Практическое значение исследования.
Разработаны вопросы диагностики психического развития и психи-
ческих нарушений у детей из условий сиротства.
Предложен ряд новых психопрофилактических и абилитационнь мероприятий для детей-сирот:
— стимуляция с первого года жизни наиболее поврежденных в j ловиях сиротства сторон психики (эмоций, привязанностей, психиче кой активности, общения, общего недоразвития речи, кругозорг и др.
— модель создания имитации семьи;
— реорганизация работы государственных учреждений для z тей-сирот.
Предлагаемые мероприятия по реорганизации сиротских государ твенных учреждений и комплекс мер по абилитации и реабилита! позволяют реально уменьшить негативные последствия депривации психическое здоровье детей-сирот.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования отражены в пяти научных щ ликациях, и доложены на Первой межрегиональной международной кс ференции по проблемам психического развития в раннем детском вс расте (Москва, 1995). на XII съезде психиатров России (Мось 1995) и у дважды на клинических конференциях РЦПЗ РАМН.
Структуры и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характернее
гатериалов и методов исследования; особенности психического развита детей-сирот раннего и дошкольного возраста; сравнительный ана-¡из основных клинических синдромов при умственной отсталости, ран-ем детском аутизме и депривационных расстройстзах у детей-сирот; озрастная динамика личностных расстройств у детей школьного и одросткового возраста (7-14 лет) в условиях сиротства; рекоменда-ии по абилитации и реабилитации психических расстройств у де-ей-сирот), заключения и выводов. Библиографический указатель со-ержит 178 наименований (из них отечественных 65, иностранных 113. риведено 18 таблиц. 1 рисунок, 5 клинических наблюдений.
В приложении представлены данные клинического обследования этей, взятых в исследование.
Материалы и метода исследования.
Исследование проводилось когортным методом на следующих груп-IX детей. Из дома-ребенка (всего 100 детей), дошкольного детского «а (50 детей), школы-интерната для детей, лишенных родительского >печительства (50 детей в возрасте 7-11 лет), и подросткового зраста (50 детей).
Критериями исключения из исследования детей раннего и дошколь-го возраста были: наличие матери или отца, выраженные сомато-нев-логические, хромосомная, генетическая патологии (допускалось начав минимальной мозговой дисфункции). В исследование вошло 60 гей в возрасте от одного до шести лет. В возрасте семи-одинадца-лет — 50 детей и в возрасте двенадцати-четыркадцати лет лет 50 гей. Таким образом, исследовательский материал основан на данных
Распределение детей-сирот по возрасту начала сиротства.
Возраст начала сиротства Ранний Дошкольный Школьный Подростковый Итого
Возр. группы обслед. детей абс. % абс. % абс. /о абс. /о абс. %
Ранний 45 100.0 — — — — — — 45 28.1
Дошкольный 12 80.0 3 20.0 — — — — 15 9.3
Школьный 25 15.0 15 30.0 10 20.0 — — 50 31.3
Подростковый 18 36.0 10 20.0 20 40.0 2 4.0 50 31.3
Итого 100 62.5 28 17.5 30 18.8 2 1.2 160 100
160 детям (мальчиков 82 чел. .девочек 78 чел.) (таблица 2). Для сравнения выявленных психопатологических феноменов у детей условий сиротства, со сходными известными в детском возрасте дхическими нарушениями, в круг исследования были взяты 2 группы гей дошкольного возрасте: дети с умственной отсталостью (УО) -чел.. детей с ранним детским аутизмом (РДА) — 15 чел. Кроме то, особенности психического развития детей-сирот раннего возраста азнивались с популяшюкной нормой из числа детей того же возрас-и проживающих на той же территории. Группа контроля составила чел. (таблица 3).
В качестве наиболее адекватного метода исследования был ис-]ьзован клинико-динамический принцип наблюдения детей-сирот с ;том их физического, психического, моторного и неврологического жития. Такой подход обеспечил возможность изучить весь возраст-[ диапазон детского возраста (0-14 лет) и выявить наиболее ха-терные расстройства психического развития детей.
Обследование проводилось в виде поперечного скрининга и прос-тивного обследования детей в типовых городских учреждениях для от: доме-младенца и школах-интернатах в течение трех лет катам-тического наблюдения. ■ Учреждения для сирот, где наблюдались чаемые нами дети, отвечали нормативам, принятым в нашей стране.
данного контингента детей. Группы сравнения (дети УО и РДА) ледованы в детском психиатрическом стационаре и на поликлини-ких приемах. Контрольная группа детей раннего возраста (здоро-) взята из эпидемиологического обследования типовой городской /ляции детей одного из районов г. Москвы. Все группы детей изу-*сь клинически, цсихопатологически и неврологически не менее раз в месяц, дети раннего возраста — чаще. На основании анали-
Распределение по возрасту и полу в группах сравнения и
Группы Олигофрения Аутизм Контрольная Всего дошкольники
Возраст 5-6 лет 5-6 лет 0-4 года
абс. % абс. % абс. % абс. %
Мальчики 10 66.7 11 73.3 8 53.3 29 64.4
Девочки 5 33.3 4 26.7 7 46.7 16 35.6
Всего 15 100.0 15 100.0 15 100.0 45 100.0
•а собственного клинического, психопатологического обслеловчния, намнестических сведений, имевшихся в педиатрических медицинских артах воспитанников (у детей раннего возраста проспективно » бо-ее старших ретроспективно) устанавливалась картина личностного и сихзфпзическсго развития детей. Креме теге, в работе Оцла нсподь-овзна клинико-психологичеекая методика ТКОК». для определения спхофизического развития детей от 0 до 3 лот. Дети школьного воз-аста изучались такке психологами, сгтрухииками Центра псстпктер-атной адаптации воспитанников детских домов (под руководством . й.Левина), работавшими совместно с нами.
Анализ психического развития возрастных подгрупп детей-сирот эт раннего к дозкольноку) обнаружил у них однотипные психические юстройства. У всех был: выявлены те или иные отклонения психи-?ского раззктия: 79.55? составили парциальные задержки психическо-) развития и 20.5% отнесены к более зыракенккм степеням таковой, [рактерным, обшим для всех, отличительным признаком данного нару-:ния развития была его обратимость с начала отставания (с первого >да жизни) при соответствующей стимуляции. Другими сбитам для ех возрастов однотипными, нарастающими с возрастом расстройства-были вялость побуждений, малая инициация контактов, особые на-шения речи: некота, безадресность, отставание экспрессивной речи относительно достаточным развитием импрессивной.
Центральным было нарушение эмоционального реагирования, со ижением аффективной реактивности, монотонностью, недостаточной эциональной живостью, обозначенное нами как «эмоциональная дефи-
цитарность». Она формируется у детей, находящихся в условиях деп-ривации (сиротство) с рождения, с первых месяцев жизни, в виде задержки формирования эмоциональных функций (улыбки, комплекса оживления и других эмоциональных форм), а затем в виде эмоционально! недостаточности. С возрастом было выявлено постепенное углубление эмоционального дефицита у всех детей, независимо от уровня задержки умственного развития. Отмечалась стылость, ( «унылость»), в то! числе и принимаемых ребенком в покое поз («свернувшись калачиком»). У всех детей раннего и дошкольного возраста было выявлен« неравномерное отставание в формировании моторных навыков в вид* общей задержки двигательного развития, протекавшей скачкообразно Более выраженная задержка развития моторики была на первом год: жизни. С 11-12 месяцев, отмечено усиленное развитие моторики, всех наблюдаемых детей дошкольного возраста, отмечались неловки движения рук, неловкость общей и недостаточная дифференцирован ность мелкой моторики, поэтому тонкие манипуляции пальцами рук бы ли затруднены и отставали в развитии. Указанная моторная нелов кость была отнесена нами к т.н. «моторной неуклюжести» (МКБ-10) возникающей в результате моторной недостаточности, которая имел тенденцию к сохранению в дальнейшем онтогенезе. У большинства де тей были обнаружены привычные действия, с возрастом утрачивающи собственно заместительную, в условиях депрмвации, роль и приобре тающие характер патологических привычных действий, иногда в вид патологических влечений, возникающих на фоне отставания моторны функций. Компенсаторные (депривационные) двигательные стереотипи и привычки (сосание, разглядывание пальчиков рук и др.) начиналис с младенчества и были особенно выражены на первом году жизни, период первого возрастного криза, сокращались к дошкольному воз
Сказанные двигательные стереотипии отмечались только в бодрствовали.
Среди нарушений на первом месте было отставание сенсорного зазвития (поздняя фиксация взгляда — после 5-6 мес.). на втором -1редметного (игра наблюдалась после 11-12 мес.), на третьем — речевого. С шести месяцев у детей выявлялось заметное отставание ис-юльзования экспрессивной речи (отсутствие гуления, лепета). До толутора лет дети не понимали понятий «дай», «возьми». Причем •тогда отмечалось состояние «псевдонемоты», при которой «дети не ■сдавали ни звука». Однако пассивная речь у них была. При стимуляции возникали.и голосовые и жестовые реакции (невербальная речь).
У большинства детей была низкая интеллектуальная работоспособ-юсть, отмечались повышенная пресыщаемость и потребность в смене зпечатлений (новые игрушки), быстрое угасание интереса, при исчез-ювении объекта из поля зрения ребенка. Была выявлена задержка формирования понимания фермы, цвета, величины предмета, элементы тротодиакризиса (невыделение живых и неживых предметов)
Формирование коммуникативных функций было также изменено. Контакт со взрослым был затруднен с младенчества и в более старшем юзрасте 1.5-4 года). Дети спонтанно не обращали внимания на окружающих. В то же время при стимуляции нередко устанавливали зрительный контакт со взрослым, следили глазами за его действиями . 1е вступая с ним в тактильный контакт. Общая черта этих детей -‘активная жизнь глаз при двигательной пассивности». Наибольшим симулирующим взаимодействием с ребенком был тактильный контакт, [ри котором дети как бы оживали, на личиках появлялась адекватная шика, дети становились более активными и привлекались к коммуни-
нашим. Особенно образца на себя внимание реакция на «своих» и «чужих» Езрослых. Это проявлялось в индифферентности и безучастности к чужим, отсутствовало адекватное чувство настороженности и страха к ним, не отмечалось к узнавание «своих» из окружающего персонала. В игровых манипуляциях наблюдалось однообразие, преобладали стереотипные, свойственные более раннему возрасту действия с игрушками. В младенчестве дети не искали спрятанные игрукжи, спокойно выпускали их из рук. В формирование игровых ситуаций выступала пассивность и подчпняе.мость. отмечалась быстрая иссякае-мость побудительных мотивов с переходом на использование заместительных привычек в поведении. В возрасте 2.5-4 года дети были очень молчаливы и даже в играх не пользовались речевым сопровождением. Движения чаще были еялыми, отмечалась выраженная утомляемость. Ка прогулках они могли бездеятельно стоять вокруг воспитателей, не играя, не разговаривая.
Практически у всех детей были выявлены те или иные проявления минимальной мозговой дисфункции в виде отдельных неврологических симптомов. Кроме того, обращала на себя внимание общая физическая ослабленность и астенизия детей, склонность их к частым простудным заболеваниям, у большинства отмечены проявления экссудативного диатеза, у отдельных детей нейродермит , а также нарушения пищевого поведения в виде булимии и в единичных случаях анорексии.
В психическом состоянии у всех детей, преимущественно раннего возраста, уже с младенчества имели место аффективные нарушения в виде депрессий на субклиническом уровне и в виде ее выраженных проявлений. Они характеризовались типичными клиническим признаками. затрагивая три сферыКГц.моторную и идеаторную (в
энном случае, познавательные Функцию.
Аффективные нарушения проявлялись как постоянным фоном депрес-ивного настроения в виде грусти, скуки, апатии, безучастности, зк и временным углублением состояния вплоть до «депрессивного ау-;:гма» (при выраженных формах). Проявления депрессий зазисели от эзраста ребенка и длительности родительской депривацин. Так у де-эй з период первого возрастного криза депрессивные проявления бы] особенно заметны, что позволило разделить их на ряд вариантов, зейкуаестеенккми проявлениями депрессии у детей-сирот раннего ззраста были матовая депрессия или «улыбающаяся», с пассивной здчиняемостью, и с проявлениями психосоматических расстройств в ¡де соматических масок (отставание в весе, нейродермиты, наруие-!я дыхания, частые ОРЗ. зкссудативннй диатез и др.), которые,- одно), не исключали полностью Э^^ктибхщнарушений. Редко наблю-шсь депрессивные реакции с дистимическим и дисфорическим компостом. с агрессивностью к детям, разрушительными тенденциями и ■рессивкыми играми с игрушками; в единичных случаях отмечена ау-¡агрессия.
Двигательные нарушения в рамках депрессивных расстройств ха-ктеризсвались гипомкмией, малой выразительностью лица, обездви-нностыо или. напротив, гипердинамией. но малого размаха и в ред-х случаях. На этом фоне имели место многочисленные двигательные ереотипии и привычные действия, на которые указывалось ранее. В которых случаях привычные действия носили характер нарушений ечений (обкусывание губ. пальчиков, царапанье, кусание кистей, дергивание волос). Обращало на себя внимание отсутствие голосо-го реагирования.
Идеаторная депремированность проявлялась в заторможенности
познавательных реакций, что отмечалось в форме псевдозадержек интеллектуального развития (т.е. активная стимуляция обнаруживал? возможность быстрого усвоения и понимания возрастных навыков), псевдонемоты или «депрессивного мутизма». Идеаторная заторможенность, начиная с первых месяцев жизни, определяла снижение обще! активности и инициативы, вялую, однообразную игру, вплоть до е езким негативизмом и бурными протестными реакциями [ротивляются любому тактильному воздействию, не смотрят в глаза, терпят громких звуков, одновременно сами нередко производят кий шум при своих вычурных игровых действиях (стучат крышкой от трюли, дверью шкафа и т. д.). В то же время у детей аутистов от-ается Феномен псевдоглухоты, т.е. отсутствие реакции на обычные ки с одновременным ответом на тихие (симптом Павлова). Послед-
ний отсутствует у детей парааутистов. которые напротив, откликаются на императивный громкий голос. Дети аутисты обнаруживают феномен тождества, или пристрастия к определенному стереотипу жизни, вещам, привычкам, часто вычурным, что также не характерно для парааутистов. В отличие от аутистов. им же были не характерны фобии.
Психические отклонения у детей-сирот следующей’ возрастной группы — младшие школьники и школьники средних классов в возрасте от 7 до 11 лет включительно, характеризовались различными проявлениями задержек психического развития в виде пограничной умственной недостаточности, которая отмечалась у 98% обследованных. С началом учебы у наших детей-сирот сразу же выявились проблемы приобретения школьных навыков, неготовность к усвоению программы массовой школы, недоразвитие ряда психических функций: речи, пространственного гнозиса, моторики (в т.ч. и тонкой) и дэтренированность способностей к усилиям, работе, терпению, преодолению трудностей, общий психический и физический инфантилизм, нарушения внимания (краткое сосредоточение), утомляемость, отсутствие познавательного интереса. Оказалось, что дети не могут освоить программу первого класса общеобразовательной школы. Регулярные и персональные занятия с ними показали, что лишь 6% из них могут продолжить обучение по массовой программе. Остальные ке дети нуждались в переводе в коррек-ционные классы. Начало обучения выявило характерные для данного возрастного периода психические расстройства типа нарушений школьных навыков (дисграфия,дискалькулия, дислексия и др.), в основе которых лежали и недоразвитие речи, и других психических функций. Дети с трудом осваивали счет, письмо.’ чтение. Для многих из них был характерен плохой почерк, небрежность, неаккуратность, им не удавалось черчение, рисунок, чистописание и другие навыки, требую-
Источник