Простынь вследствие слабого здоровья

Вопрос: Работнику стало плохо на рабочем месте в рабочее время при исполнении своих трудовых обязанностей. Но это ухудшение состояния здоровья не связано с вредными факторами, а просто явилось следствием слабого здоровья человека или его заболевания. Будет ли считаться несчастным случаем, связанным с производством такой инцидент, если работник при падении ударился и что-то повредил? В ст. 229.2 ТК РФ сказано, что непроизводственная травма при общем заболевании возможна только в случае смертельного исхода. А для обычной травмы применимо ли это? (информационный портал Роструда «Онлайнинспекция.РФ», июль 2017 г.)

Работнику стало плохо на рабочем месте в рабочее время при исполнении своих трудовых обязанностей. Но это ухудшение состояния здоровья не связано с вредными факторами, а просто явилось следствием слабого здоровья человека или его заболевания. 1. Будет ли считаться несчастным случаем, связанным с производством такой инцидент, если работник при падении ударился и что-то повредил? 2. В ст. 229.2 ТК РФ сказано, что непроизводственная травма при общем заболевании возможна только в случае смертельного исхода. А для обычной травмы применимо ли это?

1. Является ли травма, полученная работником, производственной или нет, определяет комиссия по расследованию несчастного случая.

2. В ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ указаны ситуации, которые могут квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с производством. Обычная травма также может квалифицироваться как производственная или как несчастный случай, не связанный с производством.

В соответствии с абз. 6 ч. 1 ст. 228 ТК РФ при несчастных случаях, указанных в статье 227 ТК РФ, работодатель (его представитель) обязан принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования в соответствии с главой 36 ТК РФ.

Согласно ч. 5 ст. 229.2 ТК РФ на основании собранных материалов расследования комиссия (в предусмотренных ТК РФ случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.

Расследуются в установленном порядке и по решению комиссии (в предусмотренных ТК РФ случаях государственного инспектора труда, самостоятельно проводившего расследование несчастного случая) в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не связанные с производством:

— смерть вследствие общего заболевания или самоубийства, подтвержденная в установленном порядке соответственно медицинской организацией, органами следствия или судом;

— смерть или повреждение здоровья, единственной причиной которых явилось по заключению медицинской организации алкогольное, наркотическое или иное токсическое опьянение (отравление) пострадавшего, не связанное с нарушениями технологического процесса, в котором используются технические спирты, ароматические, наркотические и иные токсические вещества;

— несчастный случай, происшедший при совершении пострадавшим действий (бездействия), квалифицированных правоохранительными органами как уголовно наказуемое деяние (ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ).

В соответствии с абз. 10 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Согласно ч. 1 ст. 230 ТК РФ по каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве и повлекшему за собой необходимость перевода пострадавшего в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть пострадавшего, оформляется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, на русском языке либо на русском языке и государственном языке республики, входящей в состав Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1 ст. 230.1 ТК РФ каждый оформленный в установленном порядке несчастный случай на производстве регистрируется работодателем (его представителем), осуществляющим в соответствии с решением комиссии (в предусмотренных ТК РФ случаях государственного инспектора труда, самостоятельно проводившего расследование несчастного случая на производстве) его учет, в журнале регистрации несчастных случаев на производстве по установленной форме.

Согласно ч. 8 ст. 230 ТК РФ по результатам расследования несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, в том числе группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом, комиссия (в предусмотренных ТК РФ случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводивший расследование несчастного случая) составляет акт о расследовании соответствующего несчастного случая по установленной форме в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, которые подписываются всеми лицами, проводившими расследование.

Информационный портал Роструда «Онлайнинспекция.РФ», июль 2017 г.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.

Купить документ —> Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Текст материала опубликован на информационном портале Роструда «Онлайнинспекция.РФ» и размещен в Системе ГАРАНТ в соответствии с письмом Федеральной службы по труду и занятости (Роструда) от 02 июля 2015 г. N 2169-ТЗ.

Источник

Пролежни

Обзор

Пролежни — это омертвевшие участки кожи и мягких тканей под ней, образующиеся при длительном сдавливании или трении. Пролежни обычно появляются у лежачих больных.

Пролежни различаются по степени тяжести. Процесс образования пролежня начинается с пятна на коже и заканчивается открытыми ранами, в которых видны кости или мышцы.

Чаще всего пролежни образуются у людей с хроническими заболеваниями, ограничивающими их подвижность. По статистике пролежни развиваются у 2,7-29% людей, которых госпитализируют в больницу. Особенно высок риск повреждений кожи от сдавливания у людей старше 70 лет, что связано со старением кожи, общим ухудшением состояния здоровья и низкой двигательной активностью.

Для одних людей пролежни — неудобство, требующее простого ухода. Для других —тяжелое состояние, которое может привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как заражение крови или гангрена. Известно, что смертность пожилых людей, которые поступают с пролежнями в дома престарелых, достигает 21-88%.

Существует ряд приемов для предотвращения пролежней, а именно:

регулярная смена положения тела;
специальное оборудование для защиты уязвимых частей тела — например, специальные матрасы и подушки.

Но, к сожалению, даже при соблюдении высочайших стандартов медицинской помощи, предотвратить образование пролежней у особенно уязвимых людей удается не всегда.

Признаки пролежней

Чаще всего пролежни образуются над костными выступами тела, которые прикрыты небольшим слоем мягких тканей, в том числе подкожной жировой клетчатки. Они образуются на тех частях тела, которые непосредственно соприкасаются с кроватью или инвалидным креслом и испытывают наибольшее давление.

Например, у людей, прикованных к постели, наиболее часто появляются пролежни на следующих частях тела:

плечи или лопатки;
локти;
затылок;
края ушей;
разгибательная поверхность коленей, пятки;
выступы позвоночника;
крестец и копчик (в нижней части спины).

У людей в инвалидном кресле пролежни чаще всего образуются на следующих частях тела:

седалищные бугры (под ягодицами);
задняя поверхность рук и ног;
нижняя часть спины (область крестца).

Стадии пролежней

Степень тяжести пролежней оценивают по специальной шкале. Наиболее распространенной является шкала Европейской экспертной комиссии по пролежням (EPUAP). Чем выше степень, тем тяжелее поражение кожи и мягких тканей под ней.

I стадия — наиболее поверхностный пролежень. Пораженный участок кожи меняет цвет — у людей с белой кожей он становится красным, со смуглой — приобретает фиолетовый или синий оттенок. При надавливании пролежень не бледнеет. Целостность кожи не нарушается, но пораженный участок может зудеть или болеть. Он также может быть горячим и нетипично мягким или твердым на ощупь.

II стадия — поражен участок верхнего слоя кожи — эпидермиса — или более глубокого слоя — дермы, — что приводит к ее повреждению. Пролежень похож на открытую рану или пузырь, заполненный жидкостью.

III стадия — разрушение всех слоев кожи. Также страдает подкожная жировая клетчатка, но мышцы не повреждаются. Пролежень похож на глубокую полую рану.

IV стадия — наиболее тяжелый пролежень. Полное разрушение всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий. Могут быть поражены кости и суставы. У людей с пролежнями четвертой степени высок риск смерти от инфекционных осложнений.

Причины пролежней

Здоровые люди не сталкиваются с пролежнями, так как постоянно находятся в движении. Даже во время крепкого сна мы неосознанно меняем свое положение, чтобы избежать длительного сдавливания одних и тех же частей тела. За ночь человек до 20 раз ворочается в кровати.

Пролежни образуются у лежачих или сидячих больных при длительном давлении на мягкие ткани тела. Из-за давления в пораженный участок кожи перестает поступать кровь, содержащая кислород и питательные вещества, необходимые для здоровья тканей. Без постоянного кровоснабжения ткань повреждается и со временем отмирает. Нарушение кровоснабжения также влечет за собой нехватку лейкоцитов — белых кровяных телец, которые борются с инфекцией. После того, как пролежень образовался, его заражают бактерии.

Возможные причины появления пролежней:

давление жесткой поверхности — кровати или инвалидного кресла;
давление от непроизвольных движений мышц — например, мышечных спазмов;
влажность, которая может привести к нарушению целостности верхнего слоя кожи (эпидермиса).

Кроме того, выделяют разные типы механического воздействия, которые вызывают повреждение кожи:

давление поверхности — придавливание кожи весом тела к твердой поверхности;
сдвиг и смещение разных слоев кожи и мягких тканей относительно друг друга возникает, когда человек съезжает вниз по кровати или его поднимают с кровати или инвалидного кресла;
трение, например, матраса или одежды, о поверхность кожи.

Скорость образования повреждений зависит от силы сдавливания и чувствительности кожи. Например, у людей с предрасположенностью пролежень, поражающий все слои кожи, может сформироваться всего за один-два часа. Однако в некоторых случаях повреждение становится заметным лишь спустя несколько дней. Существуют различные факторы риска образования пролежней. Они описаны ниже.

Ограничение подвижности — любые причины, мешающие шевелить всем телом или отдельными его частями. Это могут быть:

травма позвоночника;
поражение головного мозга вследствие инсульта или тяжелой травмы головы;
заболевание, вызывающее прогрессирующее поражение нервов, участвующих в движении тела — например, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз или болезнь Паркинсона;
сильная боль, затрудняющая движения тела или отдельных его частей;
трещина или перелом кости;
восстановление после операции;
кома;
заболевание, ограничивающее подвижность суставов и костей — например, ревматоидный артрит.

Неправильное питание — для здоровья коже необходимы питательные вещества, которые можно получить лишь из еды. Причины возможной нехватки питательных веществ в рационе:

анорексия — психическое заболевание, при котором человек одержим поддержанием низкой массы тела;
обезвоживание — нехватка жидкости в организме;
дисфагия — затруднение глотания.

Хроническое заболевание, нарушающее кровообращение или усиливающее предрасположенность кожи к травмам и повреждению. Например:

сахарный диабет 1 и 2 типа — высокий уровень сахара в крови при этом заболевании может нарушить кровообращение;
болезнь периферических сосудов — ограничение кровотока в ногах из-за скопления жировых бляшек в сосудах;
сердечная недостаточность — поражение сердца, при котором оно не способно перекачивать достаточный объем крови;
почечная недостаточность — нарушение функции почек и скопление в организме опасных токсинов (ядов);
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — группа болезней легких, приводящих к снижению уровня кислорода в крови, что может повысить уязвимость кожи.

Возраст старше 70 лет. Существует ряд причин, почему стареющая кожа более уязвима перед пролежнями, а именно:

с возрастом кожа частично теряет эластичность (способность растягиваться), из-за чего она легче травмируется;
снижение кровотока кожи, вызванное старением;
с возрастом слой подкожного жира, как правило, уменьшается, а жир выполняет функцию подушки — амортизатора.

Недержание мочи и (или) кала может привести к тому, что определенные участки кожи становятся влажными и уязвимыми для бактерий.

Тяжелые психические заболевания. Люди с тяжелыми психическими заболеваниями, такими как шизофрения (когда человек не способен отличить реальность от вымысла) или тяжелая депрессия, имеют повышенный риск появления пролежней по ряду причин, а именно:

эти больные зачастую плохо питаются;
у них часто имеются другие физические заболевания, например, сахарный диабет или недержание;
они могут не соблюдать правила личной гигиены, из-за чего повышается риск кожных инфекций.

Диагностика пролежней

Пролежни легко диагностируются по их внешнему виду. Однако врачи стараются предотвратить их образование, поэтому важно оценить предрасположенность человека к ним. При оценке предрасположенности учитываются следующие факторы:

общее состояние здоровья;
способность передвигаться;
есть ли проблемы с осанкой;
есть ли признаки трения;
психическое здоровье;
были ли пролежни в прошлом;
есть ли недержание мочи или кала;
питание;
состояние системы кровообращения.

Также могут назначаться анализы крови и мочи. Анализ крови отражает общее состояние здоровья и то, получает ли организм достаточно питательных веществ. Анализ мочи показывает, хорошо ли работают почки, и нет ли инфекции мочевыводящих путей, что может быть причиной для беспокойства при недержании мочи или травме спинного мозга.

Если у человека повышенная предрасположенность к повреждениям кожи, ему следует регулярно осматривать себя на предмет первых признаков пролежней. Нужно искать участки кожи, изменившие цвет, ставшие очень мягкими или жесткими на ощупь. Труднодоступные части тела, например, спину и ягодицы, можно осматривать при помощи зеркала. При обнаружении признаков поражения следует обратиться к врачу.

Как лечить пролежни

Лечение выбирается в зависимости от степени тяжести пролежня и может заключаться в регулярной смене положения тела или использовании специального противопролежневого матраса и повязок для облегчения давления или защиты кожи. В некоторых случаях может потребоваться хирургическая операция.

Лечением пролежней занимаются врачи хирурги. Уходом за больными с пролежнями и ежедневными обработками кожи занимаются медицинские сестры.

Большое значение в лечении пролежней играет правильное питание. Определенные элементы, такие как белок, цинк и витамин С, ускоряют заживление ран. Если организм не получает достаточного количества этих витаминов и минералов, кожа становится более ранимой. Для составления правильного рациона может потребоваться консультация диетолога.

Важно избегать давления на области, склонные к появлению пролежней, и на места, где они уже образовались. Движение и регулярная смена положения помогает предотвратить развитие пролежней и облегчить давление на уже имеющиеся. Лежачих больных в постели необходимо постоянно перемещать. Обычно это делают раз в 2 часа, по рекомендации врача (если высокий риск образования пролежней) — чаще, вплоть до одного раза в 15 минут.

Противопролежневые матрасы и подушки

Существую различные специальные матрасы и подушки, помогающие снять давление с уязвимых частей тела. Противопролежневые матрасы и подушки следует выбрать вместе с лечащим врачом. Людям с предрасположенностью к пролежням и тем, у кого уже есть пролежни первой или второй стадии, стоит приобрести сделанный по индивидуальному заказу матрас, наполненный пеной, который помогает облегчить давление на тело.

Людям с пролежнями третьей или четвертой стадии потребуется более сложный матрас или система. Например, существуют матрасы, подключаемые к постоянному току воздуха, который по необходимости автоматически регулирует давление.

Повязки и мази от пролежней

Специальные повязки помогают защитить пролежни и ускорить заживление. Существуют следующие типы повязок:

гидроколлоидные — содержащие специальный гель, стимулирующий рост новых клеток кожи в пролежне, одновременно поддерживая окружающую здоровую кожу в сухости;
альгинатные — сделанные из водорослей и содержащие натрий и кальций, ускоряющие процесс заживления.

Для ускорения заживления и профилактики дальнейшего повреждения тканей могут использоваться специальные кремы и мази от пролежней. Непосредственно на пролежень иногда наносят обеззараживающий крем, который убивает бактерии. Антибиотики в таблетках назначают только при инфицированных пролежнях, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Обработка пролежней — санация

В некоторых случаях, чтобы ускорить заживление пролежня, нужно удалить мертвые ткани. Это называется санацией — очищением. Если мертвых тканей немного, обработка пролежня проводится с помощью специальных повязок и пасты. Большие участки омертвевшей ткани приходится удалять механически. Механические методы обработки пролежней включают в себя:

очистку и ирригацию под давлением — мертвые ткани удаляются струйками воды под давлением;
ультразвуковая кавитация — санация пролежня при помощи высокочастотных звуковых волн;
лазерная абляция — мертвые ткани удаляются при помощи светового излучения с высокой энергией;
хирургическая санация — очистка раны хирургическими инструментами.

Перед обработкой пролежень и ткани вокруг него обрабатываются местным обезболивающим, чтобы санация не причиняла боли и дискомфорта.

Лечение личинками

Альтернативный метод санации. Личинки идеально подходят для санации раны, так как они питаются мертвыми и зараженными тканями, не трогая здоровые. Они также помогают бороться с инфекцией, выделяя вещества, убивающие бактерии и стимулирующие заживление.

В ходе процедуры личинки прикрепляются к повязке, которая накладывается на рану, а затем эта область забинтовывается. Через несколько дней повязку снимают, а личинок удаляют. Идея лечения личинками кажется отвратительной, но результаты некоторых исследований показали, что этот метод санации может оказаться эффективнее традиционных. Однако такой способ обработки пролежней официально не применяется в России.

Хирургическая операция для лечения пролежней

Пролежни третьей или четвертой степени редко заживают самостоятельно. В таком случае требуется операция, которая заключается в очистке раны и ее закрытии путем сшивания краев (прямое закрытие) или при помощи ткани, взятой с соседнего участка тела (пластика кожным лоскутом).

Операция по закрытию пролежня может быть непростой, особенно учитывая, что у людей с пролежнями чаще всего и так слабое здоровье. Операция сопряжена с риском осложнений, например, следующих:

инфекционное поражение раны;
отмирание тканей пришитого лоскута;
инфекционное поражение кости (остеомиелит);
кровотечение;
тромбоз глубоких вен (закупорка сосуда сгустком крови).

Несмотря на риски операция зачастую необходима, чтобы избежать угрожающих жизни осложнений, таких как заражение крови и гангрена (гниение живых тканей).

Чем опасны пролежни?

Несмотря на хороший уход и лечение, при пролежнях III и IV стадии могут развиваться осложнения, опасные для жизни. Они описаны ниже.

Гнойные заболевания мягких тканей, такие как панникулит — воспаление подкожной жировой клетчатки в области пролежня и близлежащих тканей, некротический фасциит — в гнойное воспаление вовлекаются фасции мышц, газовая гангрена — разрушение мягких тканей под действием бактерий, которые живут без доступа кислорода. Все эти осложнения очень опасны, проявляются повышением температуры тела, сильными болями в месте поражения, отеком и покраснением. При гнойных осложнениях требуется срочная медицинская помощь: хирургическая обработка раны, курс антибиотиков. В особо тяжелых случаях может возникнуть необходимость в ампутации конечностей.

Заражение крови (сепсис) — распространение инфекции в кровь и по всему организму. Такое возможно при тяжелых пролежнях у людей со слабым иммунитетом. В наиболее тяжелых случаях множественное инфекционно-токсическое поражение органов может привести к резкому падению кровяного давления (септическому шоку) — смертельно опасному осложнению. Заражение крови — это неотложное состояние, требующее немедленного лечения в условиях реанимации, где функции организма будут поддерживаться с помощью медицинских аппаратов, пока не удастся избавиться от инфекции.

Инфекция суставов и кости — септический артрит и остеомиелит. Эти осложнения могут вызывать разрушение суставов и костей. Для лечения используют антибиотики. Однако в наиболее тяжелых случаях может потребоваться хирургическое удаление поврежденных тканей.

Профилактика пролежней

Один из наиболее эффективных методов профилактики пролежней у лежачих больных — регулярно и часто менять положение тела. Если пролежень уже появился, регулярные перемещения помогут уменьшить давление на него и ускорят заживление раны. Лежачим больным следует менять положение тела не реже, чем один раз в 2 часа. Людям, прикованным к инвалидному креслу, следует менять позу хотя бы раз в 15–30 минут.

При появлении пролежня важно стараться максимально уменьшить давление на него, чтобы рана быстрее заживала. Если человек сам не в состоянии перемещаться, ему должен помогать родственник или сиделка.

Для лежачих больных используют противопролежневые матрасы. Под те части тела, которые наиболее подвержены сдавливанию, подкладывают поролоновые подушки различной толщины от 3 до 10 см. Постель должна быть заправлена чистым хлопчатобумажным бельем. Необходимо следить, чтобы простынь не собиралась в складки, в кровати не было крошек и других предметов, которые оказывают трение и давление на тело. Нижнее белье лежачего больного должно быть из натуральных тканей, без грубых швов и резинок.

Необходимо строго следить за гигиеной кожи, ежедневно принимать водные процедуры с жидким мылом. Во время мытья нельзя тереть кожу. При необходимости используют подгузники или впитывающие пеленки, чтобы сохранить тело сухим и чистым.

Людям, склонным к появлению пролежней, необходимо каждый день проверять кожу на наличие признаков их появления, таких как пятна. Труднодоступные части тела, например, ягодицы и подошвы стоп, можно осматривать при помощи зеркала. При обнаружении каких-либо признаков поражения следует обратиться к врачу.

Питание при пролежнях

Здоровый сбалансированный рацион, включающий должное количество белка и разнообразные витамины и минералы, поможет избежать поражения кожи и ускорить заживление. При отсутствии аппетита из-за какого-либо заболевания следует воспользоваться приведенными ниже советами:

Питаться маленькими порциями в течение всего дня вместо двух—трех больших приемов пищи. Можно составить график приема пищи, а не ждать появления чувства голода. Необходимо потреблять достаточное количество питательных веществ.
Перед едой не следует выпивать много жидкости, так как это создаст ложное чувство насыщения.
При затруднении глотания можно попробовать специальные питательные напитки или пюре и супы.
Вегетарианцам необходимо потреблять достаточно растительного белка. Примеры продуктов, богатых белком: сыр, йогурт, арахисовое масло, бобовые и орехи.

Один из наиболее эффективных методов профилактики пролежней для курильщиков — отказ от курения. Курение приводит к снижению содержания кислорода в крови, а также ослабляет иммунитет, что повышает риск образования пролежней.

К какому врачу обратиться при пролежнях?

Если у вас или вашего родственника появились признаки пролежней, найдите хорошего хирурга. Врач осмотрит кожу и предложит вам варианты лечения. Возможно, потребуется госпитализация в хирургический стационар. С помощью сервиса НаПоправку вы можете вызвать хирурга на дом.

Источник