При резекции желудка какие витамины принимать

Анемия после удаления желудка

После частичного (резекция) и полного (гастрэктомия) удаления желудка у многих онкологических пациентов развивается анемия — состояние, при котором в крови снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, органы и ткани перестают получать нужное количество кислорода. После операций по удалению желудка это происходит из-за нарушения усвоения трех веществ, необходимых для кроветворения: железа, витамина B12 (цианкобаламина) и фолиевой кислоты (иногда ее называют витамином B9).

По некоторым данным, анемия возникает у 50% пациентов, перенесших гастрэктомию. Симптомы зависят от того, насколько сильно снижен уровень эритроцитов и гемоглобина. Такие пациенты испытывают постоянную слабость, упадок сил, плохо переносят физические нагрузки, становятся бледными, у них снижается концентрация внимания. В более серьезных случаях даже при небольших физических нагрузках возникает одышка, учащенное сердцебиение, беспокоят головные боли, шум в ушах, нарушается сон, аппетит. Тяжелая анемия грозит развитием сердечной недостаточности.

Железодефицитная анемия

Железо — важный компонент гемоглобина, белка, который находится в эритроцитах и переносит кислород.

Главная причина железодефицитной анемии после удаления желудка — нарушение пищеварения:

Железо во многих продуктах (в основном растительного происхождения) содержится в трудноусвояемой негемовой форме (Fe3+). В кислой среде желудка оно превращается в легкоусвояемую гемовую форму (Fe2+) и затем всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки. После удаления желудка нарушается превращение негемового железа в гемовое и его всасывание.
После некоторых операций, например, реконструкции желудка по Ру, двенадцатиперстная кишка выключается из работы, и в ней не происходит всасывания железа.

Риск зависит от объема и вида хирургического вмешательства: после гастрэктомии он выше, чем после субтотальной резекции (удаления большей части органа). Нарушение всасывания железа может усугубляться такими факторами, как снижение аппетита, недостаточное питание, кровопотеря в области швов на желудке и кишечнике, побочные эффекты химиопрепаратов.

Обычно поначалу дефицит железа протекает латентно — без выраженных симптомов. Через 1–3 года появляются ярко выраженные проявления железодефицитной анемии.

Как выявить железодефицитную анемию после удаления желудка? Нужно провести анализ крови. Определяют такие показатели, как уровень гемоглобина, ферритина, трансферина, сывороточного железа, процент насыщения трансферина, латентная железосвязывающая способность сыворотки, количество эритроцитов, гематокрит (соотношение объемов клеток и плазмы крови), MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), MCV (средний объем эритроцита).

Как повысить содержание гемоглобина и эритроцитов в крови? В тяжелых случаях (уровень гемоглобина менее 70 г/л) может быть показано переливание эритроцитарной массы. Для профилактики и коррекции железодефицитной анемии врач может назначить пероральные (для приема путем проглатывания) препараты железа: сульфат, глюконат. Если пациент не может принимать железо в пероральных формах из-за побочных реакций, или если оно не всасывается в кишечнике, назначают внутривенные инъекции. Среди продуктов питания легкоусвояемым гемовым железом богаты мясо, птица, рыба, морепродукты. Витамин C улучшает усвоение железа.

Дефицит витамина B12

Витамин B12 (цианкобаламин) необходим для созревания красных кровяных клеток — эритроцитов. Он не синтезируется в организме человека и должен постоянно поступать с пищей.

Витамин B12 всасывается в нижнем отделе тонкой кишки. Но для того чтобы перейти в усвояемую форму, прежде он должен связаться с белком под названием внутренний фактор Касла, который вырабатывается клетками слизистой оболочки дна и тела желудка. После гастрэктомии фактор Касла перестает вырабатываться, и усвоение витамина B12 нарушается. Развивается пернициозная анемия.

Возможные проявления дефицита витамина B12: похудение, потеря вкуса, тошнота, диарея или запоры, жжение, увеличение языка, ярко-красный цвет языка, «лакированный язык», небольшая желтушность кожи, витилиго (обесцвеченные пятна на коже), раннее поседение волос.

Кроме того, дефицит витамина может приводить к гибели нервных клеток и неврологическим расстройствам: онемение, покалывание в руках и ногах, нарушение согласованности работы разных групп мышц.

Симптомы дефицита витамина B12 могут появиться уже через год после операции. Они возникают не сразу, потому что в печени хранится довольно большой запас витамина.

Как выявить B12-дефицитную анемию? В анализе крови обнаруживают увеличенный MCV (средний объем эритроцитов), нормальный MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), анизоцитоз (изменение размеров эритроцитов), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов), уменьшение количества ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов), обнаруживают мегалоциты (большие клетки овальной формы), лейкопению (уменьшение количества лейкоцитов). В биохимическом анализе крови можно обнаружить сниженное содержание витамина B12, но это не очень надежное исследование.

Как обеспечить организм витамином B12? Классически после удаления желудка пациентам рекомендуется вводить витамин B12 в виде внутримышечных инъекций. Однако, исследования показывают, что пероральный (путем проглатывания) прием препаратов B12 тоже помогает, потому что в этом случае начинает работать другой путь усвоения, не зависящий от внутреннего фактора Касла. Также могут применяться подкожные инъекции. Витамином B12 богаты такие продукты, как молоко, красное мясо, рыба, ракообразные, говяжья печень.

Дефицит фолиевой кислоты

Фолиевая кислота также важна для нормального кроветворения, и она работает в связке с витамином B12, так как активируется им. Для того чтобы обнаружить дефицит этого соединения, нужно определить уровень фолиевой кислоты в эритроцитах (RBC).

Для профилактики и борьбы с дефицитом фолиевой кислоты применяют соответствующие препараты. Она также содержится в таких продуктах, как цитрусовые, свекла, брокколи, листовые овощи, бобовые, спаржа, яйца.

Источник

Витаминно-минеральная поддержка после бариатрических операций в вопросах и ответах

Структура статьи

Зачем ежедневно принимать витаминно-минеральные комплексы тем, кто перенес операции по снижению веса?

На основании Международных и Российских рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии, всем пациентам, перенесшим такие вмешательства, показано назначение поливитаминов.

У пациентов после продольной резекции (ПРЖ, рукавная гастрэктомия, СЛИВ) или регулируемого бандажирования желудка уменьшается объем потребления пищи, что приводит к недостаточному поступлению витаминов и микроэлементов.

У пациентов после гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования помимо этого уменьшается всасывание витаминов и микроэлементов.

В отсутствие адекватной профилактики дефицитов посредством приема витаминно-минеральных добавок в рекомендованных дозах, может развиваться микро- и макронутриентная недостаточность на фоне синдрома нарушенного всасывания, что приводит к развитию белковой недостаточности, анемии (железодефицитной, В12 и фолиеводефицитной анемии), дефициту кальция и витамина Д, снижению минеральной плотности костной ткани и остеопорозу, а так же нарушений со стороны нервной системы и органов зрения.

Почему недостаточно принимать только поливитамины?

Суточная потребность в витаминах и микроэлементах у оперированных пациентов составляет 200 % от рекомендуемых диетических норм, поэтому витаминно-минеральные комплексы, которые свободно продаются в аптечной сети, не отвечают требованиям Международных рекомендаций и не содержат достаточного количества необходимых витаминов и микроэлементов. Так, например, в состав витаминно-минеральных комплексов, зарегистрированных в РФ, входит 10-20 мг элементарного железа, 200 — 500 МЕ витамина Д и 50-100 мг кальция, что недостаточно для пациентов, перенесших бариатрические операции; в связи с этим требуется дополнительное назначение препаратов кальция, витамина Д и железа.

Какие еще препараты необходимо принимать помимо поливитаминов?

Для предупреждения развития железодефицитной анемии у пациентов после ПРЖ, гастрошунтирования (ГШ) и билиопанкреатического шунтирования (БПШ) следует дополнительно принимать препараты железа. Доза элементарного железа зависит от типа операции и должно быть не менее 45-60 мг/сут. Женщинам, планирующим беременность, а также пациентам после БПШ назначают как минимум 100 мг элементарного железа в сутки, что эквивалентно 320 мг сульфата железа. Назначение железа с витамином С повышает усвояемость железа. Одновременно не следует принимать препараты кальция и железа поскольку в этом случае уменьшается всасывание самого железа.
Всем пациентам для профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена необходимо назначать препараты кальция и витамина Д. Дозы препаратов зависят от типа операции, а так же от исходных показателей фосфорно-кальциевого обмена. У многих тех, кто страдает ожирением, еще до проведения операции выявляется дефицит витамина Д.
Пациентам, перенесшим билиопанкреатическое шунтрирование, дополнительно назначают жирорастворимые витамины: А, Е.
Всем пациентам после бариатрических операций (ПРЖ, ГШ, БПШ) следует назначать дополнительно Витамин В12. Существуют разные схемы его назначения. В связи с отсутствием в России витамина В 12 для приема внутрь, препарат назначают внутримышечно согласно утвержденным рекомендациям. Поскольку витамин В12 хорошо депонируется в печени и как правило у большинства пациентов есть большие запасы витамина В 12 в печени, для профилактики дефицита витамина В12 достаточно одной внутримышечной инъекции в месяц и при необходимости даже реже.

Нужно ли дополнительно принимать фолиевую кислоту?

Дополнительное назначение препаратов фолиевой кислоты, как правило, не требуется (если нет исходного дефицита) т.к. в состав витаминно-минеральных комплексов входит 400-600 мкг фолиевой кислоты.
Женщинам детородного возраста и женщинам, планирующим беременность, следует назначать 800-1000 мкг фолиевой кислоты в сутки.

Существуют ли специально разработанные «бариатрические» поливитаминные комплексы?

За рубежом есть несколько фармацевтических компаний (Bariatric Advantage, Celebrate, Fitforme и др.), которые выпускают специализированные поливитаминные комплексы.

На сегодняшний день, на фармацевтическом рынке в России, подобные витаминно-минеральные комплексы отсутствуют, что создает трудности в профилактике отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших бариатрические операции. Нам приходится комбинировать различные препараты для обеспечения необходимой суточной потребности в витаминах и микроэлементах для оперированных пациентов.

Однако, на данном этапе, проводится научный поиск и клинические исследования с целью создания нового специального качественного витаминно-минерального комплекса отечественного производства.

При выписке из стационара всем пациентам выдаются инструкции по приему и дозировкам рекомендованных препаратов. Если после операции Вам не была назначена витаминно-минеральная поддержка, это означает что Вас лечат не специалисты в области бариатрической хирургии.

Какие возможные последствия отказа от приема рекомендованных поливитаминов?

Многие пациенты совершают большую ошибку, отказываясь от приема рекомендованных витаминно-минеральных комплексов, тем самым рискуют своим собственным здоровьем т.к. ценой риска может быть инвалидизация (переломы костей скелета, развитие необратимых неврологических нарушений и проблем со зрением, вплоть до слепоты).

Некоторые пациенты, пытаясь сэкономить, принимают препараты нерегулярно, уменьшают рекомендованные дозировки или заменяют один препарат на другой.

Есть такие пациенты, которые уже во время первичной беседы отказываются от приема поливитаминов после операции. Если пациент не способен по разным причинам принимать после операции препараты в рекомендованных дозах, то такому пациенту может быть отказано в проведении бариатрической операции.

К сожалению, в нашей практике найдется немало примеров, когда сначала пациенты регулярно принимают поливитамины и сдают анализы лабораторного контроля, а затем спустя несколько лет после операции просто исчезают из поля зрения врачей и обращаются уже к нам в крайне запущенных случаях с тяжелой анемией, которая требует переливания эритроцитарной массы; неврологическими проявлениями (нарушение походки, онемение туловища и конечностей и т.д.), ранее перенесенными переломами костей скелета и белковой недостаточностью. Некоторым из этих пациентов была сделана восстановительная операция, а это всегда связано с риском восстановления потерянного веса. При правильном выполнении наших рекомендаций таких последствий можно было бы избежать.

На что в первую очередь следует обращать внимание оперированным пациентам?

Даже самые незначительные изменения Вашего самочувствия для специалистов в области бариатрической и метаболической хирургии имеют значение.

Так общая слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, изменение вкусовых ощущений, чувство нехватки воздуха — могут быть симптомами анемии.

Боли в костях, судороги в ногах, онемение и изменение походки — могут свидетельствовать о дефиците кальция, витамина Д, калия, магния, меди.

Если у Вас есть какие- либо симптомы, даже самые незначительные и на Ваш взгляд, не связанные с операцией, следует как можно быстрее обратиться к специалистам в клинику, сертифицированную в области бариатрической и метаболической хирургии.

Чем раньше Вы обратитесь за квалифицированной помощью, тем быстрее Вам будет поставлен правильный диагноз и своевременно скорректировано лечение.

DIAGNOSIS BONA — CURATIO BONA (ХОРОШИЙ ДИАГНОЗ — ХОРОШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Статья написана под редакцией Яшкова Юрия Ивановича

Источник

Уход после операций на желудочно-кишечном тракте

Лечебное питание: клиническое питание, нутритивная поддержка

Питание больного – неотъемлемый компонент лечения. Разработка вопросов лечебного питания – очень важное звено в комплексе лечебных мероприятий онкологических больных. Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений после хирургического вмешательства или противоопухолевого лекарственного лечения совершенно необходимы. Онкологические больные сталкиваются с проблемой невозможности принятия достаточных объемов пищи, соответствующих питательным потребностям организма; в организме превалируют процессы распада белков, что требует питания повышенной калорийности.

Очень сложный послеоперационный контингент – больные с опухолями желудочно-кишечного тракта, пациенты после предоперационной химиотерапии – все кто длительное время не имел возможности нормально и разнообразно питаться. Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов – нутритивная недостаточность – отмечается у подавляющего числа больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта – в 70-80%. Наиболее значимой причиной развития нутритивной недостаточности является продукция опухолью биологически активных веществ, что приводит к ускорению метаболических процессов с потреблением огромного количества энергии. На этом фоне отмечается стойкое снижение аппетита наряду с изменением вкуса и обоняния, которые приводят к алиментарной недостаточности. Развивающееся истощение не позволяет провести адекватное лечение и является непосредственной причиной опасных для жизни осложнений. Само по себе оперативное вмешательство также приводит к значительному возрастанию энергетических потребностей, которые невозможно компенсировать из-за естественного ограничения приема пищи.

Врачи давно поняли, что после операции должно быть особое питание, помогающее пережить столь сложный период в жизни больного, не нарушая рукотворных результатов. После операций, проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить разрешалось только через 4—5 часов после пробуждения и только тогда, когда восстанавливался глотательный рефлекс. После операций на органах желудочно-кишечного тракта в первый день вообще не разрешается ни пить, ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена, компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и витамины вводят, минуя пищеварительный тракт, – внутривенно. Но компенсировать уже понесенные больным потери можно только большими объемами питательных растворов, не исключая при этом необходимость введения и растворов, несущих антибиотики, противогрибковые препараты, кровезаменители, что неминуемо влекло к перенасыщению больного жидкостями. Поэтому ограничение шло исключительно за счет питательных средств, и больной не получал минимально необходимого. И не было удивительным долгое послеоперационное восстановление.

С развитием хирургической техники совершенствовались подходы и к питанию. Лечебное питание может осуществляться естественным или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот. Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую полость.

Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании определенных показателей крови.

Энтеральное питание – доставка питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки – зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос (назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома.

Клиническое питание является частью лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия были сформулированы принципы искусственного клинического питания. Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения энергетических затрат над потреблением.

В клинической практике используют термин «нутритивная поддержка», подразумевающий применение искусственных субстратов для питания. Нутритивная поддержка включает:

сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
энтеральное питание через зонд или стомы;
парентеральное питание.

Выбор способа питания определяется клинической ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается естественному пути питания.

Основные задачи нутритивной поддержки: предотвращение или минимизация потерь необходимых организму компонентов, поддержание веса и клеточного состава, профилактика и предотвращение иммунодефицита, повышение переносимости и минимизация побочных эффектов противоопухолевого лечения. Чаще всего применяется нутритивная поддержка специальными продуктами, принимаемыми естественным путем. По длительности нутритивная поддержка может быть краткосрочной – до 3-х недель, средней продолжительности – до 1 года, длительной – более 1 года.

Доказано, что частота осложнений после операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта и летальность достоверно ниже в группе пациентов, получавших лечебное питание (нутритивная поддержка). Адекватная нутритивная поддержка позволяет уменьшить расходы на лечение за счет снижения применения эритроцитарной массы на 15-30%, частоты послеоперационных пневмоний на 20-25%, длительности пребывания в стационаре на 25%.

Наиболее тяжелые последствия выпадают на долю больных опухолями желудочно-кишечного тракта. После удаления части желудка по поводу опухоли масса тела больного снижается вследствие уменьшения суточного объема принимаемой пищи и, соответственно, общей калорийности, снижения аппетита, дисфункции органов пищеварения. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудка. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственно быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и кроветворение, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную деятельность органов пищеварения.

Развитие анемии типично для данной категории пациентов. Причина ее носит алиментарный – связанный с недостаточным питанием – характер: отсутствие соляной кислоты, недостаточное всасывание витамина В12, железа и изменение белкового обмена. Белковое голодание – это и снижение иммунитета. Поэтому питанию отведено ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Оно должно быть высококалорийным, дробным, небольшими порциями, с ограничением углеводов, не содержащим легкоусвояемых углеводов, богатым ненасыщенными жирными кислотами, но с ограничением насыщенных жиров и пр., и пр.

Другой пример – питание во время химиотерапии, когда возникает естественное отвращение из-за тошноты и рвоты, повреждение слизистых оболочек, нарушение обоняния. Все эти симптомы не проходят сразу же после окончания курса, мало того, при последующих курсах присоединяются психогенная тошнота и рвота, избавиться от которых очень трудно. Легкоранимые слизистые оболочки требуют особой консистенции продуктов питания, механически не травмирующей и химически не раздражающей. При лекарственном стоматите очень остро стоит вопрос: «как есть, когда очень хочется, но очень-очень больно, и можно только пить?». Как добиться заживления слизистых, если не поступает субстрата для строительства тканей? Для восстановления кишечной микрофлоры и репарации (восстановление повреждения) слизистой оболочки кишки необходимы пищевые волокна: растворимые и нерастворимые. Растворимые пищевые волокна нужны для питания кишечных бактерий, помогают восстановлению трофики слизистых, имеют антидиарейное действие. Нерастворимые волокна способствуют формированию каловых масс и абсорбируют токсические продукты.

У больного в последней, терминальной, стадии, когда организм буквально «сгорает», съедаемый опухолью, резко возрастает необходимость в высококалорийной еде. Бытует мнение, что нельзя онкологическому больному давать глюкозу, мол, от этого растет опухоль. Но не берется в расчет то, что опухоль требует огромного количества питательных веществ, и если их не давать, она возьмет их от других органов и тканей, фактически проявляя характер «внутреннего» каннибала. В этой стадии прогрессирующее истощение – это правило. Чтобы как можно лучше поддержать больного, необходимо отлично питаться.

В бытовых условиях приготовить идеальную для онкологического больного пищу НЕВОЗМОЖНО. Бульоны и перетертые супчики, пюре, соки не могут решить проблемы, если их давать в количествах, которые в состоянии принять страдающий. Нужны продукты высокой калорийности, нежные по структуре, максимально щадящие слизистые, но имеющие необходимое количество клетчатки, способствующие быстрому восстановлению поврежденных химиотерапией или облучением тканей, улучшающие иммунный статус.

Снижение аппетита требует разнообразия вкусов. Эта важная задача ориентировала фирмы-производители на выпуск целых серий продуктов для питания онкологических больных на всех этапах лечения. Так, есть продукты, применяемые при подготовке к операции, после операции в ранний и поздние периоды, во время химиотерапии и облучения и после них, в тяжелом состоянии, при лихорадке и диабете, почечной и печеночной недостаточности. Они необъемны, разнообразных вкусов, готовы к употреблению. И, самое главное, полноценно сбалансированы по составу и высококалорийны. Их можно употреблять вместе с обычной пищей или, при необходимости, можно полностью заменить общепринятую еду.

В качестве примера возьмем линию продуктов Нутрициа просто потому, что только эта компания разработала серию продуктов для питания именно онкологических больных. Хотя можно отдельные подобные продукты найти и у других фирм-производителей. При подготовке к операции больного с опухолью желудочно-кишечного тракта можно начать с пудинга Нутридринк крем, перемежая его с напитком Нутридринк и основным питанием Фортикер. В раннем послеоперационном периоде, разумеется, только после консультации с лечащим врачом, неистощенному больному подойдет зондовое питание Нутризон, при пониженном питании – Нутризон энергия и Нутризон энергия с пищевыми волокнами, при нарушении всасывания – Нутризон эдванст Пептисорб, а для диабетиков – Нутризон эдванст Диазон. При химиотерапии, облучении, для поддерживающей терапии и практически в любой ситуации при любой злокачественной опухоли Фортикер, Нутридринк, Нутридринк крем будут не просто подспорьем, но основным рационом.

Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Больные после экстирпации прямой кишки, стома

Экстирпация прямой кишки осуществляется в случае, когда слишком высок риск других форм лечения опухоли. Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного возникает по поводу его реадаптации, потому что необходимо будет приобрести специальные навыки самообслуживания, чтобы общаться с окружающими, бывать в общественных местах, работать.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки осуществляется с наложением противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке.

Восстановление больных после такого вмешательства продолжается довольно долго. Оно преследует цели восстановить трудоспособность и возможность нахождения больного в коллективе.

Основная задача реабилитации – выработка больным рефлекса периодического опорожнения кишечника оформленными каловыми массами. Это достигается точным программированием качества и количества съедаемой пищи. Больной должен знать, какие продукты, в каком виде и количестве влияют на функцию кишечника вообще и, в частности, на него самого. Например, для сгущения кала рекомендуются крутые рисовые или гречневые каши; для послабления стула – свежие фрукты, простокваша, кефир, вареная свекла, чернослив.

Но эти рекомендации не всегда соответствуют индивидуальным особенностям больного. Больному рекомендуется завести специальную тетрадь, куда заносить, как действуют указанные продукты индивидуально на него. В эту тетрадь больной должен записывать свои наблюдения о зависимости консистенции стула от времени приема пищи, соотношения густой и жидкой порций ее, степени подогрева и качества ее пережевывания.

Необходимо научить больного со всей ответственностью относиться ко всем этим мелочам, так как только они могут ему обеспечить возможность жить и работать в коллективе. Игнорирование этих мелочей делает человека инвалидом, лишает возможности посещения общественных мест.

Больной должен уметь пользоваться и медикаментозными средствами, регулирующими консистенцию и частоту стула.

При поносе – прием лоперамида (имодиум) после каждого стула.
При задержке стула – прием вазелинового масла по столовой ложке два раза в день, половины стакана настоя ревеня.
При обильных газах – карболен по таблетке 2-3 раза в день. Карболен рекомендуется при установившемся крутом стуле с одновременным исключением из рациона гороха, фасоли, виноградного сока, свежего ржаного хлеба. Не забывать, что карболен адсорбирует не только газы, но и пищеварительные ферменты и все необходимое для нормального пищеварения.
При склонности кишечника к обильному газообразованию – систематически принимать укропную воду по столовой ложке 4-6 раз в день или эспумизан.

В онкологических учреждениях операция брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки заканчивается обычно наложением одноствольного плоского ануса на передней брюшной стенке слева. Он не задерживает кала и газов, но позволяет своевременно обнаружить начинающийся рецидив культи кишки и производить пальцевое обследование культи кишки и области малого таза.

Уход за искусственным одноствольным анусом прост и осуществляется после однократного инструктажа самим больным. В первые недели после выписки из больницы больной должен периодически производить пальцевое бужирование ануса для укрепления слизистой, ее устойчивости к травматизации и для предупреждения его рубцового сужения.

Что такое стома

Стома – это искусственное отверстие (сообщение) между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой.

Колостомия – операция выведения ободочной кишки на переднюю брюшную стенку с целью полного или частичного отведения кишечного содержимого и предохранения ниже расположенных отделов от воздействия «каловой струи».

Колостомы могут быть постоянными и временными.

Показания к формированию колостом:

невозможность восстановления непрерывности толстой кишки после хирургического удаления по поводу заболеваний и травм;
необходимость исключить неблагоприятное воздействие «каловой струи» на сформированный шов кишечной стенки или зону повреждения толстой кишки.

Пациент должен знать, что эта операция направлена на спасение его жизни. Тысячи больных перенесли подобную операцию и продолжают вести полноценную жизнь, многим впоследствии возможно выполнение реконструктивных операций с восстановлением функции анального держания. Тревога больного по поводу последующей жизни с колостомой объяснима. Для достижения максимально возможного качества жизни пациенту необходимо побороть чувство ложного стыда, свободно обсуждать все возникающие вопросы с медицинским персоналом.

В любом случае кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте, на животе, и лишенный мышечного жома, а значит и функции держания, кал и газы будут отходить спонтанно.

Получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, пациент легко справляется с особенностью быта.

Современные калоприемники будут компенсировать утраченные после операции функции, содержимое кишки – кал и газы – будут надежно изолированы в герметичном пакете. Эти калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Консистенция и частота стула пациента зависят от того, какой именно отдел кишки выведен. Обычно у людей с сигмостомой стул практически нормальный – оформленный, один раз в сутки. По илеостоме – стул жидкий, едкий и частый. Также характер стула зависит от питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать у Вас расстройство пищеварения, как и до операции.

Ведение колостомы в раннем послеоперационном периоде

Ежедневно меняются повязки с салфетками, пропитанными жидким вазелином. В последующем за стомой необходим постоянный уход (обмывание водой, смена повязок) ежедневно и после каждого стула. При благоприятном течении послеоперационного периода калоприемником разрешают пользоваться через 2-3 месяца после операции.

Советы колостомированным больным

В первый год после операции стул не всегда регулярный, бывает учащенным до 3-4 раз в сутки или с задержкой более суток. Регуляцией режима питания, диетой, умеренными физическими нагрузками необходимо добиться выполнения следующих задач:

стул должен быть регулярным – 1 или 2 раза в день;
кал должен быть оформленным (в виде мягкой колбаски);
общее количество кала должно быть умеренным.

Безразличное отношение к питанию опасно тем, что кишечник не способен переработать все съеденные продукты, опорожнение кишки происходит нерегулярно, каловые массы приобретают неоформленный вид или становятся очень плотными. Учащенный жидкий стул вызывает мокнутие кожи около стомы, мацерацию, а длительные запоры способствуют формированию грыж живота после операции.

Принимайте пищу в строго определенные часы. Плотный завтрак, менее плотный обед и легкий ужин способствуют утреннему стулу. Выпивая натощак (до утреннего умывания) стакан охлажденной воды (кипяченой, «Боржоми»), Вы вызываете усиление работы кишечника, обычно через 30-50 мин начинается дефекация.

Усиливают перистальтику и способствуют опорожнению кишечника сахаристые вещества (сахар, мед, сладкие фрукты), вещества, богатые поваренной солью (соления, маринады, копчености), продукты со значительным содержанием растительной клетчатки (черный хлеб, отруби, сырые фрукты и овощи), жиры, растительное масло, молоко, кефир, фруктовая вода и соки, мороженое.

Замедляют перистальтику кишечника сухари из белого хлеба, творог, слизистые супы, теплые протертые супы и бульоны, рис, протертые каши, кисели, крепкий чай, кофе, какао, натуральное красное вино.

Не оказывают существенного влияния на опорожнение кишечника паровое и рубленое мясо, рыба, яйца, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек, макароны, вермишель, пшеничный хлеб.

Первые несколько недель следует питаться бедной шлаками пищей (мясо, рыба, рис, вермишель, белые сухари), чтобы отрегулировать работу кишечника.

Будьте осторожны с орехами, шоколадом, мучными блюдами, копченостями. Ешьте их понемногу и тщательно жуйте.

Чем больше пищи принято, тем скорее наступает опорожнение кишечника. Жидкая пища вызывает стул скорее, чем твердая. Грубая – быстрее, чем мягкая; горячая – раньше, чем холодная. Рацион питания следует расширять постепенно, вводя в него по одному новому продукту. Например, через неделю-две после выписки из больницы можно вводить в меню жареную котлету, жареную рыбу, нежирную ветчину, докторскую колбасу, а еще через месяц-полтора можно добавить отбивную котлету, бифштекс из свежей вырезки, жареную курицу. При этом Вы заметите, какой пищи следует избегать, добиваясь наиболее удобной для Вас частоты стула и консистенции кала.

Понос. Если у Вас возник понос – возвращайтесь к пище, которую Вы ели сразу после операции, т.е. бедной шлаками. Можно заварить ольховые шишки или гранатовые корочки.

Запор. Употребляйте больше жидкости, фруктовый сок, варенье, фрукты и овощи. Овощи и фрукты назначаются в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные продукты, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатые каши из гречневой и пшенной круп, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда; мясо готовят в вареном или запеченном виде, преимущественно куском.

Так как сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то следует рекомендовать чернослив в любом виде, в том числе настой из чернослива, пюре из сухофруктов. Можно ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по 2 стакана настоя 2 раза в день. Важно соблюдать правильный режим питания. Пища принимается 5 раз в день, завтрак должен быть достаточно объемным, содержать блюда из зерновых культур. Богатая пищевыми волокнами диета назначается на длительное время.

В тяжелых случаях поноса или запора немедленно обращайтесь к врачу. Ни в коем случае не принимайте никаких медикаментов без совета врача.

Повышенное газообразование в кишечнике. Интенсивность газообразования зависит от содержания пищевых волокон в диете. При высоком содержании грубых волокон (9.4 г) у лиц с жалобами на вздутие живота выделяется в среднем 49.4 мл/ч газа, при умеренном содержании пищевых волокон (2.4 г) – 26.7 мл/ч, при употреблении жидкой химически определенной диеты (0 г пищевых волокон) – всего 10.9 мл/ч. В физиологических условиях основным химическим элементом кишечного газа является азот, при употреблении фасоли со свининой количество выделяющегося газа возрастает более чем в 10 раз, значительно увеличивается концентрация углекислого газа.

Исключаются из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, орехи, капуста, горох, фасоль, щавель, шпинат и др.). Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный и виноградный.

Вздутие живота, метеоризм могут быть следствием заглатывания воздуха. Во время еды жуйте с закрытым ртом и мало разговаривайте. Путем проб и наблюдений можно установить, какие продукты следует исключить из рациона, чтобы добиться уменьшения количества газов в кишечнике.

Запаху из стомы способствуют: бобы, горох, лук, чеснок, капуста, яйца, рыба, некоторые сорта сыра, приправы и алкоголь.

Рекомендуемые медикаменты для регулирования работы кишечника:

Таблетки активированного угля могут связывать запахи, уменьшать вздутие живота. Принимают внутрь от 2 до 4 раз в день по 4-6 таблеток. Для усиления действия таблетки перед употреблением рекомендуется размельчать. Целесообразно употреблять их курсами продолжительностью 7-14 дней.
Фестал, креон – препараты на основе пищеварительных ферментов. Он облегчает переваривание белков, жиров и углеводов, что способствует их более полному усвоению. Применение фестала приводит к улучшению пищеварения, ликвидации чувства тяжести после еды, уменьшению брожения, газообразования в кишечнике. Фестал принимают во время или после еды по 1-2 драже. Драже следует проглатывать целиком, не разжевывая, и запивать небольшим количеством воды.

Гигиена. Принимайте ежедневно теплый душ (35-36°С), мойте стому рукой или мягкой губкой, намыленной детским мылом. После душа промокните стому марлей и осушите. Если не пользуетесь калоприемниками на клеящей основе – смажьте вазелиновым маслом. От горячей воды или от пересыхания стома может кровоточить. Чтобы остановить кровотечение, промокните стому салфеткой и смажьте йодом, разведенным спиртом (1:3). При раздражении чаще мойте стому, полностью удаляя кишечное содержимое, смазывайте кожу вокруг стомы пастой Лассара, цинковой мазью. Конструкция мешочка-калоприемника должна соответствовать расположению и форме вашей стомы. Опыт показывает, калоприемник не следует постоянно носить первый месяц после операции, чтобы не мешать формированию стомы.

Ресурс для стомированных больных: РОИСБ «АСТОМ»

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Источник