При мегалобластной анемии витамин

Как лечатся мегалобластные анемии?

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение приобретенных форм мегалобластных анемий

Обязательно устранение причины, вызывающей недостаточность витамина В₁₂ или фолиевой кислоты (нерациональное вскармливание, глистная инвазия, прием лекарств, инфекции и пр.).

При дефиците витамина В₁₂ назначают его препараты — цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза (доза насыщения) составляет 5 мкг/кг/сут у детей до года; 100-200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200-400 мкг в сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней до получения регикулоцитарного криза, а затем через день — до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса составляет 2-4 нед. При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки внутримышечно в течение не менее 2 нед.

Критерии эффективности лечения

Ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов с 3-4-го дня; максимальный подъем числа ретикулоцитов на 6-10-й день лечения; нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню; степень ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии).
Нормализация костномозгового кроветворения (к 4-му дню лечения).
Нормализация картины периферической крови (улучшение показателей красной крови отмечается с конца первой недели терапии).
Уменьшение неврологических симптомов с 3-го дня лечения; полная нормализация через несколько месяцев.

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе 1 раз в неделю в течение двух месяцев, затем два раза в месяц в течение полугода и один раз в шесть месяцев в течение нескольких лет.

Если причина развития В₁₂-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. Если причина развития анемии сохраняется или устранена не полностью, ежегодно проводится поддерживающая терапия профилактическими курсами витамина В₁₂ в суточной дозе через день в течение 3 нед. Прерывание терапии через 10-18 мес приведет к рецидиву анемии, ранним признаком которого является гиперсегментация ядер нейтрофилов.

При наличии изолированного дефицита витамина В₁₂ назначение фолиевой кислоты нецелесообразно, так как она не оказывает эффекта при неврологических симптомах и даже может ускорить их развитие.

На фоне лечения кобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты, так как они потребляются пролиферирующими тканями. В связи с этим через 7-10 дней от начала лечения витамин В₁₂ можно дополнить фолиевой кислотой; препараты железа назначают после снижения ЦП до 0,8. При наличии у больного полидефицитной анемии (например, железо-витамин В₁₂-дефицитная анемия у вегетарианца, больного с синдромом «слепой кишки» и так далее) терапию начинают с назначения препарата железа, а витамин В₁₂ подключают с 3-4-й недели лечения и позднее. При тяжелой анемии коррекция дефицита витамина В₁₂ может привести к острой гипокалиемии, гипофосфатемии и гиперурикемии в связи с резкой активацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и белков.

Гемотрансфузии используют только при гемодинамических расстройствах, коме.

Дефицит фолиевой кислоты

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь ежедневно в течение 3-4 нед либо нескольких месяцев, то есть до тех пор, пока не образуется новая популяция эритроцитов. Доза фолиевой кислоты у детей первого года жизни составляет 0,25-0,5 мг/сут. При наличии синдрома мальабсорбции доза составляет 5-15 мг/сут.

Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день лечения, максимальный подъем отмечается на 4-7-й день терапии. Нормализация уровня гемоглобина происходит на 2-6-й неделе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов повышается параллельно с ретикулоцитозом. Нормализация костномозгового кроветворения происходит в течение 24-48 ч, но гигантские миелоциты и метамиелоциты могут наблюдаться в течение нескольких дней.

Профилактика мегалобластных анемий

Рациональное питание — диета с обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат, шпинат, спаржа).

Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут в последнем триместре беременности, по 1-5 мг в сут недоношенным детям и детям с синдромом мальабсорбции курсами по 14 дней.

Диспансерное наблюдение в периоде ремиссии

Осмотр гематолога 1 раз в месяц, на протяжении первых 6 месяцев наблюдения; затем 1 раз в 3 месяца в течение 1,5 лет; общий срок наблюдения при приобретенных формах не менее 2 лет.
Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов перед каждым осмотром гематолога.

Курсы поддерживающей терапии витамина В₁₂ (по схеме).

Продолжение терапии основного заболевания, приведшего к развитию мегалобластной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник

Мегалобластные анемии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Мегалобластные анемии являются результатом дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Неэффективный гемопоэз поражает все клеточные линии, но в особенности эритроидную. Диагноз базируется на общем анализе крови, мазке периферической крови, в которых определяется макроцитарная анемия с анизоцитозом и пойкилоцитозом, большие овальные эритроциты (макроовалоциты), гиперсегментация нейтрофилов и ретикулоцитопения. Лечение направлено на устранение основной причины.

Макроцитами называют увеличенные эритроциты (MCV > 95II). Макроцитарные эритроциты обнаруживаются при различных заболеваниях, многие из которых не связаны с мегалобластозом и развитием анемии. Макроцитоз может быть обусловлен мегалобластами или другими увеличенными эритроцитами. Мегалобласты — это большие ядросодержащие предшественники эритроцитов, содержащие неконденсированный хроматин. Мегалобластоз предваряет развитие макроцитарной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины мегалобластной анемии

Наиболее частой причиной межобластного кроветворения является нарушение утилизации витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. Другими причинами являются употребление лекарственных препаратов (обычно цитостатических или иммунодепрессантов), нарушающих синтез ДНК, и реже метаболические заболевания. В некоторых случаях этиология мегалобластоза неизвестна.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Мегалобластный тип кроветворения является результатом нарушения синтеза ДНК, приводя к появлению больших клеток с крупными ядрами. Во всех клеточных линиях имеет место нарушение созревания, при котором созревание цитоплазмы опережает созревание ядер, это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем происходят изменения в крови. Нарушение гемопоэза вызывает костномозговую гибель клеток, делая эритропоэз неэффективным, и непрямую гипербилирубинемию и гиперурикемию. Поскольку нарушение созревания поражает все клеточные линии, определяется ретикулоцитопения, в более поздних стадиях лейкопения и тромбоцитопения. Большие овальные эритроциты (макроовалоциты) появляются в кровотоке. Характерны гиперсегментированные полиморфноядерные нейтрофилы, механизм образования которых неясен.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы мегалобластной анемии

Анемия развивается исподволь и может быть бессимптомной, пока не станет выраженной. Дефицит витамина В₁₂ может приводить к манифестации неврологической симптоматики, включая периферическую нейропатию, деменцию и подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать развитие диареи, глоссита, потери веса.

Большинство макроцитарных (MCV > 95 fl/клетку) анемий являются межобластными. Немегалобластный макроцитоз проявляется при различных клинических состояниях, не все из которых ясны. Анемия обычно развивается по механизмам, не зависящим от макро-цитоза. Макроцитоз, обусловленный избытком мембраны эритроцитов, проявляется у больных с хроническим заболеванием печени, при котором нарушается этерификация холестерина. Макроцитоз с MCV от 95 до 105 95А/клетку проявляется при хроническом алкоголизме с отсутствием дефицита фолиевой кислоты. Умерено выраженный макроцитоз встречается при апластической анемии, особенно в период восстановления. Макроцитоз типичен и для миелоидисплазии. Вследствие того что эритроциты модифицируют свою форму в селезенке после выхода из костного мозга, макроцитоз может наблюдаться после спленэктомии, хотя эти изменения не ассоциированы с анемией.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у больных с макроцитарной анемией, у которых после проведения исследований исключен дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Макроовалоциты в мазке периферической крови и повышение RDW, что является типичным для классической мегалобластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз необъясним клинически (например, при наличии апластической анемии, хроническом заболевании печени или употреблении алкоголя) или при подозрении на миелодиплазию, необходимы выполнение цитогенетических исследований и изучение костного мозга, чтобы исключить наличие миелодисплазии. При немегалобластном макроцитозе в костном мозге мегалобласты не определяются, но при миелодисплазии и выраженном поражении печени характерны мегалобластоидные предшественники эритроцитов с плотными конденсатами хроматина, которые отличаются от обычных тонких нитей, характерных для мегалобластных анемий.

Диагностика мегалобластной анемии

Наличие мегалобластной анемии предполагается у больных с анемией и макроцитарными индексами эритроцитов. Диагноз обычно базируется на исследовании мазка периферической крови. При полной картине анемии имеет место макроцитоз с MCV > 100fl. В мазке наблюдаются овалоцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Значение разброса эритроцитов по объему (RDW) высокое. Часто встречаются тельца Хауэлла-Жолли (фрагменты ядер). Определяется ретикулоцитопения. Рано развивается гиперсегментация гранулоцитов, позже нейтропения. В тяжелых случаях часто встречается тромбоцитопения, а тромбоциты могут иметь отклонения в размерах и форме. В неясных случаях необходимо выполнить исследование костного мозга.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

К кому обратиться?

Лечение мегалобластной анемии

Перед началом лечения должна быть установлена причина анемии. При обнаружении мегалобластной анемии предполагается наличие дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. При недостаточности данных, основанных на изучении периферической крови и костного мозга, необходимо определение уровня витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Лечение зависит от причины, вызвавшей анемию. Препараты, вызывающие мегалобластное состояние, необходимо отменить или снизить дозу.

Источник

При мегалобластной анемии витамин

Мегалобластическая анемия за счет заниженного подвоза с пищей витамина В12 и его завышенного расхода:
а) Мегалобластическая анемия за счет недостаточного подвоза с пищей витамина В12 наблюдается лишь у лиц, строго соблюдающих вегетарианский режим (отдельные религиозные секты и пр.). В принципе развивающаяся в таких случаях анемия легкой формы но, обычно, сопровождается невропатией, при том часто отмечается наличие сидеропении.

б) Повышенный расход витамина В12 наблюдается при беременности, гемолитической анемии, гипертиреозе, возможно неопластпческих заболеваниях. Тем не менее весьма редко достигается истощение запаса В12 и мегалобластическая анемия, развивающаяся в подобных условиях, в большинстве случаев связана с фолиевым дефицитом.

Мегалобластическая анемия за счет нарушения расхода витамина В12:
а) При циррозе печени часто встречается анемия, патогенетические механизмы которой бывают весьма разнообразны и взаимозависимы (разжижение крови, кровоточивость, гиперсеквестрация в селезенке, костномозговое угнетение, неполноценность поглощения и расхода факторов кроветворения и пр.).

Причина часто выявляемого макроцитоза не выяснена, при этом мегалобластическое преобразование костного мозга отмечается чрезвычайно редко. Хотя большинство случаев мегалобластической анемии при циррозе относится за счет фолиевого недостатка, имеется также значительное сокращение включения печенью вводимого внутрь 60СоВ12 (которое не исправляется применением внутреннего фактора Касла).

Схематическое изображение синтеза коферментов и их метаболической активности.
Приводятся два последовательных восстановительных процесса гидроксокобаламина (1), (2), образование 5′-дезоксиаденозил-В12 (3) и его участие в метаболизме пропионовой кислоты (4); образование метип-В12 (5), его «каталитическая» функция в переносе группы — СН3 от метил-FH4 к гомоцистеину (пусковая роль s-аденозилметионина в реакции и «регенерации’» кофермента), также взаимосвязь с метаболизмом фолатов (6) и серных аминокислот (7).

б) Нарушение расхода витамина В12 угнетением отдельных ферментов можно предположить (между прочим) с учетом роли инфекции в возвратном течении бирмеровской болезни.

в) К специальной категории нарушения расхода относятся врожденные недостатки ферментов, влияющие на реакции, в которых участвуют коферменты В12. Теоретически блокирование может произойти:
1) при прохождении витамина через клеточную оболочку;
2) во время реакции восстановления предшественника в форму Со+ и его преобразование в коферменты 5′-дезоксиаденозил- и метил-В12; 3) в ферментах (с коферментом В12), участвующих в метаболизме пропионовой кислоты или аминокислот с содержанием серы (Mahoney). Симптоматология находится в зависимости от уровня (и степени) блокирования; сообщенные случаи весьма немногочисленны.

При дефиците метилмалонил-СоА-мутазы обнаруживаются тяжелый метаболический ацидоз и выделение с мочой значительного количества АММ, отсутствие мегалобластических изменений; в отдельных случаях больные реагируют на крупные дозы В12. При дефиците метилтрансферазы отмечены повышенное выделение гомоцистеина + цистатионина, низкий показатель метионина и наличие мегалобластической анемии с повышенным количеством фолиевокислой соли в крови (в связи с метаболическим блокированием) (Arakawa).

Подобные признаки наблюдаются и при недостатке иных ферментов (независимых от В12), находящихся в обоих метаболических путях.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник