При дефиците витамина d гипокальциемия

Недостаток витамина D

Недостаток витамина D в настоящее время представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения, затрагивающую примерно 1 миллиард человек во всем мире. Он может быть следствием недостаточного воздействия солнечного света, отсутствия витамина D в рационе, ускоренного катаболизма из-за приема определенных лекарств или из-за различных заболеваний, которые могут влиять на его всасывание и метаболизм. У детей дефицит витамина D может привести к рахиту, у взрослых это приводит к остеомаляции (размягчение костей) и ряду других патологических изменений.

Гиповитаминоз витамина Д, дефицит витамина Д, рахит.

Синонимы английские

Hypovitaminosis D, Vitamin D deficiency, Vitamin D insufficiency.

Гиповитаминоз D может возникнуть в любом возрасте, начиная с младенчества. Этот жирорастворимый витамин влияет на минеральный обмен и множество других физиологических функций.
Дефицит витамина D вызывает деминерализацию кости. У детей кости со временем смягчаются и деформируются, что приводит к замедлению роста, увеличению эпифизов длинных костей и деформациям ног. Взрослые с остеомаляцией могут испытывать постоянный дискомфорт в костях и мышечные боли, что часто приводит к ошибочному диагнозу «фибромиалгия», «синдром хронической усталости» или «артрит». Поскольку рецепторы витамина D присутствуют в скелетных мышцах, его недостаток может приводить к мышечной слабости, постоянному дискомфорту в костях (чаще всего в грудине и ногах), симметричным болям в пояснице (чаще у пожилых женщин), увеличивать риск падения и переломов.
К общим проявлениям гиповитаминоза D относятся:

частые простудные заболевания;
хроническая усталость, снижение выносливости;
хроническая боль (чаще в костях);
депрессия, плаксивость, эмоциональная лабильность;
нарушение нормальной работы желудочно-кишечного тракта (чаще всего запоры);
замедленная регенерация (дольше заживают раны);
потливость головы;
хрупкость костей, легко возникают переломы;
мышечная слабость, особенно если есть необъяснимое изменение мышечной силы;
заболевания зубов и десен (кариес, пародантит);
выпадение волос;
беспокойный прерывистый сон;
снижение памяти и внимания;
необъяснимое бесплодие;
повышение артериального давления;
беспричинные боли в животе.

Исследования показывают, что субоптимальные уровни витамина D связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Так, было установлено, что уровень 25-гидроксивитамина D обратно пропорционален следующим факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: артериальное давление более 140/90 мм. рт. ст., уровень глюкозы в крови выше 6,5 ммоль/л, индекс массы тела 30 кг/м 2 или больше.
Исследования также показали, что витамин D оказывает антипролиферативные эффекты при раке толстой кишки, предстательной железы и молочной железы, уменьшает воспаление, в т.ч. аутоиммунное.
У детей гиповитаминоз D может проявляться рахитом — заболеванием, затрагивающим в первую очередь костную и нервную системы. Считается, что им болеет около 60% российских детей, но так как часто нет явных симптомов или заболевание маскируется под другие патологические состояния, то во многих случаях оно не диагностируется.
Проявления рахита зависят от степени выраженности дефицита витамина D, но самыми распространёнными из них являются плаксивость, поверхностный прерывистый сон с длительным процессом засыпания, повышенная потливость (особенно ночью), затылочное «вытирание» (облысение) волос, мышечная слабость («лягушачий» живот, дети плохо переносят пешие прогулки). Роднички у таких детей, как правило, закрываются позже, зубы прорезываются в неправильном порядке и с опозданием, а впоследствии они чаще поражаются кариесом, имеют риск развития гипоплазии зубной эмали. При дальнейшим развитии заболевания появляются типичные костные деформации (Х-образные или О-обpазные ноги, деформация костей таза, разросшиеся теменные и лобные бугры, череп становится непpопоpционально большим, рахитические «чётки» — утолщения pёбеp в местах перехода костной ткани в хрящевую, вдавление нижней части грудины — «грудь сапожника»). При тяжёлом рахите наблюдается, наоборот, выпячивание грудины. Заболевание может затрагивать и внутренние органы, что может проявляться частыми срыгиваниями, рвотой, болями в животе, диареей или запорами, увеличением печени, бледностью. Рахит нередко ведет к задержке развития грудных детей — они позже начинают удерживать голову, сидеть, самостоятельно стоять, ползать и ходить. Если заболевание зайдет достаточно далеко, то последствия останутся на всю жизнь.

Кто в группе риска?

Люди старше 65 лет;
лица с врождённой патологией, которая может быть причиной недостатка витамина D;
дети исключительно на грудном вскармливании без добавления витамина D;
люди с темной кожей или злоупотребляющие защитными средствами от солнца с высоким фактором защиты;
люди, которые по разным причинам подвергаются недостаточному воздействию солнечного света, например проживающие в северных широтах;
принимающие лекарственные средства, которые могут ускорить катаболизм и активно разрушать витамин D (например, противосудорожные средства, глюкокортикоиды, рифампицин, пероральные антикоагулянты);
лица с ожирением (индекс массы тела 30 и более);
ведущие сидячий образ жизни;
вегетарианцы или люди, не употребляющие продукты, содержащие витамин D;
лица с заболеваниями почек, печени и/или желудочно-кишечного тракта (например, целиакия, болезнь Крона);
беременные и кормящие грудью женщины.

В ходе различных исследований выяснилось, что примерно треть лиц с установленным гиповитаминозом D не имеют идентифицируемых факторов риска.

Общая информация о заболевании

Витамин D — это жирорастворимый витамин, который образуется, когда кожа подвергается воздействию солнечного света, также он присутствует в небольшом количестве продуктов, включая специально им обогащенные.
Витамин D является одним из четырех жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Он приобретает способность оказывать различные физиологические эффекты только после некоторых биохимических превращений, происходящих последовательно в печени и почках. Существует в двух формах: D2 и D3. Витамин D2, также известный как эргокальциферол, поступает из обогащенных продуктов, растительных продуктов и добавок. Витамин D3, также известный как холекальциферол, происходит из обогащенных продуктов, продуктов животного происхождения (жирная рыба, печень трески, яичный желток, красное мясо, печень), пищевых добавок и может быть синтезирован внутри, если кожа подвергается ультрафиолетовому излучению от солнца. Оба витамина имеют разную структуру. Обычно люди получают 90% витамина D от солнечного света. Интересно, что кожный биосинтез витамина D3 по механизму обратной связи запускает превращение витамина D3 в неактивные метаболиты люмистерол и тахистерол, предотвращая «передозировку» витамина D3 при УФ-облучении. После менее чем 1 минимальной эритемной дозы (дозы облучения, требующейся для покраснения кожи через 24 ч. после облучения) концентрация витамина D3 достигает максимального уровня и дальнейшее воздействие солнечного света всего лишь приводит к выработке неактивных метаболитов.
Многие ученые считают, что витамин D следует классифицировать как гормон, потому что в правильной биологической обстановке он может быть синтезирован эндогенно (самим организмом), а его активная форма, называемая кальцитриолом, имеет сходство с другими гормонами (например, с эстрогеном, кортизолом и тестостероном) и участвует в регуляции гомеостаза ионов (кальция, фосфора и магния).
Витамин D контролирует гены, ответственные за регуляцию клеточной дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Он может отвечать за регулирование до 200 генов, включая те, которые регулируют иммунную функцию и жизненный цикл клеток. Витамин D также помогает стимулировать производство инсулина, ингибировать продукцию ренина и стимулировать производство катехицидинов макрофагов.
Рецепторы витамина D обнаруживаются в большинстве тканей организма, он оказывает эндокринное действие на метаболизм кальция и здоровье костей, считается важным для поддержания нормальной функции мышц (включая сердечную мышцу) и иммунной функции.
Также исследования показали, что он может быть полезен в качестве вспомогательного средства при лечении туберкулеза, псориаза и рассеянного склероза или для профилактики определенных видов рака (например, толстой кишки, предстательной железы).
Гиповитаминоз D является распространенным синдромом с хорошо установленными факторами риска. Без присутствия активированного витамина D нормальный костный метаболизм изменяется таким образом, что поглощается только 10% кальция и 60% фосфора. В результате скелет становится основным источником в организме кальция и остеокластам приходится «растворять» кости, чтобы поднять уровень сывороточного кальция в крови. Кроме этого, для нормального всасывания кальция в кишечнике необходим витамин D. Поэтому его гиповитаминоз приводит к остеомаляции и усугубляет остеопению и остеопороз.
Даже субклинический (нет симптомов) недостаток витамина D связан со значительными проблемами со здоровьем. Недостаточность витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу (усиление функций паращитовидных желез), что влечет за собой череду патологических процессов.

Диагностику гиповитаминоза D необходимо проводить при наличии симптомов дефицита, лицам из групп риска, а также если в крови обнаружен низкий уровень кальция (гипокальциемия) или фосфора (гипофосфатемия). Лучшим показателем статуса витамина D является 25-гидроксивитамин D, поскольку он — предшественник 1,25-дигидроксивитамина D (наиболее активного метаболита), основная циркулирующая форма витамина и отражает сразу его поступление и через кожу, и с пищей.

25(OH)D, так и 1,25(OH)2D – это смесь метаболитов витамина D2 и D3. В большинстве случаев в клинической практике нет необходимости их раздельного определения и исследование концентрации общего 25(OH)D и 1,25(OH)2D позволяет получить всю необходимую информацию о балансе витамина D. Раздельное определение витаминов D2 и D3 проводят при оценке динамики 25-гидроксивитамина D у пациентов, получающих препараты витамина D2.
Кроме этого, рекомендуется определить концентрацию кальция, фосфора и магния в крови и моче.
При мониторинге терапии витамином D у детей в первый год жизни, а также при ежегодном профилактическом осмотре рекомендуется проводить пробу Сулковича. Так, при переизбытке витамина проба будет резко положительна (3 или 4 балла), а при его недостатке — отрицательная.
Кроме физикального осмотра, лабораторной диагностики, также могут понадобиться инструментальные методы исследования: УЗИ или рентген/денситометрия костей, УЗИ внутренних органов.

Целью лечения является нормализация уровня витамина D, а также профилактика повторного гиповитаминоза. Существует несколько видов препаратов, доступных для лечения этого патологического состояния. Считается, что лучше принимать витамин D3, если это возможно, потому что он является естественной формой витамина, с большей силой взаимодействует с витамин-D-связывающим белком и медленнее выводится из кровотока.
У людей с сопутствующими заболеваниями или состояниями, которые нарушают всасывание витамина, рекомендуемая доза должна подбираться индивидуально с контролем концентрации витамина D в крови. Также дозировка препаратов зависит от характера и тяжести гиповитаминоза D.
Например, взрослому человеку может быть назначен пероральный эргокальциферол (витамин D2) в дозировке 50 000 МЕ в неделю в течение восьми недель. После нормализации уровня витамина рекомендуется перейти на поддерживающие дозы холекальциферола (витамина D 3) в дозировке 800-1000 МЕ в день из диетических и дополнительных источников. Если после восьми недель лечения уровень сывороточного 25-гидроксивитамина D все еще не повышается, то наиболее вероятной причиной этого является несоблюдение терапии или мальабсорбция (нарушение всасывания). Во время лечения важно потреблять не менее 1000 мг кальция в день для женщин и мужчин в пременопаузе и 1200 мг в день для женщин в постменопаузе.
В некоторых случаях, особенно у детей, могут назначить физиопроцедуры — УФ-облучение.
Пероральный витамин D противопоказан лицам с гранулематозными заболеваниями (например, туберкулезом), метастатической болезнью костей, саркоидозом, синдромом Уильямса.
Не стоит забывать, что витамин D является жирорастворимым, а значит, есть опасения по поводу его токсичности при чрезмерном приеме. Поэтому важно контролировать уровень витамина D в крови, своевременно диагностировать его дефицит или избыток.

Профилактика

Детям до одного года требуется 8,5-10 мкг витамина D в день. Обычно рекомендуется принимать пероральные формы в виде капель (Вигантол, Аквадетрим) с сентября по апрель по 400 международных единиц (МЕ) витамина D в день. Для поддержания нормального уровня витамина D детям старше года необходимо 600 МЕ в день, а взрослым — 800 МЕ. Также рекомендованы ежедневные физические нагрузки, прогулки в дневное время суток (от 20 минут и более в зависимости от места жительства), сбалансированное питание с продуктами, содержащими витамин D. Кроме этого, необходимо поддерживать здоровый вес и следить за состоянием здоровья (особенно кишечника, печени и почек). Если у ближайших родственников есть остеопороз или ранее диагностирован гиповитаминоз D, то необходимо обратиться к врачу.

114 Лабораторная диагностика рахита

25 Проба Сулковича

34 Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

208 Метаболиты витамина D (25-гидроксихолекальциферол и 1,25 дигидроксихолекальциферол)

Источник

Дефицит витамина D: какие дозировки рекомендовать пациентам, и как восполнять недостаток витамина D. Удобная таблица по препаратам

За последние годы знания о роли витамина D в организме человека колоссально расширились. Витамин D не является витамином в полном понимании этого слова. Это прогормон, рецепторы к которому находятся в клеточных ядрах. Кроме давно известного антирахитического действия, у витамина D выявлено множество внекостных эффектов , по которым в настоящее время продолжаются исследования. Этот витамин принимает участие в:

работе сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем,
углеводном обмене
регуляции работы более 200 генов
защите от онкологических заболеваний
иммунном ответе , в том числе в защите от респираторных инфекций.

Данные крупнейшего метаанализа говорят о положительной роли витамина D в профилактике острых респираторных инфекций, особенно при изначальном дефиците. Особую актуальность прием витамина D определила пандемия COVID-19. Специалисты в СМИ стали больше говорить о пользе витамина D, поскольку его дефицит оказался связан с более тяжелым течением коронавирусной инфекции и смертностью. Британские ученые выявили корреляцию между показателями смертности и средним уровнем витамина D, проанализировав данные по 20 европейским странам. Корреляция не означает причинно-следственную связь. Альтернативная версия — не сам по себе дефицит витамина D провоцирует более тяжелое течение COVID-19, а состояния, вызвавшие этот дефицит. Однако, если учесть, что недостаточность витамина D широко распространена в России ,то его прием оправдан в период пандемии . Многие врачи прописывают витамин D к схеме лечения инфекции COVID-19.

Какие дозировки рекомендовать пациентам?

Для определения лечебной дозы витамина D проводят анализ крови на маркер витамина D — 25-гидроксивитамин (D (25(ОН)D = кальцидиол). Российской Ассоциацией Эндокринологов принято, что уровень 25(ОН)D менее 10 нг/мл свидетельсвует о выраженном дефиците витамина D, менее 20 нг/мл характеризуется как дефицит . При показателях 20-30 нг/мл говорят о недостаточности витамина D . Адекватным уровнем считается концентрация 30-100 нг/мл. Содержание более 100 нг/мл указывает на превышение нормы.

Для восполнения дефицита или недостаточности обычно вначале дают суммарную насыщающую дозу по определенной схеме, а затем переходят на поддерживающую. Насыщающая доза при дефиците составляет 400 000 МЕ, при недостаточности — 200 000. Детям всех возрастов и взрослым рекомендован приём профилактических доз витамина D, которые назначаются без определения его уровня в крови.

Суточные дозы для профилактики дефицита витамина D таковы:

0-1 месяц: 500 МЕ
1 месяц: 1год: 1000 МЕ
1-3 года: 1500 МЕ
3-18 лет: 1000 МЕ

18-50 лет: не менее 600-800 МЕ
50 лет и старше: не менее 800-1000 МЕ
Беременным и кормящим: не менее 800-1200 МЕ

Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может понадобиться прием не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки для людей, не входящих в группы риска по тяжелому дефициту витамина D. В некоторых инструкциях к препаратам витамина D3 указаны максимальные дозы для беременных и кормящих 600-1000 МЕ в сутки, по причине возможной тератогенности. Однако случаев тератогенности у человека зафиксировано не было. Согласно клиническим рекомендациям , минимальные суточные дозы для этих категорий должны составлять минимум 800-1000 МЕ витамина D в сутки.

NB! 1000 МЕ (международных единиц) витамина D равно 25 мкг (микрограммам). Противопоказание для всех форм витамина D — повышенная концентрация кальция в крови или моче, мочекаменная болезнь (оксалатные камни), острые и хронические заболевания печени и почек, почечная недостаточность и некоторые другие.

Во время пандемии

Во время пандемии в Ирландии взрослым рекомендовали принимать с целью профилактики 800-1000 МЕ. Британские специалисты предлагали для северного полушария еще более высокую дозировку — 4000 МЕ. Сейчас на рынке есть различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.

D2 или D3?

Наиболее часто в лекарственных препаратах можно встретить D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), поскольку они обладают большей фармакологической эффективностью по сравнению с другими витамерами витамина.

NB! Существуют препараты витамина D на основе его активных метаболитов кальцитриола, альфакальцидола, и провитамина D3 дигидротахистерола (D4). Это рецептурные препараты и применяют их исключительно с лечебной целью (для активных метаболитов основное показание — остеопороз, для дигидротахистерола — гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза). Комбинированные ЛС с кальцием тоже широко представлены на рынке и станут предметом одной из следующих статей.

D3 — более естественное соединение для нашего организма и лучше усваивается. D3 превосходит D2 по эффективности на 25%. Метаболизм эргокальциферола в организме происходит дольше и сопровождается образованием ряда побочных продуктов, а значит повышается риск токсических эффектов при передозировке. Время же поддержания концентрации активного метаболита кальцитриола в крови у D2 ниже [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. Сроки хранения витамина D2 меньше, чем у D3.

По причине низкой биологической активности витамин D2 практически не применяется и с 2012 г. исключен из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В настоящее время практически все лекарственные препараты и БАД содержат витамин D3.

Масляный/водный? Капсулы/таблетки?

Витамин D жирорастворим, поэтому одна из самых простых лекарственных форм — это масляный раствор в жидком виде или в капсулах. Масляные формы принимают вместе с пищей, расщепляются они дольше, чем водные. Биодоступность данных форм будет зависеть от состояния органов пищеварения. Они не показаны недоношенным детям, а также лицам с нарушением функции билиарной системы, т.к. всасывание витамина D зависит от поступления желчи в кишечник.

Водные формы витамина D не нуждаются в расщеплении и сразу всасываются в кишечнике. Они представляют собой мицеллярные растворы. Водный витамин D3 всасывается в 5 раз быстрее жирорастворимого, достигает более высокой концентрации в печени, где идет гидроксилирование D3 в активную форму. Эффект от приема наступает быстрее (через 5-7 дней, у масляного — через 10-14 дней) и более продолжителен: сохраняется до 3 месяцев, в отличие от масляного — до 1,5-2 месяцев [ 5 ]. Применение таких форм возможно даже при недостатке желчи, которая имеет место, например, у недоношенных детей. К минусам водорастворимых препаратов витамина D можно отнести наличие консервантов, ароматизаторов и стабилизаторов в составе. И хотя все они присутствуют в допустимых пределах, на них могут возникать аллергические реакции, особенно у склонных к этому людей.

Минус всех жидких форм — неточность дозирования и неудобство применения.

В капсулах — может быть масляный раствор либо сухой порошок витамина D, дозированный в желатиновые оболочки. Все сказанное по усвояемости для масляных растворов актуально и для масляных капсул. Преимуществом здесь является точность дозировки и большая комфортность в использовании.

Таблетки отличаются точностью дозирования и удобством применения. Содержат в себе сухой кристаллический витамин D и вспомогательные вещества. Среди них можно найти жевательные, которые не надо запивать водой и растворимые, которые подойдут как взрослым, так и детям. На рынке появилась новая формой витамина D — подъязычный спрей. По биодоступности он превосходит все имеющиеся формы, всасывается из полости рта. Пока спреи представлены в виде импортных дорогостоящих БАД.

БАД или ЛС?

Диапазоны дозировок витамина D в БАД и ЛС пересекаются, ниже в статье вы найдете ссылку на таблицу по препаратам и БАД. Принципиальные отличия лекарств от БАД — точность дозировки, прохождение клинических испытаний, четкая регламентация вспомогательных веществ, строгий контроль качества. Однако, ситуация на рынке БАД и лекарств не так однозначна, поскольку многие фармкомпании для вывода препарата на рынок сначала регистрируют его как БАД. Это быстрее и дешевле [ 6 ]. Существует и обратный процесс, когда бывший ранее препарат переходит в разряд БАД, поскольку наценка на БАД может быть выше, и это выгодно производителю. При этом БАД производится в соответствии с требованиями к производству ЛC. Бывает и так, что производитель не хочет регистрировать БАД как ЛC, но для продвижения и повышения доверия у потенциальных потребителей самостоятельно проводит клинические испытания, о чем делает пометку на упаковке и в инструкции.

Мы подготовили для вас удобную таблицу ЛС и БАД витамина D с торговыми наименованиями. Скачать здесь .

Время дефицита витамина D прошло. Как правило сейчас в арсенале аптеки имеются самые различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.

По материалам сайта pharmznanie.ru

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

Наш образовательный портал заботится о повышении квалификации врачей. Перечень дополнительных профессиональных программ повышения квалификации в рамках НМО длительностью 36 часов находится по ссылке . Расписание вебинаров — здесь . Действует удобный поиск по специальностям, присоединяйтесь!

Источник