2.10. ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ РИСКА ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
Отдельно стоит проблема оценки риска здоровью населения в различных ситуациях. Оценка риска здоровью является естественной поведенческой реакцией человека (людей) и сопровождает его (их) с первых дней и до смерти.
В Уставе ВОЗ указывается, что здоровье населения следует понимать как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только, как отсутствие болезни или физических дефектов». Универсальные критерии оценки здоровья человека до настоящего времени, к сожалению, не разработаны, а его характеристики оцениваются достаточно широким кругом известных показателей.
Одна из точек зрения специалистов на эту проблему состоит в том, что в данном случае должен оцениваться только риск возникновения тех или иных заболеваний.
Однако в реальных условиях врач часто сталкивается с ситуациями, когда загрязнение объектов окружающей среды вызывает различные дискомфортные явления (появление неприятных запахов, рефлекторные реакции и пр.), что, естественно, вызывает поток жалоб со стороны населения, без реальной угрозы возникновения каких-либо массовых заболеваний. В связи с этим, необходимо определиться, следует включать в общую систему оценки риска и эти аспекты.
Рассмотренные выше понятия опасности и безопасности связаны, прежде всего, с информацией о риске нашему здоровью. Принято считать, и к этому есть весьма веские основания, так как загрязнение окружающей среды создает опасность для здоровья человека. Основанием для такого суждения служат: во-первых, многочисленные жалобы населения, проживающего в условиях загрязненной окружающей среды, на неприятные запахи, головные боли, общее плохое самочувствие и другие дискомфортные состояния; во-вторых, данные медицинской статистики, свидетельствующие о тенденции к росту заболеваемости на загрязненных территориях; в-третьих, данные специальных научных исследований, направленных на количественное определение связи между загрязнением окружающей среды и его влиянию на организм.
В связи с этим, оценка риска здоровью человека (населения), который обуславливается загрязнением окружающей среды, является в настоящее время одной из важнейших медико-экологических проблем.
Успех многих проектов, реализуемых в практике госсанэпиднадзора и других медицинских и экологических организаций, во многом зависит от того, насколько они обеспечены информационно и методически. В настоящее время, в связи с бурным развитием современных информационных технологий, мы довольно часто сталкиваемся с парадоксальной ситуацией, когда специалист, занимающийся решением конкретной профессиональной задачи, довольно легко может получить большое количество информации по интересующему его вопросу и при этом остаться без каких-либо определенных знаний.
Связано это, по нашему мнению, с тем, что темпы эволюции информационных технологий, основанных на последних технических достижениях, значительно опережают эволюцию методологической основы профессиональной деятельности различных специалистов. В связи с этим, появление таких документов, как Постановление «Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации» № 25 от 10.11.97 и ряда других нормативно-методических документов М3 РФ, является методологически важным и практически необходимым решением.
Однако существует значительная неопределенность в том, что собственно входит в понятие риска для здоровья, и как можно установить и количественно охарактеризовать воздействие загрязняющих веществ на человека. Так, например, если Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1978) определяют риск как «ожидаемую частоту нежелательных эффектов, возникающих от заданного воздействия загрязнителя», то Американское Агентство Охраны Окружающей Среды (ЕРА US) характеризует его как «вероятность повреждения, заболевания или смерти при определенных обстоятельствах».
Иначе говоря, проблема заключается в определении того, что следует вкладывать в понятие риска для здоровья человека (населения).
Действующая в России государственная система нормирования факторов окружающей среды сориентирована на то, что медико-экологическое регламентирование должно не только обеспечивать предупреждение появления заболеваний среди населения, но и создавать наиболее комфортные условия жизни. Именно поэтому, например, более 60 % загрязнителей атмосферного воздуха имеют ПДКМ (максимально разовые), обоснованные по порогу запаха, а нормирование примесей для питьевой воды невозможно без определения ее органолептических свойств. Это значит, что и в системе оценки риска следует в первую очередь ориентироваться на вероятность нарушения здоровья, к факторам которого относятся и вышеуказанные эффекты, а не только появление заболеваний
Основой для установления безопасных уровней воздействия загрязнителей окружающей среды является концепция пороговости вредного действия, постулирующая, что для каждого агента, вызывающего те или иные неблагоприятные эффекты в организме, существуют и могут быть найдены дозы (концентрации), при которых изменения функций организма будут минимальными (пороговыми). Как известно, порого- вость всех типов действия — ведущий принцип отечественной гигиены. Под порогом понимается порог вредного действия, как правило, на ор- ганизменном уровне.
В целостном организме проходят процессы приспособления и восстановления биологических структур и повреждение развивается только тогда, когда скорость процессов деструкции превышает скорость процессов восстановления и приспособления.
В действительности величина пороговой дозы будет зависеть от следующих моментов: индивидуальной чувствительности организма; показателя, выбранного для ее определения; чувствительности использованных методов и т. п.
Кроме того, разные люди по разному реагируют на одни и те же воздействия, и индивидуальная чувствительность каждого человека также подвержена значительным колебаниям.
Таким образом, одни и те же уровни загрязнения окружающей среды дают часто далеко неоднозначную реакцию как у населения в целом, так и у одного и того же человека.
Исходное предположение заключается в том, что вероятность неблагоприятного для здоровья эффекта зависит от уровня воздействующей концентрации (или дозы) загрязнителя.
Оценка воздействия может осуществляться по принципу гарантированного отсутствия неблагоприятного эффекта (максимальные недействующие концентрации или дозы) или по принципу обнаружения начальных признаков токсического эффекта (минимальные действующие концентрации или дозы). Между порогами, определенными этими способами находится зона неопределенности, размер которой весьма различен для разных веществ.
Для ряда загрязнителей, обладающих, например, специфическим действием (канцерогенным, иммунотоксическим, эмбриотропным и т. д.), практически невозможно определить порог воздействия, так как даже незначительные его количества уже способны вызвать этот эффект. При этом дозозависимая реакция организма обычно определяется экспериментально на уровне достаточно высоких, явно действующих доз, а оценка реального уровня загрязнения осуществляется методом экстраполяции. В то же время, знания о характере поведения таких веществ на уровне малых доз часто является не результатом научного доказательства, а следствием принятия той или иной научно-теоретической концепции или экстраполяции.
Значительные проблемы возникают при попытке оценивать опасность загрязнения окружающей среды по уровню заболеваемости на территории этого загрязнения, так как не все население реагирует в равной степени на эти загрязнения. Всегда имеются более или менее чувствительные группы населения. Обращает на себя внимание тот факт, что, чем выше значимость влияния, тем для меньшей доли населения она характерна.
Изучение механизмов реакции организма на воздействие загрязнения окружающей среды показывает; что рост уровня заболеваемости при этом носит нелинейный характер. Первоначальная реакция организма проявляется в стимуляции выведения и обезвреживания вещества, что практически никак не сказывается на статистике заболеваемости. В дальнейшем, в силу перенапряжения защитных систем этого уровня, происходит торможение данных процессов, что сопровождается почти скачкообразным ростом уровня неспецифической патологии. По мере роста воздействия включаются механизмы адаптации, что приводит к стабилизации уровня заболеваемости и иногда даже к ее снижению. Далее происходит срыв механизмов неспецифической адаптации и очередному скачку уровня заболеваемости. Картина биологических ответов на еще более высоких уровнях воздействия аналогична.
Таким образом, можно сделать вывод, что по мере загрязнения окружающей среды качественно меняются биологические механизмы противостояния этому воздействию и это сопровождается скачкообразным изменением уровня заболеваемости. При этом изучение заболеваемости населения хотя и помогает определить риск неблагоприятного влияния загрязнения окружающей среды, однако результаты такого изучения не могут служить его полноценной мерой. Медико-экологическое регламентирование должно не только обеспечивать предупреждение появления заболеваний среди населения, но и создавать наиболее комфортные условия жизни.
Практика проведения медико-экологических инициатив в области охраны окружающей среды предполагает учет, как минимум, двух типов риска: риск загрязнения, рассматриваемый как вероятность загрязнения окружающей среды в результате плановой или аварийной деятельности промышленных предприятий (экологическийриск); риск для здоровья, который характеризует собой вероятность развития у населения неблагоприятных для здоровья эффектов в результате реального или потенциального загрязнения окружающей среды.
Последний из указанных типов риска является предметом изучения специалистов в области медицинской экологии. И тот, и другой риск по традиции в области медицинской экологии подразделяют на реальный и потенциальный.
Реальный риск—это количественное выражение ущерба общественному здоровью, связанного с загрязнением окружающей среды, в величинах дополнительных случаев заболеваний, уменьшения продолжительности жизни, смерти и др. Обычно определяется эпидемиологическими методами при оценке существующих ситуаций или при ретроспективных исследованиях.
Потенциальный риск — риск возникновения неблагоприятного для человека эффекта, определяемый как вероятность возникновения этого эффекта при заданных условиях. Может выражаться в процентах, долях единицы или в случаях на 1000, 10 000 и т. д. человек.
Хорошо известно, что установление причинно-следственных связей в системе «среда—здоровье» требует проведения весьма объемных исследований в течение достаточно длительного периода даже в случае изучения влияния единичного фактора. При комбинированном действии различных агентов решение задачи усложняется и требует еще больших усилий.
В связи с этим принятие оперативных управленческих решений в области охраны окружающей среды на основе лишь установления причинно-следственных связей является не всегда возможным. Кроме того, значительное количество исследований, проведенных в области разработки методов установления такого рода связей, выполненных авторитетными специалистами, не позволяют, как правило, использовать их результаты в практике государственного санитарного надзора, так как они сложны, слабо сориентированы на реальные возможности практических врачей и не предлагают четкого алгоритма использования этих рекомендаций в практике. Вместе с тем длительное наблюдение и анализ факторов среды обитания человека и его здоровья в рамках единого информационного пространства, как это осуществляется в системе социально-гигиенического мониторинга, способны создать основу для использования результатов этого вида работ и для решения перспективных задач.
Расчет потенциального риска, на наш взгляд, наиболее успешно может быть использован для оперативной медико-экологической оценки качества окружающей среды. В этом аспекте оценка потенциального риска имеет свои преимущества, так как она сориентирована на конкретный «управляемый» (известный и измеряемый) фактор среды. По сути дела, практическое использование расчета потенциального риска в нашей стране началось достаточно давно, с внедрением концепции ПДК, когда врач-гигиенист получил возможность, опираясь на цифры содержания вредных примесей в объектах среды обитания человека, судить о допустимости тех или иных ситуаций.
Дальнейшее развитие такого подхода позволило ранжировать уровни загрязнения на несколько степеней — от допустимой (или приемле
мой) до чрезвычайно опасной, ориентируясь на кратность превышения норматива. В современных условиях специалисту необходимо отвечать на более сложные вопросы, что требует дальнейшего развития концепции риска. Так, система оценки риска здоровью должна органично вливаться в систему общего управления и принятия решений в административной практике, риск должен измеряться, иметь стоимость, быть понятен по смыслу чиновникам и общественности, позволять проводить сравнения (а, следовательно, выбор решений) и нормирование.
Источник
При анализе факторов риска для здоровья характерных для нашей страны приоритет отдается
В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» санитарно-эпидемиологическое благополучие определяется как состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности. К факторам среды обитания наряду с химическими, физическими, биологическими относятся также социальные факторы и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений.
Действия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия включают, в частности, определение причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания с помощью методов и критериев оценки риска, связанного с воздействием факторов среды обитания на здоровье населения.
Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения, осуществляется в соответствии со следующими этапами (см. рис. 1):
1) идентификация опасности (включающая идентификацию факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов);
2) оценка зависимости «фактор-эффект»;
3) характеристика риска.
┌─┤Идентификация факторов риска,│ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
│ │ связанных с образом жизни │
└►│Определение перечня факторов │ │ Социологический опрос │
┌─┤риска исходя из задач оценки │ ┌──┤ (анкетирование, интервью) │
│ │Факторы риска││ Критические │ └──┤ исследований │
│ │ Установление связи │ ┌──┤Математическое моделирование│
│ │ группы А │ │ группы Б │
│ | ХАРАКТЕРИСТИКА РИСКА | │ │ (группа Б) │
└►│Количественная и качественная│ │ │Математическое моделирование│
│ оценка риска │ └──┤ (группа А) │
Рис. 1. Алгоритм оценки риска, связанного с воздействием
факторов образа жизни на здоровье населения
Этап идентификации опасности предусматривает выявление, сбор и анализ исходной информации о факторах риска, связанных с образом жизни индивидов/группы на исследуемой территории. Основной задачей этапа идентификации опасности является выбор приоритетных, индикаторных факторов риска, изучение которых позволяет с достаточной надежностью охарактеризовать уровни риска нарушений состояния здоровья населения.
Идентификация опасности включает два компонента – идентификация факторов риска и выбор приоритетных для исследования факторов, связанных с образом жизни индивидов.
Идентификация факторов риска осуществляется для ответа на следующие вопросы:
а) где сосредоточены основные факторы риска;
б) какие из факторов риска наиболее опасны для индивида (с учетом его социально-демографических характеристик, состояния здоровья и т.п.);
в) какие из факторов риска являются наиболее управляемыми.
Основой выявления факторов риска являются особенности и специфика повседневной жизнедеятельности индивида/группы. Так как невозможно получить полную и достоверную информацию о факторах риска, связанных со всеми аспектами жизнедеятельности индивида/группы, целесообразно осуществить сбор информации в соответствии со структурой факторов риска, связанных с образом жизни человека, приведенных в табл. 1.
Перечень факторов риска здоровью, связанных с образом жизни человека
Безответственное гигиеническое поведение
Нарушение режима сна и бодрствования
Нарушение режима труда и отдыха
Несоблюдение правил личной гигиены
Несоблюдение правил бытовой гигиены
Небезопасное сексуальное поведение
Нарушения двигательной активности
Недостаточная двигательная активность
Неадекватная двигательная активность
Энергетически неадекватное питание
Нарушение режима питания
Пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания
Аддиктивное и вынужденное поведение
Активное курение (сигарет, трубки, кальяна)
Употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ
Безответственное медицинское поведение
Несвоевременное обращение к врачу
Предложенный перечень факторов риска может быть расширен за счет включения факторов, связанных с определенными сферами жизнедеятельности индивидов – бытовой, досуговой, трудовой и т.п. В число факторов могут быть включены: неблагоприятный психоэмоциональный климат в семье, неполная семья, низкий уровень социальной интеграции и пр. Критериями включения факторов в процедуру идентификации опасности являются: а) значимость фактора для возникновения конкретных ответов со стороны здоровья (например, конкретных патологий); б) неясность природы изменения здоровья.
Основной метод идентификации факторов образа жизни – проведение социологического исследования. Реализация исследования предполагает применение опросных методов – формализованного интервью или анкетирования. Собственно опрос предваряется операционализацией понятий – процедурой установления связи концептуального аппарата исследования с его методическим инструментарием. Операционализация объединяет в единое целое проблемы формирования понятий, техники измерения и поиска индикаторов. По сути, операционализация понятий – это перевод содержания общих понятий в единичные, эмпирически фиксируемые индикаторы.
Регистрация индикаторов может происходить на основе разных методов, техник и процедур, но при обязательном соблюдении общего правила – вычленения категорий анализа, единиц анализа и единиц счета. Категории анализа – эмпирические понятия, установленные в итоге операционализации теоретической категории и выражающие смысловые признаки объекта, поддающиеся социологическому измерению. Единицы анализа – элементы (части, структуры, подсистемы) изучаемого объекта, которые будут измеряться. Единицы счета – количественное выражение единиц анализа (численность людей, их определенных поступков, высказываний, мнений и т.п.), позволяющее фиксировать частоту проявления изучаемого признака объекта.
Проведение формализованного интервью, равно как анкетирования, предполагает использование опросного листа – формы, содержащей вопросы, маркирующие те или иные факторы риска здоровью, связанные с образом жизни респондента.
Опросный лист обычно состоит из трех частей: введения, демографического блока и основной части. Главная задача введения – убедить респондента принять участие в опросе. Оно должно содержать цель проводимого опроса и должно показать, какую пользу получит респондент, приняв участие в опросе. Кроме того, из введения должно быть понятно, кто проводит данный опрос и сколько потребуется времени для ответа на поставленные вопросы. Если опрос проводится по почте, введение может быть написано в виде сопроводительного письма. В демографическом блоке приводится информация, касающаяся респондентов: возраст, пол, принадлежность к определенному социальному слою, род занятий, семейное положение, имя и адрес (в случае неанонимного опроса). Кроме того, необходимо идентифицировать сам вопросник, то есть дать ему название, указать дату, время и место проведения опроса, фамилию интервьюера (в случае формализованного интервью). Не рекомендуется демографический блок вопросов размещать вначале. Сведения о демографических данных опрашиваемого полезно относить в заключение анкетного листа.
При разработке основной части вопросника следует обратить внимание на: тип вопросов (формат ответов), содержание вопросов и их число, последовательность представления вопросов в анкете, наличие контрольных вопросов. Надежность данных существенно зависит не только от содержания планируемой информации, но и от конструкции самого вопроса, целесообразность которой диктуется конкретной задачей и условиями опроса.
Итогом проведения социологического опроса являются данные об уровнях факторов риска, связанных с образом жизни, характерных для конкретного индивида, а также о распространенности данных факторов в изучаемой совокупности. В случае массового или группового опроса для каждого респондента формируется индивидуальный профиль факторов риска.
Максимально полный перечень факторов риска, связанных с образом жизни, необходимо проанализировать с целью выявления факторов, представляющих повышенную опасность.
Ведущим критерием для отбора приоритетных для исследования факторов являются их критические (критериальные) значения, представленные в табл. 2.
Критерии отбора факторов, представляющих повышенную опасность
На этапе идентификации опасности для каждого из факторов должны быть установлены наиболее важные вредные эффекты (критические органы/системы); оценена весомость имеющихся доказательств; проведен критический анализ сделанных предположений и допущений.
При определении критических органов/систем целесообразно ориентироваться на результаты проведенных ранее социально-эпидемиологических исследований (табл. 3).
Критические органы/системы при воздействии факторов риска, связанных с образом жизни
КРИТИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ
Нарушение режима сна и бодрствования/труда и отдыха
Центральная нервная система
Несоблюдение правил личной гигиены
Несоблюдение правил бытовой гигиены
Небезопасное сексуальное поведение
Недостаточная/неадекватная двигательная активность
Нарушения режима и рациона питания
Пренебрежение требованиями безопасности в отношении продуктов питания
Центральная нервная система
Систематическое пассивное курение
Центральная нервная система
Центральная нервная система
Употребление наркотиков и ненаркотических психоактивных веществ
Центральная нервная система
Безответственное медицинское поведение
Все органы и системы
При реализации процедуры количественной оценки риска следует учитывать конкретные негативные эффекты, которые могут формироваться под воздействием факторов, связанных с образом жизни. В прочих случаях следует оперировать категорией «критические органы/системы».
Количественная оценка риска осуществляется для следующих факторах риска, связанных с образом жизни: курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания, нарушения двигательной активности. Примеры негативных эффектов, в отношении которых, по мнению экспертов ВОЗ, накоплено достаточно данных, доказывающих их обусловленность воздействием факторов образа жизни, представлены в приложении 1 (табл. 1.1 – 1.4) к методическим рекомендациям «Оценка риска, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения», утв. Роспотребнадзором 31.07.2011 (далее – Рекомендации). Напоминаем, что указанные рекомендации можно скачить с сайта редакции http://управление-здравоохранением.рф/ (раздел «Документы», подраздел «Методические материалы»).
Оценка зависимости «фактор-эффект»
Оценка зависимости «фактор-эффект» – это процесс количественной характеристики информации об уровне действия (выраженности) факторов риска, связанных с образом жизни, и установления связи между воздействующим фактором и вероятностью возникновения вредного эффекта.
Анализ зависимости «фактор-эффект» предусматривает установление причинной обусловленности развития вредного эффекта при действии конкретного фактора, выявление наименьшего уровня, вызывающего развитие наблюдаемого эффекта, и определение интенсивности возрастания эффекта при увеличении интенсивности действия фактора.
Количественный анализ зависимости «фактор-эффект» для факторов группы А (имеющей приоритетное значение), к которой относятся курение (в т.ч. пассивное), злоупотребление алкоголем, нарушения питания и недостаточная двигательная активность, осуществляется с использованием математических моделей.
Для оценки зависимости «фактор-эффект» используются показатели, представленные в табл. 4.
Факторы влияния и используемые для оценки зависимости «фактор-эффект» показатели
Источник