В03В. ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА В 12 И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ
Витамин В 12 (цианокобаламин) – первое естественное соединение, в составе которого был обнаружен кобальт. Это растворимый в воде витамин, активный в очень малых дозах, практически полностью поступает в организм человека с пищей. В природе синтезируется только микроорганизмами.
Витамин В 12 необходим для функционирования всех клеток человеческого организма. Он активно участвует в жировом и углеводном обмене при тесном взаимодействии с витамином С, фолиевой и пантотеновой кислотами. Витамин В 12 необходим для функционирования нервной системы, образования эпителиальных клеток, благотворно влияет на жировой обмен в печени (предупреждает ее жировую инфильтрацию), запускает синтез ДНК и РНК, необходим для кроветворения, синтеза эритроцитов, функционирования иммунной системы, участвует в обмене железа.
Еще одной из основных функций витамина В 12 является участие в синтезе метионина и холина, которые обеспечивают синтез норадреналина, серотонина, ацетилхолина и способность человека получать положительные эмоции, хранить память, концентрацию внимания, равновесие. Без витамина В 12 клетки не могут удерживать фолиевую кислоту, что приводит к психическим и нервным расстройствам. Он участвует в синтезе белковых и жировых структур защитного миелиновой слоя и формировании костей, что особенно важно в периоды роста организма и у женщин климактерического возраста при гормонально обусловленной потере костной массы.
Витамин В 12 впервые синтезирован в 1955 г.
Фолиевая кислота – фолацин, водорастворимый фолат, витамин В 9 . Имеет противоанемическое действие, предотвращает внутриутробные аномалии развития плода, повышает умственную и физическую работоспособность, восстанавливает структуру нервной ткани, стимулирует выработку соляной кислоты, укрепляя кишечную стенку, а также имеет ноотропное, антидепрессантное, антиатеросклеротическое и др. действия. Фолиевая кислота необходима для нормального течения процессов роста, развития, пролиферации тканей и эмбриогенеза; в организме превращается в тетрагидрофолиевую кислоту, необходимую для созревания мегалобластов и их трансформации в нормобласты. Ее производные участвуют в образовании коферментов в ферментативных реакциях при обмене аминокислот (серин, глицин, гистидин), при синтезе метионина, пуриновых и пиримидиновых оснований. Занимает важное место в синтезе нуклеиновых кислот. Играет ключевую роль в образовании адреналина, катаболизме никотиновой кислоты и т. д.
Получена из листьев шпината в 1941 г. и впервые синтезирована в 1946 г.
Частная терапевтическая фармакология 223
В: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ И ГЕМОПОЭЗА В03 Антианемические средства В03В Препараты витамина В 12 и фолиевой кислоты
В03ВВ Фолиевая кислота и ее производные В03ВВ01 Фолиевая кислота
Цианкобаламин – «внешний фактор Касла», всасывается в тонком кишечнике после взаимодействия в желудке с «внутренним фактором Касла» – гликопротеином с молекулярным весом около 50 000, который секретируется клетками слизистой желудка. Он участвует во всех этапах ассимиляции цианкобаламина. Для усвоения, цианкобаламин освобождается от связи с белком, в соединении с которым он находится в пищевых продуктах. Внутренний фактор разъединяет комплекс белка с витамином и сам соединяется с ним. Вновь образовавшийся комплекс перемещается в подвздошную кишку. Его всасывание происходит в три этапа:
І. Адсорбция витамина на поверхности эпителия кишечника, благодаря рецепторному механизму.
ІІ. Проникновение в кишечный эпителиоцит путем пиноцитоза или с помощью переносчика.
ІІІ. Перемещение из кишечного эпителиоцита в портальный кровоток диффузией.
Всасывание больших доз витамина В 12 осуществляется посредством диффузии независимо от внутреннего фактора, этот процесс может частично происходить не только в кишечнике, но и в ротовой полости.
После всасывания витамин В 12 транспортируется в ткани в комплексе с плазменным гликопротеином – транскобаламином II. Избыток депонируется в печени. Из печени он выводится с желчью в кишечник (до 3–7 мкг в сутки), где снова всасывается (энтерогепатическая циркуляция). За сутки всасывается около 20–25 % витамина, поступающего с пищей.
После приема внутрь фолиевая кислота, также соединяется в желудке с внутренним фактором Касла, и всасывается в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки. Почти полностью связывается с белками плазмы. Подвергается активации в печени под действием фермента дигидрофолатредуктазы, при этом превращаясь в тетрагидрофолиевую кислоту. Максимальная концентрация в крови достигается через 30– 60 минут. Экскретируется почками, как в неизмененном виде, так и в виде метаболитов.
Витамин В 12 имеет метаболическое и гемопоэтические действие, а также обла-
224 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
дает высокой биологической активностью. Нормализует ферментативные процессы, для которых необходимы коферментные формы цианокобаламина: восстановление фолиевой кислоты, перенос метильных и одноуглеродных фрагментов, превращение метилмалоновой кислоты в янтарную.
При восполнении недостатка витамина нормализуется кроветворение – созревание эритроцитов. Способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы, что увеличивает их толерантность к гемолизу. Активирует систему свертывания крови, в высоких дозах вызывает повышение тромбопластической активности и активности протромбина. Снижает концентрацию холестерина в крови. Благоприятно влияет на функцию печени и нервной системы. Повышает способность тканей к регенерации.
После приема фолиевая кислота восстанавливается до тетрагидрофолиевой, нормализует созревание мегалобластов и образование нормобластов. Стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот (в т. ч. глицина, метионина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, в обмене холина и гистидина.
Эффекты терапии препаратами витамина В 12 и фолиевой кислоты оцениваются, в первую очередь, по развернутому клиническому анализу крови и биохимическим показателям.
Показания к применению и дозы
Показания к применению витамина В 12 :
– Мегалобластная анемия (пернициозная, агастральная, глютеновая энтеропатия) – по 100–200 мкг/сут. через день.
– Болезнь Крона, дифилоботриоз, резекция подвздошной кишки, болезни оперированного желудка – по 100–200 мкг/сут. через день.
– Анемии: железодефицитная, постгеморрагическая, апластическая, анемия вследствие интоксикации – 30–100 мкг 2–3 раза в неделю.
– Полиневриты: боковой амиотрофический склероз; энцефаломиелит; рассеянный склероз и др. – по 400–500 мкг/сут.; в первую неделю – ежедневно, затем с интервалами между введениями до 5–7 дней (одновременно назначают фолиевую кислоту) или ендолюмбально – по 15–30 мкг с постепенным увеличением дозы введения до 200–250 мкг.
– Псориаз, фотодерматозы, герпетиформный дерматит, нейродермит.
– Травмы костно-суставного аппарата – 200–400 мкг через день в течение 40– 45 дней.
– Острые и хронические гепатиты; цирроз печени – 30–60 мкг/сут. или 100 мкг через день в течение 25–40 дней.
– Хронический гастрит с ахлоргидрией, хронический энтерит с синдромом мальабсорбции, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью –
Частная терапевтическая фармакология 225
по 100–200 мкг/сут. через день.
– Лучевая болезнь – по 60–100 мкг ежедневно в течение 20–30 дней.
Показания к применению фолиевой кислоты:
– Мегалобластная (макроцитарная) анемия.
– Лекарственная и радиационная анемия и лейкопения.
– Беременность, период лактации.
– Недостаточность фолиевой кислоты.
Дозировка определяется по характеру заболеваний и вида терапии. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет для детей 1–6 мес. – 25 мкг; 6–12 мес. – 35 мкг; 1–3 года – 50 мкг; 4–6 лет – 75 мкг; 7–10 лет – 100 мкг; 11–14 лет – 150 мкг;
15 лет и старше – 200 мкг; для беременных – 400 мкг; во время лактации – 260–
С лечебной целью фолиевую кислоту назначают внутрь по 5 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 20–30 дней.
Дефицит витамина В 12 необходимо подтвердить диагностически до назначения препарата, поскольку он может маскировать недостаток фолиевой кислоты. В период лечения необходимо контролировать показатели периферической крови: на 5–8 день лечения определяется число ретикулоцитов. Количество эритроцитов, гемоглобина и цветной показатель необходимо контролировать 1–2 раза в неделю в течение 1 мес., а дальше – 2–4 раза в месяц. Ремиссия достигается при повышении количества эритроцитов к показателям 4–4,5 млн/мкл, достижении нормальных размеров эритроцитов, исчезновении анизо- и пойкилоцитоза, нормализации числа ретикулоцитов после ретикулоцитарного криза. После достижения гематологической ремиссии контроль периферической крови проводится не реже 1 раза в 4–6 мес.
Для профилактики гиповитаминоза В 9 преимущественное сбалансированное питание. Продукты, богатые витамином В 9 – салат, шпинат, помидоры, морковь, свежая печень, бобовые, свекла, яйца, сыры, орехи, злаки. Фолиевую кислоту не применяют для лечения В 12 -дефицитной (пернициозной), нормоцитарной и апластической анемии, а также анемии рефрактерной к терапии. При пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии фолиевая кислота, улучшая гематологические показатели, маскирует неврологические осложнения. Пока не исключена пернициозна анемия, назначение фолиевой кислоты в дозах, превышающих 0,4 мг/сут. не рекомендуется (исключение – беременность и период лактации).
226 Н. И. Яблучанский, В. Н. Савченко
Также следует иметь в виду, что пациенты, находящиеся на гемодиализе, требуют повышенного количества фолиевой кислоты.
При применении больших доз фолиевой кислоты, а также терапии в течение длительного периода возможно снижение концентрации витамина В 12 .
Противопоказания к назначению
Противопоказания к назначению витамина В 12 :
– Тромбоэмболия, еритремия, еритроцитоз, склонность к образованию тромбов.
– Беременность (единичные указания о возможном тератогенном действии витаминов группы В в высоких дозах).
– Период лактации – возможно применение с осторожностью.
– Доброкачественные и злокачественные новообразования, сопровождающиеся мегалобластной анемией и дефицитом витамина В 12 .
Противопоказания к назначению фолиевой кислоты:
Побочные действие и симптомы передозировки
Есть мнение об онкологической опасности длительного применения витамина В 12. Под влиянием витамина происходит усиление митозов. Однако современные доказательные исследования показали не только безопасность, но и необходимость применения витамина В 12 при опухолях, протекающих на фоне его дефицита. Применение витамина В 12 у больных III и IV стадией онкологического заболевания на фоне низких концентраций витамина в крови приводило к улучшению качества жизни больных и не стимулировало метастазирования и роста опухоли. Витамины группы В, в том числе и В 12 входят в комплексную поддерживающую терапию при химиотерапии.
Витамин В 12 относится к лекарственным препаратам, при приеме которого возможно развитие анафилактического шока. Шокогенность витамина В 12 составляет около 0,76 % – такой процент следует рассматривать как высокий. Такая же частота шока наблюдается при применении известных с точки зрения аллергии лекарств (левомицетин, стрептоцид, ампициллин, тубазид).
При передозировке витамина может возникнуть отек легких, хроническая сердечная недостаточность, тромбоз периферических сосудов. Встречаются крапивница, редко – анафилактический шок.
Передозировка витамина возможна при использовании не только монопрепаратов, но и при бесконтрольном использовании поливитаминных комплексов с высо-
Частная терапевтическая фармакология 227
кими дозами витамина. Витамин В 12 – единственный водорастворимый витамин, имеющий способность к аккумуляции. Поэтому важно обращать внимание на дозу витамина В 12 в составе витаминных и витаминно-минеральных комплексов.
Возможное побочное действие фолиевой кислоты проявляется в аллергических реакциях, однако их интенсивность и частота меньше, чем у витамина В 12 . Возможно возникновение бронхоспазма, кратковременной лихорадки, кожной сыпи, эритемы, кожного зуда.
При появлении любого из указанных признаков необходимо немедленно прекратить прием препарата.
Взаимодействие с другими веществами и лекарственными препаратами
Витамин В 12 фармацевтически несовместим с солями тяжелых металлов (инактивация цианокобаламина), аскорбиновой кислотой, тиамина бромидом, пиридоксина, рибофлавином (поскольку в молекуле цианокобаламина содержится ион кобальта, разрушающий остальные витамины).
Аминогликозиды, салицилаты, противоэпилептические средства, колхицин, препараты K + снижают абсорбцию витамина В 12 . Он усиливает развитие аллергических реакций, вызванных тиамина. Хлорамфеникол снижает его гемопоэтический ответ.
Витамин В 12 нельзя сочетать с препаратами, повышающими свертываемость крови.
Фолиевая кислота снижает эффект фенитоина (требуется увеличение его дозы). Анальгетики (длительная терапия), противосудорожные препараты (в т. ч. фени-
тоин и карбамазепин), эстрогены, пероральные контрацептивы увеличивают потребность в фолиевой кислоте.
Антациды (в т. ч. препараты Ca 2+ , Al 3+ и Mg 2+ ), холестирамин, сульфонамины (в т. ч. сульфасалазин) снижают абсорбцию фолиевой кислоты в кишечнике. Метотрексат, пириметамин, триамтерен, триметоприм подавляют дигидрофолатредуктазу и снижают эффект фолиевой кислоты (вместо нее пациентам, которые применяют эти препараты, следует назначать кальция фолинат). Относительно препаратов Zn 2+ однозначная информация отсутствует: одни исследования показывают, что фолаты подавляют абсорбцию Zn 2+ , другие эти данные опровергают.
Источник
Фолиевая кислота: польза и противопоказания
Фолиевую кислоту другими словами называют витамин B9, который входит в список самых необходимых витаминов, в частности для микрофлоры кишечника. Дело в том, что кишечник вырабатывает данный витамин в очень маленьком количестве, чего, разумеется, недостаточно для нормального функционирования. Поэтому требуется «подпитка» из вне.
Но здесь возникает другая проблема. Дело в том, что рацион современного человека, как показывает статистика, практически не включает продукты, содержащие в себе витамин B9.
Более того, фолиевая кислота — хрупкое вещество, которое при высоких температурах теряет свой «товарный вид». Поэтому в процессе термической обработки мясо теряет до 95% витамина B9, зелень — 70-80%, яйца — примерно половину. На основании всего этого можно понять, почему врачей совершенно не удивляют проблемы, связанные с недостаточностью фолиевой кислоты в организме.
В каких продуктах содержится витамин B9?
Витамин B9 можно найти в таких продуктах как:
- Огурцы
- Фасоль
- Петрушка, салат
- Многие виды капусты
- Апельсины
- Различные листья малины, мяты, черной смородины
- А также зеленые листья хурмы, липы, крапивы, подорожника и т.д.
Смотря на список, становится понятно, почему этого витамина так мало у нас в организме. Сложно встретить человека, у которого регулярно в рацион входит хотя бы часть перечисленной растительности.
Чем все же так полезна фолиевая кислота?
Фолиевая кислота отвечает за рост клеток и сохранение стабильности ДНК. Какие-либо проблемы из-за недостаточности могут привести к образованию опухоли. Помимо того, что фолиевая кислота предупреждает развитие онкологии, она еще и положительно воздействует на иммунитет, укрепляя его, влияет на работу сердца и сердечных сосудов.
Не менее важно то, что количество фолиевой кислоты в организме влияет на работу центральной нервной системы, а значит на наше настроение и работоспособность. И, наконец, огромную роль играет фолиевая кислота в процессе кроветворения: если витаминов будет недостаточно, то это может привести к анемии.
Каковы угрозы недостатка или переизбытка фолиевой кислоты?
- Плохое настроение, пониженная работоспособность, апатия или чрезмерная раздражительность.
- Когнитивные проблемы. Нарушение памяти, бессонница, нервозность и хроническая усталость.
- Бесплодие как у мужчин, так и у женщин (у последних — чаще).
- Патологии плода.
- Проблемы при беременности (преждевременные роды, выкидыши).
- Мегалобластная анемия, при котором количество эритроцитов снижается и, соответственно, полностью нарушаются их функции. Симптомы: проблемы пищеварения, выпадение волос, язвы, сильная уязвимость иммунной системы.
Учитывая эти последствия, которые далеко не единственные, фолиевая кислота особенно важна для женщин в период беременности.
Последствия избытка фолиевой кислоты в организме:
- Неестественное увеличение массы плода при беременности. Повышается риск возникновения склонности к астме, аллергии и диабету.
- У мужчин появляется риск новообразований простаты.
- Повышенная возбудимость и раздражительность.
Суточная норма фолиевой кислоты
В зависимости от возраста существуют разные дозировки:
- До 6 месяцев — 65 мкг.
- От 6 месяцев до 1 года — 80 мкг.
- От 1 года до 3 лет — 150 мкг.
- От 3 лет до конца подросткового возраста — 200 мкг.
- Взрослые люди — 400 мкг.
- Беременные — 600 мкг.
Потребность в фолиевой кислоте может быть сильнее выражена после травм, когда организму требуется больше энергии и питательных веществ для восстановления. Но, к сожалению, как говорилось ранее, продукты, обильные витамином B9, достаточно редко встречаются на обычном столе современного человека. На этот случай существует иной вариант — таблетированная фолиевая кислота.
Лекарства с содержанием фолиевой кислоты
Самый оптимальный вариант — чистый витамин B9 в таблетках. Отлично подходит для поддержания уровня фолиевой кислоты в условиях нормального состояния других жизненно важных витаминов. При покупке таблеток рекомендуют обратить внимание на дозировку, поскольку от этого зависит эффективность. Так, например, витамин B9 в больших дозах предназначен для очень низкого уровня фолиевой кислоты в организме. Если применять его, когда уровень фолиевой кислоты не сильно повышен, то это может привести к другим осложнениям из-за переизбытка.
Уровень фолиевой кислоты можно узнать у врача, сделав анализ. Это недолгая процедура поможет вам избежать различных проблем в будущем. Поэтому прежде, чем покупать лекарства, рекомендуется обратиться к специалисту, который выявит переизбыток или недостаток фолиевой кислоты и поможет восстановить нормальный уровень. Следите за своим здоровьем!
Источник