Препарат выбора для профилактики рахита является витамин

Статьи

Рахит (Витамин-D зависимый рахит)

Автор: врач-педиатр ДМЦ «Тигренок» Жарков П. А.

Рахит — широко распространенное заболевание растущего организма обусловленное, как правило, временным нарушением обмена веществ и недосточностью кальция и фосфора. Данное заболевание известно с незапамятных времен. Первое описание характерных для рахита изменений со стороны костной системы описано еще Сораном Эфесским в I-II вв. В средние века данное заболевание носило название «Английская болезнь» что было связано с тем, что большое количество характерных костных деформаций было описано именно в этом регионе. На сегодняшний день имеются убедительные данные что рахитом гораздо чаще страдают дети проживающие в северных регионах, а также дети средней полосы, рожденные в зимнее время года, однако данная патология может встречаться и у жителей южных райнов. Хотя считается что в Москве рахитом страдает около 30% детей, на самом деле эта цифра может быть значительно выше. По некоторым данным, начальные явления рахита отмечаются у 65 и даже 80% детей, проживающих в городе Москве.

Среди предрасполагающих к развитию данного заболевания факторов следует отметить ранний (младше 17 лет) или поздний (старше 35 лет) возраст матери, токсикозы беременности, обменные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта у матери, дефекты питания матери до и во время беременности, неблагоприятные социально-бытовые условия, несоблюдение режима дня, сна и отдыха, а также недостаточную инсоляцию матери во время беременности. Со стороны ребенка следует отметить такие провоцирующие факторы как недоношенность, морфофункциональная незрелость, большая масса при рождении (более 4 кг), стремительный набор массы тела в первые 3-4 мес жизни, раннее введение неадаптированных смесей, позднее введение прикорма при исключительно грудном вскармливании, прием противосудорожных препаратов, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек и кожи у новорожденного, а также несоблюдение режима пребывания ребенка на свежем воздухе и малая двигательная активность.

Витамин D (а точнее его активные метаболиты) выполняет ряд важнейших функций в организме среди которых следует особо отметить способность данного вещества поддерживать постоянный и необходимый уровень кальция и фосфора в крови и обеспечивать их встраивание в костную ткань, а также опосредованноо влиять на мышечный тонус. Кроме того, было показано что некоторые активные формы данного витамина обладают свойством активировать защитные имунные процессы и регулировать обмен веществ. Сам процесс образования активных форм витамина D достаточно сложен и включает в себя ферментативное расщепление полученного из пищи предшественника активного витамина в коже, печени и почках. Важнейшей причиной развития рахита у детей является недостаточность поступления витамина D, а также дефицит преобразования данного вещества в активные формы, регулирующие процессы минерального обмена в организме.

Как уже говорилось ранее, рахит — заболевание всего организма, поэтому чаще поражается несколько его систем. Первые признаки рахита, как правило, можно выявить на 2-3 месяце жизни ребенка, однако у новорожденных, рожденных недоношенными или незрелыми симптомы рахита дебютируют уже на 1-2 месяце.

Одними из начальных симптомов рахита являются функциональные нарушения со стороны нервной системы. Ребенок становится плаксив, раздражителен, негативно реагирует на прикосновения, яркий свет и другие раздражители, нарушается сон. Характерным признаком является выраженная потливость, особенно волосистой части затылка. Пот раздражает кожу, появляется зуд, который мешает ребенку. Малыш трется головой о подушку и возникает облысение затылка. При тяжелой форме, наоборот, ребенок становится вялым, малоподвижным. Учитывая что заболевание затрагивает процессы транспорта кальция и фосфора в костную ткань наблюдаются изменения со стороны скелета, причем в большей степени, со стороны тех костей которые в данный момент растут особенно быстро. Если заболевание развивается в первые три месяца жизни наибольшие отклонения наблюдаются со стороны костей черепа, в возрасте 3-6 мес манифестируют поражения грудной клетки, старше 6 месяцев — когда ребенок пытается садиться и вставать на ножки — наиболее ярко проявляются отклонения со стороны костей таза и конечностей. В процессе течения заболевания могут наблюдаться как размягчение костей, так и явления избыточного роста костей или остеопороза. Поэтому у таких детей можно увидеть как изменения конфигурации и формы костей, так и избыточный рост костной ткани. Основные характерные изменения в костной системе ребенка, страдающего рахитом представлены в таблице.

Размягчение участков теменных, затылочных костей.

Избыточные лобные и теменные бугры

Деформация костей черепа (например плоский затылок)

Позднее закрытие большого родничка

Дефекты прорезывания и строения зубов (дефекты эмали, склонность к кариесу)

Усиление кривизны ключиц.

Реберные «четки» — округлые утолщения в месте перехода хрящевой части ребер в костную.

Ладьевидные вдавления на боковых поверхностях грудной клетки.

Расширение нижней апертуры и сужение верхней апертуры грудной клетки.

Различные деформации грудной клетки («грудь сапожника» — вдавление грудины, килевидная деформация грудной клетки (сдавление с боков) — «куриная или птичья грудь».

Различные искривления костей верхних конечностей.

Различные деформации в области суставов: «браслетки» — утолщение в области лучезапястных суставов, «нити жемчуга» — утолщения в области пальцев кисти.

Различные искривления позвоночника.

Плоский таз, сужение входа в малый таз.

Различные деформации костей (Х-, О-, К-образная деформация) и суставов.

Помимо нервной системы и костей наблюдаются отклонения со стороны мышечного апппарата — мышечная гипотония или снижение тонуса мышц, в результате чего мышцы становятся мягкими, дряблыми, движения разболтаны, появляется «лягушачий» живот. Поражения других органов встречаются реже и связаны, как правило, со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания. Могут наблюдаться расстройства дыхания, гипохромная анемия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки. Данные симптомы имеют разную выраженность в зависимости от периода заболевания и наиболее четко видны в период разгара, которому предшествует начальный период. В это время (чаще 2-3 мес жизни) обычно вывляются начальные и стертые формы функциональных нарушений со стороны нервной системы, снижение мышечного тонуса, запоры, костные изменеия наблюдаются в конце этого периода. После угасания периода разгара возникает период реконвалесценции — отмечается обратное развитие симптомов. Первыми исчезают симптомы со стороны нервной системы, затем происходит уплотнение костей, прорезывание зубов и нормализация тонуса мышц. Восстанавливаются нарушения со стороны внутренних органов. Период остаточных явлений наблюдается у детей старше 2-3 лет — сохраняются последствия перенесенного рахита в виде деформации костей. Следует учесть что несмотря на то что изменения формы трубчатых костей (конечности) с возрастом могут исчезать, деформации плотных костей уменьшаются, но остаются.

В зависимости от тяжести, формы и течения рахита при лабораторной диагностики может отмечаться целый ряд измений которые затрагивают не только концентрацию кальция и/или фосфора в сыворотке крови но и свидетельствуют о более глубоких биохимических нарушениях. Так может выявляться снижение уровня глюкозы крови, ацидоз, нарушения со стороны соотношения белковых фракций, повышение концентрации щелочной фосфатазы, изменения гормонального профиля (прежде всего паратгормона, кальцитонина и кальцитриола) и некоторые другие изменения. Данные изменения, как правило, сопутствуют и характерной рентгенологической картине. Не смотря на кажущуюся простоту диагностики, не следует забывать о целом ряде рахитоподобных заболеваний таких, например, как витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз или болезнь Де-Тони-Дебре-Фанкони. Кроме того, дифференциальный диагноз рахита необходимо проводить с хондродистрофией, гипотиреозом, врожденным несовершенным остеогенезом и некоторыми другими заболеваниями.

Целями лечения рахита являются устранение дефицита витамина D, нормализация фосфорно-кальциевого обмена, усиление процессов образования костной ткани, а также коррекция обменных нарушений и ликвидация ацидоза. Для этого могут быть использованы различные комбинации немедикаментозных методов и лечение препаратами. Одной из основ лечения рахита является рациональное питание с использованием грудного вскармливания или адаптированных молочных смесей, содержащих профилактические дозы витамина D (400 МЕ на 1 л смеси). Важно своевременное введение прикорма. Не менее важную роль играет организация правильного режима дня ребенка, с обязательным проветриванием помещений и прогулками малыша. В летнее время, если позволяет погода, необходимо оставлять открытую коляску с ребенком в полутени. Через 2-3 недели после начала медикаментозной терапии должен быть включен массаж и ЛФК. Можно применять и бальнеотерапевтические методы. На сегодняшний день препаратом выбора для лечения рахита является водный раствор холекальциферола (Аквадетрим), назначаемый как правило в дозах 1500-5000 МЕ курсами на 30-45 дней. Терапия подбирается в каждом случае индивидуально. Необходим тщательный мониторинг уровней кальция и фосфора в крови и моче, а также регулярные врачебные осмотры. Кроме того, могут применяться и неспецифические общеукрепляющие средства такие как карнитин, оротат калия, витамины группы В, С, А, Е, а также препараты калия и магния, цитратная смесь улучшающая всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике ребенка.

Профилактику рахита у детей можно разделить на 3 направления. Антенатальная профилактика начинается задолго до родов и сводится к организации правильного режима и питания беременных женщин. Необходимо ежедневно проводить на свежем воздухе не менее трех часов вне зависимости от погоды. Специально загорать не нужно. В рационе беременной женщины обязательно должны присутствовать продукты богатые витамином D, кальцием и фосфором такие как мясо, рыба, яйца, творог, сыр, молоко, а также поливитаминные и микроэлементные препараты. С 32 недели беременности и до родов женщины из группы риска должны получать 400-800 МЕ холекальциферола. Постнатальная профилактика может быть неспецифической и специфической. При неспецифической профилактике применяются общеукрепляющие процедуры такие как массаж и гимнастика, прогулки на свежем воздухе, соблюдение режима дня и основных принципов правильного питания новорожденного. Специфическая профилактика доношенным детям проводится вне зависимости от вида вскармливания в период с осени по весну. Начиная с 1 мес жизни ежедневно ребенок должен получать 400-500 МЕ водного раствора холекальциферола (1 капля препарата Аквадетрим). Многие специалисты рекомендуют проводить данную профилактику в условиях нашей полосы и особенно у жителей города Москвы и в летний период. Для жителей регионов с низкой инсоляцией (северные регионы, Урал) эта доза может быть увеличена до 1000 МЕ в сутки. Для доношенных детей из группы риска доза препарата подбирается, как правило, индивидульно. Дети, рожденные недоношенными, в зависимости от степени недоношенности и наличии сопутствующих факторов риска должны начинать профилактику с 10-14 дня жизни. Дозы препарата подбираются индивидуально, но обычно не превышают 1000 МЕ. Не забывайте что даже у витамина D имеются четкие противопоказания к применению, поэтому не следует начинать лечить рахит или менять профилактическую дозу самостоятельно, т.к. это может привести к неблагоприятным последствиям. Кроме того, мы не рекомендуем использование масляных препаратов холекальциферола. В любом случае, при возникновении каких либо вопросов лучше не корригировать назначенную врачом терапию самостоятельно.

Источник

Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей

Почему младенческий рахит считается медико-социальной проблемой? Почему профилактика рахита является такой важной? Как правильно подобрать профилактическую и лечебную дозу витамина D для ребенка? Рахит широко распространен у детей первых двух лет жи

Почему младенческий рахит считается медико-социальной проблемой?

Почему профилактика рахита является такой важной?

Как правильно подобрать профилактическую и лечебную дозу витамина D для ребенка?

Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни. Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98—138 год н. э.) и Галена (131—211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале ХХ века рахит встречался приблизительно у 50—80% детей в Авcтрии и Англии. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В Болгарии, где в течение года много солнечных дней, распространенность рахита среди детей до года составляет около 20%. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако этот показатель занижен по меньшей мере в два раза, так как диагноз рахита регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом своеобразным изменением костей. В последние десятилетия рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к метаболическим заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения обмена белка, активизация процессов перекисного окисления липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. За счет снижения абсорбции кальция, фосфора, магния последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезий билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.

Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

недостаточное образование холекальциферола в коже;
нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
недостаточное поступление витамина D с пищей.

Основным звеном в патогенезе D-дефицитного рахита следует считать эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Однако метаболиты витамина D оказывают влияние на функции не только энтероцитов, но и клеток других органов, что расширяет наши представления о биологическом значении витамина D и последствиях нарушений его метаболизма. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы УФО. Дефицит витамина D за счет недостаточной инсоляции у жителей Севера, по-видимому, не полностью компенсируется поступлением витамина с традиционной пищей, что эволюционно-генетически закрепилось в виде структурных особенностей скелета (низкорослость, искривление конечностей). С другой стороны, высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней витамина D. Поэтому для осуществления оптимального воздействия витамина D на организм существуют механизмы адаптации, которые в общих чертах соответствуют каскадным устройствам других биологических систем. Однако система регуляции витамина D более подвержена дисфункциям в результате воздействия внешнесредовых факторов (атмосферных, алиментарных, социальных). Все эти особенности, включая генетический полиморфизм структуры и функции рецепторов для метаболитов витамина D, а также разные условия взаимодействия с другими системами регуляции минерального обмена создают предпосылки для подбора индивидуальных доз препаратов витамина D при лечении рахита.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей, либо от женщин в возрасте старше 35 лет (табл. 1). Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

В последние годы возросла роль перинатальных факторов риска развития рахита. Среди обследованных нами детей с легкой и среднетяжелой формой рахита 27% родились от 3–5-й беременности. Стремительные, со стимуляцией или оперативные роды отмечены у 73% матерей. У 63% женщин наблюдалось сочетание патологического течения беременности и родов. К моменту родов 8% матерей имели возраст 17—18 лет. Рахит диагностировался у 10% детей, родившихся недоношенными, на сроке гестации 32—34 недели со средней массой 2323 г (минимальная 1880, максимальная 3110). К моменту исследования на грудном вскармливании находились лишь 7,9% детей, а 23,8% детей, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих клинические признаки рахита, получали разведенное и неразведенное коровье молоко, кефир, неадаптированные молочные смеси. Среди доношенных больных избыток массы (в среднем на 13,4%) имели 46% детей, дефицит массы (в среднем на 12,6%) — 6,9% пациентов. Необходимо отметить, что у всех детей с рахитом и гипотрофией определялись признаки перинатальной энцефалопатии. Среди детей с рахитом 79,3 % страдали повторными бронхолегочными заболеваниями, 27% — инфекциями мочевой системы, 15,9% — атопическим дерматитом, 7,9% — железодефицитной анемией, 6,3% — гипотрофией. Судорожный синдром определялся у 6,3%.

Следует отметить, что при равных условиях питания, ухода и профилактики можно констатировать разные по степени тяжести варианты течения рахита — от минимальных до тяжелых. Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа многочисленных индивидуальных предрасполагающих факторов (табл. 2).

Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую.

Антенатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние — 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.

Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ .

Читайте также: Витамины до 100 руб

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10–14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.

Эквиваленты:
1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;
1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:

идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
гипофосфатазия;
органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает:

организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
медикаментозную терапию.

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000—5000 МЕ в течение 3—4 недель.

Суточная потребность в витамине D зависит от:

возраста ребенка;
генетических особенностей;
характера вскармливания ребенка;
особенностей ухода за ребенком;
времени года;
степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
состояния здоровья детей;
характера сопутствующей патологии;
климатических условий местности, где проживает ребенок.

Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.

Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
хронический панкреатит;
муковисцидоз;
дизэмбриогенез энтероцитов;
хронический энтероколит;
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим (Тerpol, Польша).

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
быстрое наступление клинического эффекта;
высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

Сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острым и подострым течением рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.

Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.

Как видно из табл. 6, наименьшее количество кальция содержится в глюконате кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы (кальцид) вместе с лимонным соком или раствором цитратной смеси, улучшающими всасывание солей кальция в кишечнике.

Потребность в кальции для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг.

Наш опыт показывает, что у детей с тяжелой формой рахита, гипокальциемией целесообразно проведение электрофореза кальция на грудную клетку, голени.

Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.

Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием (табл. 8).

Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.

С целью коррекции нарушений физического развития на втором году жизни детям, больным рахитом, можно назначить препарат акти-5, представляющий собой сироп, содержащий лизин, комплекс фосфорной кислоты и органических кальциевых солей, необходимых для формирования костного скелета и развития мускулатуры. У детей от 2,5 до 6 лет акти-5 назначается по 1 чайной ложке 2—3 раза в день, старше 6 лет — по 2 чайные ложки 2—3 раза в день. При приеме препарата у детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта редко могут возникать боли в животе, жидкий стул.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (эль-кар, карнитен), АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности (табл. 9).

Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Источник