Охрана здоровья детей в Российской Федерации: правовые вопросы
Дата публикации: 29.08.2019 2019-08-29
Статья просмотрена: 750 раз
Библиографическое описание:
Богданова, Е. Н. Охрана здоровья детей в Российской Федерации: правовые вопросы / Е. Н. Богданова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 35 (273). — С. 59-62. — URL: https://moluch.ru/archive/273/62196/ (дата обращения: 08.06.2021).
В статье проанализированы нормативно-правовые акты по вопросам охраны здоровья детей. Представлены статистические данные и различные точки зрения на состояние законодательной базы и сложившихся негативных тенденций в сфере детского здравоохранения. Обозначены существующие проблемы правового регулирования охраны здоровья детей. Выявлены основные риски и негативные последствия указанных в статье проблем, предложены пути их решения.
Ключевые слова: охрана здоровья детей, здравоохранение, законодательство.
Во второй половине XX века сложившиеся в России экономические, экологические, социальные и другие кризисные ситуации в различных сферах жизни способствовали негативному воздействию на здоровье подрастающих поколений, поэтому интерес к проблемам охраны здоровья детей постоянно растет. Вопросы охраны здоровья детей законодателем определены в качестве приоритетных, включающих не только «заботу об их здоровье, но и надлежащую правовую защиту» [12]. С каждым годом в России увеличивается количество нормативных актов, направленных на реализацию организайцонно-правовых мер по охраны здоровья детей. Однако, их количественное увеличение только усиливает несогласованность и противоречивость в действующей системе законодательства, регулирующей важные практические задачи детского здравоохранения. Следовательно, актуальность исследования правовых вопросов охраны здоровья детей, обоснованна и становится объектом интересов не только представителей юридического сообщества, но и врачей, политологов, иных специалистов.
Цель исследованиясостоит в выявлении проблем, связанных с правовой основой охраны здоровья детей, правовым регулированием и правоприменением в сфере детского здравоохранения РФ.
Для достижения поставленной цели исследования проведён аналитический обзор международных правовых документов, действующего федерального законодательства и других нормативно-правовых актов, регулирующих охрану здоровья детей. Выявлены основные проблемы правового регулирования и правоприменения в сфере охраны здоровья детей. Изучены методологические подходы решения выявленных проблем. В процессе исследования использовался формально-юридический метод при анализе действующего международного и национального законодательства РФ. Формально-логический метод позволил обратиться к уже существующим методологическим подходам и логическим законам при выявлении тех или иных правовых пробелов, коллизий норм, регулирующих вопросы охраны здоровья детей. Использованные в процессе исследования различные отчеты и аналитические показатели, вызвали необходимость применения статистического метода. Кроме того, увеличение смертности, снижение рождаемости, дефицит бюджетного финансирования детского здравоохранения — всё это не только результат использования возможностей статистики, но и существенный правовой аспект, который также определяет актуальность данного исследования.
Законодательное регулирование детского здравоохранения в Российской Федерации строится и развивается на основе общепризнанных международных норм, в числе которых следует выделить Всеобщую декларацию прав человека, согласно ст. 25 «материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь» [12]; Декларацию прав ребенка «ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту до и после рождения» [12]; Конвенцию о правах ребёнка, которая определяет, что «государства — участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья» [12] и т. д. Однако на основании проведённого аналитического обзора международно-нормативных документов можно резюмировать следующее. Имплементация в России международно-правовых норм, регулирующих вопросы охраны здоровья детей, является проблемной и слаборазвитой областью теории и практики национального права. Во-первых, до сих пор остается неразрешённым вопрос о соотношении, национального законодательства с международными нормами. С одной стороны, в ч.4 ст.15 Конституции РФ указано, что «общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры РФ являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора» [12]. С другой стороны, вынесенное Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 14 июля 2015 г. № 21-П г, а так же последующие изменения в национальном законодательстве, коснувшиеся расширения полномочий Конституционного Суда, определили нормы национального права приоритетными [1, с.126–128]. Во-вторых, сложную правовую проблему представляет учет национальных и культурных особенностей различных групп детей, проживающих на территории РФ. Для представителей восточной диаспоры с мусульманской религией, других конфессий и религий, определённые положения международных нормативных документов — продукт западной цивилизации, неприемлемы и спорны [4, с.186]. По данной проблеме целесообразно обратиться к исследованиям А. Е. Черкасовой, которая в своей работе «Институциональное взаимодействие медицины и религии» отмечает «оказание медицинской помощи без учета религиозно-культурных особенностей индивидуума, может привести к крайне негативным последствиям» [8, с.45]. Однако, духовная составляющая человеческой личности в современном здравоохранении РФ выходит за границы компетенции медицины.
Современное российское законодательство по охране здоровья детей представляет собой многоуровневую и многогранную структуру федеральных и региональных законодательных, нормативно-правовых и отраслевых актов, затрагивающее различные сферы общественных отношений. Несмотря на плодотворную деятельность законодателей по вопросам детского здравоохранения, в последние годы в России наблюдаются негативные тенденции в состоянии здоровья детей во всех возрастных группах. По официальным статистическим данным Федеральной службы государственной статистики за 2017–2018 год 35 % детей в России рождаются с врожденными заболеваниями, 12 % детей в России рождаются не доношенными, число детей инвалидов в стране составляет более 500 000 (2 %). Около 50 % детей рожденных в России, имеют психологические отклонения. К моменту окончания школы 2,5 % выпускников остаются полностью здоровыми, соответственно 97,5 % имеют проблемы со здоровьем, а 70 % из них имеют хронические заболевания. На январь 2018 г. раком болеют примерно 20 00 детей до 17 лет, причем 60 % приходится на малышей от 0 до 4 лет. В 2017–2018 учебном году в Российских школах, на уроках физкультуры умерло 211 учеников, в основном из за проблем с сердцем [12].
В России одновременно реализуются Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Приоритетный национальный проект «Здоровье», на финансирование которых выделяются значительные средства из федерального бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом, как свидетельствует проведенное исследование Н. В. Рехтиной и Н. Н. Калмыкова, статус и процедуры реализации этих программ в нормативных правовых актах не определены, в результате мероприятия данных программ зачастую дублируются [2]. Следовательно, выполнение не связанных, а где-то и противоречивых между собой программ приводит к их низкой результативности и бесконтрольным программным расходам на здравоохранение, что не способствует эффективному решению правовых проблем охраны здоровья детей.
О необходимости совершенствования законодательной базы по вопросам правового регулирования детского здравоохранения в своём исследовании затрагивает и председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья детей Т. В. Яковлева, утверждая, что врачи бьют тревогу — разработка государственных образовательных стандартов ведётся без надлежащего медицинского сопровождения [10]. Е. А. Певцова и С. А. Усатов по данной проблеме отмечают, что «несогласованность вводимых локальных изменений в образовательный процесс со всей организационно-образовательной системой, ведет к их ключевому противоречию. Кроме того, зачастую, из-за отсутствия профессиональной и грамотной педагогической экспертизы, с учётом мнения медицинских специалистов те идеи, которые ставит законодатель в сфере образования, не только порой не достигают намеченной цели, но и негативно отражаются на состоянии здоровья детей» [6]. В этой связи высказывание директора НИИ возрастной физиологии Российской академии образования М. М. Безруких весьма актуально: «главный вопрос не только в том, соответствует ли нагрузка на детей нормативу, но и соответствует ли сам норматив возможностям здоровья современного ребенка» [12]. Таким образом, на основании выше изложенных точек зрения и проведенного анализа таких нормативных актов как ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»; ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Постановление Правительства РФ от 17 февраля 2014 г. № 120 «О порядке проведения педагогической экспертизы проектов нормативных правовых актов и нормативных правовых актов, касающихся вопросов обучения и воспитания», стала очевидной необходимость выработки и законодательного закрепления норм, определяющих правомочие представителей сферы здравоохранения быть включёнными в состав экспертов для проведения педагогической экспертизы проектов нормативных правовых актов и нормативных правовых актов, касающихся вопросов обучения и воспитания детского населения России.
Общественные отношения в сфере охраны здоровья ребёнка регламентированы различными отраслями права. Однако, рассмотрение правовых вопросов охраны здоровья детей в различных отраслях правовой системы, не только не повлияло на интеграцию действующих нормативно-правовых актов при решении проблем детского здравоохранения, а усилило их противоречивость в слишком большой и слишком сложной правовой системе здравоохранения РФ. В значительной степени общественные отношения в сфере охраны здоровья детей урегулированы Трудовым кодексом Российской Федерации, который наряду с общими нормами регулирования труда устанавливает особенности регулирования труда несовершеннолетних. Так, в соответствии с разъяснениями Минздрава РФ Письма от 16.05.2017 N 15–2/3036225–9596, «лица, не достигшие 18-летнего возраста, допускаются к работе только по результатам медицинского осмотра и только в оптимальных или допустимых условиях труда» [12]. В связи с этим необходимо указать на то обстоятельство, что на практике далеко не все работодатели стремятся официально нанимать несовершеннолетних работников, т. к. работодатель при этом несёт дополнительные материальные расходы, в том числе на проведение медицинских осмотров. Следовательно, в силу сложившихся рыночных отношений, работодателю выгоднее не официально принимать на работу несовершеннолетнего, тем самым пренебрегая правилами охраны здоровья детей. При решении данной проблемы представляется справедливым согласиться с предложением В. Алистархова «чтобы заинтересовать потенциальных работодателей в официальном приеме несовершеннолетних на работу, необходимо законодательно освободить работодателя от обязанности нести хотя бы расходы на медицинские осмотры несовершеннолетних и закрепить для таких работников прохождение их на бесплатной основе в государственных медицинских учреждениях» [7].
Также стоит отметить, что не оставляет без внимания проблемы правового регулирования охрана здоровья детей и отрасль гражданского права. В частности это выражается в том, что в современном здравоохранении сложилась устойчивая тенденция развития платных медицинских услуг. По оценке экспертов, крупнейшими сегментами рынка частной медицины в России являются стоматология — 60 %, гинекология — 20 %, диагностика — 10 %, косметология — 6 % [5, с.262–264]. С одной стороны — это способствует возможности получения медицинских услуг, не доступных в рамках программ обязательного медицинского страхования, с другой стороны, во-первых, на практике, сфера коммерческой медицины не доступна для детей из малоимущих или многодетных семей, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Во-вторых, анализ судебной практики показал, «нездоровое» стремление коммерческой медицины гнаться не за качеством предоставляемых медицинских услуг, а за количеством пациентов, что негативно отражается на развитии детского здравоохранения.
Подводя итог проведённому исследованию вопросов правового регулирования охраны здоровья детей, необходимо отметить то, что на сегодняшний день современное российское законодательство по вопросам детского здравоохранения в значительной степени носит дискретный характер, в большинстве случаев состоит из не связанных между собой нормативных актов, следовательно, негативные тенденций низкой эффективности государственных мер, в сфере правового регулирования детского здравоохранения, позволяют утверждать о необходимости её модернизации. Кроме того, целесообразно, прислушаться в этом плане к мнению известного правоведа А. Тадеева, который считает, что действующее российское законодательство в сфере здравоохранения с огромным числом нормативно-правовых актов уже содержит развитую систему правовых мер по охране здоровья детей. Следовательно, совершенствование действующего законодательства детского здравоохранения, должно быть не изобретением новых правовых механизмов и принятием новых законов, а повышение эффективности применения уже имеющихся правовых норм, т. е. улучшения правоприменительной практики [9]. Таким образом, сущность выше изложенного сводится к тому, что в сфере правового регулирования детского здравоохранения назрела острая необходимость в совершенствовании «Концепции проекта Федерального закона «Об охране здоровья детей”», с учётом имеющихся проблем правоприменительной практики. Ранее, в рамках исследовательской работы «Научные основы государственной политики в области охраны здоровья детей», на соискание учёной степени доктора медицинских наук, Е. Ю. Лапиным уже был разработан и научно обоснован проект Федерального закона «Об охране здоровья детей» [3, с.53], однако как показали проведённые исследования, данная научная концепция так и осталась на уровне проектной разработки.
Источник
Правовые проблемы охраны здоровья детей
Основная стратегическая цель реформы в сфере здравоохранения – повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. Приоритетными являются профилактические меры по улучшению здоровья [12; 26].
В Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 12 «Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья», законодательно закреплено, что приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем: 1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ; 2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; 3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними; 4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации [18].
В связи с этим особую актуальность приобретает диспансерный метод как основа медико-социальной профилактики [4; 5; 14; 20]. Диспансерный метод получил наиболее широкое применение именно в отечественной педиатрической практике. Особенно развитие широко он применяется в области охраны здоровья детей раннего возраста, на которое влияют практически все социальные и биологические характеристики семьи, окружающей среды, медпомощи в период беременности, родов и в последующие годы [1; 23; 25; 29].
В период 80-х – начала 90-х гг. в СССР получила официальный статус социальная педиатрия как новое направление науки и практики, при котором акцент с клинической патологии ребенка сместился на проблемы семей, рождение и воспитание здорового ребенка, решаемых в первую очередь, на уровне первичного звена службы – поликлиник и амбулаторий. Теоретической основой этого направления были исследования профессоров Н.Г. Веселова (г. Ленинград), В.Ю. Альбицкого (г. Горький), Е.А. Лепарского, И.П. Катковой (г. Москва). При участии сотрудников Национального НИИ общественного здоровья РАМН на модели детских городских поликлиник отработаны технологии деятельности специально создаваемых отделений медико-социальной помощи [29].
Однако, по мнению Л.П. Чичерина, А.А. Согияйнен [28], на практике редко что получается. Основные трудности связаны с подготовкой необходимых специалистов для работы в специфических условиях детского амбулаторно-поликлинического учреждения и укомплектованием их должностей физическими лицами.
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи – как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [18]. Однако огромное значение имеет и субъективная оценка населением (в данном случае родителями детей) оказываемой медицинской помощи. Результаты опроса родителей показывают, что в детских поликлиниках имеют место следующие факторы: очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточность внимания к ребенку [9; 17; 22]. Вместе с тем больше всего внимания (среди показателей качества медицинской помощи) родители обращают на отношение к детям медицинского персонала [4; 17].
Значительную часть рабочего времени участковая служба вынуждена затрачивать на медицинское обслуживание детей, больных острыми заболеваниями. Практически не остается возможности для проведения качественного наблюдения за детьми, имеющими отклонения в здоровье. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому, отмечается низкий уровень охвата детей осмотрами врачами-специалистами, невыполнение требуемого объема лабораторных исследований и т.д. [3; 7]. При поступлении новорожденных под наблюдение в детскую поликлинику в первые три дня после выписки их из родильного дома были посещены врачом-педиатром 77,9 % детей. Отсутствовали записи о первичном патронаже соответственно в 6,3 % историй развития детей. Медицинская сестра посетила в первые три дня после выписки из родильного дома 80,5 % детей. Отсутствовали сведения о посещениях соответственно в 4,4 % историй развития детей [17]. Более того, установлено снижение уровня охвата детей профилактическим наблюдением [31]. Иными словами, традиционная система амбулаторно-поликлинической помощи детям не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей раннего возраста, страдающих частыми заболеваниями.
С другой стороны, эффективность профилактической деятельности здравоохранения в значительной мере определяется тем, насколько общество в целом и каждый человек в отдельности готовы и способны к ее восприятию [16]. Отмечено несоответствие между потребностью человека в здоровье и его усилиями, направленными на сохранение и укрепление своего физического и психического благополучия [4]. Результат сопоставления оценок здоровья детей родителями и педиатрами показал, что родители в 2–2,5 раза чаще, чем педиатры, оценивают здоровье детей как «хорошее». В то же время «плохим» здоровье ребенка родители называют в 2,5 раза реже, чем педиатры. Родители явно не считают дефицит массы тела недостатком физического развития. При этом родители чаще, чем педиатры, озабочены частыми острыми заболеваниями у детей. Это обусловлено тем, что не всегда при их возникновении родители обращаются за медицинской помощью в поликлинику и часть простудных заболеваний остается неучтенной. Более того, в части семей медицинская активность родителей может иметь отрицательную направленность и неблагоприятно сказываться на здоровье детей из-за несоблюдения самими родителями здорового образа жизни (курение, алкоголизм и т.д.), их низкой медицинской грамотности, недоверия к рекомендациям врача и субъективной оценки состояния здоровья детей [9; 17].
По данным Н.А. Садовниковой с соавторами [27], 16 % семей лечат ребенка самостоятельно, к врачу обращаются только при тяжелых состояниях ребенка, не обращались за профилактической помощью 41 % матерей детей в возрасте до трех лет, 27,6 % – с трех до семи лет, 20,3 % – старше 7 лет.
Таким образом, отсутствие экономических и правовых механизмов, стимулирующих интерес к сохранению здоровья, здоровому образу жизни, а также регламентирующих мер по реализации прав детей на охрану здоровья способствует ухудшению здоровья детского населения [5; 12]. В связи с этим особое значение приобретает всестороннее использование системой здравоохранения такого мощного социально-медицинского компонента, как участие граждан и всего населения в сохранении и укреплении общественного здоровья, в формировании здорового образа жизни [6]. То есть профилактический подход в здравоохранении предполагает повышение уровня санитарно-гигиенических знаний населения, формирование у граждан ответственности за собственное здоровье и здоровье окружающих [3; 10]. Именно поэтому роль врача заключается не только в лечении больных, но и в выделении системы социальных причин, обуславливающих заболевания, разработке рекомендаций по здоровому образу жизни [7; 11]. В то же время более 20–25 % родителей признались, что не всегда выполняют рекомендации, данные педиатром [17; 30]. Среди причин невыполнения назначений врача наиболее значащими являлись нехватка финансовых средств, нечеткость данных врачом рекомендаций, недоверие всем врачам вообще [17]. Однако по результатам опроса населения, роль врача-педиатра как источника повышения медицинской грамотности родителей невелика [22].
В этих условиях основная роль возлагается на реализацию медицинской функции семьи, под которой понимают комплекс действий семьи, направленных на поддержание здоровья, профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни. Медицинская функция семьи соотносится с понятием медицинской активности, но охватывает более широкий и разносторонний круг вопросов по отношению к здоровью. Характеристика медицинской функции семьи включает информацию о медицинской грамотности, обусловленную образовательным и культурным уровнем родителей, их поведения по отношению к состоянию здоровья ребенка и взаимосвязь с медицинскими учреждениями. Она включает в себя стремление семьи к выполнению роли помощника медицинского персонала и соблюдение требований здорового образа жизни [21; 30].
В условиях проблемы доступности превентивных мер необходим новый подход, учитывающий, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Из факторов «риска» все большую значимость приобретают такие социальные характеристики, как возраст, пол, род занятий, этническая принадлежность, образование, доход, семейное положение, жилищные условия и другие, без учета которых трудно определить группы населения, наиболее нуждающиеся в социальной поддержке и оздоровлении [3; 14; 19; 24; 30; 32]. Так, до 50 % детей из бедных семей отставали в физическом развитии от нормы. Более 30 % таких детей имели хроническую патологию [8; 15; 31]. В неполных и многодетных семьях, а также в семьях, где матери были моложе 18 лет, свыше 50 % женщин не выполняли рекомендации врачей в период беременности, имели высокую распространенность вредных привычек и отягощенный акушерский анамнез, высокий удельный вес анемии беременных и осложнений в родах, ранний перевод детей на искусственное вскармливание и значительные недостатки в соблюдении правил ухода за детьми, что предопределило в 36,0−43,7 % случаев наличие детей с низким ростом и дефицитом массы тела, более высокую (в 1,3−1,8 раза) заболеваемость детей раннего возраста, чем в полных семьях [17].
Одним из ведущих факторов хронизации патологии являются частые заболевания. В отечественной педиатрической практике таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД). Составляя в зависимости от возраста 12–25 % детского населения, они обусловливают половину детской заболеваемости и значительную долю потерь рабочего времени в связи с уходом за больными детьми. Наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов, в ряде случаев в ясельных и младших группах, достигая 50 % и более [1].
Кроме того, установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. В этой ситуации необходимо провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние. Верификация факторов риска имеет четкую практическую направленность, поскольку они определяют тактику наблюдения за ребенком. Однако ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения. Между тем без устранения или уменьшения неблагоприятного воздействия провоцирующих факторов крайне трудно добиться эффективного оздоровления таких детей [13; 25]. В то же время существующая система оказания медицинской помощи на участке не дает возможности педиатру в полном объеме проводить работу с контингентами группы риска [1].
Таким образом, система медицинского обслуживания детей не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей, страдающих заболеваниями. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому и т.д. Наблюдается несоответствие уровня и качества медицинской помощи потребностям населения в ней: имеют место очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточное внимание к ребенку. Низкая медицинская активность способствует не выполнению родителями рекомендации врачей, приверженности к самолечению детей, что препятствует своевременному и качественному оказанию медицинской помощи и неблагоприятно отражается на здоровье детей.
Дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья детей требует разработки нового подхода, учитывающего, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Особенно важно, чтобы эти меры проводились до того, как влияние подобных факторов выйдет за пределы начальных доклинических проявлений болезненных состояний.
Источник