Последствия гиповитаминоза витамина в12

Гиповитаминоз витамина B12 — причины и проявления

Последнее обновление: 03.03.2021

Витамин B12 — это условное название для группы веществ, которые имеют в своем составе кобальт и участвуют в целом ряде важных процессов жизнеобеспечения организма, в частности — в обмене углеводов и жиров, синтезе нуклеиновых кислот и метионина. От уровня содержания этого вещества в значительной степени зависит иммунный статус организма, его способность сопротивляться активности различных инфекционных агентов и другим неблагоприятным факторам. Витамин B12 также называют антианемическим витамином, цианкобаламином.

Свойства витамина B12

Всасывание этого вещества при усвоении происходит главным образом в тонком отделе кишечника — за счет обычной диффузии при поступлении большого количества витамина или посредством связывания с внутренним мукопротеидным фактором.
При попадании в кровь витамин B12 взаимодействует с содержащимися в ней белками, выполняющими транспортную функцию. За счет этого происходит распределение вещества и его проникновение внутрь тканей и органов.
Выведение вещества происходит за счет работы почек и кишечника.
Внутри организма витамин B12 накапливается преимущественно в печени.

Гиповитаминоз витамина В12: причины

Все факторы, способствующие развитию нехватки веществ этой группы, можно разделить на два основных типа: экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). К экзогенным факторам относится в первую очередь недостаток содержания витамина в пищевых продуктах, употребляемых пациентом. Эндогенные факторы — врожденный или приобретенный недостаток фактора Касла, а также другие нарушения работы кишечника, которые приводят к затруднениям в усвоении вещества. Таковыми нарушениями могут быть, например, различные опухолевые или воспалительные заболевания, новообразования, дисбактериозы, глистная и иные инвазии, прочие болезни кишечника. Гиповитаминоз также может быть связан с редким генетическим дефектом транскобаламинов — веществ, благодаря которым осуществляется транспорт витамина B12 внутри организма.

Витамин B12 практически полностью отсутствует в пище растительного происхождения: его главным источником в рационе человека является мясо, молоко и продукты на его основе, яйца, рыба и печень. Нехватка этих продуктов в рационе — распространенная причина гиповитаминоза; особенно часто он наблюдается у людей пожилого возраста. У детей, страдающих от нехватки витамина B12, это расстройство обычно бывает связано с генетическими дефектами работы кишечника (нехваткой ферментов) — по крайней мере в том случае, если рацион ребенка содержит необходимое количество животной пищи.

Лечение гиповитаминоза обычно заключается в изменении рациона и назначении содержащих B12 препаратов, устранении нарушений работы ЖКТ, препятствующих нормальному всасыванию, а также симптоматической терапии.

Симптомы гиповитаминоза витамина B12

Существует целый ряд нарушений и заболеваний, чаще всего возникающих у людей, которые страдают от нехватки витамина:

Вызвана нарушениями в процессе формирования кровяных клеток в костном мозге.

Расстройства функционирования ЖКТ

К этой категории расстройств относятся гипотрофия (недостаточное развитие) сосочков языка, слизистой оболочки кишечника, патологически повышенная чувствительность желудочно-кишечного тракта к тем или иным веществам, ахилия — снижение количества пепсина и соляной кислоты в желудочном соке, что приводит к нарушению процесса пищеварения.

Дегенерация спинного мозга

Наблюдается при длительном и тяжелом гиповитаминозе. Дегенеративные процессы в спинном мозге, носящие название фуникулярного миелоза, приводят к снижению чувствительности конечностей, нарушению (неустойчивости) походки, ослаблению рефлексов или появлению патологических рефлекторных реакций.

Ослабление активности иммунных реакций и снижение их эффективности — одно из самых опасных следствий гиповитаминоза витамина B12. Это приводит к заметному снижению общей устойчивости организма к инфекции.

Наиболее тяжелые случаи нехватки могут привести к устойчивым нарушениям психики пациента.

У пациентов с недостатком витамина B12 часто развиваются неврологические расстройства, которые в детском возрасте способны привести к нарушениям процессов роста и развития организма. Характерным признаком гиповитаминоза является также глоссит Гюнтера-Мюллера — воспалительное заболевание языка, которое сопровождается сильным покраснением и болезненностью его слизистых оболочек, уменьшению сосочков (вплоть до полного исчезновения). Из-за избыточного отложения меламина в коже на ее поверхности образуются участки поражения — сперва обычно на ладонях, а затем кистях, подошвах, суставах, стопах.

Отличным помощником в борьбе за гладкость и мягкость кожи станет крем для чувствительной кожи «Ла-Кри». Это средство предназначено для снятия симптомов повышенной чувствительности и воспалительных проявлений на коже – покраснения, раздражения, зуда, высыпаний и шелушения. Эффективен для снятия зуда после укусов насекомых и ожогов растений.

Мультивитаминный гель для детей Ла-Кри: как защитить ребенка от гиповитаминоза?

Для профилактики и лечения гиповитаминоза витамина В12 рекомендуется включить в ежедневный рацион биологически активную добавку от Ла-Кри – мультивитаминный гель для детей. В его состав входит ряд витаминов, необходимых для крепкого здоровья (В12, Е, В6, В2, К1, Е D3), а также минералы и растительные экстракты. Систематическое употребление геля Ла-Кри позволяет улучшить общее состояние организма и защититься от гиповитаминозов.

Клинические исследования

Проведенное клиническое исследование доказывает высокую эффективность, безопасность и переносимость продукции ТМ «Ла-Кри» для ежедневного ухода за кожей с легкой и средней формой атопического дерматита и в период ремиссии, сопровождающегося снижением качества жизни больных. В результате терапии отмечено снижение активности воспалительного процесса, уменьшение сухости, зуда и шелушения.

Доказано, что крем для чувствительной кожи:

уменьшает зуд и раздражение;
снимает покраснение;
увлажняет и бережно ухаживает за кожей.

Свойства продукции ТМ «ЛА-КРИ» подтверждены клиническим исследованием, проводимым совместно с Санкт-Петербургским союзом педиатров России.

Молочкова Юлия Владимировна, Дерматология. Краткий справочник, ГЭОТАР-Медиа, 2017.
Бауманн Лесли, Косметическая дерматология. Принципы и практика, МЕДпресс-информ, 2016.
Ратнер Десири, Аврам М. Р., Аврам М. М., Процедуры в дерматологии. Клиническая косметология, ГЭОТАР-Медиа, 2019.

Фотографии авитаминоза

Фотографии авитаминоза вы можете увидеть на нашем сайте.

Источник

Гиповитаминоз витамина В12

простуда
головокружение
тошнота

1. Общие сведения

Жизненная важность витаминов к настоящему времени превратилась из теоремы, требующей научного анализа и доказательства, в общеизвестную аксиому. Не будучи ни питательной, ни энергетически ценной, эта категория веществ служит природным катализатором биохимических реакций, одним из регуляторов гормонального баланса и участником ферментативных процессов. К настоящему времени известно более десяти групп витаминов, и список продолжает пополняться. Хорошо изучены также последствия нехватки или полного отсутствия тех или иных витаминов в организме (гиповитаминоз, авитаминоз), равно как и пагубный эффект их избытка (гипервитаминоз).

Группа В является одной из наиболее обширных и включает свыше двадцати витаминов. Все они водорастворимы; у всех в химическом составе присутствует кобальт, что отражено специальным групповым названием «кобаламины». Еще одна важная общая особенность витаминов В – неспособность организма их задерживать и депонировать (создавать запасы); они выводятся с мочой и требуют постоянного восполнения. При этом растительная пища, в целом известная как витаминный источник, кобаламинов практически не содержит. Витаминами В богата свежеприготовленная печень (эмпирически это установили еще в Древнем Китае, задолго до появления первых догадок и представлений о витаминах), мясо, почки, сыры и молочные продукты, яйца.

Витамин В12, или цианокобаламин, от других кобаламинов отличается весьма существенно – хотя бы тем, что это единственный представитель данной группы, аккумулируемый организмом (он накапливается, опять же, в печени и почках, селезенке, легких).

Перечень достоверно установленных функций, выполняемых или катализируемых цианокобаламином, удивительно широк.

В12 укрепляет иммунитет к патогенным микроорганизмам и повышает общую сопротивляемость, участвует в синтезе белков, эритроцитов, эндогенных витаминов (в частности, витамина U), мелатонина (гормон-регулятор циркадного ритма, т.е. суточного чередования сонливости и бодрости). Кроме того, цианокобаламин является естественным анаболиком и гепатопротектором, поддерживает активность кроветворной, репродуктивной, центральной нервной системы. Все эти процессы достаточно сложны и нередко взаимосвязаны, однако из сказанного с очевидностью следует: дефицит витамина В12 должен самым пагубным образом сказываться на функционировании всего организма, – что и происходит в действительности.

2. Причины

К гиповитаминозу В12 могут приводить нарушения кишечной ферментации, процессов всасывания и усвоения. Такой вариант встречается преимущественно в детском возрасте; причиной выступает либо наследственный фактор, либо гельминтоз.

У взрослых наиболее распространенной причиной является алиментарный (пищевой) фактор: дефицит мясомолочных продуктов в рационе. Чаще всего такая ситуация возникает у пожилых людей и одиноких стариков, многие из которых попросту не могут позволить себе питаться полноценно; а также у веганов – приверженцев экстремальной ветви вегетарианства, принципиально не употребляющих в пищу какие бы то ни было продукты животного происхождения. Ни в коей мере не покушаясь на права веганов и не ввязываясь в этические споры по данному поводу (дискуссии такого рода действительно очень сложны и зачастую сопровождаются фанатичной, а значит, не особо умной аргументацией с обеих сторон), заметим лишь, что с точки зрения нормальной физиологии такая «диета» весьма опасна, – что и доказывается клинической картиной гиповитаминоза В12 (см. ниже). В последние годы в ряде стран участились случаи госпитализации детей в крайне тяжелом состоянии, единственной причиной которого был искусственный дефицит цианокобаламина, в свою очередь обусловленный кулинарно-этическими воззрениями родителей. Естественно, ни одно государство не может до бесконечности закрывать глаза на эти вопиющие ситуации; в настоящее время принимаются законодательные акты по предотвращению веганского экстремизма в отношении детей и других опекаемых лиц.

Объективности ради заметим, что некоторое количество витамина В12 все же содержится в растительных продуктах (напр., в соевых бобах, морской капусте, хмеле), однако этого совершенно недостаточно для поддержания безопасной его концентрации в организме.

Факторами риска гиповитаминоза В12 выступают табакокурение и частое употребление алкоголя, беременность и лактация, а также длительный прием медикаментов, способствующих экскреции или препятствующих усвоению цианокобаламина, – таковы, в частности, препараты калия, гормонсодержащие средства, некоторые нейролептики, аскорбиновая кислота в больших дозах, антибиотики противотуберкулезного действия, гиполипидемические препараты (применяемые для снижения концентрации липопротеинов низкой плотности в крови при лечении и профилактике атеросклероза).

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина гиповитаминоза В12 полиморфна, она существенно зависит от степени дефицита, но, как правило, наступают серьезные нарушения одновременно в нескольких системах организма.

Так, со стороны ЦНС отмечается симптомокомплекс хронической усталости, частые головные боли и вестибулярные нарушения, депрессивно-дистимические расстройства, снижение интеллектуально-мнестической продуктивности, различные неврологические синдромы, парестезии и мышечные боли в нижних конечностях; в наиболее тяжелых случаях – амнезия и галлюцинаторные включения.

Со стороны ЖКТ – запоры, гепатомегалия, гастродуодениты и гастродуоденальные язвы.

Со стороны кроветворной системы – анемия и ее вторичные следствия: глосситы, очаговые поражения кожи (особенно в дистальных отделах конечностей), нарушения трофики головного и спинного мозга (что крайне негативно сказывается на психофизическом развитии в детском возрасте).

Со стороны сердечнососудистой системы – тенденция к гипотонии и развитию атеросклероза.

Со стороны опорно-двигательного аппарата – остеопороз (тенденция к истончению и повышенной хрупкости костных тканей).

Уже при легком дефиците витамина В12 волосы становятся ломкими, появляется перхоть, нарушается жидкостный баланс кожи.

Больным ВИЧ/СПИД рекомендуют поддерживать повышенную концентрацию В12; в противном случае темпы прогрессирования увеличиваются почти вдвое. Аналогичная тенденция выявляется в отношении других хронических заболеваний.

Диагноз устанавливается по комплексу характерных клинических проявлений в сопоставлении с анамнезом (прежде всего, имеют значение привычный рацион пациента и состав длительно принимаемой медикаментозной схемы). По мере необходимости могут назначаться специальные лабораторные анализы крови, пункция костного мозга и другие исследования.

4. Лечение

Этиопатогенетической терапией является введение цианокобаламина (как правило, внутримышечными, внутривенными, в осложненных случаях – интралюмбальными инъекциями, поскольку пероральный прием малоэффективен). Обязательными являются меры по нормализации питания.

В случае своевременного начала лечения и соблюдения пациентом всех врачебных предписаний описанная выше симптоматика получает обратное развитие и достаточно быстро редуцируется.

Источник

В12-дефицитная анемия — симптомы и лечение

Что такое в12-дефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Слесарчук О. А., гематолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

B12-дефицитная анемия (B12ДА) — это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Синонимы: анемия Аддисона — Бирмера, мегалобластная, пернициозная анемия.

Витамин B12 участвует в образовании всех клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), клеток желудочно-кишечного тракта и обеспечивает нормальное функционирование клеток нервной системы. Поэтому при анемии, связанной с дефицитом витамина B12, часто наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, а в анализе крови снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов [3] .

Распространённость

B12ДА встречается у 1500 человек на 1 миллион населения, как у детей, так и у взрослых. Однако чаще болеют люди старше 60 лет. У женщин заболеваемость выше, чем у мужчин: соотношение 10:7 [1] [2] .

Причины B12-дефицитной анемии

Причинами развития B12ДА являются недостаточное поступление витамина в организм, нарушение его высвобождения из пищи, нарушение всасывания, транспорта, обмена (метаболизма) или повышенное его расходование. Разберём подробнее каждую причину.

1. Недостаточное поступление. Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения. Если с пищей поступает мало витамина В12 или не поступает совсем, например при вегетарианстве или веганстве, через 2-4 года развивается B12ДА. У грудных детей дефицит может развиться при сниженном содержании B12 в грудном молоке из-за дефицита витамина у матери [1] [2] [3] [4] [8] .

2. Нарушение высвобождения В12 из пищи может быть вызвано следующими причинами:

Утратой или повреждением париетальных клеток желудка. Витамин B12 в пище присутствует в белковой форме. В желудке В12 высвобождается из пищи под воздействием соляной кислоты и ферментов желудочного сока, расщепляющих белок. Соляная кислота вырабатывается париетальными клетками желудка. Причинами нарушения её продукции может быть утрата или повреждение париетальных клеток в результате:
Хирургического вмешательства на желудке: тотальной или субтотальной резекции, например при раке желудка.
Атрофического гастрита — хронического воспаления желудка. В том числе аутоиммунного гастрита, при котором иммунная система ошибочно распознаёт париетальные клетки желудка как чужеродные и разрушает их с помощью специфических антител.
Рака или полипоза желудка, которые повреждают и вытесняют париетальные клетки слизистой оболочки.
Недостатком ферментов поджелудочной железы. После высвобождения из пищевых белков витамин В 12 связывается с белком слюны гаптокоррином, который защищает витамин от кислой среды желудка. В двенадцатиперстной кишке В12 высвобождается под воздействием ферментов поджелудочной железы. Причинами нехватки ферментов может быть недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит или синдром Золлингера — Эллисона (опухоль поджелудочной железы) [17] .

3. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Возможные причины:

Недостаток внутреннего фактора Кастла. После высвобождения витамина из белков слюны В12 связывается с внутренним фактором Кастла — белком, который вырабатывают париетальные клетки желудка. Только благодаря этой связи витамин может всасываться в тонком кишечнике. Причины недостатка внутреннего фактора Кастла:
Врождённый дефицит внутреннего фактора Кастла — наследственное заболевание, которое характеризуется дефектом гена, ответственного за образование этого фактора.
Утрата париетальных клеток желудка.
Врождённые и приобретённые болезни кишечника:
Синдром Имерслунд — Гресбека — редкое наследственное заболевание, вызванное нарушением работы рецептора сubam в подвздошной кишке. С помощью этого рецептора происходит всасывание витамина В12.
Целиакия — непереносимость глютена, при которой повреждается слизистая оболочка тонкого кишечника.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника.
Опухоли тонкого кишечника, в том числе лимфомы.
Резекция участка подвздошной кишки.
Длительный приём некоторых лекарственных препаратов: ингибиторов протонной помпы, аминосалициловой кислоты, метформина, колхицина, неомицина, бигуанидов, циметидина, оральных контрацептивов и др. [1][2][3][4][6][9][10]

4. Нарушение транспорта. После всасывания в кишечнике витамин B12 поступает в кровь, где связывается с белком-транспортёром транскобаламином II. Он доставляет витамин клеткам-потребителям. Врождённый дефект белка-транспортёра либо появление к нему антител приводит к нарушению транспорта витамина B12 и к его дефициту [11] .

5. Нарушение метаболизма. Проникая из крови в клетки, витамин B12 принимает участие в сложных биохимических процессах, приводящих к синтезу ДНК, делению и созреванию клеток, обмену жирных кислот и гомоцистеина. Врождённые и приобретённые дефекты ферментов, обеспечивающих эти процессы, могут приводить к развитию B12ДА [2] [4] .

6. Повышенное расходование витамина В12. Может быть вызвано [4] :

Состояниями, связанными с повышенным потреблением: многоплодная беременность [18] , тиреотоксикоз[19] , онкогематологические заболевания (множественная миелома, миелопролиферативные заболевания).
Конкурентным потреблением витамина: бактериями, например при дивертикулёзе и синдроме «слепой петли»; паразитами — при дифиллоботриозе и власоглаве [3] .

Симптомы В12-дефицитной анемии

При дефиците внутреннего фактора, дефиците транспортного белка, нарушении внутриклеточного метаболизма и некоторых других врождённых состояниях симптомы B12ДА могут появиться у детей в первые месяцы или годы жизни. При недостаточности поступления с пищей или нарушении всасывания симптомы развиваются постепенно, обычно у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых.

Все проявления B12ДА можно разделить на 3 группы:

симптомы, связанные со снижением гемоглобина — анемический синдром;
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — гастроэнтерологический синдром;
симптомы поражения нервной системы — нейропсихический синдром.

Каждая из этих групп симптомов может присутствовать по отдельности, а может встречаться их сочетание.

Анемический синдром

При B12ДА, как и при любой анемии, наблюдается бледность кожи, иногда с желтушным оттенком. Может беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Возможно учащённое сердцебиение, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Обращает на себя внимание снижение памяти, работоспособности, успеваемости в школе или ВУЗе. У детей на фоне анемического синдрома возможно нарушение роста и развития.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

Для больных B12ДА специфичным симптомом является воспаление языка, которое сопровождается неприятными ощущениями и болями. При этом язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками («лакированный язык», Гунтеровский глоссит), участками воспаления, трещинами и изъязвлениями. Может наблюдаться появление язвочек в углах рта и болей в деснах и губах.

Возможно снижение аппетита и, как следствие, потеря веса, ощущение тяжести в животе, диарея. Иногда незначительно увеличивается печень и селёзенка, что может быть выявлено при пальпации живота врачом либо при УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы поражения нервной системы

Поражение нервной системы при B12ДА называется фуникулярным миелозом. Он затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга, а также периферические нервы. Чаще встречается у мужчин. Это состояние проявляется онемением, парестезиями (ощущением ползанья мурашек), слабостью в ногах и нарушением походки. Реже наблюдаются подобные жалобы со стороны рук, при этом возникает трудность при выполнении точных движений.

Иногда нарушается слух, обоняние, зрение, возникают психические нарушения от раздражительности до тяжёлой деменции и психоза. Могут возникнуть такие неврологические проявления, как недержание мочи и непроизвольная дефекация. У детей раннего возраста симптомами поражения нервной системы могут быть мышечная слабость, дрожание, непроизвольные сокращения мышц. Возможна задержка психомоторного развития и потеря навыков [1] [2] [3] [4] [6] [7] .

Патогенез В12-дефицитной анемии

Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг.

В клетке витамин B12 преобразуется в два кофермента: метилкобаламин и аденозилкобаламин . Коферменты — это соединения, необходимые для функционирования ферментов.

Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а также атрофия слизистых оболочек.

Второй кофермент — аденозилкобаламин — принимает участие в обмене жирных кислот, который необходим для метаболизма миелина (вещества, образующего оболочку нервных волокон). Неправильный обмен жирных кислот вследствие недостатка витамина B12 приводит к накоплению токсичных для нервной системы кислот — метилмалоновой и пропионовой. Нарушается синтез миелина в задних и боковых столбах спинного мозга. Как следствие, появляется клиника поражения нервной системы [1] [2] [3] [4] [6] .

Классификация и стадии развития В12-дефицитной анемии

Классификация В12ДА по причинам развития:

Наследственные (врождённые) формы. Описаны у детей с генетическими аномалиями, которые приводят к нарушению транспорта и метаболизма витамина B12.
Приобретённые формы:
первичная форма обусловлена аутоиммунной причиной дефицита витамина B12, то есть наличием антител к париетальным клеткам желудка или к фактору Кастла. Зачастую первичная форма B12ДА осложняет течение таких заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, витилиго или сахарный диабет 1 типа[6] .
Вторичная форма возникает на фоне строгой веганской диеты [3][7][11] .

Стадии развития B12ДА:

Начальная — латентный дефицит. Уровень витамина в сыворотке крови снижен, однако число эритроцитов и уровень гемоглобина остаются в норме. Клинических проявлений на данной стадии может не наблюдаться. Лабораторно возможно выявить изменение параметров эритроцитов: увеличение среднего объёма эритроцита (параметр MCV в анализе крови) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (параметр MCH).
Стадия клинических проявлений. Наблюдается при снижении уровня гемоглобина, когда появляются симптомы анемии, и при поражении нервной системы.

Степени тяжести В12ДА:

Лёгкая — снижение уровня гемоглобина до 90 г/л.
Средней тяжести — уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л.
Тяжёлая — уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Задержка роста и развития у детей возможна в результате снижения гемоглобина при B12ДА.

Сердечная недостаточность. У пожилых пациентов анемия может ухудшить течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде развития сердечной недостаточности [14] .

Потеря массы тела может стать результатом снижения аппетита и проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Присоединение инфекционных осложнений возможно при развитии глубокой лейкопении (низкого уровня лейкоцитов). Снижение тромбоцитов, как правило, незначительное и не приводит к геморрагическим осложнениям.

Атеросклероз, тромбоз. Повышение уровня гомоцистеина на фоне дефицита витамина B12 может вызвать атеросклероз и формирование тромбов. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам внутренней оболочки сосудов — эндотелия. В месте повреждения оседает холестерин и кальций — образуется атеросклеротическая бляшка, вследствие чего просвет сосуда сужается, а иногда закупоривается. Это грозит тромбозом или разрывом сосуда [15] [16] .

Также описано такое тяжёлое осложнение B12ДА, так тромботическая микроангиопатия — заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов и формирование в их просвете тромбов, что сопровождается воспалением сосудистой стенки. Как следствие, может развиваться ишемия органов и тканей.

Поражение головного и спинного мозга без лечения может привести к спастичности (чрезмерно высокому мышечному тонусу и непроизвольным движениям) и параплегии (полному параличу обеих рук или ног). С началом лечения B12ДА анемический синдром и неврологические проявления быстро купируются. Однако при выраженном дефиците витамина B12 поражение спинного мозга может быть необратимым [1] [6] [17] .

Читайте также: Витамином е мажу губы

Диагностика В12-дефицитной анемии

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

снижение гемоглобина — анемия;
макроцитоз — наличие в крови большого количества аномально крупных эритроцитов (макроцитов);
гиперхромия — интенсивное окрашивание эритроцитов, вызванное повышенным количеством гемоглобина в крови;
может наблюдаться снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Необходимо выполнение мазка крови , в котором врач-морфолог может увидеть патологические формы эритроцитов:

овалоциты (эритроциты овальной формы) и дегенеративные формы;
увеличение разницы эритроцитов по своему размеру (параметр RDW);
специфические патологические включения, такие как тельца Жолли и кольца Кебота;
мегалоциты и мегалобласты — в тяжёлых случаях.

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

гигантские нейтрофилы;
нейтрофилы с гиперсегментацией ядра (5 и более сегментов);
метамиелоциты — незрелые нейтрофильные лейкоциты.

Количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов), как правило, снижено. При наличии лабораторной возможности дополнительную полезную информацию могут предоставить ретикулоцитарные индексы: увеличивается средний объём ретикулоцитов и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, повышается фракция незрелых ретикулоцитов [1] [2] [4] [5] .

В биохимическом анализе крови:

снижен уровень витамина B12;
может быть повышен непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа — признак раннего разрушения (гемолиза) эритроцитов в крови и распада предшественников эритроцитов в костном мозге [4] ;
уровень железа и ферритина в норме.

Обязательно нужно оценить уровень фолиевой кислоты , поскольку изменения в клиническом анализе при дефиците B12 и фолиевой кислоты схожи, а лечение отличается. При подозрении на B12ДА, но при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты, рекомендовано определение голотранскобаламина сыворотки (активного витамина B12). В случае дефицита B12 его содержание снижено. Может быть выявлено повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови [2] [3] .

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

исследование антител к внутреннему фактору Кастла (IgG) и париетальным клеткам желудка в сыворотке крови;
исследование желудочного сока на выявление внутреннего фактора Кастла и антител к этому фактору (IgA, синтезируются париетальными клетками желудка);
тест Шиллинга — определяет активность внутреннего фактора Кастла и всасывание витамина B12 в кишечнике;
тесты на мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ) [5] .

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут нарушать всасывание витамина B12, всем пациентам с впервые выявленной B12ДА показано выполнение эндоскопических исследований — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии. При ФГДС может быть выявлен хронический атрофический гастрит, дуоденит, может наблюдаться уменьшение желудочной секреции. При наличии патологических изменений обязательно выполнение биопсии слизистой желудка с дальнейшим гистологическим исследованием [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

Миелодиспластический синдром — группа гематологических заболеваний, при которых костный мозг не производит достаточного количества одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
Апластическая анемия — это анемия, возникающая вследствие недостаточной продукции эритроцитов из-за уменьшения количества кроветворных стволовых клеток.

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

гиперплазию (разрастание) эритроидного ростка — стволовых клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты;
мегалобластный тип кроветворения, при котором образуются крупные клетки с зернистыми ядрами, патологические митозы, тельца Жолли;
нарушение созревания клеток миелоидного ряда и предшественников тромбоцитов: гигантские метамиелоциты, гиперсегментация нейтрофилов, многоядерные мегакариоциты [1][2][3][4] .

Лечение В12-дефицитной анемии

При анемии, которая связана с недостаточностью поступления витамина с пищей, лечение предполагает коррекцию диеты в комбинации с внутримышечным введением витамина B12. Диета с достаточным содержанием витамина B12 предполагает употребление продуктов животного происхождения. Овощи, фрукты, хлеб не содержат витамин B12.

При других причинах коррекция диеты будет неэффективна. Во всех случаях лечение подразумевает введение препарата витамина В12 по стандартным схемам. Дозы препарата могут отличаться в зависимости от возраста больного и от наличия неврологических симптомов.

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации в стационар может послужить тяжёлая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) и пожилой возраст.

При подозрении на B12ДА без лабораторного её подтверждения категорически не рекомендуется начинать лечение витамином B12 либо поливитаминными комплексами, поскольку введение B12 приводит к быстрому исчезновению морфологических аномалий клеток, что в свою очередь затруднит постановку правильного диагноза. Ошибочное использование фолиевой кислоты при дефиците B12 может привести к усугублению неврологических симптомов. Поэтому очень важно начинать терапию только после лабораторного подтверждения диагноза.

Первый этап терапии — насыщение. Он длится 4-6 недель и предполагает внутримышечное введение препарата цианокобаламин в лечебной дозе. В некоторых случаях может быть эффективно использование сублингвальных форм витамина B12. Признаки улучшения состояния наблюдаются после первых 3-5 инъекций препарата.

Первым лабораторным признаком эффективности терапии является ретикулярный криз — повышение уровня ретикулоцитов в крови в 2-3 раза по сравнению с исходным на 4-7 день от начала терапии. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 1-2 месяца, периферическая нейропатия купируется медленнее.

На фоне терапии цианокобаламином в связи с активным делением клеток-предшественников в костном мозге возможно присоединение дефицита фолиевой кислоты и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала терапии витамином B12 необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а при снижении уровня ферритина — препараты железа.

Второй этап — закрепляющая терапия: витамин B12 вводится в той же дозе, но кратность введения уменьшается.

Третий этап — поддерживающая терапия. Она проводится пожизненно. Переливание эритроцитарной взвеси показано при тяжёлой анемии с признаками гипоксии и недостаточности кровообращения. При развитии нейтропении (снижения количества нейтрофилов) и присоединении инфекционных осложнений может потребоваться проведение антибактериальной терапии [1] [3] [4] [6] .

Прогноз. Профилактика

Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Ухудшению прогноза могут способствовать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных, а также поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Профилактика B12ДА сводится к коррекции рациона питания. При невозможности ликвидировать причину заболевания (например, при удалении части желудка или при недостаточности внутреннего фактора Кастла) профилактика сводится к регулярному пожизненному введению препарата витамина B12. Анализ крови необходимо контролировать 1 раз в 3-4 месяца. Больным с атрофическим гастритом рекомендовано ежегодное выполнение ФГДС, поскольку у них повышен риск новообразований желудка [3] [6] .

Источник