Дефицит витаминов группы В как причина полиневропатии
Патогенетическое лечение полиневропатии с выраженным клиническим эффектом
Уже более 100 лет изучается эффективность применения витаминов группы В в медицине. В настоящее время данные препараты широко применяются в неврологической практике. Согласно статистическим данным, дефицит витаминов группы В отмечается у 6% населения, причём не во всех случаях при лабораторных исследованиях выявляется анемия.
Одним из наиболее важных показателей для врачей-неврологов является уровень витамина В12. Он участвует в процессах гемопоэза, репликации клеток, синтезе миелиновой оболочки нервных волокон, уменьшает высвобождение глутамата — возбуждающего нейротрансмиттера. Таким образом, дефицит витамина В12, помимо В12-дефицитной анемии, часто приводит и к поражению нервной системы: спинного мозга (фуникулярный миелоз), головного мозга (когнитивные нарушения), периферической полиневропатии. Причиной неврологических расстройств является нарушение синтеза метионина, замедление окисления жирных кислот, что приводит к накоплению в организме токсичного вещества – метилмалоната, вызывающего жировую дистрофию нейронов и в дальнейшем – демиелинизацию нервных волокон.
Причинами снижения уровня витамина В12 в организме являются:
- Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (чаще всего, вызванное аутоиммунными заболеваниями)
- Нарушение всасывания витамина В12 (например, после резекции желудка)
- Повышенным потреблением витамина В12 (беременность, гельминтозы, гипертиреоз, злокачественные новообразования)
Симптомами поражения периферической нервной системы при дефиците витамина В12 являются парестезии (больше в нижних конечностях), в дальнейшем переходящие в гипостезию. Затем присоединяются двигательные нарушения (атаксия при ходьбе, парезы, изменение рефлексов).
Лечение начинают с парентерального введения витаминов группы В, что обеспечивает наиболее быстрое наступление положительной динамики. В дальнейшем рекомендуется переход на пероральный приём препаратов.
Клинический случай:
Пациент Щ., 80 лет.
Проходил обследование и лечение в частном медицинском центре с диагнозом лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии 07.01.2019. Проведён курс лечения с положительным эффектом, выписан. Ухудшение состояния отметил 01.02.2019 года, когда появились боли в суставах, боли в спине, резкая общая слабость. Повторно госпитализирован в частный медицинский центр, проводился онкопоиск, исключались ревматические заболевания. В анализах отмечалось повышение СОЭ до 85 мм/ч, высокий уровень СРБ, АЦЦП отрицательный, небольшое повышение РФ до 20 (норма до 14), HLA27 антиген положительный. Также отмечалась нормохромная анемия, небольшое снижение железа, значительное повышение ферритина. В результате обследований был установлен диагноз: Острый шигеллез, вызванный шигеллой Флекснера, гастроэнтероколитический вариант, ср. тяжести. С. difficile- ассоциированная болезнь. Проводилась антибактериальная терапия (Ванкомицин, Ципралекс, Альфанормикс). При выписке был рекомендован прием Сульфасалазина. В течение приема препарата нормализовались показатели воспаления в анализах крови, купировались артриты. Однако сохранялась нормохромная анемия.
В апреле 2019 стал отмечать постепенное ухудшение самочувствия в виде нарастания болей в поясничном отделе, в ягодичной области, постепенного ограничения физической активности, нарушения чувствительности в нижних конечностях, неустойчивости при ходьбе, в связи с чем был госпитализирован в КБ №1 с диагнозом полиневропатия неуточненного генеза.
Объективный статус при поступлении:
Сознание: ясное. Положение: вынужденное. Температура тела: 36.5C. Кожные покровы: бледные. Отечность голеней и стоп. Трофические изменения голеней. Дыхание через нос и рот: свободное. ЧСС: 89 в мин. АД 205/100 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичны. Язык: чистый, влажный. Пальпация поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.
В неврологическом статусе при поступлении обращало внимание снижение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах нижних конечностей до 4-4.5 баллов, гипотрофия коротких мышц стоп и кистей, нарушение чувствительности по полиневропатическому типу (высокие носки), болезненность в области тазобедренных суставов с обеих сторон, ограничение наружной ротации обеих ног. Походка с ограничением опоры на левую ногу с тростью, широкой базой. В позе Ромберга неуйстойчив (сенситивная атаксия). Поза анталгическая, вынужденное сгибание левой ноги.
В анализах крови при поступлении отмечалась анемия лёгкой степени (Гемоглобин: 117 г/л), повышение уровня лактатдегидрогеназы (304 Ед/л). Проведено дообследование: ЭНМГ (наличие сенсо-моторной аксональной невропатии рук и ног, спонтанная активность в передней большеберцовой мышце), УЗИ плечевого сплетения (количественные параметры периферических нервов соответствует возрастной норме, диффузное симметричное изменение структуры мышц конечностей). Диагностирована аксональная моторная и сенсорная полиневропатия, проведено исследование крови на содержание антител к ганглиозидам и к GAD (отрицательный результат), иммунохимическое исследование крови и мочи (показатели в норме), исследование спинно-мозговой жидкости (снижение показателей белка и цитоза), данных за наличие протеинемии не получено. До получения результатов анализов проводилась симптоматическая терапия (витамины группы В, препараты железа). За время пребывания в стационаре уменьшилась выраженность гипостезии в нижних конечностях, менее выражены явления сенситивной атаксии (походка более уверенная, без трости), нарастание мышечной силы (увеличение дистанции ходьбы).
При повторной ЭНМГ (контроль) — начальные проявления восстановления сенсорных параметров и снижение выраженности денервационных изменений на фоне стабилизации моторных функций.
Таким образом, следует рассматривать данную патологию как вторичную полиневропатию, ассоциированную с основным заболеванием крови. Консультирован гематологом, при выписке рекомендовано на амбулаторном этапе продолжать терапию препаратами железа, витаминами В12, В6, фолиевой кислотой.
Источник
Причины полинейропатии
Нередко для установления точной причины полинейропатии требуются дополнительные тесты. При аксональной полинейропатии врач назначит анализы на токсины, витамин B12, сахар, гликированный гемоглобин, тиреотропный гормон и др. Если они ничего не дадут, то нужно будет исследовать мочу на тяжёлые металлы и порфирины; кровь — на ревматоидный фактор, антитела к возбудителю болезни Лайма, ВИЧ и др.
Если полинейропатия демиелинизирующая, врач должен для начала понять, является ли она наследственной или приобретённой. Решить этот вопрос могут данные электромиографии и семейная история. В первом случае для определения точного диагноза нужно будет провести генетический тест. Он может показать, что у человека болезнь Шарко — Мари — Тута, наследственная нейропатия с предрасположенностью к параличам от сдавления и др. Когда полинейропатия не является признаком наследственного заболевания, пациента проверяют на гепатит B, C, ВИЧ, делают люмбальную пункцию и т. д.
К сожалению, до четверти случаев полинейропатии не имеют причин, которые получается установить.
Полинейропатия и сахарный диабет
При сахарном диабете далеко не всегда повреждение нервов можно назвать полинейропатией. Однако если развивается именно она, то сначала поражаются стопы, постепенно она поднимается выше, доходит до середины икры и затем возникает в кистях. Так может быть не только при уже диагностированном диабете, но и в случае предиабета. В этом состоянии человек может терять чувствительность к вибрациям, болевым стимулам, лёгким прикосновениям, температуре, у него ухудшается проприоцепция, то есть становится трудно определить положение в пространстве поражённых частей тела.
Чтобы предотвратить появление полинейропатии при диагностированном диабете, важно контролировать уровень сахара в крови — чтобы он не превышал допустимые значения. В тяжёлых случаях, при боли врач может назначить амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин или венлафаксин. Если бывает внезапная сильная боль, то иногда требуются не простые обезболивающие (ибупрофен, парацетамол), а даже трамадол или небольшие дозы наркотических препаратов.
Если у вас сахарный диабет 1-го типа уже больше пяти лет или у вас диагностировали сахарный диабет 2-го типа, вам необходимо ежегодно проверяться у врача на наличие полинейропатии. Также вы должны ежедневно осматривать свои ноги — нет ли там каких-то повреждений. Если вовремя не поймать полинейропатию или не контролировать её, она может привести к серьёзным осложнениям вплоть до ампутации из-за инфицированной язвы.
Дефицит витаминов B1 (тиамина) и B12 (аксональная)
Дефицит витаминов может возникать из-за того, что рацион человека не сбалансирован или если эти витамины из-за ряда заболеваний не усваиваются организмом.
Дефицит витамина B1 называется бери-бери. Это заболевание может развиваться в сухой форме — в этом случае оно проявляется полинейропатией, при которой ухудшаются и чувствительность, и подвижность рук и ног. При влажной форме бери-бери поражается также сердце и возникает застойная сердечная недостаточность, тахикардия и др. После бариатрической операции (операции по сокращению объёма желудка) в некоторых случаях развивается дефицит витамина B1. Тогда полинейропатия проявляется жжением в руках и ногах, а также слабостью.
При дефиците витамина B12 симптомы полинейропатии в большей степени проявляются в ногах, чем в руках. Всё начинается с парестезии (онемения кожи, мурашек, покалываний) и атаксии (нарушения координации движений), человек не чувствует вибрацию и не понимает, в каком положении находятся поражённые конечности. Такое состояние может прогрессировать до серьёзной слабости, спастичности (перенапряжения мышц), подёргивания мышц, параплегии (паралича обеих рук или ног), недержания мочи и кала, перепадов настроения и проблем с памятью.
И дефицит витамина B1, и дефицит витамина B12 лечатся приёмом этих веществ в таблетках.
Гипотиреоз (аксональная)
Гипотиреоз — это снижение функции щитовидной железы. Как следствие нарушается чувствительность в конечностях: сначала вовлекаются стопы, причём они поражаются сильнее, чем впоследствии руки. Боль и покалывание — также частые симптомы. Иногда полинейропатия может слегка беспокоить человека долгое время, но врачи ставят диагноз только спустя несколько лет. Если человек принимает заместительную гормональную терапию, вместе с гипотиреозом обычно уходит и полинейропатия. Однако если болезнь была долгой, то есть шанс, что симптомы в той или иной степени останутся.
Токсины
Алкоголь (в большей степени аксональная)
При злоупотреблении алкоголем нередко возникает полинейропатия из-за токсичности этанола. Ситуации осложняется, если человек вдобавок плохо питается, то есть у него может быть дефицит витамина B1. Полинейропатия прогрессирует, постепенно лишая человека чувствительности и силы. В конечностях появляется онемение, покалывание, жжение, боль, слабость, спазмы, у человека ухудшается походка.
По сути, единственное действенное лечение при алкогольной полинейропатии — это не употреблять алкоголь. Хотя если поражение тяжёлое, то это вряд ли сильно поможет. Иногда при жжении бывают эффективны низкие дозы трициклических антидепрессантов или противоэпилептического препарата габапентина. Если есть дефицит витамина B1, то необходимо принимать препараты, его содержащие.
Химиотерапия (аксональная и демиелинизирующая)
Химиотерапия при онкологических заболеваниях нередко вызывает полинейропатию — потерю чувствительности, так как вещества, которые борются с раковыми клетками, также повреждают и нервы. Чаще всего такой побочный эффект вызывают препараты платины, таксаны, эпотилоны и алкалоиды растительного происхождение, а также бортезомиб. У пациентов, которые лечатся этими препаратами, в любой момент может возникнуть боль, жжение, покалывание, онемение, слабость в конечностях. После окончания лечение полинейропатия может уходить в течение 3–5 месяцев. В редких случаях полного восстановления достичь не удаётся.
Если такие симптомы возникли, нужно обязательно сказать об этом врачу — он объяснит, как улучшить качество жизни. При полинейропатии из-за химиотерапии, конечно, ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь, так как он может ухудшить состояние.
Другие лекарства
Есть немало препаратов, среди побочных эффектов которых — полинейропатия. Кроме тех лекарственных средств, которые применяются в лечении онкологических заболеваний, это препараты, назначаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях (амиодарон). Также это лекарства, борющиеся с различными инфекциями: хлорохин (против малярии), изониазид (против туберкулёза), метронидазол, нитрофурантоин. Лечение аутоиммунных заболеваний тоже может привести к полинейропатии: такой побочный эффект имеют этанерцепт, инфликсимаб и лефлуномид. Противоэпилептический препарат фенитоин, средство для лечения алкоголизма дисульфирам, препараты для антиретровирусной терапии при ВИЧ (диданозин, ставудин), а также мышьяк и золото могут приводить к полинейропатии.
Если вы столкнулись с такой проблемой, обязательно обратитесь к врачу: он заменит препарат или уменьшит дозу. Самостоятельно это делать, конечно, нельзя.
Если необходимо справиться с болью, то можно принять простые обезболивающие вроде ибупрофена или парацетамола, если нет противопоказаний. Также есть вероятность, что врач назначит фенитоин, карбамазепин, габапентин, прегабалин, дулоксетин или трициклические антидепрессанты.
Другие токсичные вещества
Таллий, диметиламинопропионитрил, сероуглерод, оксид этилена, ртуть, свинец и др. могут воздействовать на организм так, что, кроме разнообразных симптомов, у человека разовьётся и полинейропатия. Она зачастую проявляется болью, покалыванием и онемением в ногах. В данном случае, конечно, главное лечение — это перестать подвергаться воздействию таких веществ. Дополнительно применяются прохладные компрессы, тепло, массаж, упражнения, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты и опиаты.
ВИЧ (аксональная)
Полинейропатия нередко встречается у пациентов с ВИЧ. Она даёт о себе знать покалыванием и онемением в ногах, а иногда и болью. Шансы развития этого состояния повышаются из-за приёма некоторых лекарств. И если врач диагностировал полинейропатию, то он заменит такие препараты. В остальных случаях сделать что-либо сложно. Если только речь не идёт о боли — с ней должен справиться габапентин. Если он не помогает, то при сопутствующей депрессии используются такие антидепрессанты, как дулоксетин. Если боль резкая и возникает внезапно, то врач может назначить капсаицин в виде мази (правда, в России он не продаётся). Также в тяжёлых случаях назначается трамадол.
Угрожающее жизни заболевание (аксональная)
C полинейропатией у тяжелобольного человека обычно работают врачи в отделении реанимации. При сепсисе (заражении крови) аксональная полинейропатия возникает довольно часто. Обычно она проявляется через неделю или две после попадания в отделение реанимации. Самый явный её симптом — потеря чувствительности к лёгким прикосновениям и уколам. Если к этому добавляется слабость, значит, вероятно, есть ещё и поражение мышц — миопатия. Безусловно, в такой ситуации главное — справиться с сепсисом. В дальнейшем восстановление мышечной силы и возвращение чувствительности скорее всего произойдёт в полной мере, правда, займёт недели или даже месяцы. Правда, в тяжёлых случаях чувствительность может не вернуться.
Уремия (аксональная)
Уремия возникает, когда почки не справляются со своей работой (так бывает при хронической болезни почек): в крови остаётся то, что должно выводиться с мочой — продукты азотистого обмена и другие токсичные вещества. Сначала теряется чувствительность в ногах, возникает покалывание, постепенно появляется жжение и нарушаются двигательные функции: появляется слабость, подёргивания мышц и даже паралич. Когда при заболевании почек появляются такие симптомы, человеку нужно начать диализ или пересадить почку. Если пациент уже находится на диализе, то, возможно, в борьбе с полинейропатией для него будут эффективны габапентин и трициклические антидепрессанты. После пересадки почки полинейропатия обычно уходит.
Болезнь Лайма, или боррелиоз (аксональная)
Это инфекционное заболевание возникает после того, как заражённый клещ провёл на теле человека больше суток. Оно может начаться даже через несколько недель после этого случая. Проявляется болью в суставах, повышенной температурой, усталостью — симптомы обычно принимают за простуду. Затем, если не обратить на это внимания и не лечить болезнь Лайма, возникнет ещё более сильная боль в суставах, покраснение кожи и полинейропатия — онемение и слабость конечностей. Болезнь Лайма лечится антибиотиками.
Порфирия (аксональная)
Порфирия — это группа генетических заболеваний, при которых нарушается производство гема (части гемоглобина). Существует несколько видов порфирии (их называют острые печёночные порфирии), симптомом которых является полинейропатия. При острой перемежающейся порфирии во время приступов возникает нарушение и чувствительности, и движений. Слабость обычно, если и появляется, то в руках, но иногда возникает и в ногах. Без лечения может возникнуть паралич всех конечностей, однако при грамотной терапии (например, гемином) он обычно обратим. Также появляется боль, покалывание в конечностях, онемение на некоторых участках рук и ног. Полинейропатия не приходит одна — во время приступов возникает также боль в животе, спутанность сознания и другие симптомы.
При наследственной печёночной копропорфирии во время особенно тяжёлых приступов полинейропатия может проявляться двигательными нарушениями. Ей всегда сопутствует боль в животе.
При длительных приступах вариегатной порфирии полинейропатия выражается в слабости и может даже привести к вялому параличу всех конечностей. Если при этом возникает ещё и сильная боль, рвота, судороги, то необходимо лечение гемином. После особенно сильного приступа полинейропатия может уходить в течение месяцев или лет.
Первичный системный амилоидоз (аксональная)
При амилоидозе в тканях откладывается вещество амилоид из-за нарушения белкового метаболизма. Это приводит к разнообразным симптомам: странному сердечному ритму, усталости, одышке, опуханию языка, потере веса и др. Полинейропатия при амилоидозе может касаться и ощущений, и движений. В основном это онемение, покалывание и боль. Лечение в таком случае направлено на то, чтобы ситуация не становилось хуже и качество жизни не страдало из-за боли. Терапия самого амилоидоза может быть разной и зависит от ситуации. Для снятия боли врач, вероятно, назначит противоэпилептические препараты, антидепрессанты или обезболивающие, включая наркотические.
Акромегалия (аксональная и демиелинизирующая)
Акромегалия — это нейроэндокринное заболевание, при котором избыточное производство гормона роста приводит к ненормальному увеличение частей тела. У половины таких больных случается и полинейропатия, которая проявляется мышечной слабостью. Так как пациенты с акромегалией предрасположены к развитию сахарного диабета, повреждение нервов может возникать и из-за него. В остальных случаях это происходит из-за самой акромегалии, если её не контролировать — развитие полинейропатии зависит, в частности, от уровня инсулиноподобного фактора роста 1, который можно корректировать. Если слабость уже появилась, но заболевание взято под контроль, то возможно полное восстановление.
Криоглобулинемия, в том числе на фоне вирусного гепатита (аксональная)
Криоглобулины — это белки иммунной системы, которые выпадают в осадок на холоде (в тепле растворяются) и скапливаются в маленьких и средних артериях, провоцируя разнообразные проблемы. Смешанная криоглобулинемия нередко возникает на фоне хронического гепатита B или C. Как она проявляется? Симптомы самые разные: пальпируемая пурпура (объёмные кровоизлияния в коже), боль в суставах, артрит, почечная недостаточность, слабость, гипокомплементемия (дефицит комплемента — системы белков, участвующих в работе иммунитета). Полинейропатия при криоглобулинемии проявляется по-разному: это может быть боль, потеря чувствительности, к ней также в некоторых случаях добавляются двигательные нарушения. Однако назвать эти симптомы сильно ухудшающими качество жизни нельзя. Какое нужно необходимо при смешанной криоглобулинемии? Безусловно, необходимо лечить причину этого состояния. Когда речь идёт, например, о гепатите, то это противовирусные препараты. Если прогрессирование смешанной криоглобулинемии очень активное и жизнеугрожающее, то врач может назначить короткий курс глюкокортикоидов с ритуксимабом или циклофосфамидом. В некоторых случаях помогает плазмаферез.
Синдром Гийена — Барре (чаще демиелинизирующая)
Синдром Гийена — Барре возникает после развития некоторых инфекций (из-за заражения бактерией Campylobacter Jejuni, цитомегаловирусом, ВИЧ, вирусом Эпштейна — Барр): активизированный иммунитет принимает за «врага» также миелин и аксоны. В результате развивается тяжёлое состояние с полинейропатией. Самая распространённая форма синдрома Гийена — Барре — это острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия. Один из ранних её признаков — прогрессирующая слабость, которая может даже перейти в паралич, вовлекает все конечности, лицевые и дыхательные мышцы. Это в трети случаев приводит к искусственной вентиляции лёгких. Примерно у половины пациентов возникает боль.
Как лечат синдром Гийена — Барре? В основном, это наблюдение и уход. Иногда врач может назначить плазмаферез (очищение плазмы крови в специальном аппарате) или внутривенное введение иммуноглобулина. Лечение глюкокортикоидами при синдроме Гийена — Барре крайне не рекомендуется. Если возникла боль, то в тяжёлых случаях её можно лечить с помощью габапентина или карбамазепина. Если боль остаётся долгое время, то, вероятно, врач назначит трициклические антидепрессанты, прегабалин или трамадол. Ухудшение при синдроме Гийена — Барре длится обычно не больше двух недель, затем сменяется стабилизацией состояния, и за несколько недель или месяцев болезнь уходит. Однако у 5–10 процентов пациентов заболевание длится дольше и восстановление проходит тяжелее. В 2 процентах случаев слабость возникает снова и снова. Только иногда полинейропатия при синдроме Гийена — Барре остаётся необратимой.
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Такое состояние возникает, когда собственная иммунная система атакует миелин. В основном это происходит по непонятным причинам. Начало заболевания можно заметить не сразу — полинейропатия развивается медленно и прогрессирует не меньше двух месяцев. Обычно она в большей степени проявляется слабостью (человеку становится трудно ходить и управлять руками) и в меньшей — потерей чувствительности и покалыванием во всех конечностях. При этом вибрации и положение конечностей ощущаются хуже, чем боль и температура.
При таком виде полинейропатии врач должен назначить иммуноглобулин внутривенно, глюкокортикоиды или плазмаферез, иначе повреждение нервов будет необратимым. В принципе для подавляющего большинства пациентов прогноз при такой полинейропатии благоприятный, однако, по некоторым данным, в 15 процентах случаев заболевание надолго, если не навсегда, снижает качество жизни, в том числе из-за рецидивов.
Болезнь Шарко — Мари — Тута (демиелинизирующая)
Это группа наследственных заболеваний, при которых один из генов, отвечающий за формирование миелина, поломан. Полинейропатия, которая возникает на этом фоне, затрагивает и ощущения, и способность двигаться: появляется слабость в ногах, деформируются стопы (молоткообразные пальцы ног, чрезмерно высокий продольный свод стопы), потеря чувствительности касается в основном невосприятия вибрации и нарушения проприоцепции, то есть понимания, где находится та или иная часть тела. Симптомы появляются в детстве, подростковом возрасте, а при 2-м типе болезни и до 30 лет. Постепенно у людей с этим заболеванием атрофируются мышцы стоп и кистей рук. К сожалению, лечения от болезни Шарко — Мари — Тута ещё нет, пациентам рекомендуется ежедневно выполнять упражнения на растяжку, также часто требуется хирургическое вмешательство ортопедов, чтобы улучшить состояние суставов.
Кроме перечисленных, есть ряд заболеваний, при которых полинейропатия развивается либо крайне редко, либо она является следствием часто сопутствующего этой патологии состояния, описанного выше. Речь идёт о первичном билиарном циррозе, истинной полицитемии, хронической обструктивной болезни лёгких, множественной миеломе, лимфоме и др.
Ещё одной причиной развития полинейропатии может стать окружающая среда: например, вибрации, продолжительное влияние холода или снижение уровня кислорода в крови.
Источник