В России сложилась уникальная система статистики, которая нуждается в совершенствовании, верификации исходных и производных данных, в применении таких классификаторов, форм документов, дефиниций, методов расчета и анализа показателей, которые сделали бы ее международно сопоставимой.
В США медицинская статистика основана на выборочном (а не сплошном) подходе, на организации специальных обследований (survey) по разработанным применительно к цели обследования программам. Это позволяет собирать любого рода информацию, необходимую для исследовательских или управленческих целей. Результаты обработки и анализа всегда публикуются (иногда с отставанием в несколько лет) в специальных сериях и широко распространяются.
Такого типа работы проводятся, в основном, при организационно-методическом руководстве со стороны Национального центра статистики здоровья, других центров, некоторых Национальных институтов здоровья и т.д.
В России сложилась уникальная, иерархичная, централизованная система сбора и обработки статистических данных. Сведения из лечебно-профилактических учреждений о рождении, смерти, заболеваниях и т.д. кодируются и по разным каналам, суммируясь на каждом уровне (район, город, область или край или республика, страна в целом), поступают на самый верхний уровень.
Через канал Госкомстата движется информация о рождаемости, смертности (в т.ч. с использованием устаревшей классификации причин смерти), а также целый ряд других демографических показателей.
Все остальные данные, включая сведения об инфекциях, ранее передаваемых по каналам санэпиднадзора, сведения о временной нетрудоспособности, ранее получаемых по каналам социального обеспечения, передаются посредством отраслевой системы медицинской статистики.
Каждое медицинское учреждение на основе регистрации исходных данных в первичных учетных документах составляет отчеты по разным формам и с разной (но строго установленной) периодичностью. Из отчетов отдельных учреждений формируются отчеты в целом по территориям, которые по графику и с учетом специальных требований и критериев принимаются Министерством здравоохранения России.
Такая система формировалась многими десятилетиями. Казалось бы, при сплошном учете (регистрации) данных не может быть никаких их искажений или ошибок в расчете показателей. Однако, своеобразие подходов к выбору основного заболевания, определению основной причины смерти, принципам кодирования, методам расчета и анализа показателей, дефинициям, используемым классификаторам привело к тому, что отечественная статистика не может быть международно сопоставимой и пользоваться ею можно лишь со множеством оговорок. Например, Госкомстатом за один и тот же год публикуется много данных о населении: наличное население, постоянное население, население на начало года, население на конец года, среднегодовая его численность, определяемая в одних случаях как среднеарифметическая между началом года и его концом, в других – как среднегеометрическая. Поэтому выбор данных численности населения для расчета относительных показателей не всегда бывает удачным. К тому же надо учесть, что точно численность население имеется лишь на год переписи, в остальные годы она определяется путем передвижки возрастов, для расчета которых применяются различные методы и подходы. Это всегда было и остается до конца нерешенной проблемой. Известно множество моделей, применяемых для этой цели, но все они дают отличающиеся результаты.
К сожалению, не все у нас в стране, включая и специалистов, знают, что нестандартизованные (а стандартизация бывает прямая, обратная и косвенная) показатели нельзя сравнивать между собой, т.е. с их помощью нельзя сравнить страну со страной, территорию с территорией, год с годом.
Например, нельзя утверждать, что в одной области выше показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, чем в другой, не проведя стандартизацию этих показателей относительно возрастно-половой структуры населения. Может получиться так, что там где грубый показатель заболеваемости выше, ситуация со здоровьем даже лучше из-за большой численности пожилых людей, младенческую смертность можно стандартизовать по рождаемости, исходы стационарного лечения по тяжести поступивших пациентов и т.д., так как в противном случае будут сделаны неверные выводы. То же самое относится и к сравнению по годам даже в пределах одной и той же территории ибо стандартизация может привести к прямо противоположным выводам по сравнению с оценкой грубых показателей.
В тот же время, и в прессе, и в докладах официальных лиц, и даже в официальных публикациях и статьях специалистов можно встретить элементарную беспомощность и неправомерность проводимых сравнений, а отсюда и ошибочность сделанных выводов.
В целом иногда даже после стандартизации не все данные являются сопоставимыми. Например, в США, помимо экстенсивных (структурных) и интенсивных показателей смертности обязательно проводится сравнительный возрастно-половой и национально-этнический анализ. Например, в 1995 г . смертность от убийств среди черных была в 6,1 раза выше, чем среди белых, то же и в отношении иммунодефицитных вирусных инфекций (в 4,7 раза), в то время как самоубийства в 1,7 раза чаще встречаются среди белых. В России такой анализ не проводится, а лишь рассчитываются показатели смертности по городу и селу. В целом в России стандартизованные показатели смертности почти в 3 раза выше, чем в США, и эти различия весьма существенны почти по всем причинам смерти.
Различия в показателях смертности у мужчины и женщины в России также более выражены, чем в США, и по инфекциям составляют 4,6 раза, по травмам 4,2 раза, по болезням органов дыхания 3,8 раза.
Другой важный показатель, который является как бы конечным результатом всех усилий общества по укреплению здоровья и повышению долголетия, это средняя ожидаемая продолжительность жизни. По этому показателю наша страна не может быть сравнена другими странами (кроме СНГ) вследствие различий в расчете таблиц смертности и самого показателя.
Официально публикуемые в России данные о СПЖ рассчитываются по сложной методике, опубликованной Госкомстатом СССР в 70-е годы, в то время как в других странах для этих целей используют метод Л. Чанга.
Метод Госкомстата приемлем только для отечественной статистики, и в виду его уникальности не годится для проведения международных сравнений. В США метод Л. Чанга является официально утвержденным, постоянно используется Бюро переписей при Министерстве торговли (аналог Госкомстата) для получения официальных количественных оценок показателя средней продолжительности жизни.
Следует отметить, что оценки показателя средней продолжительности жизни по России, публикуемые другими организациями (ООН, Всемирный Банк и др.), между собой отличаются вследствие использования разных методов расчета.
Крайне редко в нашей стране применяется расчет показателей среднего возраста умерших от разных причин. Вместе с тем, по этому показателю можно отслеживать разные процессы, например, что смертность от болезней системы кровообращения в России с каждым годом медленными темпами молодеет или, что средний возраст умерших от рака (63,4-63,6) не изменяется на протяжении последних 15 лет, а это говорит о том, что ранняя выявляемость не улучшилась и принципиально новых методов в лечении не появилось и т.д.
Кроме того, не структурные показатели смертности определяют приоритетные проблемы, а именно средний возраст умерших, который, например, для болезней системы кровообращения на 6 лет выше средней продолжительности жизни, а для травм и отравлений – на 23 года ниже, для инфекций на 24 года ниже, чем СПЖ.
Кстати необходимо подчеркнуть, что в России по сравнению с развитыми странами Запада практически от всех основных причин смерти люди умирают в среднем на 10 лет раньше. В настоящее время США и ряд других стран изучает российский феномен последствий агрессивной, непродуманной и очень кратковременной и в то же время весьма эффективной антиалкогольной компании, в период которой (1986-1988) стандартизованные показатели смертности уменьшились почти на 20% по сравнению с предыдущими годами и которая фактически помогла спасти 900 тысяч человеческих жизней. После этого начался интенсивный рост смертности в 2 раза превысивший достижения антиалкогольной компании.
В 1997 г . была опубликована 10-томная серия «Глобальное бремя болезней и травм», подготовленная в рамках совместного проекта ВОЗ, Всемирного Банка и Гарвардского университета. В этой большой работе приведены количественные оценки приоритетных проблем для развития здравоохранения, и все рассуждения основаны на различных оценках значений некоторого нового индекса здоровья, который учитывает не только традиционное количество смертельных исходов от разных причин, по разным территориям и в разных возрастно-половых группах населения, но и так называемые «случаи преждевременной смерти», а также временную и стойкую нетрудоспособность.
Сам индекс измеряется в единицах DALY «годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности», и рассчитывается по унифицированной стандартной методике для любой территории, что позволяет широко его использовать не только в динамике, но и для межрегиональных и межстрановых сопоставлений. Вместе с тем индекс DALY, также как и QALY (длительность качественной жизни) имеет целый ряд недостатков, которые практически устранены в разрабатываемом с 1990 г . в НПО «Медсоцэкономинформ» подходе (Ермаков С.П.), направленного на создание интегрального индекса здоровья населения, основанного на сходных идеях объединения неоправданных потерь общества от заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности. Созданный индекс «Потери трудового потенциала населения» позволяет рассчитывать экономические потери общества и выделить обоснованные приоритеты. Этот показатель более методически обоснован, поскольку учитывает не только текущие потери общества от различных проявлений нездоровья, но и, в отличие от DALY, позволяет оценить и когортный эффект этих потерь.
Важно подчеркнуть, что в компьютерную модель расчета потерь трудового потенциала, т.е. определения приоритетных проблем здоровья, встроены экспертные оценки вклада различных служб здравоохранения в снижение неоправданных и преждевременных потерь общества в здоровье, что позволяет научно обоснованным (а не волюнтаристским, как это нередко бывает) путем определить приоритетные направления развития здравоохранения на определенный период времени. Они являются приоритетными поэтому, что способствуют минимизации общественных потерь в здоровье.
Возьмем, к примеру, еще один показатель, который не может служить мерилом для сравнений – это фертильность. Это связано с тем, что фертильность (число рождений детей в расчете на 1000 женщин плодовитого возраста) в нашей стране рассчитывается на женщин в возрасте 15-49 лет, в то время как в США и других западных странах – в возрасте 15-44 года непонятно, зачем нам нужно было искажать статистику, ибо в возрасте 45-49 лет женщин много, а рождаемость у них близка к нулю. В результате различия в показателях фертильности рассчитанных традиционно и с учетом международного стандарта, достигают 10 и более процентов.
Не всегда можно пользоваться и другими показателями. Например, младенческая смертность, несмотря на использование международных критериев живорожденности, во многих территориях России нуждается в верификации. С этой целью еще в 1991 году в НПО «Медсоцэкономинформ» была разработана специальная компьютерная модель, позволяющая верифицировать все показатели, связанные с перинатальными проблемами и смертью младенцев, на основе заложенных в модель биологических закономерностей.
В результате по каждой территории следует публиковать официальные и расчетные данные. Если еще в 80-х годах между ними были существенные различия, то сейчас они постепенно нивелируются.
Практически ни один из показателей, характеризующих все, что связано со стационарной помощью (уровень госпитализации, обеспеченность койками, число дней занятости койки в году, средние сроки лечения, больничная летальность и др.), не может служить основой для проведения сравнений между Россией и США, т.к. в США в расчет идут только «острые койки» (acute beds). Видимо, необходимо статистику стационарной помощи в нашей стране сделать международно сопоставимой. Это же относится и к показателям, характеризующим врачебные кадры. Пользуясь нашей статистикой, зарубежные специалисты делают ошибочный вывод о том, что у нас много врачей – 40,9 на 10 тыс. населения. Это происходит потому, что в число врачей мы включали таких специалистов, которые за рубежом не только не являются врачами, но и не относятся к медицинским профессиям вообще.
Недостаточно четко в нашей стране определено понятие инвалидность, в то время как в США и других странах действует классификация, в которой присутствуют 3 понятия (impirement, handicapped, disability).
В отличие от США, где ведется регулярное слежение за изменениями в состоянии здоровья в рамках национальной программы «Здоровые люди», в России до сих пор не налажена система мониторинга здоровья.
Весьма часто Госкомстат в разных сборниках публикует по одному и тому же вопросу за тот же самый год разные показатели. Это происходит в связи с необходимостью уточнения ряда показателей, и это понятно, но, к сожалению, в публикациях на это ссылки нет и потребители используют отличающиеся между собой данные. Можно говорить и о других ошибках в статистике Госкомстата, например об ошибках в выборе основной причины смерти, которая затем отражается в отчетах (ошибки между классами достигают 10-15%, а внутри класса до 30%) и т.д.
Таким образом, в России, как уже отмечалось, сложилась уникальная система статистики, которая нуждается в совершенствовании, верификации исходных и производных данных, в применении таких классификаторов, форм документов, дефиниций, методов расчета и анализа показателей, которые сделали бы ее международно сопоставимой. Необходимо так организовать систему сбора данных, чтобы помимо официальных статистических каналов с минимальным набором сведений, проводились бы выборочно обследования по более широкой программе, и тогда наша система сбора и обработки данных и отображения реальной ситуации была бы лучшей в мире. Это и является основным уроком для нашей страны.
1. Комаров Ю.М., Короткова А. В. Здравоохранение США: уроки для России. — М. — 1998.
Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2012/12
Источник
Показатели здоровья населения россии сша
№ 539 — 540 21 января — 3 февраля 2013
Оглавление
Глазами аналитиков
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
Реформа здравоохранения США: уроки для России
Г.Э. Улумбекова 1 (Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения», 2012, №5 http://vestnik.mednet.ru/content/view/429/30/lang,ru/)
Актуальность изучения системы здравоохранения США для РФ
Сегодня перед здравоохранением Российской Федерации стоят серьезные проблемы, препятствующие достижению целей по улучшению здоровья населения, которые поставлены в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и «О мерах по реализации демографической политики» 2 , – увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения с 70,3 до 74 лет и снижение общего коэффициента смертности с 13,5 до 11,0 случаев на 1 тыс. населения в год. К наиболее значимым проблемам здравоохранения РФ относятся: недофинансирование, как минимум в 1,5 раза; дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, а также их неудовлетворительная квалификация; недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, неэффективное управление 3 . Однако, самыми важными из этих проблем являются – недофинансирование и неэффективное управление, поскольку именно недостаточное финансирование определяет и дефицит медицинских кадров (из-за низкой оплаты их труда), и их неудовлетворительную квалификацию, и низкие объемы гарантированной медицинской помощи для населения. А неэффективное управление, в том числе отсутствие долгосрочной программы развития здравоохранения и неправильно расставленные приоритеты, приводят к тому, что даже имеющиеся ресурсы здравоохранения используются неэффективно.
Некоторые либерально настроенные эксперты видят решение проблемы недофинансирования и повышения эффективности управления здравоохранением РФ в развитии рыночных отношений 4 , в том числе ряд этих предложений вошли в Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. 5 В частности проблему недофинансирования они предлагают решить путем развития добровольного медицинского страхования для работающего населения (при сохранении обязательного страхования только для неработающих и малообеспеченных категорий населения); в расширении налоговых льгот по ДМС; во введении системы официальных доплат или «соплатежей» населения; в развитии сочетанных форм обязательного и добровольного медицинского страхования. По вопросу повышения эффективности управления здравоохранением они предлагают усилить конкуренцию между частными страховыми организациями (СМО), которые могли бы частично устанавливать собственный набор или «пакет» гарантий для застрахованных и «конкурентные» цены на страхование, тем самым ожидается, что это приведет к снижению расходов на страхование и на оказание медицинской помощи. Некоторые такие «рыночные» предложения уже получили закрепление в законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» 6 , например, право пациентам самим выбирать СМО, врача и медицинскую организацию. Все эти предложения, в конечном счете, подразумевают частичный отказ государства от предоставления всему населению гарантированного набора медицинских услуг, финансируемого на солидарной основе, от регулирования тарифов страховых взносов и цен на медицинские услуги, а также частичное перекладывание на плечи пациентов оценку качества предоставляемой медицинской помощи.
Такие предложения требуют серьезного обоснования, в том числе изучения международного опыта использования рыночных механизмов в управлении здравоохранением.
Цель исследования, методы и источники информации.
Для того чтобы определить возможность применения рыночных механизмов в финансировании и либерализации государственного регулирования в здравоохранении РФ, проанализирован опыт развития здравоохранения США (а именно национальная реформа, реализуемая с 2010 г. Правительством США).
Выбор США связан с тем, что в этой стране, в отличие от стран ЕС и РФ (в которых сложились солидарные и регулируемые государством системы финансирования медицинской помощи для всего населения) вот уже более 60 лет медицинская помощь населению финансируется преимущественно на основе добровольного медицинского страхования (ДМС). Страховые медицинские организации (СМО) и поставщики медицинских услуг (врачи общей практики и стационары) в подавляющем большинстве – частные компании, конкурирующие между собой, а вмешательство государства в этот процесс – ограниченное 7 .
Для оценки результативности и эффективности здравоохранения США проанализированы: показатели здоровья населения США в сравнении с РФ и странами ЕС с 1980 по 2011 г.; и объемы финансирования здравоохранения и медицинской помощи в сравнении со странами ОЭСР и РФ (2010-2011 гг.). Материалами для этой части исследования, в том числе для построения графиков и рисунков, послужили базы данных Росстата 8 , ОЭСР 9 и ВОЗ 10 . В статью также введен дополнительный подраздел, где даны общие положения об организации медицинской помощи в США, что позволит легче понять проблемы и положения реализуемой сегодня в этой стране реформы. Материалом для этого раздела послужили база данных ВОЗ 11 и научные статьи.
Далее выделены ключевые проблемы, побудившие правительство США приступить к реформированию здравоохранения, и подробно изучена сама программа реформирования, в части ее основных разделов: финансирования, ограничения рыночных отношений и расширения государственного регулирования. Материалом для данной части исследования послужили статьи и доклады организаторов здравоохранения, принимавших участие в подготовке этой реформы и реализации пилотных проектов 12 .
При подготовке данного раздела также использовались данные из докладов экспертов на IX Всемирном конгрессе организаторов здравоохранения, который проходил 16–18 апреля 2012 г. в США, Вашингтоне 13 . Среди этих экспертов: J. Gruber, G. Halvorson, Eric H. Schultz, J. Hereford, S. Ling, J. Sultan, G. Halvorson, M. Priest, P. Orszag, C. Samitt, K. Patel, C. Steckel и др.
В заключение сделаны выводы и сформулированы предложения по формированию долгосрочной политики развития здравоохранения РФ по вопросам финансирования и государственного регулирования.
Показатели состояния здоровья населения США в сравнении с «новыми» и «старыми» странами ЕС и РФ.
ВОЗ главными критериями результативности деятельности системы здравоохранения определила показатели здоровья населения 14 . Для оценки результативности деятельности системы здравоохранения США проведено сравнение со «старыми» и «новыми» странами ЕС и РФ следующих показателей: ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), общий коэффициент смертности (ОКС), стандартизованный коэффициент смертности (СКС) и младенческая смертность.
Рисунок 1. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в США, «новых» и «старых» странах ЕС с 1980 по 2010 г. и в РФ с 1980 по 2011 г., цель в РФ к 2018 г.
Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) в США, как в «старых», так и «новых» странах ЕС, с 1980 г. постоянно растет и составила в 2010 г. 78,7 года (рис. 1). Однако этот показатель в США на 2,3 года ниже, чем в «старых» странах Евросоюза (ЕС) и только на 3,4 года выше, чем в «новых» странах ЕС. В РФ ОПЖ на 8,4 года ниже, чем в США.
Общий коэффициент смертности (ОКС) в США среди всех стран, рассматриваемых на рис. 2, самый низкий. Из этого рисунка также видно, что значение ОКС в США и «старых» странах ЕС с 1990 г. постоянно уменьшается. В 2010 г. этот показатель составил в США 8,1 случаев на 1 тыс. населения, что на 13% ниже, чем в «старых» странах ЕС, на 28% ниже, чем в «новых» странах ЕС и на 40% ниже, чем в РФ. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была всего на 18% выше, чем в США, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы в РФ равнялся 10,4.
Рисунок 2. Динамика ОКС в США с 1980 по 2008 г., в «новых» и «старых» странах ЕС с 1980 по 2010 г. и в России с 1980 по 2011 г., цель в РФ к 2018 г.
Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Однако, анализ динамики стандартизованного коэффициента смертности (СКС), который рассчитывается с поправкой на возрастную структуру населения, дает другие данные – в США динамика СКС практически совпадает с «новыми» странами ЕС. Так, в 2010 г. СКС в США был на уровне новых стран ЕС (8,7), что на 58% выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 3).
Рисунок 3. Динамика СКС в США, «новых» и «старых» странах ЕС и в России с 1980 по 2010 г.
Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Младенческая смертность с 1990 г. снижается во всех странах, представленных на рис. 4. Однако, самая низкая младенческая смертность в 2010 г. была в «старых» странах ЕС – 3,7 на 1 тыс. родившихся живыми, что на 40% ниже, чем в США и в «новых» странах ЕС, и почти в 2 раза ниже, чем в России. При переходе на новые критерии живорождения в РФ, отставание по этому показателю по сравнению с развитыми странами станет еще выше.
Рисунок 4. Динамика младенческой смертности с 1980 по 2010 г. в США, «старых» и «новых» странах ЕС и в РФ (по 2011 г.), цель в РФ к 2018 г.
Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Таким образом, можно сделать вывод, что рассматриваемые показатели здоровья населения в США хуже, чем в «старых» странах ЕС, практически на уровне «новых» стран ЕС, но значительно лучше, чем в РФ.
Анализ финансирования здравоохранения США и эффективности вложений в здравоохранение
Общие расходы на здравоохранение в США в 2010 г. составили 17,6% ВВП, или 8233 $ППС 15 (1 $ППС=1 $) на душу населения (для сравнения – Россия расходует на здравоохранение из всех источников 5,5% ВВП, или 1154 $ППС в год). Эти расходы в США в 2,5 раза выше, чем тратят в среднем страны ОЭСР 16 (3288 $ППС), которые включают большинство стран ЕС см. рис. 5.
Если сравнивать государственные (общественные) расходы на здравоохранение, то они в $ППС на душу населения в год в США в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (2807 $ППС), в 1,7 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (2364 $ППС), в 4 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (980 $ППС) и в 5 раз выше, чем в РФ (773 $ППС) 17 .
Рисунок 5. Общие и государственные расходы на здравоохранение в $ППС в год в разных странах (РФ – 2011 г., страны ОЭСР – 2010 г.) [2, 3].
Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Таким образом, опираясь на анализ показателей здоровья и затрат на здравоохранение в развитых странах, можно сделать вывод, что система здравоохранения США достигает худших, чем в большинстве «старых» стран ЕС показателей здоровья населения, затрачивая при этом гораздо бóльшие средства на здравоохранение, то есть менее эффективна по сравнению с этими странами. Это также подтверждает график на рис. 6, на котором представлена зависимость ОПЖ от подушевых государственных расходов на душу населения в год в $ППС в развитых странах. Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 $ППС существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов.
Далее, начиная с показателя подушевых государственных расходов в размере 1500 $ППС в год и выше, такая зависимость не прослеживается. Из этого следует, что в этой зоне на ОПЖ уровень государственного финансирования не влияет и, что ОПЖ равного 78 лет, как в США, многие страны достигают при уровне финансирования здравоохранения в 1,5–2 раза ниже. Например, в Чехии ОПЖ составляет около 78 лет, а государственные расходы на здравоохранение в 2 раза ниже, чем в США. Из этого рисунка также следует что, для достижения в РФ ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были не менее чем 1100 $ППС.
Рисунок 6. Зависимость показателя ожидаемой продолжительности жизни (лет) от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год ($ППС); РФ – 2011 г., страны ОЭСР – 2010 г.
Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
Приведенные автором данные о неэффективности системы здравоохранения США согласуются с исследованиями проведенными Фондом общественного благосостояния (Commonwealth Fund) в 2005 г. При сравнении 18 стран по более чем 30 показателям (предотвратимая смертность населения, младенческая смертность, ожидаемая продолжительность жизни населения, удовлетворенность пациентов, безопасность медицинской помощи и др.) было выявлено, что США находится далеко не на первом месте. Итоговый рейтинг США (отличие показателей в США от лучших стран) составляет 66% 18 .
Общие положения о здравоохранения США и объемы предоставляемой населению медицинской помощи
Для облегчения понимания проблем здравоохранения, сложившихся в здравоохранении США, и положений реализуемой реформы, далее приведены общие положения об источниках финансировании, структуре системы здравоохранения США и некоторых объемах медицинской помощи.
Источниками финансирования здравоохранения США являются: государственный бюджет (программы Medicaid и Medicare) для малообеспеченных слоев населения, детей, инвалидов и пенсионеров и система добровольного медицинского страхования (ДМС) – для всех остальных жителей. «Групповое» страхование по ДМС обычно практикуется крупными работодателями для своих работников, но также существует рынок для индивидуального медицинского страхования. Государственные программы покрывают 45% расходов на здравоохранение, 55% — система ДМС, в том числе платежи населения из собственного кармана («соплатежи»). Высокие страховые взносы в систему добровольного медицинского страхования являются препятствием для страхования ряда категорий граждан, поэтому в США до недавнего времени было около 50 млн. незастрахованных (16% населения). В неотложных случаях по законам США больницы обязаны оказывать медицинскую помощь незастрахованным гражданам. Необходимость платить по высоким счетам, которые затем им выставляются, делает незастрахованных должниками больниц практически на всю оставшуюся жизнь 19 .
Как в системе государственного страхования, так и добровольного объем гарантированных медицинских услуг («пакет» покрытия) варьирует в зависимости от страховой компании и страхового плана (конкретный план условий и объема страхования) 20 . Следует отметить, что страховой план в большинстве случаев покрывает основные медицинские услуги: услуги врача общей практики, диагностические исследования и стационарная медицинская помощь по распространенным заболеваниям.
Пациент вправе самостоятельно выбрать врача общей практики, врача-специалиста и стационар для лечения. Если пациент обратился к врачу или в учреждение, которые не входят в список поставщиков медицинских услуг, включенных в договор с его страховой компанией, то личные «соплатежи» этого пациента за медицинские услуги будут выше. Свобода выбора пациентом врачей, страховой медицинской организации, различные объемы страхового покрытия в различных страховых компаниях приводят к дезинтеграции процесса оказания организации медицинской помощи пациентам.
Большинство врачей общей практики — частнопрактикующие врачи, исключение составляют врачи, работающие по найму в «Организациях по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organization). Около 40% больничных учреждений принадлежат правительству штата или муниципалитетов, остальные — частные 21 .
Государство практически не вмешивается в свободный рынок финансирования здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок предоставления медицинских услуг и лекарств по цене (исключение — оплата поставщиков медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения). Санитарные условия предоставления медицинской помощи регулируются через структуры, аналогичные российскому Роспотребнадзору, — Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), которые имеют также и другие функции, например, занимаются вопросами профилактики заболеваний, контроля над инфекционными заболеваниями, сбором и анализом статистических данных. Качество медицинской помощи регулируется путем прохождения добровольной аккредитации поставщиков медицинских услуг в специальной комиссии — «Joint Commission» (частная некоммерческая организация), которая определяет соответствие медицинской организации определенному набору требований и стандартов.
Несомненным достижением здравоохранения США является высокая инновационность используемых медицинских технологий и лекарственных средств практически на всех уровнях ее оказания, в том числе в небольших стационарах. Так, например, на рисунке 7 и 8 видно, что по числу реваскуляризации на сердце и процедуре гемодиализа, США находится на одном из первых мест среди стран ОЭСР.
Рисунок 7.Число операций реваскуляризации на сердце (только ангиопластика) на 100 тыс. населения в разных странах в 2009 г., РФ – 2010 г.
Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
Рисунок 8. Число пациентов, прошедших процедуру гемодиализа в год, на 100 тыс. населения в разных странах в 2009 г.
Источники: База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2009 гг. //Нефрология и диализ. 2011. Т. 13. №3. С. 152–249; Health at a Glance 2011: OECD indicators. France. 2011. 204 p.
В 2010 г. подушевые расходы на лекарственные средства в амбулаторных условиях в США составили 983 $ППС, что в 1,9 раза выше, чем в ОЭСР в среднем (515 $ППС) и в 4 раза больше, чем в РФ (238 $ППС). Из государственных источников США тратит на ЛС по рецепту врача (без учета расходов на лекарственные средства в стационарах) 304 $ППС, что практически на уровне стран ОЭСР в среднем, но выше, чем в РФ в 4,4 раза (46 $ППС). В США из государственных (общественных) источников покрывается 31% расходов на ЛС, в РФ – 19%, в ОЭСР в среднем – 60%. 22
Следует подчеркнуть, что при общем высоком уровне объемов медицинской помощи предоставляемой населению в США, доступность медицинской помощи существенно отличается для различных категорий населения. Так, например, по данным отчета о «Различиях в доступности медицинской помощи» 23 , такой показатель как доля граждан, прикрепленных к врачу общей практики (ВОП), среди бедного населения на 20% ниже, чем среди населения со средним достатком.
Ключевые проблемы системы здравоохранения США
В дополнение к неэффективности, вначале 21 века система здравоохранения США столкнулось с двумя серьезными проблемами. Первая – высокая доля незастрахованных – 50 млн граждан (или 16% населения) и, как следствие, существенные различия в доступности к медицинской помощи незастрахованных граждан. Вторая – неконтролируемый рост расходов на систему здравоохранения – 17,5% ВВП (или 2,6 трлн $ в год) 24 , в отличие от стран ЕС, где эти расходы в среднем составляют 8,3% ВВП 25 . Если рост расходов на здравоохранение в США будет и далее продолжать расти со средним темпом 0,5% ВВП в год, как в период с 2000 по 2009 г., то через 70 лет расходы на здравоохранение в США составят 40% ВВП 26 .
Уже сегодня государственные страховые программы Medicare и Меdicaid, из которых оплачивается медицинская помощь пенсионерам и малообеспеченным гражданам, составляют самую большую статью расходов федерального Правительства – 1,2 трлн $ в год (для справки: общественные расходы на здравоохранение в РФ в 2011 г. – 0,1 трлн $ППС или почти в 12 раз меньше, чем в США 27 .
Если расходы на систему здравоохранения США не будут сдержаны, то в ближайшее десятилетие для федерального бюджета потребуются существенные дополнительные средства, что приведет к необходимости увеличить налоги и, в конечном счете, будет означать, что 1/3 от всех доходов граждан будет отдаваться только на систему здравоохранения 28 .
Проблема с наличием незастрахованных граждан в США уже сегодня приводит к серьезным последствиям: около 20 тыс. смертей (или 0,8% всех смертей за год) связаны с отсутствием у граждан медицинской страховки, необходимость оплаты счетов за лечение в отсутствии медицинского страхования – ведущая причина банкротства в США. Более того, непомерно растущие расходы на оплату медицинской помощи вынуждают страховые компании поднимать тарифы на добровольное медицинское страхование. В свою очередь, работодатели, которые должны оплачивать эти завышенные тарифы, или снижают уровень покрытия страховым планом своих работников, или снижают заработную плату работникам, чтобы покрыть расходы на их медицинское страхование, или просто лишают часть работников страховки 29 . Таким образом, прямо или косвенно происходит перекладывание расходов на медицинское страхование на плечи самих работников или снижение уровня оплаты их труда.
В свою очередь, поставщики медицинских услуг, оказывая медицинскую помощь тем, кто не может за нее заплатить, вынуждены поднимать тарифы на свои услуги 30 . То есть происходит перекрестное покрытие затрат на медицинские услуги незастрахованным из средств застрахованных. Таким образом, поддерживаются условия для постоянного роста тарифов на медицинскую помощь.
К вышеперечисленным проблемам здравоохранения США необходимо добавить дезинтеграцию процесса оказания медицинской помощи пациентам, которая связана со свободным выбором пациентами врачей общей практики и стационаров, а также отсутствие единых стандартов лечения на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, что приводит к излишним и повторным назначениям, а также в целом затрудняет эффективную организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам. Все это приводит к тому, что до 1/3 средств, затрачиваемых на здравоохранение расходуется неэффективно 31 , а от 3 до 10% средств преднамеренно растрачивается впустую 32 .
Таким образом, в системе здравоохранения США в дополнение к общей неэффективности, имеют место низкая доступность медицинской помощи для населения (16% незастрахованных), неконтролируемый рост расходов на медицинскую помощь и дезинтеграция процесса оказания медицинской помощи пациентам.
Основные положения реформы здравоохранения США 2010 г.
Для решения вышеперечисленных проблем Правительство демократов, возглавляемое Президентом США Б. Обамой, весной 2010 г. подготовило программу реформирования системы здравоохранения и соответствующий закон «О защите пациентов и доступности медицинской помощи» (Patient protection and affordable care act – PPACA) 33 . Этот закон был принят демократической фракцией Конгресса США и подписан Президентом. Однако его принятие встретило серьезную оппозицию со стороны партии республиканцев. Главный довод оппонентов: США – страна свободного предпринимательства и в ней не должно быть никакого государственного регулирования цен, поскольку это может привести к национализации здравоохранения и социализму. Другим аргументом оппонентов стало возражение, что богатые и средний класс не должны платить дополнительные налоги для покрытия стоимости медицинского страхования незастрахованным 34 .
В результате этих дебатов, которые больше носили политический характер, одна из самых важных норм этого закона – обязанность каждого гражданина застраховаться была признана неконституционной. Вопрос о возможности внесения нормы об обязательности наличия медицинской страховки у каждого гражданина был рассмотрен в Верховном суде США в июне 2012 г., в результате было принято положительное решение 35 . Таким образом, эта норма вступит в силу с 2013 г., другие положения реформы уже реализуются с 2011 г., а часть из них вступит в силу с 2014 г.
Можно выделить 4 основных направления реформы 36 : обязательность страхования для всех граждан, государственное регулирование тарифов страховых взносов и объемов страхового покрытия, облегчение процесса выбора гражданами страхового плана, регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи. Далее представлено каждое направление.
Развитие системы обязательного медицинского страхования для всего населения:
Все граждане должны иметь медицинскую страховку или «мандат», как его назвали американцы, на страхование.
Страховка покупается гражданином самостоятельно в том случае, если она стóит не более 8% от его ежегодного дохода; если же гражданин не страхуется, то на него накладывается штраф в размере от 1 до 2,5% от дохода.
Если страховка стоит дороже 8% от дохода гражданина, и меньше, чем 14400 $ в год на человека или меньше, чем 29330 $ на семью из 4-х человек, то государство страхует таких граждан за счет программы Medicaid.
Для граждан, имеющих доходы от 14400 до 43320 $ на человека в год или от 29330 до 88200 $ на семью из 4-х человек, предусмотрены налоговые субсидии.
Молодым людям в возрасте от 19 до 26 лет, которые ранее предпочитали не страховаться, разрешено оставаться в страховом плане родителей.
Для субъектов малого предпринимательства (25 человек и менее), если они решают застраховать своих работников по групповым планам, также предусмотрены налоговые субсидии.
Для работодателей с численностью более 50 работников предлагается выбор – или обязательное страхование всех работников, или оплата дополнительного налога на каждого работника в размере 2000 $ в год (эта сумма составляет около 1/3 от ежегодного взноса за страхование 1-го работника в среднем по стране).
Работники среднего и малого предпринимательства имеют право остаться в групповом страховом плане работодателя (если он их устраивает).
Регулирование страховых тарифов и объемов страхового покрытия:
Страховые компании не имеют права никому отказать в страховании и устанавливать бóльшие тарифы страхования тем, у кого имеются высокие риски развития заболевания или его наличие, т.е. происходит переход на обязательное безрисковое страхование.
Страховой план должен обязательно покрывать медицинские мероприятия по профилактике заболеваний и раннюю диагностику заболеваний, стационарное лечение, лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях и услуги по долговременному уходу, т.е. государство устанавливает «базовый пакет» медицинского страхования.
Государство устанавливает лимиты до 6000 $ в год на «соплатежи» застрахованных за медицинскую помощь.
Государство регулирует доходы страховых компаний – они должны потратить не менее 80-85% от суммы средств собранных страховых взносов на оплату счетов за медицинскую помощь, т.е. не более 15–20% средств у них должно оставаться на административные издержки и прибыль.
Упрощение процесса отбора страхового плана для населения – создается «биржа» страховых планов, на которой граждане и работодатели могут на конкурентной основе выбрать страховой план наиболее подходящий им и получить консультации. Эта деятельность будет поддерживаться через Интернет и call-центры.
Регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи – для этого предложены следующие инструменты:
Налог на «Кадиллак». Сегодня большинство работодателей в США имеют налоговые вычеты за медицинское страхование, это их стимулирует формировать щедрые отчисления на страхование и не задумываться о стоимости медицинской помощи. С одной стороны – это снижает налоговые поступления в государственный бюджет. С другой – страховые компании и поставщики медицинских услуг формируют высокие тарифы на свои услуги. Для того чтобы избежать этой ситуации, введен дополнительный налог на страховые компании, которые имеют самые высокие тарифы страховых взносов.
Организация «биржи» страховых планов и прозрачной конкуренции между ними.
Создание «Независимого консультативного совета по финансированию» (IPAB – Independent payment advisory board). Решения этого совета должны обязательно рассматриваться в Конгрессе.
Создание комиссии, которая будет заниматься «Сравнительной оценкой медицинских технологий» (CET – comparative effectiveness research). Другими словами, оплата из государственного кармана, да и частных страховых компаний, которые также заинтересованы в снижении издержек, будет происходить только за высокоэффективные медицинские вмешательства.
Включение медицинских организаций в план «Подотчетных медицинских организаций» (АСО – Ассоuntable care organizations). Суть этого начинания состоит в том, что если медицинская организация или частнопрактикующий врач (врачи) вступили в эту программу, то они обязаны отчитываться перед государством за качество и результаты оказания медицинской помощи по установленным показателям (всего 33 таких показателя). Если значения этих показателей будут на должном уровне, и организация смогла сэкономить от 2 до 4% от установленных тарифов за услуги, то она получает от 60 до 70% от сэкономленных средств в качестве бонуса. Предполагается, что экономия может быть достигнута за счет внедрения стандартов, уменьшения дублирования процедур, интеграции оказания медицинской помощи пациентам. Таким образом, эта модель мотивирует поставщиков медицинских услуг экономить средства государственных программ при условии поддержания качества на высоком уровне.
Общее финансирование реформы предполагается проводить преимущественно за счет федерального бюджета (90%) и только оставшиеся 10% будут потрачены за счет бюджетов штатов 37 . Всего на реформу планируется потратить около 940 млрд $ за 10 лет. Источниками дополнительного финансирования системы здравоохранения предполагается сделать налог на богатых – тех, кто получает доходы более 200 тыс. $ в год. Причем, базой для исчисления налога будет не только заработная плата, но и доходы от инвестиций. Несмотря на огромные затраты, по подсчетам экспертов 38 , это единственная реформа, которая уже через 10 лет за счет снижения расходов на оказание медицинской помощи позволит уменьшить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн $.
Ожидаемые эффекты от реформы
Эксперты провели расчеты, согласно которым от реализации реформы будут следующие результаты 39 . Для населения: 32 млн. американцев будут дополнительно застрахованы к 2019 г., пожилые американцы получат возможность увеличения объемов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, уменьшения размера содоплат за эти лекарства, также им будет обеспечено включение в страховые планы возможность скрининга заболеваний. Страховые компании получат увеличение числа застрахованных как минимум на 25 млн чел. Поставщики медицинских услуг – дополнительные доходы за счет вновь застрахованных. Государство избежит роста дефицита федерального бюджета.
Следует отметить, что данная реформа уже прошла апробацию в штатах Массачусетс и Вермонт. Результат – число незастрахованных в штате Массачусетс за год упало на 67%, страховые тарифы на рынке негруппового страхования снизились на 50% и 2/3 населения активно поддерживают эту реформу 40 . Более того, в трех штатах (Нью-йорк, Мэн и Аризона) расширение объемов финансирования государственной программы страхования для малоимущих (Medicaid), и, как следствие, увеличение числа застрахованных и увеличение объемов бесплатной медицинской помощи для всех застрахованных по этой программе, привели к снижению смертности населения, повышению доступности медицинской помощи и общему улучшению здоровья по оценкам самих застрахованных 41 .
После 70 лет существования рыночных отношений в здравоохранении (нерегулируемое государством добровольное медицинское страхование для большинства населения, нерегулируемые цены на медицинские услуги, а также свобода выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации), здравоохранение США столкнулось с неразрешимыми проблемами: неэффективность, неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, снижение доступности медицинской помощи населению.
В этой связи Правительство США разработало, провело через Парламент и приступило к реализации комплекса реформ, суть которых сводится к переходу на солидарную систему обязательного медицинского страхования населения (реализуемую через частные СМО) и на установление взамен рыночного – государственного регулирования деятельности частных страховых компаний и поставщиков медицинских услуг. Государство также установило базовый «пакет» государственных гарантий, который должен быть обеспечен за счет средств обязательного медицинского страхования. Внедрение реформы в пилотных регионах привело к положительным результатам в решении имеющихся проблем.
Таким образом, можно сделать главный вывод, что рыночные отношения в финансировании и управлении здравоохранением на примере США показали свою неэффективность.
В политике развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу необходимо предусмотреть меры по сохранению и развитию общественной, основанной на солидарном принципе, системы финансирования программы государственных гарантий для всего населения РФ. Источниками финансирования этой системы могут быть как средства ОМС, так и бюджетов всех уровней. От внедрения рыночных отношений в системе финансирования государственных гарантий, а именно: замена ОМС для части населения на ДМС, конкуренция частных СМО за застрахованных и либерализация государственного контроля в части установления гарантий и страховых тарифов) следует воздержаться. В части управления государственным здравоохранением введение таких рыночных механизмов (норм), как право выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации, свободное установление цен на медицинские услуги, следует производить под контролем государства. Это необходимо в виду того, что в отсутствие государственного регулирования такие нормы могут привести к снижению доступности медицинской помощи для населения и ее дезинтеграции, как это произошло в США.
Дополнительными источниками финансового обеспечения программы государственных гарантий могут стать налоги на сверхбогатых, как это сделано в США;
Нет необходимости вводить дополнительные налоговые льготы для предприятий на добровольное медицинское страхование, так как по опыту США, это ведет к снижению поступлений в бюджет и нерегулируемому росту тарифов на медицинское страхование и, как следствие, приводит к росту потребления медицинской помощи;
При внедрении новой системы оплаты труда медицинских работников в РФ и при совершенствовании системы оплаты медицинских организаций, можно использовать опыт США по оплате поставщиков медицинских услуг в зависимости от результатов и качества медицинской помощи. За основу могут быть взяты индикаторы, принятые в США.
