Перитонит что за витамины

Перитонит

Обзор

Перитонит — это воспаление брюшины — тонкой оболочки, покрывающей органы брюшной полости. Перитонит считается угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Обычно признаки перитонита появляются внезапно. Основные из них: внезапно возникшая, интенсивная боль в животе, тошнота, температура 38 ºC или выше. Перитонит связан с бактериальной или грибковой инфекцией, которая попадает в брюшную полость извне или с другой части тела. Чаще всего, перитонит возникает в результате инфекции или травмы органов брюшной полости.

Перитонит — это опасное заболевание, которое необходимо распознать как можно раньше и срочно начать лечение, чтобы избежать смертельных осложнений. Поэтому подозрение на перитонит — показание для срочной госпитализации в больницу. Инфекцию, вызывающую перитонит, лечат введением инъекций антибиотиков или противогрибковыми препаратами, в зависимости от типа возбудителя. В некоторых случаях может потребоваться операция.

Перитонит может привести к смерти, несмотря на все усилия врачей. Опасность этого заболевания обусловлена тем, что инфекция может быстро распространиться через кровь к жизненно важным органам (сепсис). По статистике, примерно один из десяти случаев перитонита, вызванного перфорацией (появлением отверстия) стенки кишечника, приводит к смертельному исходу, хотя это, в значительной степени, зависит от причины заболевания, возраста и общего состояния здоровья человека. Перитонит, связанный с циррозом и диализом почек, реже приводит к смерти, но он все же представляет опасность для здоровья.

Симптомы перитонита

Один из основных симптомов перитонита — боль в области живота. Часто боль внезапная, острая и интенсивность её постоянно возрастает. Прочие возможные симптомы перитонита:

тошнота;
рвота;
отсутствие аппетита;
озноб;
температура 38ºC или выше;
учащенное сердцебиение;
невозможность помочиться или уменьшение количества мочи;
вздутие живота.

Если вы проходите процедуру перитонеального диализа при почечной недостаточности, жидкость, поступающая в пакет для ее сбора, скорее всего, будет мутнее обычного и может содержать белые хлопья или комки. Если перитонит вызван циррозом, боли в животе может не быть вообще. Вместо этого наблюдается общее плохое самочувствие, а также развитие осложнений со стороны печени: увеличение размеров живота скопления в нем жидкости, а также спутанность сознания.

Причины перитонита

Перитонит возникает при заражении брюшины бактериями или грибками. Брюшина — это тонкий слой ткани внутри брюшной полости.

Вторичный перитонит — самый частый вариант воспаления брюшины. Причиной вторичного перитонита является распространение инфекции с органа брюшной полости или другой части тела. Частые причины вторичного перитонита:

прободение язвы желудка (разрыв стенки желудка);
разрыв аппендикса;
острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
тяжелая травма брюшины, например, ножевое или пулевое ранение;
заболевания пищеварительной системы, такие как болезнь Крона или дивертикулит.

И болезнь Крона, и дивертикулит могут вызывать воспаление толстого кишечника. Если воспаление особенно тяжелое, стенка толстого кишечника повреждается, и его содержимое, богатое бактериями, попадает в брюшную полость, что вызывает развитие инфекции.

Реже перитонит возникает в результате прямого заражения брюшины — первичный (спонтанный) перитонит. Обычно первичный перитонит связан со скоплением инфицированной жидкости в брюшной полости при циррозе печени или перитонеальным диализом при почечной недостаточности.

Повреждения печени могут вызвать ее рубцевание — так называемый цирроз. Наиболее распространенные причины цирроза — злоупотребление алкоголем, гепатит C или жировой гепатоз (ожирение печени).

Цирроз может вызвать скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Эта жидкость особенно подвержена заражению и представляет собой благоприятную среду для роста и размножения бактерий и грибков. Такое скопление жидкости возникает у половины людей с циррозом, обычно спустя много лет после того, как им был поставлен диагноз. Примерно у 20% людей с асцитом, вызванным циррозом, происходит заболевание перитонитом.

У людей с почечной недостаточностью, проходящих процедуру брюшинного диализа, повышен риск заболевания перитонитом. Диализ — это способ очистки крови от ненужных продуктов обмена веществ. Диализ заменяет больным работу почек.

При перитонеальном диализе брюшина выполняет роль почек — фильтра, очищающего кровь от отходов жизнедеятельности. В брюшную полость вводится небольшая трубка, которая называется катетер, и через него удаляются отходы. В редких случаях перитонит может быть вызван тем, что в организм с оборудованием заносятся инфекция.

Диагностика перитонита

Для диагностики перитонита необходим осмотр, а также ряд анализов и исследований. Ваш терапевт опросит вас о ваших симптомах и последних заболеваниях, а также проведет подробное физическое обследование. Если у вас перитонит, при нажатии на стенку живота появляется резкая боль. Осмотр поможет исключить другие заболевания со схожими симптомами, например, грыжу. Риск осложнений при перитоните высок, поэтому если ваш терапевт подозревает у вас воспаление брюшины, скорее всего, вас сразу же направят в больницу на обследование и лечение.

Подтвердить диагноз перитонита помогают анализы крови и мочи. Если у вас в животе скапливается жидкость, врач тонкой иглой может взять образец этой жидкости, чтобы проверить ее на инфекции.

Врач может также порекомендовать вам пройти следующие обследования:

рентгенография — с помощью рентгеновских лучей делается снимок, на котором можно обнаружить признак разрыва внутренних органов — воздух в брюшной полости;
ультразвуковое исследование (УЗИ) — с помощью звуковых волн получается изображение вашей брюшной полости;
компьютерная томография (КТ) — делается серия рентгеновских снимков, которые собираются компьютером в подробное трехмерное изображение органов вашей брюшной полости.

Читайте также: Витамины dmae для чего

Эти типы исследования помогают определить повреждения внутренних органов, такие как разрыв аппендикса, перфорацию (разрыв) язвы желудка или обширное воспаление толстой кишки.

Лечение перитонита

Если у вас обнаружили перитонит, скорее всего, вас направят в больницу, чтобы врачи могли следить за состоянием вашего здоровья.

Это связано с риском появления опасных осложнений перитонита, таких как заражение крови.

Первым этапом лечения перитонита будут уколы антибиотиков или прием противогрибковых препаратов. Обычно курс лечения длится 10–14 дней. Если перитонит был вызван перитонеальным диализом, антибиотики могут вводиться прямо в брюшную полость. Исследования показывают, что это более эффективно, чем вводить антибиотики внутривенно.

Вам потребуется проводить диализ другим способом, например, с помощью гемодиализа (когда кровь проходит через специальный фильтрующий аппарат), пока перитонит не будет вылечен. Для снятия боли назначают обезболивающие препараты.

У многих людей при перитоните возникают проблемы с перевариванием и усваиванием пищи, поэтому может потребоваться кормление через трубку. Она вводится в желудок либо через нос (назогастральный зонд), либо хирургическим путем, через переднюю стенку живота. Если эти варианты нельзя использовать, питательные вещества могут подаваться вам прямо в вену (парентеральное питание).

Если в результате инфекции были повреждены внутренние органы, , может потребоваться их удаление хирургическим путем. В некоторых случаях в брюшной полости возникают абсцессы (наполненные гноем полости), из которых необходимо откачивать гной, проколов их иглой. Операция проводится с помощью УЗИ, которое помогает направить иглу к абсцессу. Как правило, процедура проводится под местным обезболиванием, поэтому вы не должны чувствовать боли.

Кроме того, хирургическое вмешательство требуется для устранения причины перитонита, если он связана с повреждением внутренних органов, например, разрывом аппендикса.

Осложнения при перитоните

При перитоните инфекция может попасть в кровь и распространиться по всему организму, что называется сепсисом. Тяжелый сепсис нередко сопровождается инфицированием нескольких органов и резким падением кровяного давления, что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов.

Обычно симптомы сепсиса появляются внезапно. Они включают в себя:

высокая температура (выше 38ºC);
озноб;
учащенное сердцебиение;
учащенное дыхание.

Лечение сепсиса заключается во внутривенном введении жидкости и антибиотиков. Если вовремя не начать лечение сепсиса, он может вызвать септический шок.

Септический шок — это резкое падение кровяного давления. Вследствие этого появляются симптомы шока, такие как холодная кожа и учащенное сердцебиение. Сепсис влияет на многие жизненно важные процессы: кровяное давление, дыхание и работу органов, что может привести к смерти. Лечение обычно проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность для поддержания жизненных функций организма на время лечения.

Источник

Перитонит — Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Что касается разлитого перитонита, то, как только этот диагноз поставлен, следует немедленно начать подготовку к операции. Необходима срочная форсированная подготовка , которая должна проводиться в течение 1,5-2 ч. Подготовка включает пункцию и катетеризацию подключичной вены, а также трансфузионную терапию в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза.

Начальную терапию по восстановлению ОЦК проводят коллоидами (в основном растворами оксиэтилкрахмала — плазмастерила, 6 и 10% HAES-стерила, а также растворами плазмы и альбумина), вводить кристаллоиды нецелесообразно, так как для увеличения ОЦК их требуется по объему в 3 раза больше, чем коллоидов.

В общей сложности в процессе подготовки к операции больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл коллоидов, 400 мл свежезамороженной плазмы или альбумина и 400 мл сложного солевого раствора. Трансфузионная терапия должна продолжаться во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Технические особенности выполнения операций у больных перитонитом.

Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия, обеспечивающая не только адекватный доступ для ревизии и оперативного вмешательства, но и возможность свободно продолжить разрез при необходимости.
Аспирация патологического выпота из брюшной полости.
Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и малого таза с разделением сращений острым путем.
Обязательная ревизия органов брюшной полости, в том числе аппендикса, петель кишечника, подпеченочного и поддиафрагмальных пространств, даже при явном «гинекологическом» (матка, придатки) очаге для выявления и устранения вторичных изменений. При отсутствии гнойно-деструктивного очага в брюшной полости для исключения деструктивного панкреатита показано вскрытие сальниковой сумки и ревизия поджелудочной железы.
Выполнение «гинекологического» этапа или объема — экстирпация матки или удаление придатков. Основным является принцип обязательного полного удаления очага деструкции.
Выполнение «кишечного» этапа:
- Разделение сращений между петлями тонкой кишки (острым путем), тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки и их устранение (небольшие дефекты серозного и мышечного слоя кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле). Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом.
- Проведение аппендэктомии при наличии вторичных гнойно-инфильтративных изменений аппендикса.
Тщательная санация брюшной полости физиологическим раствором (5 л) с добавлением раствора диоксидина (10 мл 10% раствора на 400 мл физиологического раствора). В последние годы для этой цели широко используются озонированные растворы: по окончании промывания брюшной полости в последнюю на 10-15 мин вводится 3 л озонированного изотонического раствора (концентрация озона 6 мг/л), охлажденного до температуры 10-12°С. После санации показано полное удаление (аспирация) любого санирующего раствора. Если в силу каких-то причин не применяется или не планируется применение длительной эпидуральной анестезии, в брыжейку тонкого кишечника целесообразно ввести 0,5% раствор новокаина (200 мл).
Дренирование брюшной полости должно быть адекватным, чтобы обеспечивать полное удаление патологического субстрата из брюшной полости на протяжении всего времени разрешения воспалительного процесса. При перитоните целесообразно использование только активного аспирационно-промывного дренирования. Средняя продолжительность дренирования у больных перитонитом — 4 суток. Критериями прекращения дренирования служат улучшение состояния больной, восстановление функции кишечника, купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Правильно проведенное аспирационно-промывное дренирование (расположение трубок, тщательный контроль за их функционрованием), т.е. полное удаление патологического экссудата из всех отделов брюшной полости на протяжении 4 суток, освобождает нас от использования программных лапаротомий в послеоперационном периоде. Часто используют следующие способы введения дренажных трубок:
- основные дренажи всегда вводятся трансвагинально (через открытый купол влагалища после экстирпации матки или посредством задней кольпотомии при сохраненной матке) — целесообразно использование двух дренажей диаметром 11 мм;
- дополнительно к трансвагинальным, трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных и эпигастральных областях к местам наибольшей деструкции проводят 2-3 дополнительных дренажа диаметром 8 мм (оптимальным режимом разряжения в аппарате при дренировании брюшной полости является 30-40 см водн. ст).
Для надежной профилактики послеоперационной эвентрации и послеоперационных грыж целесообразно зашивать переднюю брюшную стенку отдельными швами из капрона или капроага через все слои в два этажа (брюшина — апоневроз и подкожная клетчатка — кожа).
Для профилактики бактериально-токсического шока во время операции и послеоперационных гнойно-септических осложнений (раневая инфекция, септический тромбофлебит, сепсис) всем больным в момент проведения кожного разреза показано одномоментное введение антибиотиков, действующих на основные возбудители, с продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Мы применяем следующие антибиотики:

комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз,например, тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) 3,1 г;

цефалоспорины III генерации, например, цефотаксим (клафоран) 2 г или цефтазидим (фортум) 2 г в сочетании с нитроимидазолами (клион, метрогил) 0,5 г;

меропенемы (меронем) в дозе 1 г или тиенам в дозе 1 г. Особенности послеоперационного ведения больных перитонитом.

Применение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Часто используют длительную эпидуральную анестезию у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к данному методу обезболивания. Известно, что эпидуральная блокада является не только способом анестезии, но и терапевтическим методом. Эпидуральная блокада позволяет сохранить самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде в полном объеме. Ввиду отсутствия болей в ране и брюшной полости больные активно поворачиваются в постели, рано садятся, глубоко дышат, активно откашливают мокроту, в то время как введение наркотических анальгетиков, особенно с интервалом в 3-4 ч, у ослабленных больных может вызвать угнетение дыхания и осложнения в виде гипостатической или аспирационной пневмонии:
- проводится с минимальным лекарственным воздействием;
- уменьшает спазм периферических сосудов;
- улучшает кровоток в почках, стимулирует диурез;
- значительно улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта;
- обладает антиаритмическим действием;
- улучшает психоэмоциональное состояние;
- избирательно воздействуя на кровообращение, длительная эпидуральная анестезия в случае использования ее на протяжении нескольких дней после тяжелых операций является мерой профилактики тромбозов сосудов таза и нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
- экономически выгодна, что немаловажно в современных условиях.

При наличии противопоказаний к использованию метода длительной эпидуральной анестезии обезболивание следует проводить наркотическими анальгетиками в течение первых трех суток, вводя их через различные интервалы (4-6-8-12 часов). Для потенцирования действия и уменьшения потребности в наркотиках их следует сочетать с антигистаминными и седативными препаратами. Следует иметь в виду, что совместное назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков нецелесообразно. Является установленным фактом то, что анальгетический эффект наркотиков на фоне использования анальгина и его производных резко снижается за счет противоположных механизмов действия.

Ведущую роль в исходе заболевания играет антибактериальная терапия. Если известен возбудитель заболевания, то проводят направленную терапию. Однако в подавляющем большинстве случаев эмпирически используются антибиотики широкого спектра действия, действующие на основные патогены (анаэробы, грамотрицательные энтеробактерии и грамположительные микроорганизмы). Лечение проводят максимальными разовыми и суточными дозами, продолжительность лечения — 7-8 дней.

В клинической практике для лечения перитонита успешно применяют следующие препараты или их комбинации:

монотерапия бета-лактамными антибиотиками с ингибиторами бета-лактамаз — ТИК/КК (тиментин) в разовой дозе 3,1, суточной дозе — 12,4 г;
цефалоспорины III генерации в комбинации с нитроимидазолами, например, цефотаксим (клафоран) + метронидазол либо цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим в разовой дозе 2 г, суточной — 6 г, курсовой — 48 г; цефтазидим в разовой дозе 2 г, суточной — 6 г, курсовой — 48 г; метронидазол в разовой дозе 0,5 г, суточной — 1,5 г, курсовой — 4,5 г);
комбинации линкозаминов и аминогликозидов, например, линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндами-цин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин в разовой дозе 0,9 г, суточной — 2,7 г, курсовой — 18,9 г; клиндамицин в разовой дозе 0,9 г, суточной — 2,7 г, курсовой — 18,9 г; гентамицин в суточной дозе 0, 24 г, курсовой — 1,68 г; нетромицин в суточной дозе 0,4 г, курсовой — 2 г внутривенно);
монотерапия мсропенемами, например: меронем в разовой дозе 1 г, суточной — 3 г, курсовой — 21 г; тиенам в разовой дозе 1 г, суточной — 3 г, курсовой — 21 г.

Инфузионная терапия.

Читайте также: Капуста что за витамин

Объем инфузий индивидуален и определяется характером ЦВД и величиной диуреза. Данные собственных исследований позволяют считать, что количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 35-40 мл/кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на 1 градус количество вводимой в сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела. Таким образом, общее количество вводимой жидкости в сутки при нормальном мочевыделении не менее 50 мл/ч в среднем составляет 2,5-3 л.

Для коррекции полиорганных нарушений в послеоперационном периоде важны как объем инфузий, так и качество инфузионных сред.

Показано введение коллоидов (400-1000 мл/сут.) — в основном растворов оксиэтилкрахмалаплазмастерила, 6 и 10% HAES-стерила, белковых препаратов (растворов свежезамороженной плазмы и альбумина) из расчета 1-1,5 г нативного белка на 1 кг массы тела (при тяжелом течении процесса доза белка может быть увеличена до 150-200 г/сух.); остальной объем замещается кристаллоидами. Свежую (не более 2 суток хранения) эритроцитарную массу применяем при выраженной анемии (НЬ 80-70 г/л и ниже).

При тяжелом течении заболевания количество вводимой жидкости может быть увеличено до 4-6 л (режим гиперволемии) с регуляцией мочеотделения (форсированный диурез). Последний проводится по методике В.К.Гостищева с соавт. (1992): вводим 1000 мл кристаллоидов, 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 400 мл реополиглюкина, затем 40-60-80 мг лазикса, далее 1000-1500 мл белковых препаратов (альбумин, плазма, растворы аминокислот) с почасовым учетом диуреза.

Данные об основных инфузионных средах представлены в таблице 9 данной монографии.

При отсутствии достаточного эффекта показано применение остальных усиливающих моторику средств (прозерина, калимина, убретида).

В лечении пареза кишечника немаловажную роль также играет коррекция гипокалиемии. Хотелось бы обратить особое внимание на соблюдение следующих правил при назначении препаратов калия:

вводить препараты калия можно только под контролем его содержания в сыворотке крови;
нельзя использовать препараты калия неразведенными в связи с опасностью развития мерцания желудочков и остановки сердца (принцип разведения: к 500 мл основного раствора необходимо добавить не более 1,5-2 г калия, причем непосредственно перед употреблением);
крайне осторожно применять препараты калия у больных с нарушением функции почек, поскольку поврежденными почками препарат не выводится;
учитывать содержание калия в других калийсодержащих препаратах (например, свежезамороженной плазме, гемодезе и т.д.).

Обычно в первый час мы вводим 0,8-1 г калия, затем постепенно в дозе 0,4 г/ч. Средняя суточная доза препаратов калия у больных перитонитом, по нашим данным, составляет 6-8 г.

Использование ингибиторов протеаз, значительно изменяющих протеолитическую активность крови, устраняющих гемокоагуляционные нарушения, потенцирующих действие антибиотиков. Суточные дозы гордокса 300 000-500 000 ЕД, контрикала — 800 000-1 500 000 ЕД и трасилола 125 000-200 000 ЕД.
Гепаринотерапия применяется у всех больных при отсутствии противопоказаний. Средняя суточная доза гепарина составляет 10 тыс. ед. в сутки (по 2,5 тыс. ед. >4 раза подкожно) с постепенным снижением и отменой препарата при улучшении состояния больной и показателей коагулограммы и агрегатограммы. Более эффективно назначение пролонгированных низкомолекулярных аналогов гепарина — фраксипарина по 0,4 мл 1 раз в сутки или клексана в дозе 20 мг (0,2 мл) 1 раз в сутки.
Лечение глюкокортикоидами. В настоящее время имеются полярные мнения о необходимости применения гормонов. Клинический опыт свидетельствует, что назначение преднизолона в суточной дозе 90-120 мг с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней существенно улучшает течение послеоперационного периода.
Для нормализации агрегации, микроциркуляции и ускорения репаративных процессов всем больным показано также применение дезагрегантов (антиагрегантов). В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин, применяют также курантил (трентал). Последний включают в инфузионные среды в среднем по 100-200 мг/сут., а при необходимости (невозможность применения прямых антикоагулянтов) доза может быть увеличена до 500 мг/сут. с постепенным введением препарата.
Применяем терапию печеночных (эссенциале, карсил, спазмолитики) и сердечных (сердечные гликозиды; препараты, улучшающие трофику миокарда) нарушений. Для улучшения функции головного мозга используется ноотропил или церебролизин.
Симптоматическая терапия включает назначение витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях и регулирующих окислительно-восстановительные процессы.
По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник