Перелом мыщелка большеберцовой кости без смещения вред здоровью

Закрытый перелом наружного мыщелка большой берцовой кости | Санкт-Петербург

Повреждение — закрытый перелом наружной мыщелки правой большой берцовой кости является повреждением средней тяжести или тяжким.

Ответы на вопрос:

Понятие тяжкого вреда здоровью характеризуется множеством признаков, указанных в диспозиции ч. 1 ст. 111 УК. Наличие хотя бы одного из рассматриваемых далее признаков дает основания для признания причиненного вреда здоровью тяжким.

По делам данной категории обязательно проведение судебно — медицинской экспертизы.

Опасным для жизни человека является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни потерпевшего, которое может заканчиваться смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке такого вреда, как опасного для жизни.

Опасный для жизни вред здоровью может быть результатом причинения как телесных повреждений, так и заболеваний и патологических состояний.

Опасными для жизни повреждения являются, во-первых, повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести его к смерти; во-вторых, повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния.

К первой группе опасных для жизни повреждений в соответствии с Правилами судебно — медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью относятся: открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой (п. 32 Правил).

Признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

44.1. отсутствие опасности для жизни;

44.2. отсутствие последствий, указанных в статье 112 УК Российской Федерации и изложенных в разделе втором настоящих Правил;

44.3. длительное расстройство здоровья;

44.4. значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее, чем на одну треть.

45. Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня).

46. Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно.

Поэтому можно предположить, что это вред здоровью средней тяжести, однако на этот вопрос ответ точный может дать только медицинский эксперт, а не юрист.

Источник

К вопросу о судебномедицинской квалификации тяжести закрытых переломов крупных суставов нижних конечностей

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В. М. Смольянинов) II Московского медицинского института имени Н.И. Пирогова

Поступила в редакцию 4/V 1961 г.

библиографическое описание:
К вопросу о судебномедицинской квалификации тяжести закрытых переломов крупных суставов нижних конечностей / Табакман М.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №1. — С. 10-14.

код для вставки на форум:

УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.

В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.

С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.

Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).

Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.

Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.

Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.

Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.

По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.

Сустав	Квалификация тяжести повреждений
Сустав	тяжкое телесное повреждение	легкое телесное повреждение с расстройством здоровья

Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.

Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.

К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).

Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 1 1 /₂ до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.

В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 3 1 /₂ месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к’ голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.

По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—3 1 /₂ месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—4 1 /₂ месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).

Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1 /з.
К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.