Қр денсаулық сақтау министрлігі атындағы
Тема № 2. Этиология и патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза нарушений функции поджелудочной железы
1. Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
2. Патогенез нарушения пищеварения при панкреатической ахилии
3. Этиология и патогенез острых и хронических панкреатитов
Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы:
Уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резекции её части, поражении опухолью, склерозе, панкреатитах, травмах брюшной полости, воздействия химических веществ – алкоголя, фосфор, свинец, кобальт).
Нарушение оттока секрета железы по её протокам в двенадцатиперстную кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.) или сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом), при дуоденитах.
Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напротив — спазма ГМК протоков).
Нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных регуляторных расстройств
Повышенная кислотность желудочного сока (снижается рН в дуоденум →снижается активность ферментов поджелудочной железы
Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы приводят к панкреатической ахилии:
Мальабсорбция → повышение катаболизма
Снижена активность липазы→жирный кал
Повышение осмотического давления в просвете кишечника, раздражающее действие гидроксилированных жирных кислот
Гипокальциемия, гипофосфатемия, тетания, остеопороз
Дефицит вит D, связывание пищевого кальция жирными кислотами
Дефицит витамина В12 (40%)
Нарушается разрушение комплекса вит. В12+ R протеин в 12-перстной кишке → нарушение связывания с гастромукопротеином →нарушение всасывания вит. В 12 в кишечнике
Наиболее частой причиной панкреатической недостаточности является панкреатит.
Острый панкреатит – острое воспаление и самопереваривание поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Причинами острого панкреатита в 70% случаев являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем.
Алкоголь или его метаболит ацетальдегид:
оказывает прямое токсическое действие на клетки ацинусов поджелудочной железы, что приводит к активации лизосомальных ферментов, которые активируют внутриклеточный трипсин;
вызывает воспаление сфинктера Одди → задержка гидролитических ферментов в протоках поджелудочной железы и ацинусах
повышает чувствительность ацинозных клеток к стимулирующим влияниям
активирует секрецию холецистокинина
Желчекаменная болезнь и и дискинезия желчных путей → сдавление панкреатического протока, заброс желчи в пакреатический проток →повреждение ткани поджелудочной железы
Инфекционные агенты (вирусы паротита, гепатита А, ВИЧ, коксаки-вирусы, цитомегаловирусы, гемолитический стрептококк, сальмонеллы)
Травмы брюшной полости
Выраженная гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, миеломная болезнь) → преципитация кальция в протоке поджелудочной железы → обструкция протока, активация трипсиногена
Гиперлипидемия (гиперхиломикронемия) → повышение СЖК при действии липопротедпазы → воспаление поджелудочной железы
Лекарственные препараты (кортикостероиды, тиазиновые диуретики, иммунодепрессанты, химиотерапевтические средства)
Наследственно обусловленный панкреатит связан с мутацией гена трипсиногена, что усиливает активацию трипсиногена и снижает ингибирование активного трипсиногена
Патогенез острого панкреатита
Ведущим звеном патогенеза является активация трипсина, который, в свою очередь, активирует химотрипсин, эластазу, фосфолипазу А2 и др.
Повреждение ацинарных клеток
Активация калликреин-кининовой системы
Активация фосфолипазы А 2
Отек, повреждение сосудов
Повышение свертываемости крови, некроз
Повреждение сосудов, геморрагии
Активированные ферменты попадают в кровоток и оказывают системное действие:
Фосфолипазы разрушают сурфактант →РДС
Липаза → некроз жировой ткани
ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферон-гамма, высвобождаемые при воспалении, вызывают системный воспалительный ответ и полиорганную недостаточность
Боль острая «опоясывающая» в эпигастральной области с иррадиацией в спину и подвздошную область
Растяжение капсулы поджелудочной железы за счет отека, продукты распада могут выйти в забрюшинное пространство, вызвать раздражение брюшины
Тошнота, рвота и кишечная непроходимость
Растяжение капсулы, раздражение брюшины, электролитные нарушения (гиперкалиемия)
Медиаторы воспаления Ил-1, Ил-6, ФНО. Лихорадка, которая держится более 5 дней, или повышение температуры выше 40 0 С свидетельствует об инфекционных осложнениях
Желтуха (в 20% случаев)
Сдавление желчного протока при отеке головки поджелудочной железы
Экссудация и кровотечение в забрюшинное пространство, или аккумуляция жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости
Гиповолемия, активация калликреин-кининовой системы, протеолитические ферменты→расширение сосудов
Гиповолемия, цитокины, протеолитические ферменты
Повышение амилазы и липазы в крови
Уровень амилазы повышается в 10-20 раз сразу после повреждения панкреас и держится 48-72 часа
Уровень липазы повышается через 72 часа после появления симптомов и дольше нормализуется (для диагностики лучше)
Повышенная свертываемость крови
Массивное повреждение тканей, активация протеолитических ферментов→ ДВС
Гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания
Липолиз жировой ткани →↑ СЖК крови→ связывание с Ca 2+
Гипергликемия (в 25% случаев)
Повреждение инсулоцитов при воспалении, повышенный уровень глюкокортикоидов и адреналина
Основные причины : хронический алкоголизм и затруднение оттока панкреатического сока.
Патогенетические механизмы развития хронического панкреатита:
Заброс желчи в проток поджелудочной железы
Обструкция сфинктера Одди
Повышение вязкости и гиперсекреция протеинов
Понижение литостатинов (пептиды, которые секретируются в панкреатический сок и тормозят образование протеиновых конгломератов и агрегацию кристаллов кальция карбоната. Снижение литостатина происходит под действием алкоголя, а также может быть наследственно обусловлена)
Снижение секреции ингибиторов трипсина
Повышение лактоферрина, который способствует образованию агрегатов протеинов
Фиброз как следствие:
острого панкреатита → обструкция протоков поджелудочной железы→некроз клеток ацинусов
повреждения ацинусов (токсические метаболиты, свободные радикалы, повреждение лейкоцитами, повышение активности лизосомальных ферментов, холинергическая активация)
активации ПОЛ (чрезмерная активация панкреатического цитохрома P450 (алкоголем) → активация ПОЛ → фиброз)
Хроническое воспаление поджелудочной железы → разрушение экзокринной ткани железы→ снижение выработки ферментов→мальабсорбция
4. Иллюстративный материал: мультимедийная презентация лекций
Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. – 484-486
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И.
Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С.-357-361
Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 153-154
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга — М.: Томск., 2006.- С. 560-562
Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. С– 256-257.
Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С.-197-224
6. Контрольные вопросы (обратная связь)
1. Причины, вызывающие нарушения секреторной функции поджелудочной железы
2. Патогенез нарушений пищеварения при панкреатической ахилии
3. Основные причины панкреатита
Тема № 3. Патофизиология печени.
Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза нарушений функций печени
Общая этиология, патогенез печеночной недостаточности
Нарушения обмена веществ организма при синдроме печеночной недостаточности.
Нарушение барьерной , обезвреживающей функции печени.
Патогенез печеночной комы.
Виды и механизмы развития портальной гипертензии
Проявления функциональной незрелости печени у новорожденных
Причины первичного и вторичного повреждения печени
— вирусы ( гепатитов А, В, С, D, F,G; инфекционного мононуклеоза)
бактерии (возбудители туберкулеза, сифилиса)
простейшие (лямблии, амебы)
Химические факторы (гепатотропные яды): — алкоголь, промышленные яды (четыреххлористый углерод, тяжелые металлы, хлороформ, мышьяк, фосфорорганические инсектициды);
— растительные яды (афлатоксин, мускарин);
— продукты распада тканей, продукты нарушенного метаболизма;
— лекарственные препараты (ПАСК, сульфаниламиды, биомицин, тетрациклин, и др.).
ионизирующая радиация, механическая травма
белковое, витаминное голодание, жирная пища
Нарушение функции других органов и систем:
эндокринные и обменные заболевания
Нарушение обмена веществ при печеночной недостаточности
Нарушение углеводного обмена:
нарушен гликогеногенез, глюконеогенез
содержание гликогена неустойчивый уровень глюкозы крови,
обезвреживающей функции склонность к гипогликемии
печени (нарушение образования
глюкуроновой кислоты)
Нарушение жирового обмена
снижение образования эфиров холестерина ( свободного холестерина);
снижение образования фосфолипидов;
повышение синтеза кетоновых тел;
жировая инфильтрация печени.
Патогенез жировой инфильтрации печени:
повышенное поступление жира в печень;
синтеза фосфолипидов и синтеза ТГ(триацилглицеринов);
липолиза и окисления жирных кислот;
нарушение выхода жиров из печени из-за нарушения синтеза липопротеидов.
Нарушение белкового обмена:
снижение синтеза альбуминов гипоальбуминемия
снижение синтеза факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена, тромбопластина, Y, YII, IX, X, XII, XIII факторов)
3) синтеза гамма-глобулинов, синтеза альфа- и бета-
глобулинов, синтез качественно измененных белков
гипопротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия
Нарушение дезаминирования и переаминирования
аминокислот, снижение синтеза мочевины
аминацидемия, аминацидурия, аммиака в крови ,
Выход из поврежденных гепатоцитов внутриклеточных
ферментов ( АСТ, АЛТ, ЛДГ 5 , -глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы)
Нарушение обмена витаминов
снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых
снижение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (каротин вит. А);
торможение образования из витаминов коферментов (вит.В 1 кокарбоксилаза пирувата);
— уменьшение депонирования витаминов в печени (А, Д, К, РР, Е, В 1 , В 2 )
Нарушение обмена гормонов
нарушение инактивации, Т 3 , Т 4 , инсулина, глюкагона, СТГ, АДГ,
альдостерона, эстрогенов, андрогенов ( вторичный альдостеронизм,
гинекомастия, сосудистые звездочки и др.).
Нарушение «барьерной», обезвреживающей функции печени
1) нарушается обезвреживание в гепатоцитах:
кишечных ядов ( фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин,
экзогенных ядов, в.т.ч. лекарственных препаратов.
2) снижается фагоцитарная активность купферовских клеток (поглощение из кровотока микроорганизмов, токсинов, иммунных комплексов, жировых капель, поврежденных эритроцитов)
Клинические проявления печеночной недостаточности и их патогенез
— Синдром нарушенного питания
ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание
Нарушение обмена веществ
Нарушение желчевыделительной функции печени, увеличение в крови билирубина и желчных кислот
— Синдром эндокринных расстройств
снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие
нарушение менструального цикла
— Синдром нарушенной гемодинамики
увеличение эстрогенов, в результате нарушения их инактивации, нарушение функции гипофиза
нарушение инактивации стероидных гормонов
Накопление гистамина и др. вазоактивных веществ
Гемодинамический, окотический, нейроэндокринный факторы
частые кровотечения, развитие ДВС-синдрома
— Асцит, «голова медузы», расширение вен пищевода и геморроидальных вен, спленомегалия
Нарушение синтеза факторов свертывания крови
— к омплекс расстройств, развивающихся при нарушении кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене и последующего повышения давления в системе воротной вены
Внутрипеченочная (при циррозе печени)
Внепеченочная (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью, тромбоз печеночных вен, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз нижней полой вены
Портальная гипертензия →образование порто-кавальных анастомозов →кровотечение
Виды по патогенезу:
массивный некроз паренхимы печени
нарушение всех функций печени
увеличение в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенолы,
скатол, амины, низкомолекулярные жирные кислоты (масляная,
капроновая, валериановая), непрямой билирубин, токсические
вещества из поврежденных гепатоцитов и др.);
гипокалиемия (вторичный альдостеронизм);
Шунтовая печеночная кома
портальная гипертензия развитие порто-кавальных анастомозов (через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены) сброс части крови, минуя печень, в общий кровоток интоксикация кишечными ядами и продуктами обмена.
Проявления функциональной незрелости печени у новорожденных
Печень обладает низкой функциональной активностью:
недостаточность белоксинтетической функции
низкая активность печеночных ферментов
снижен метаболизм гормонов
низкая активность глюкоронил трансферазы
Наиболее характерным проявлением функциональной незрелости печени является:
развитие транзиторной гипербилирубинемии у всех детей в первые дни жизни
кетоз (снижен метаболизм кетоновых тел)
отрицательный азотистый баланс (снижен синтез белка)
гипер- или гипогликемические состояния (снижены процессы гликогеногенеза и гликонеогенеза)
Иллюстративный материал : мультимедийная презентация лекций
Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2008.-С. 411-420
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009
Патологическая физиология. Учебник, п/р Н.Н.Зайко, Киев, 2004г.- С. 494-516
Патофизиология. Основные понятия. Учебное пособие под ред А.В. Ефремова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008.-С. 155-172
Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 212 – 221
Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.– в дух томах.М.: Гэотар-Медия. -2004.- т. 2 С. 273-291
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Изд-во Том.ун-та, 2006.С.576 — 595
Патологическая физиология. Учебник п/р А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.-М.Триада Х, 2000 С.539-547.
Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С. 165-195
Контрольные вопросы(обратная связь)
1. Основные проявления печеночной недостаточности
2. Патогенез печеночной комы (шунтовой, печеночно-клеточной)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Тема № 1. «Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы. Нарушение функций желудка и кишечника. Особенности нарушения пищеварения у детей»
Сформировать знания о причинах и механизмах развития синдрома дисфагии, желудочной и кишечной диспепсии
Изучив данную тему, студент может:
дать характеристику причин и условий возникновения синдрома дисфагии, синдрома желудочной и кишечной диспепсии
объяснить патогенез основных синдромов дисфагии, желудочной и кишечной диспепсии
дать заключение по ситуационным задачам
объяснить патогенез изменений в организме при синдроме желудочной и кишечной диспепсии у детей
анализировать изменения показателей желудочной секреции
Основные вопросы темы:
Общая этиология и патогенез нарушений пищеварения. Понятие о недостаточности пищеварения.
Причины и механизмы развития синдрома дисфагии.
Причины и механизмы развития синдрома желудочной диспепсии. Нарушение резервуарной, секреторной, двигательной, всасывательной, выделительной, барьерной и защитной функции желудка
Причины и механизмы повреждения слизистой желудка. Понятие о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Нарушения полостного пищеварения, причины, последствия.
Нарушения пристеночного пищеварения, причины, последствия.
Мальабсорбция, понятие, виды, причины, патогенез основных проявлений.
Нарушения моторной и барьерно-защитной функции кишечника. Запоры и поносы, причины, механизмы развития, последствия. Кишечная аутоинтоксикация, причины, патогенез проявлений
Этиология и патогенез простой и токсической диспепсий у детей
Методы обучения и преподавания:
Устный опрос, тестирование, работа в малых группах: решение ситуационных задач, анализ показателей желудочной секреции, заполнение «немых» таблиц.
Заполнить таблицу по патогенезу проявлений недостаточности пищеварения.
Источник