Оценка вреда здоровью при сотрясении головного мозга

Определение тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга

К.Н. Крупин 1 , М.А. Кислов 2

1 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», г. Самара
2 ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. – д.м.н., проф. В.А. Клевно), г. Москва

Определение тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга / Крупин К.Н., Кислов М.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 38-40.

библиографическое описание:
Определение тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга / Крупин К.Н., Кислов М.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 38-40.

код для вставки на форум:

Сотрясение головного мозга – формально самая легкая форма черепно-мозговой травмы и является часто встречающимся диагнозом в судебно-медицинской практике, который трудно диагностируется у живых лиц. Зачастую клинические врачи устанавливают диагноз сотрясения головного мозга по одним субъективным критериям, вследствие того, что объективные критерии травмы не определяются в первые часы наблюдения. При последующей госпитализации в стационар такого больного для «перестраховки» со стороны лечащих врачей (в первую очередь невропатологов и нейрохирургов), что иногда может быть и оправдано с точки зрения профилактики возможных осложнений, не находит себе клинического подтверждения наличия травмы у данного потерпевшего. Тем не менее, диагноз сотрясения головного мозга остается в медицинской карте стационарного больного без обоснования объективными данными. Указанное обстоятельство не составляет большой редкости, что неоднократно отмечалось многими судебно-медицинскими экспертами (В.А. Васильева, 1955; И.А. Концевич, Б.З. Кабаков, 1958; С.Б. Гольдштейн и др., 1956, 1961; Б. Минелга, 1964).

При патоморфологическом исследовании головного мозга макроскопических изменений не выявляется, так как все морфологические изменения при сотрясении головного мозга могут обнаруживаться на субклеточном уровне при световой микроскопии в виде перинуклеарного тигролиза, эксцентрического положения ядер нейронов, нейрофибрилл [3].

Объективными критериями сотрясения головного мозга являются функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы (нарушение сознания, анизокория, спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, снижение фотореакций, нарушение конвергенции, симптом Седана, симптом Манна–Гуревича, девиация языка, симптом Маринеску–Радовичи, лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, атаксия, тремор век и пальцев рук, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3–7 суток, бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз кистей и стоп, субфебрилитет, артериальная гипертензия (реже гипотензия), тахикардия, реже брадикардия) и морфологические изменения на глазном дне. Иные, фиксируемые объективными методами исследования, изменения головного мозга (обнаружение при электроэнцефалографии диффузных изменений биоэлектрической активности и установление при нейросонографии умеренной гиперемии головного мозга) не являются морфологическими объективными признаками нарушения анатомической целостности вещества головного мозга вследствие травмы [1, 2 ,4–6].

Как видно, при сотрясении головного мозга всегда нарушается функция центральной нервной системы. Продолжительность расстройства этой функции индивидуальна и зависит от объема травмы, возраста и наличия фоновых заболеваний человека. Обычная продолжительность нарушения этой функции центральной нервной системы при сотрясении головного мозга не превышает 21 суток [2, 4, 5].

Таким образом, повреждение в виде сотрясения головного мозга у живого человека является клиническим понятием и отображает различные стадийные нарушения функции головного мозга без морфологических проявлений, так как проведение биопсии головного мозга для диагностики сотрясения головного мозга нецелесообразно, а при исследовании головного мозга от трупа макро- и микроморфология патологических изменений утрачивается.

В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вводя это определение, Правительство Российской Федерации отделило понятие «повреждение» от понятия «вред, причиненный здоровью человека». Более того, в пункте 9 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» указывается, что отдельные незначительные повреждения, которые не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. Тем самым в приказе закреплена возможность установления повреждений, не причиняющих вред здоровью.

Если рассматривать дословно пункт 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», то для наличия вреда здоровью необходимо обязательное наличие нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека. Однако при наличии сотрясения головного мозга у человека обнаруживаются только нарушения функции центральной нервной системы. При этом нарушения анатомической целостности органов и тканей человека не устанавливается.

Учитывая, что Постановление Правительства РФ необходимо выполнять в обязательном порядке и в полном объеме, то при определении наличия сотрясения головного мозга необходимо констатировать только сам факт наличия указанной травмы и невозможности определения тяжести вреда здоровью в соответствии с пунктом 27 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», так как в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным.

Список литературы

Богомолова, И.Н. Морфологические изменения при сотрясении головного мозга и их судебно-медицинское значение / И.Н. Богомолова, А.Р. Галимов, Ж.Э. Шакарьянц // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005. – Т. 5, № 2 (18). – С. 6–9.
Воскресенская, О.Н. Сотрясение головного мозга: клиника, диагностика, лечение : дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук / Рос. гос. мед. ун-т. – М., 2004.
Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 2001. – Т. 1. – 653 с.
Крупин, К.Н. Особенности определения тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга / К.Н. Крупин, М.А. Кислов // Вестн. мед. ин-та «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. – 2017. – Т. 27, № 3. – С. 38–40.
Лихтерман, Л.Б. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы / Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, М.М. Филатова // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. – 2008. – Т. 2, № 1. – С. 12–21.
Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах : метод. рекомендации / Б.В. Гайдар, А.Н. Белых, А.Ю. Емельянов и др. – М. : ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007.

Сотрясение мозга: степень тяжести вреда здоровью, оценка и последствия

Попробуем выяснить, что представляет собой сотрясение мозга. Степень тяжести вреда здоровью фиксируется специальной комиссией – судебно-медицинскими экспертами.

В 1982 году была разработана классификация данного вида травм. Выделяют три их формы:

ушибы разной степени тяжести;
сотрясение любой формы;
сдавливание

Разновидности

Существует два вида черепно-мозговых травм; закрытые и открытые. Что такое ЗЧМТ? Какой вред здоровью приносят такие травмы? Закрытая черепно-мозговая травма предполагает переломы костей черепа, которые не приводят к повреждениям кожи.

Открытой считают ЧМТ, если есть рана, следовательно, повреждена кожа в районе мозгового отдела черепа.

При сохранности твердой мозговой оболочки черепно-мозговая травма является непроникающей, в противном случае – проникающей.

Требования к документам

Медицинские документы, которые предъявляются для проведения экспертами анализа, предполагают полные данные, без которых сложно решать вопросы. К примеру, история болезни содержит ежедневные записи, демонстрирующие динамику состояния пациента.

Если эксперты не могут определить, какой степени тяжести является телесное повреждение сотрясение головного мозга, у них есть сомнения, в таком случае проводится повторное обследование пациента, в комиссию вводятся дополнительные специалисты.

Экспертиза без полноценного обследования пострадавшего, проводимая по оригиналам медицинских документов (амбулаторной карте, истории болезни), разрешена только при полной невозможности реального обследования пациента экспертами.

Исключительные случаи, при которых заочно определяется сотрясение мозга, степень тяжести вреда здоровью, возможны только при предоставлении специальных медицинских документов, в которых присутствует исчерпывающая информация обо всех повреждениях, а также о клиническом протекании и исходе.

Записи также должны содержать иные сведения, которые потребуются экспертам для решения поставленных перед ними вопросов.

Важные моменты

Если у пациента сотрясение мозга, степень тяжести вреда здоровью выявляется по решению комиссии, проводящей судебно-медицинскую оценку состояния больного. Она основывается на объективных повреждениях, которые были обнаружены у пострадавшего в рамках его обследования в медицинской организации.

Оценка последствий ЧМТ предполагает выявление и учет последствий обострения либо осложнений, которые предшествовали травме. Также анализируются нарушения оказания медицинской помощи, которые могли сказаться на состоянии здоровья пациента.

Дополнительные действия

Если возникает необходимость разграничения (установления) генезиса найденной проблемы ЧМТ и симптоматики, отдаленными последствиями иных подобных травм, либо болезней ЦНС, помимо комплексной дифференцированной диагностики материалов уголовного дела, а также результатов обследования пострадавшего экспертами, необходимо оценить:

комплекс клинико-морфологических проявлений ЧМТ с оценкой места и направления травмирующего воздействия;
эргометрические параметры травмирующего действиями, которые трактуются как проявление анализируемой ЧМТ.

Если нельзя осуществить указанные разграничения, это обязательно отражается в заключении экспертов.

Алгоритм проведения оценки

Как оценить сотрясение мозга? Какая степень тяжести вреда здоровью нанесена действиями иного лица? Существует специальный алгоритм, по которому определяется тяжесть здоровья в результате ЧМТ. В качестве приоритетного критерия выступает опасность для жизни пострадавшего.

Среди проявлений, которые обуславливают опасность, отделяют несколько форм и видов.

Первая группа включает в себя:

ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, ранения головы с проникновением в полость черепа;
переломы основания и свода черепа открытого и закрытого вида.

Следующая часть – это последствия ЧМТ в форме болезней либо патологических состояний, угрожающих жизни человека:

мозговая кома;
существенная кровопотеря;
травматический шок III-IV степени;
гнойно-септическое состояние;
расстройства органного и регионального кровообращения, которые способствовали инфаркту мозга.

К последствиям ЧМТ, которые не опасны для жизни, но приносят здоровью тяжкий вред, причиняют психическое расстройство, диагностику которого осуществляют в ходе судебно-психиатрической экспертизы.

Продолжительная утрата нормальной трудоспособности не менее чем на тридцать процентов, возникшая из-за многочисленных остаточных явлений тяжелой ЧМТ, признается серьезной проблемой. Она сопровождается слабоумием, эпилептическими приступами, нарушениями речи, потерей координации движений, снижением тонуса мышц, ослаблением памяти.

Также среди тяжких последствий здоровью при ЧМТ признают последствия повреждения костей основания и свода черепа, ушиба головного мозга, включая и присутствие трепанационного дефекта.

Параметры средней степени тяжести

К критериям данной группы можно отнести продолжительное расстройство здоровья, результатом которого стала ЧМТ (срок более 21 суток). Также сюда причисляют утрату трудоспособности до 30 % на срок более 120 дней, незначительную потерю координации, проблемы с обонянием, присутствие трепанационного дефекта размером до 10 см.

Легкая тяжесть здоровью

К какой степени тяжести по закону относится сотрясение мозга? Если расстройство здоровья не превышало при этом 21 дня, в таком случае эксперты отмечают в заключении о нанесении пострадавшему легкого вреда здоровью.

При проведении оценки степени тяжести вредя здоровью человека при ушибе головного мозга, сотрясении, основным критерием считается временная нетрудоспособность (длительность расстройства полноценного здоровья).

Разработаны ориентировочные сроки потери трудоспособности при травмах и заболеваниях. К примеру, при черепно-мозговых травмах тяжелой степени, пациент теряет трудоспособность на срок от 80 до 100 дней, а при легком сотрясении головного мозга на срок до 22 дней.

Подведем некоторые итоги

В некоторых случаях при сотрясении головного мозга степень тяжести вреда здоровью обусловлена появлением вегетативной дисфункции, а также развитием гидроцефалии. В качестве отдаленных последствий сотрясения легкой формы медицинскими работниками рассматривается развитие эпилептиформных судорог. Причиной подобных явлений может выступить несвоевременная госпитализация, присутствие соматических болезней, неполноценное патогенетическое лечение.

По правилам тяжесть вреда здоровью не определяют в случаях ЧМТ, если недостоверно у потерпевшего был установлен первоначальный диагноз, если не понятен исход травмы, не были проведены полные лабораторные и клинические исследования.

Актуальность вопроса, касающегося определения степени тяжести при различных видах повреждения, включая сотрясение мозга при ДТП, объясняется увеличением числа обращений граждан за медицинской помощью. Черепно-мозговые травмы стали самыми распространенными проблемами, эти болезни лидируют по обращению в приемные отделения больниц, в пункты оказания первичной помощи.

По результатам проведенных статистических исследований, чаще всего травмы головы со смертельным исходом получают люди в возрасте двадцати-тридцати лет. Из суммарного количества ЗЧМТ более чем в половине случаев медиками фиксируется сотрясение, которое считается самым легким видом мозгового повреждения.

Сотрясение возникает не только при ушибах головы по время ДТП. Также оно возможно при падении на спину, на ягодицы, из-за удара о твердую поверхность при прыжках.

При установлении того ущерба, что был нанесен здоровью пострадавшего, что важно, к примеру, при наличии уголовного либо административного дела, создается специальная медицинская комиссия, в составе которой есть нейрохирург, психиатр, невропатолог, хирург. Если травма была получена на производстве при выполнении человеком его служебных обязанностей, в таком случае по решению бюро МСЭ пострадавшему может быть установлена группа инвалидности, назначено социальное пособие, размер которого зависит от степени утраты здоровья, определенной экспертами.

Источник