Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте1
Мелёхин А.И. (Москва, Россия)
Мелёхин Алексей Игоревич
– психолог-психотерапевт, аспирант лаборатории психологии развития; ФГБУН «Институт психологии Российской академии наук», Ярославская ул., 13, к. 1, Москва, 129366, Россия. Тел.: 8 (495) 683-38-09.
Аннотация. Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) обследования состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни. Подобная оценка проводится с целью продления увеличения субъективного благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста. В статье приводится пошаговый алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки с описанием методик и акцентов интерпретации полученных результатов.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
1 Автор выражает благодарность за помощь в ходе написания статьи заместителю директора по научной и лечебной работе Российского геронтологического научно-клинического центра — Рунихиной Надежде Константиновне. ↑
Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55—74 лет) и старческого (75—90 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах [28]. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике (и в последнее время — в России) получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка — это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста [15; 24].
Рис. 1. Компоненты комплексной гериатрической оценки
Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку пожилого человека и подход к его лечению [20]. Подобная оценка проводится с целью продления автономии [15] и увеличения субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста [25].
Выделим особенности комплексной гериатрической оценки:
Комплексная гериатрическая оценка не является заменой синдромно-нозологической диагностики, но дополняет и расширяет ее [15].
Оценка ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического состояния и качества жизни пожилого человека [31].
Направлена на раннее выявление старческой астении («хрупкости»), которая сопровождается различными гериатрическими синдромами [3] (рис. 2).
Рис. 2. Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте
Делается акцент на определении степени нарушения функционирования в повседневной жизни, наличие проблем с передвижением, недержанием, наличие симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха [28].
Особое внимание уделяется тем гериатрическим проблемам, которые сам пожилой пациент может не сообщать. Например, пожилые мужчины могут не упомянуть проблемы с мочеиспусканием или нарушением половой функцией из-за стыда. Наконец, пожилой человек может полагать, что эти симптомы, как и снижение слуха, памяти, работоспособности, являются нормальными аспектами старения и им не может быть оказана соответствующая помощь с целью продления активного долголетия [24].
Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом и другими профильными специалистами.
Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной форм деменции и других нейродегенеративных расстройств [16].
Уделяется повышенное внимание обследованию наличия и степени выраженности симптомов депрессии в поздних возрастах. Депрессия у пожилых людей может протекать нетипично и может быть замаскирована соматическими расстройствами с когнитивными нарушениями или неврологическими заболеваниями [17; 20]. Простой вопрос пожилому пациенту «Чувствуете ли Вы себя грустным или подавленным?» может быть использован в качестве скрининга выявления изменений в психическом состоянии [17]. Это вопрос чувствителен к изменениям в настроении пожилого человека, однако лучше использовать его вместе с гериатрической шкалой оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30) [6; 7].
Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека [15].
Оценка направлена на разработку совместно с пожилым человеком и его родственниками плана лечения, алгоритма поддержки своего состояния здоровья [25].
В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению (комплаенс) и контроль над лечением [31].
В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр, кардиолог, невролог и клинический психолог [25]. Нами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).
Рис. 3. Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса
Опишем этапы проведения комплексной гериатрической оценки.
На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изучение истории болезни пожилого пациента. Обязательно учитываются следующие сведения: диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе [22]. Оцениваются субъективные жалобы пожилого пациента:
• Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?
• Если ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?
• Если ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?
• Если ли у Вас какие-либо изменения в настроении?
• Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?
Также оценивается предпочтения пожилого человека относительно своего состояния.
Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические и социальные факторы (в нашем случае — обеспечивающие процесс старения [11]). Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании [12]. Различия в оценке субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах [10].
С клинической точки зрения субъективный возраст может быть эффективным средством выявления лиц с повышенным риском неблагоприятных реакций к процессу наступления зрелости и старения, а также осуществления своевременной терапевтической помощи и воздействия на соматические, когнитивные и психологические компоненты здоровья [11]. Для исследования субъективного возраста используется когнитивная шкала оценки субъективного возраста или опросник «Age-of-Me» (Cognitive age-decade scale, В. Barak) [18].
Шкала позволяет проанализировать представления человека о том, на сколько лет он выглядит, чувствует себя, действует и какому возрасту соответствуют его интересы. В целом чтобы оценить, какие представления есть у человека о своих ресурсах, возможностях и интересах [10], Р. Кастенбаум предложил многомерную модель возрастной идентичности «Age-of-Me», состоящую из субъективного и идеального возрастов. Данная модель включает в себя следующие компоненты субъективного возраста:
субъективно биологический (look-age);
интеллектуальный (interest-age) возраст.
Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями [19]. На основе этой модели была разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст (табл. 1).
Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста в когнитивной шкале оценки возраста
Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger) [10; 26]).
Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста является наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных гериатрических синдромов [1]. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень хронических заболеваний по отдельным системам организма — например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека. Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений [Там же].
Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом возрасте является оценка качества жизни. Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус [9].
Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:
психологическое здоровье (самовосприятие);
сфера социальных отношений (микросоциальная поддержка);
сфера окружающей среды и ее безопасность (социальное благополучие) [4].
Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника [9].
Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет [16; 27]. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми [17]. В связи с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции, а затем выраженность аффективных симптомов [7].
По данным различных авторов, распространенность деменции среди пожилых людей (лиц старше 60 лет) варьируется от 5 до 12% [14; 16]. Напомним, что деменция — это психопатологический синдром, который состоит из когнитивного, аффективного и поведенческого синдромов [14]. В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н.Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр. MoCA) [16]. Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитивного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.
Источник
Обязательные анализы и обследования для пожилых
Если пожилой человек относится к собственному здоровью ответственно, своевременно проходя все обследования и процедуры, то слово «старость» едва ли будет применимо к нему. Люди в возрасте, не испытывающие недомогания и боли, могут полноценно наслаждаться своей жизнью. Чтобы это стало возможным, возрастным пациентам необходимо помнить о важности периодических клинических обследований. Ниже приведен чек-лист для пожилых людей, благодаря которому станет проще спланировать поход по врачам.
ПЕРИОДИЧНОСТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПОСЕЩЕНИЯ КЛИНИКИ
Для качественного контроля состояния здоровья пожилому человеку необходимо раз в полгода проходить клинические обследования. Как минимум, для сдачи основных анализов (кровь, моча). Даже если пациента ничего не беспокоит, это не повод расслабляться полностью. Огромное количество серьезных заболеваний протекает бессимптомно, о чем человек может не догадываться.
Профилактика заболеваний – гораздо более рациональное решение, нежели курс лечения уже имеющегося и беспокоящего недуга. Запущенные формы болезней, а также паталогические изменения организма не поддаются лечению вовсе, что еще раз подтверждает необходимость проведения своевременных обследований. Диагностика бессимптомных заболеваний поможет вовремя среагировать на проблему, избавляясь от нее в кратчайшие сроки. Чтобы сделать это, в первую очередь пациенту необходимо обратиться к терапевту.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА
Практической любая клиническая процедура начинается с предварительного посещения врача-терапевта. Это особенно актуально перед сдачей крови и мочи на анализ. Специалист работает с пациентом на основе полученных данных. Не обходится дело без общего обследования организма пожилого человека. Грамотный терапевт выделяет основные моменты, на которые придется обратить внимание в ходе лечения или поддержания состояния пациента.
Врач обязан соблюдать индивидуальный подход к каждому человеку.
Он изучает следующий список данных:
текущий образ жизни (активный, сидячий и так далее);
тип питания (продукты, диеты, периодичность приемов пищи, уровень потребления жидкости);
индивидуальные жалобы на состояние здоровья.
Все это позволяет спланировать дальнейший план лечения и выписать направления к более узконаправленным специалистам. Разумеется, по мере необходимости и обнаруженных недугов.
ПРОВЕРКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ
Проверка сердца – это первоочередная процедура, показанная людям в преклонном возрасте. Сердечно-сосудистая система является одной из самых важных в организме человека и со временем работать ей становится все тяжелее. От качества работы сердца зависит качество общего кровоснабжения мышц, тканей, внутренних органов организма.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко называют «болезнями пожилых», ссылаясь на подавляющее большинство возрастных пациентов. В старости нагрузка на «мотор» становится все сильнее, переносить ее органу становится все тяжелее. Еще больше ситуация усугубляется в том случае, если пожилой человек вел/ведет неправильный образ жизни, плохо питается, имеет пагубные привычки.
Чаще всего людей в почтенном возрасте мучают следующие недуги:
повышение артериального давления;
стенокардия (болевой синдром, нередко предупреждающий о наличии ишемических заболеваний);
воспаление сердечной мышцы и многое другое.
Для того, чтобы выявить проблему, необходимо пройти следующий список обследований:
исследование сердечно-сосудистой системы посредством ультразвуковых технологии;
холтер (суточный мониторинг артериального давления пациента).
Вышеприведенных процедур будет достаточно для полной оценки текущего состояния жизненно важного органа. На основе полученных данных кардиолог составляет план дальнейшего лечения, а также дает рекомендации по коррекции образа жизни.
ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОВ
Дегенеративные изменения организма с возрастом являются нормальным явлением. Особенно остро они касаются качества кровообращения. Ток крови становится хуже, сосуды теряют свой тонус, что влечет за собой высокий риск образования тромбов. Это сгустки свернувшейся крови, закупоривающие сосуд, которые в определенных случаях вовсе могут привести к непоправимым проблемам.
Специалист, который занимается подобными вопросами, называется флебологом. Посещать кабинет флеболога необходимо даже при отсутствии каких-либо жалоб или ухудшения состояния здоровья. Совет актуален как для мужчин, так и для женщин, поскольку тромбоз грозит обоим полам с одинаковой долей вероятности.
Что касается плана приема у специалиста, то он состоит из нескольких пунктов:
визуальный осмотр состояния пациента;
флебоманометрия (процедура для оценки характера отклонений в работе вен);
МРТ и КР вен/сосудов организма;
дуплексное сканирование вен.
Вышеприведенный комплекс процедур помогает вовремя предупредить образование тромбов в сосудах. Ему следует уделить особенное внимание, поскольку тромбоз часто становится причиной летальных исходов или инвалидизации пациентов.
ПОСЕЩЕНИЕ ЭНДОКРИНОЛОГА
Нарушения эндокринной системы с возрастом становятся более тяжелыми, поэтому их необходимо постоянно держать под контролем. Именно поэтому посещение эндокринолога входит в обязательный список процедур ежегодной медицинской проверки. Одной из самых опасных и тяжелых проблем, спровоцированных нездоровым состоянием эндокринной системы, является сахарный диабет.
Нарушения щитовидной железы могут проявляться в виде ее увеличения. Все это приводит к нарушению гормонального фона человека, из-за чего ухудшается общий обмен веществ, происходят постоянные скачки гормонов, приводя к массе непоправимых последствий. Примером таковых являются проблемы с зобом, быстрый набор лишнего веса, гипокальциемия. Список далеко не полный, ведь перечислять недуги можно долго.
Помимо стандартного сбора анамнеза и визуального осмотра пациента, эндокринолог назначает ряд дополнительных процедур:
анализ биохимии крови, а также сдача биологической жидкости на гормоны;
измерения уровня гемоглобина;
УЗИ, МРТ и КТ щидовидной железы;
тест на глюкозу;
пункция щитовидной железы при возникновении каких-либо подозрений.
Исследования позволяют вовремя установить проблему, либо убедиться в ее отсутствии. Опять же, на основе собранных данных, врач назначит последующий план лечения и поддержания состояния здоровья.
ПОСЕЩЕНИЕ НЕВРОЛОГА
Невролог – крайне важный специалист для людей в преклонном возрасте. Заболевания нервной системы нельзя недооценивать, поскольку они способны привести к серьезным последствиям. Главной опасностью таковых является бессимптомное протекание, поэтому контролировать появление заболеваний поможет лишь постоянное наблюдение у врача.
Невралгия, ишемия, болезнь Альцгеймера, старческий склероз – это лишь малая часть недугов, возникающих из-за нарушений работы нервной системы. Как правило, подобные состояния спровоцированы возрастными изменениями организма. Они не просто снижают качество жизни человека, но и напрямую угрожают ей. Многие из подобных заболеваний не поддаются лечению даже в условиях современных медицинских технологий.
Чтобы притормозить развитие некоторых болезней, а также провести общую диагностику состояния пациента, невролог назначает ряд процедур:
МРТ, КТ и Рентген;
дуплексное сканирование сосудов головы и шейного отдела;
Обследования направлены на своевременное определение патологических процессов. При их наличии врач сможет вмешаться, чтобы максимально приостановить их дальнейшее развитие.
ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ДЛЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Посещение уролога и гинеколога для пожилых должно происходить на такой же постоянной основе, как и у молодых людей. Ошибочно полагать, что с возрастом не нужно следить за органами малого таза. Игнорирование интимных вопросов способно привести к целому ряду проблем, на которые ни в коем случае нельзя закрывать глаза. В качестве примера можно привести неутешительную статистику: каждая 4-я пациентка старше 50-ти лет, попадающая к гинекологу, страдает от миомы (доброкачественная опухоль матки). И это лишь один из массы подобных примеров.
Мужчинам в преклонном возрасте стоит особенно серьезно следить за мочеполовой системой. Запущенные заболевания приводят к непоправимым процессам, вплоть до образования злокачественных опухолей. Если пожилой человек страдает от болей, резей при мочеиспускании – это сигнал для незамедлительного обращения в клинику!
Опять же, недуги, связанные с репродуктивной системой, зачастую протекают бессимптомно. Хотя бы раз в год возрастным пациентам необходимо посещать уролога/гинеколога, чтобы держать состояние органов малого таза под контролем. Узконаправленные специалисты смогут вовремя среагировать на ситуацию, и не дать болезни развиваться дальше.
ПРОВЕРКА ЗРЕНИЯ И СЛУХА
Серьезные заболевания глаз, такие как катаракта, глаукома или макулярная дегенерация встречаются чаще среди пожилых людей. К сожалению, некоторые из недугов невозможно вылечить, но при своевременном обнаружении можно заметно замедлить срок их развития. Катаракту, в свою очередь, можно убрать полностью, прибегая к современным методам лечения. Офтальмолог проверяет общую остроту зрения, измеряет давление внутри глазного яблока, а также осведомляет пациента рядом рекомендаций, которые особо важно соблюдать в преклонном возрасте.
Что касается проблем со слухом, то их испытывает порядка 25% людей в возрастном промежутке 65-75 лет. После 75-ти лет с подобными ситуациями встречается половина всех пациентов, обращающихся в клинику. Большинство факторов, влияющих на качество работы слухового аппарата, можно устранить. Самое главное – правильно диагностировать проблему.
ОБСЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО СКЕЛЕТА
Не секрет, что с возрастом кости становятся более хрупкими и ломкими. Все это превращается в крупную проблему, мешающую человеку вести полноценный активный образ жизни. Остеопороз способен лишить подвижности даже молодого здорового человека, не говоря о возрастных пациентах. Дабы избежать продолжительной неподвижности, необходимо периодически проходить тесты на плотность костей. Это особенно важный совет для людей, перешагнувших рубеж 65-летия. В случае определения отклонений специалист назначит соответствующее лечение, которого необходимо неукоснительно придерживаться.
ОБЩИЙ ОНКОСКРИНИНГ
Хоть уровень продолжительности жизни людей заметно возрос, эта же причина спровоцировала рост случаев заболеваемости раком. Большая половина диагнозов поставлена людям в преклонном возрасте, поэтому, преодолев рубеж в 60 лет, имеет смысл периодически проводить процедуру общего онкоскрининга. Врачи настоятельно рекомендуют делать онкоскрининг по самым распространенным типам рака, а также, отталкиваясь от индивидуальных предрасположенностей человека.
Важно периодически наведываться в кабинет дерматолога, ведь риск образования рака кожи становится так же велик. УЗИ брюшной полости помогает вовремя выявить новообразования жизненно важных внутренних органов. Флюорография, в свою очередь, предназначена для определения рака легких, либо других паталогических процессов. Не лишним становится УЗИ щитовидки.
Своевременное прохождение врачебных обследований способно сделать жизнь человека максимально долгой, активной и счастливой. Учитывая возможности современной медицины, даже серьезные заболевания поддаются лечению, в крайнем случае, сдерживанию. Чем раньше эти болезни обнаружат – тем проще получится избавиться от них, либо взять под контроль. Не стоит относиться к здоровью халатно, поскольку на кону стоит жизнь человека. Это важнейшая мысль, которую следует запомнить каждому пациенту в возрасте!
