Оценка нервно психического здоровья 1 группа

Общая оценка проблем нервно-психического здоровья

Национальное психическое здоровье — это системообразующее ядро каждого государства. Но, как ни странно, пока человечество до понимания значимости главного, что есть человек, т.е. его мозг, его психические процессы, общество доходит очень медленно. В сознании большинства слово «психика» относится только к патологии, а все остальное для обывателя — это «нервная система». Слово «психика» приобрело оттенок чего-то неприличного, о чем вслух не говорят, или, по крайней мере, говорят шепотом.

А ведь именно психика — это национальный интеллект, культура, этническое самосознание и, наконец, способность общества к выживанию.

Психическим здоровьем нации сейчас практически никто не занимается. Человек поделен между ведомствами, каждое из которых занимается лишь маргиналами. До тех пор, пока ситуация не превратится в «ведомственный» (по аналогии со страховым) случай, т.е. болезнь, правонарушение, школьная неуспешность или инвалидность, интереса к персоне не появится. Ответственность за жизненную неуспешность ведомство постарается вменить в вину самому человеку, а если это ребенок — то его родителям.

В нашей медицине традиционно сложилось достаточно серьезное отношение к телесной патологии. В медицинском ВУЗе ее изучают 4-5 лет. А вот мозгу в программе отведены считанные часы. Главный руководящий орган, создающий то, что называется здоровьем, т.е. физическое, психическое и социальное благополучие, не достался никому. Вернее, его поделили. Психиатр регистрирует клинические феномены и пытается эмпирически воздействовать на них комбинациями психотропных средств. А рядовой невропатолог получает основную информацию о человеке с помощью древнего инструмента — молотка. В целом в медицине сложилась грустная ситуация, сформированная физиологом А.П. Зильбером: «Для ларинголога нет человека ниже ключицы, а для гинеколога — выше пупка». Собрать человека целиком некому, а потому пусть отвечает сам за себя.

Очень долго в представлении о личности и путях ее формирования господствовала теория примата социального над биологическим. Действительно, среда учит индивидуум, вернее, его мозг, выполнению главной задачи — выживанию. Но какой мозг вступает в жизнь, как он будет проходить школу жизни и почему успешность различна?

У этой проблемы глубокие корни. Не заглядывая в пострадавший при тоталитаризме генофонд нации, обратимся к сегодняшним причинам нервно-психического нездоровья. Только что зародившуюся жизнь подстерегают множество опасностей: вирусные инфекции, лекарственные воздействия, анемия, токсикозы (особенно второй половины беременности), нарушения плацентарного кровотока. На первом месте по повреждающему воздействию на мозг плода стоит кислородная недостаточность. Внутриутробная гипоксически-ишемическая энцефалопатия — одна из главных причин патологических родов. Пострадавший мозг плода, часто отягощенный гидроцефалией, не может полноценно руководить сложным нервно-мышечными, а вернее, системными реакциями на родовую деятельность организма матери.

В практике государственного здравоохранения акушерско-гинекологическая служба несет относительную ответственность только за здоровье женщины. Анемия беременных, в силу широкой распространенности, стала рассматриваться как вариант нормы. При угрозе самопроизвольного аборта используется туренал, обладающий тератогенным эффектом.

Неоправданно оптимистическое отношение сложилось к кесареву сечению. В широком распространении этого явления есть две причины: уменьшение осложненных родов и, возможно, главное — финансовая заинтересованность родильных домов: ведь операция оценивается дороже.

Наш опыт показывает, что кесарево сечение для ребенка совсем не благо, операция не уменьшает натальную патологию, а нередко становится ее причиной. При разрезе полости матки ребенок получает баротравму за счет резкого перепада давления. Он оглушен наркозом, его мышечная система расслаблена и не сопротивляется усилиям акушера, извлекающего его через узкий разрез. Возможность травмы при таком состоянии мозга возрастает.

Неонатологами давно выявлен еще один немаловажный факт. Во время естественных родов в организме ребенка образуется высокая концентрация эндорфинов и энкефалинов. Они защищают организм от боли и стресса при переходе в новую среду. При кесаревом сечении эта защита отсутствует. Наркоз, полученный ребенком вместе с матерью, затрудняет выработку надпочечниковых гормонов — катехоламинов, которые обеспечивают переключение всех систем на новый образ жизни.

При выписке из роддома мать часто не осведомлена о тех опасностях, которые подстерегают ее ребенка в будущей жизни. Ей никто не перевел, что значат записи в эпикризе «внутриутробная гипоксия», «гипоксически-травматическое поражение ЦНС», «гипоксически-ишемическая энцефалопатия».

В недельном возрасте ребенок переходит под наблюдение педиатра. Синдром нервно-мышечной возбудимости, общего беспокойства ребенка, как правило, объясняется неполадками в соматической сфере, чаще всего метеоризмом.

Если ребенку повезло, на него обратит внимание невропатолог и постарается до года (так определен срок обязательного наблюдения невропатологом) компенсировать церебральную недостаточность. Такая ситуация чаще сопровождает гидроцефально-гипертензионный синдром. В год матери объявят, что все в порядке, и ребенка «снимают с учета». Если патология более серьезная и есть значительная двигательная недостаточность, то вопрос о ДЦП не ставится. С этим диагнозом неврологическая служба опаздывает на 1,5-2 года, ждет, пока не возникнут выраженные атонические или спастические парезы. Но главное время лечения — младенчество — навсегда потеряно. Естественно, что за опоздание с диагнозом никто ответственности не несет. Просто «вашему ребенку не повезло».

Но если ребенка миновала эта трагическая чаша, то не стоит думать, что мозг забыл, как он голодал во внутриутробный период. Биологическая память устроена так, что она на всю оставшуюся жизнь помнит о прежней неприятности и всегда готова запустить механизмы защиты. Природа работает не так, как система здравоохранения, т.е. сначала дождемся клиники, а потом будем лечить. Биологическая память запускает системы защиты с опережением и некоторым избытком. И если мозг включал когда-то наработку спинномозговой жидкости, которая является компенсацией недостаточного кровоснабжения, то этот механизм, эта система обороны мозга будет работать долго. Проявит она себя симптомами общего беспокойства. Капризный, неугомонный, часто бесцельно суетливый ребенок становится мучителем всей семьи. Он плохо спит, часто плачет во сне. Впадает в истерику при малейшем отказе от выполнения его желаний, агрессивен. Уговоры и наказания усиливают беспокойство. Взрослые не понимают, что так внешне проявляется эмоциональный дискомфорт, депрессия. Если ребенку не удается разрядиться на ближних, он яростно ломает игрушки. Только не путайте ранний детский вандализм с исследовательским разбиранием игрушек на части. А если маленькому человеку совсем невыносимо, он направляет агрессию на себя: кусает руки, бьется головой о стену. Стремление вызвать боль, а иногда и «выпрашивание» наказания — явный признак депрессии. Боль приводит к выбросу внутренних морфинов, и ребенок временно затихает. Если справляться с трудным ребенком болью — разовьется мазохизм.

В детском саду нервный ребенок тоже симпатии не вызывает: трудно усваивает нормы поведения, нет устойчивого внимания, все не интересно, непослушен. Ему пытаются объяснить, что он не прав, т.е. не правильный. Его ругают, сравнивают с другими, хорошими. В одном детском саду придумали даже такую воспитательную меру — вешать на неслуха табличку «Я — плохой». Бессилие воспитателей трансформируется в обвинение родителей, мол, мало внимания уделяют ребенку. Дело доходит до серьезных конфликтов. «Плохого» стремятся всеми способами «выдавить» из сада. И редко дело доходит до совета полечить ребенка. Правда, умение давать советы в таком деликатном деле, как психическое здоровье, задача сложная. Если родителям категорически заявят: «Он у вас ненормальный, ведите его к психиатру», то советчик скорее получит в ответ такую же рекомендацию. Если ребенок и дойдет до врача, то это скорее будет детский невропатолог, которого проблемы формирования личности интересуют мало.

Нарушения поведения у детей — это внешнее проявление повреждений в эмоциональной сфере. Недаром в последней международной классификации болезней (МКБ-10) поведенческие и эмоциональные расстройства у детей включены в одну рубрику. Самым распространенным явлением, которое ни родители, ни педагоги-воспитатели не относят к патологии, является гиперкинетическое расстройство поведения с нарушением активности внимания. Неусидчивость и невнимательность стали главными формулировками в негативной оценке ребенка. Причем и родители, и педагоги рассматривают это состояние как проявление преднамеренной злой воли и ставят это в вину ребенку.

Сегодняшние знания о мозге и психике позволяют рассматривать гиперактивность как одно из проявлений тревоги. Задача мозга — обеспечить биологическое выживание решается за счет постоянного исследования окружающей среды и поиска опасности. Сенсорные системы мозга сканируют пространство, останавливаются на значимых элементах. Если пространство уже известно, однообразно, то мозг требует расширения зоны исследования. Однообразие интерьера наших квартир, садиковских групп, выстроенных по строгой геометрии рядов кроватей, стульев, приводят мозг в ярость. Сенсорный голод требует утоления. Поэтому лучше уползти в подворотню и насытиться беспредельностью нового мира. Многие родители недоумевают: в саду ребенок ведет себя прилично, а дома как с цепи срывается, кричит, скачет, скандалит. Особенно это случается с теми детьми, где семья живет по простому принципу: дорога в сад, дорога из сада — вот и вся прогулка. Да и прогулка в саду — все тот же надоевший двор. Кстати, и собака, сорвавшаяся с цепи или выпущенная из городской квартиры, так же носится для утоления двигательного и сенсорного голода. И ненасытная жажда телевизора — это тоже попытка утолить сенсорный голод.

При некоторых повреждениях мозга сенсорное насыщение не наступает. Чаще всего это случается, если мозг в начале своего развития перенес гипоксию. Формальный интеллект при этих повреждениях может не страдать, ребенок не глуп, но неусидчив, невнимателен. Грубых неврологических симптомов нет. Такие состояния именовались как минимальные мозговые дисфункции. Таких детей длительно пытались лечить успокоительными средствами, психотропными препаратами. В США был создан препарат «риталин», этакий нейролептический пеленальник, который делал ребенка вялым и тупым.

Решение проблем гиперактивного ребенка — это объединение усилий медиков, педагогов, психологов. Они должны быть согласован, дополнять друг друга. Эффективность, вероятно, связана с последовательностью корригирующих мер. До тех пор пока биологический субстрат будет функционировать как патологическая система, все попытки «уговорить» мозг быть правильным едва ли окажутся успешными. Биологическая терапия должна создавать условия для социального обучения.

Представления о биологической терапии должны быть в корне изменены. К сожалению, многие врачи продолжают расценивать нарушения поведения как злой умысел ребенка и стремятся к нейролептическому подавлению негативных тенденций, не заботясь о восстановительной терапии пострадавшего мозга.

Поврежденный незрелый мозг будет защищаться от неадекватных его возможностям требований, что приведет к оппозиционному поведению, бурным протестам или замкнутости, уходу в себя.

Психологические и педагогические воздействия должны наслаиваться на биологическую терапию с учетом динамики реагирования мозга. И еще один аспект. Развитие нейрофизиологических и нейропсихологических систем мозга не идет по прямой вперед и вверх. Развитие личности претерпевает качественные скачки. Наиболее заметна эта ситуация в подростковом возрасте, когда на поверхность выходит биосоциальное поведение. Оно тем отчетливее, чем больше мозгу пришлось затратить сил на обеспечение выживания организма. Дискордантность систем, проявлявшаяся до этого минимальными мозговыми дисфункциями, становится грубой. Появляются отчетливые признаки вегето-сосудистой неустойчивости со скачками артериального давления в обе стороны. Дезорганизация поведения достигает максимума, подросток бросает вызов миру взрослых, он все готов разрушить и перекроить на свой лад. Эмоциональное напряжение гиперактивного ребенка перерастает в дисфорию со склонностью к агрессии или острой жаждой избавления от депрессивного состояния. В этих ситуациях алкоголь и наркотики легко становятся частью жизни.

Но о детских депрессиях — это отдельный разговор.

Источник

Группы здоровья у детей: комплексная оценка состояния здоровья

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Комплексную оценку состояния здоровья детей проводят с 3-летнего возраста.

Система комплексной оценки состояния здоровья основана на четырёх притих критериях:

1. наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
2. уровень функционального состояния основных систем организма;
3. степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
4. уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

Основной метод получения характеристик, позволяющих комплексно оценить состояние здоровья, — профилактический медицинский осмотр.

Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребёнка или подростка с формализацией результата в виде определения группы здоровья происходит с обязательным учётом всех перечисленных критериев.

[1], [2], [3], [4]

Основные группы здоровья детей

В зависимости от состояния здоровья детей можно отнести к следующим группам:

• 1-я группа здоровья — здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;
• 2-я группа здоровья — дети, у которых нет хронических заболеваний, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенёсшие тяжёлые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела (масса менее М-1σ) или избыточной массой тела (масса более М+2σ). Также в данную группу включают детей, часто и/или длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями; детей с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранно соответствующих функций;
• 3-я группа здоровья — дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. Так в эту группу относят детей с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, причём степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребёнка, в том числе подросткового возраста;
• 4-я группа здоровья — дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсации функциональных возможностей, с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии. Также в эту группу относят детей с физическими недостатками, последствиями травм операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определённой мере ограничивает возможность обучения или труда ребёнка;
• 5-я группа здоровья — дети, страдающие тяжёлыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличии осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Отнесение больного ребёнка или подростка ко 2-, 3-, 4- или 5-й групп здоровья осуществляет врач с учётом всех приведённых критериев и признаков. Врач-специалист на основании анализа данных, содержащихся в истории развития ребёнка, медицинской карте ребёнка для образовательных учреждений, результатов собственного осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований выносит (по своей специальности) точный клинический диагноз с указанием основного заболевания (функционального нарушения), его стадии, варианта течения, степени сохранности функций, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний либо заключение «здоров».

Комплексную оценку состояния здоровья ребёнка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей профилактический осмотр.

Детям с впервые заподозренными в момент осмотра заболеваниями или функциональными нарушениями (а также с подозрением на изменившийся характер течения болезни, уровень функциональных возможностей, (появление осложнений) по результатам профилактического медицинского осмотра комплексную оценку состояния здоровья не дают. В таких случаях необходимо проведение диагностического обследования в полном объёме. После получения результатов обследования выносят уточнённый диагноз и дают комплексную оценку состояния здоровья.

Все дети, независимо от группы здоровья, ежегодно проходят скрининговое исследование, по результатам которого уточняют необходимость дальнейшего педиатрического осмотра.

Дети, отнесённые к 1-й группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в полном объёме в сроки, определённые действующими нормативно-методическими документами.

Контроль состояния здоровья детей, отнесённых ко 2-й группе здоровья, осуществляет врач-педиатр при профилактических медицинских осмотрах и ежегодно.

Дети, отнесённые к 3-4-й группе здоровья, проходят профилактические медицинские осмотры в соответствующие возрастные периоды. Кроме того, контроль состояния их здоровья и оценку эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий осуществляют на основании результатов диспансерного наблюдения.

Результаты комплексной оценки состояния здоровья в качестве скрининга могут сыграть роль в решении прикладных задач поддержания здоровья детей — отнесение к определённым группам для занятия физической физкультурой, спортивный отбор, решение экспертных вопросов в отношении их профессионального выбора, военной службы и др.

Комплексная оценка состояния здоровья детей до 3 лет жизни происходит в соответствии с приказом М3 СССР № 60 от 19.01.1983 г. и дополнениями 2002-2003 гг. При этом учитывают:

• особенности онтогенеза (данные генеалогического, биологического.
• социального анамнеза);
• физическое развитие;
• нервно-психическое развитие;
• уровень резистентности;
• функциональное состояние организма;
• аличие или отсутствие хронических заболеваний или врождёнж пороков развития.

Генеалогический метод — сбор родословных, т.е. прослеживание признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей меж членами родословной.

Для скрининговой количественной оценки отягощённости генеалогического анамнеза используют показатель, называемый индексом отягощённости наследственного анамнеза (Jor), который можно рассчитать по формуле Jor = общее число больных родственников (о заболеваниях которых есть сведения, включая пробанда) / общее число родственников (о состоянии здоровья которых есть сведения, включая пробанда).

• 0-0,2 — отягощённость генеалогического анамнеза низкая;
• 0.3-0.5 — отягощённость умеренная;
• 0.6-0.8 — отягощённость выраженная;
• о 0,9 и выше — отягощённость высокая.

Дети с выраженной и высокой отягощённостью относятся к группе риска по предрасположенности к тем или иным заболеваниям.

Биологический анамнез включает сведения о развитии ребёнка в различные периоды онтогенеза.

• Антенатальный период (раздельно течение 1-й и 2-й половины беременности):
  • токсикозы 1-й и 2-й половины беременности;
  • угроза выкидыша;
  • экстрагенитальные заболевания у матери;
  • о профессиональные вредности у родителей;
  • отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
  • хирургические вмешательства;
  • вирусные заболевания во время беременности;
  • посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
• Интранатальный и ранний неонатальный периоды (первая неделя жизни):
  • характер течения родов (длительный безводный период, стремительные роды);
  • пособие в родах;
  • оперативное родоразрешение (кесарево сечение и др.);
  • оценка по шкале Апгар;
  • крик ребёнка;
  • диагноз при рождении и выписке из родильного дома;
  • срок прикладывания к груди и характер лактации у матери;
  • срок вакцинации БЦЖ;
  • время отпадения пуповины;
  • состояние ребёнка при выписке из родильного дома;
  • состояние матери при выписке из родильного дома.
• Поздний неонатальный период:
  • родовая травма;
  • асфиксия;
  • недоношенность;
  • гемолитическая болезнь новорождённого;
  • острые инфекционные и неинфекционые заболевания;
  • поздний перевод на искусственное вскармливание;
  • пограничные состояния и их длительность.
• Постнатальный период:
  • повторные острые инфекционные заболевания; наличие рахита;
  • наличие анемии;
  • расстройства питания тканей в виде дистрофии (гипотрофия или паратрофия);
  • наличие диатезов.

Сведения о биологическом анамнезе участковый врач-педиатр получает из выписок родильного дома и других медицинских учреждений, бесед с родителями.

При наличии одного и более факторов риска в каждом из пяти перечисленных периодов онтогенеза следует говорить о высокой отягощённости биологического анамнеза. Наличие факторов риска в 3-4 периодах свидетельствует о выраженной отягощённости (группа высокого риска по биологическому анамнезу); в двух периодах — об умеренной отягощённости (группа риска по биологическому анамнезу); в одном периоде — о низкой отягощенности (группа внимания по биологическому анамнезу). Если факторы риска отсутствуют во всех периодах развития ребёнка, то биологически анамнез считают неотягощённым.

Степени неблагополучия в периодах внутриутробного развития ребёнка можно косвенно судить по уровню его стигматизации. К стигмам дизэмбриогенеза относятся малые аномалии развития соединительной ткани (МАР), не приводящие к органическим или функциональным нарушениям определенного органа. В норме количество стигм составляет 5-7. Превышение порога стигматизации следует расценивать как фактор риска ещё не проявившейся патологии.

• полнота семьи;
• возраст родителей;
• образование и профессия родителей;
• психологический микроклимат в семье, в том числе в отношении к ребёнку;
• наличие или отсутствие в семье вредных привычек и асоциальных форм поведения;
• жилищно-бытовые условия;
• материальная обеспеченность семьи;
• санитарно-гигиенические условия воспитания ребёнка.

Данные параметры могут быть использованы для выделения социально неблагополучных семей и детей групп социального риска.

В форме 112/у в случае благополучного анамнеза следует писать кратко «Социальный анамнез благополучный». В случае неблагополучного aнaмнеза следует указать параметры, имеющие отрицательную характеристику. Неблагополучный социальный анамнез негативно сказывается на нервно-психическом развитии ребёнка, в дальнейшем может привести к неправильному формированию личности человека.

Источник