Остеопороз у детей витамины

Лечение остеопороза у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при неясной причине остеопороза, особенно тяжёлой его форме. В этих случаях возможны консультации эндокринолога, генетика, ортопеда, онколога.

Показания к госпитализации

Дети с остеопорозом требуют госпитализации при наличии переломов, вторичном остеопорозе для лечения основного заболевания, а также при значительно сниженной МПКТ без переломов, если причина остеопороза не определена. В этом случае необходима госпитализация с диагностической целью.

Цели лечения остеопороза у детей

ликвидация жалоб (болевого синдрома);
предотвращение костных переломов;
замедление или прекращение потери костной массы;
нормализация показателей костного метаболизма;
обеспечение нормального роста ребёнка.

Коррекция остеопороза в детском возрасте осложнена тем, что в отличие от взрослого пациента со сформированной костной тканью у ребёнка ещё только должно произойти накопление кальция в костях для создания в будущем пиковой костной массы.

Немедикаментозное лечение остеопороза у детей

Симптоматическое лечение предусматривает диету, сбалансированную по кальцию, фосфору, белку, жирам, микроэлементам.

В качестве симптоматических анальгетических средств при острой боли используют:

иммобилизацию (кратковременную, чаще на несколько дней, не более 2 нед);
крайне осторожное вытяжение позвоночника под руководством опытного методиста по лечебной физкультуре;
применение полужёсткого прилегающего корсета с захватом грудного и поясничного отделов позвоночника;
мышечную релаксацию с применением препаратов, уменьшающих мышечный тонус, но не более 3 дней;
НПВП.

При хронической боли, которая, как правило, имеет меньшую интенсивность, особое значение приобретает щадящий двигательный режим с исключением резких движений, толчков, поднятия тяжестей. Необходима дозированная физическая нагрузка в виде специальных упражнений для укрепления мышц спины, которая не только увеличивает устойчивость позвоночника, но и улучшает его кровоснабжение, препятствуя дальнейшему уменьшению костной массы. Показан лёгкий массаж, в том числе подводный.

Медикаментозное лечение остеопороза у детей

Симптоматические средства лечения остеопороза, помимо анальгетиков, — препараты солей кальция.

Препараты кальция относят к группе медикаментов для дополнительного, но не основного лечения остеопороза.

Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования:

подавление повышенной костной резорбции;
стимуляцию образования кости;
нормализацию обоих этих процессов;
нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D).

Наряду с представленной классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление лекарственных средств по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей.

Препаратами первой линии считают:

бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);
кальцитонин;
эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
активные метаболиты витамина D.

Патогенетические препараты для лечения остеопороза

Замедляющие костную резорбцию

Эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Стимулирующие образование кости

Действующие на оба звена ремоделирования костной ткани

Активные метаболиты витамина D

Вещества, содержащие фосфаты, стронций, кремний, алюминий

Для остальных антиостеопоретических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей не доказано.

При глюкокортикоидном остеопорозе нарушены различные этапы обмена костной ткани, но у детей в большей степени усилены процессы резорбции. В этом случае с успехом применяют препараты первой и третьей групп.

Препараты последнего поколения бисфосфонатов (соли алендроновой, ризедроновой кислот) — самые сильные по действию на костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и уменьшают риск возникновения переломов, в том числе позвонков. Бисфосфонаты — препараты выбора, в том числе и у детей за рубежом. Их успешно применяют для лечения не только постменопаузального, но и глюкокортикоидного остеопороза. Однако в России нет разрешения на использование данных бисфосфонатов в детском возрасте.

Препарат группы бисфосфонатов предшествующего поколения — этидроновая кислота отличается доступностью и дешевизной. Данные относительно его положительного влияния на кость неоднозначны. Одни авторы считают, что эффективность этидроновой кислоты при глюкокортикоидном остеопорозе очень мала (в тысячу раз меньше по сравнению с алендроновой кислотой). Другие исследователи показали, что этидронат достоверно, по их данным, уменьшает резорбцию кости лишь на четвёртом году лечения остеопороза.

Читайте также: Как пить витамин е 100мг

Известно также, что этидроновая кислота при непрерывном использовании отрицательно действует на остеобласты, делая кость не только плотной, но и хрупкой (эффект «замороженной кости»). Чтобы избежать данного негативного влияния, рекомендуют назначать его по прерывистой схеме (единого протокола не существует), например, 2 нед принимать, 11 нед не принимать, повторяя циклы. Этот препарат традиционно используют, например, в Канаде, ряде других стран, но не применяют в США. Российские авторы в немногочисленных исследованиях показали эффективность прерывистой схемы этидроната в лечении остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями.

К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом относят кальцитонин (чаще всего используют кальцитонин лосося). Он обладает сильным воздействием на костную ткань. Препарат имеет 2 лекарственные формы — инъекционную (во флаконе) и назальный спрей. Эффект кальцитонина, в том числе анальгетическии, при парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инсталляции в носовой ход. Инъекционный кальцитонин более эффективен при остеопорозе позвоночника, чем при остеопорозе других костей, а интраназальный кальцитонин, по некоторым данным, обладает меньшей эффективностью относительно воздействия на МПКТ позвоночника. Однако спрей применять удобнее, особенно у детей.

Несмотря на длительное использование в практике кальцитонина в форме назального спрея, единых рекомендаций по режиму его использования не существует. Одни авторы приводят данные о его положительном эффекте при ежедневном назначении в течение одного года и даже 5 лет. Другие настаивают на различных интермиттирующих схемах, например, 1 мес — «on» (назначать), 1 мес — «off» (не назначать) или 2 мес — «on», 2 мес — «off». Повторять цикл они рекомендуют не менее 3 раз.

В литературе появилась информация о перспективной возможности использования орального кальцитонина у взрослых пациентов, но пока эта лекарственная форма проходит клинические испытания.

В течение многих лет традиционно для лечения остеопороза применяли препараты витамина D.

Их разделяют на 3 группы:

Нативные витамины — холекальциферол (вигантол, витамин D₄), эргокальциферол (витамин D₂).
Структурные аналоги витамина D₂ (печёночные метаболиты) — дигидротахистерол (тахистин); 25-OH-D₄ (кальцидиол) — используют преимущественно при лечении гипокальциемии.
Активные метаболиты витамина D — Ьальфа-OH-D^ (альфакальцидол), 1-альфа-25-ОН₂-0₃ — кальцитриол (рокальтрол).

Печёночный метаболит кальцидиол не имеет каких-либо преимуществ перед нативными формами витамина D. Считают, что возмещение дефицита витамина D нативными формами — не лечение, а диетическая рекомендация.

Зарубежными авторами показано, что нативные витамин D и печёночные метаболиты даже в высоких дозах не способны увеличить минеральную плотность кости и предотвратить потерю костной массы, в том числе при глюкокортикоидном остеопорозе.

Кальцитриол обладает хорошей быстротой действия и узким терапевтическим диапазоном, поэтому при его применении существует высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препараты альфакальцидола.

Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма, не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего метаболического эффекта. Особенность этой формы состоит в том, что для превращения в конечный продукт (альфа-25-OH-D., (кальцитриол) необходимо только гидроксилирование в печени в положении 25. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определённой степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования не задействован.

Таким образом, лишь активные метаболиты витамина D действительно увеличивают МПКТ и снижают риск переломов костей.

Альфакальцидол — единственное противоостеопоретическое средство, которое можно применять без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата (в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей). Альфакальцидол в комбинации с карбонатом кальция успешно применяют для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Он выполняет роль «грузового лифта», доставляя кальций по «месту требования».

Своеобразным «прорывом» в лечении остеопороза в XXI в. стало появление лекарственной формы паратгормона. Он обладает двойным действием на кость — уменьшает резорбцию и обладает анаболическим действием (стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты.

Но инъекционный способ введения в течение 1-1,5 лет ежедневно ограничивает его использование. К тому же появились данные, что при длительном применении паратгормона у крыс могут возникать остеосаркомы. Препарат очень перспективен, но необходимо его дальнейшее изучение, особенно у детей.

Большинство исследований по лечению остеопороза основано на длительном применении 1 или 2 остеотропных препаратов, влияющих на один из многих механизмов развития заболевания. Учитывая гетерогенность и многофакторность в патогенезе остеопороза, физиологию костной ткани, в которой на протяжении жизни происходят неразрывно связанные между собой процессы костной резорбции и костного формирования, представляется целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные стороны процесса костного ремо-делирования. Применяют схемы как одновременного длительного использования 2 или 3 препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование, так и последовательного их назначения. Можно использовать постоянный или прерывистый режимы лечения. Чаще комбинируют активные метаболиты витамина D с кальцитонином и бисфосфонатами, в том числе у детей. Например, при лечении кальцитонином возможно развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня паратгормона. Присоединение к лечению альфакальцидола позволяет предотвратить эти нежелательные эффекты, потенциировать положительное действие кальцитонина.

Лечение остеопороза у детей представляет собой трудную, до конца не решённую задачу.

Для лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, у детей применяют бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция.

Применение гормональных препаратов (эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) в детском возрасте неприемлемо из-за нежелательного вмешательства в гормональный фон ребёнка или подростка.

Отечественные исследователи отмечают хороший лечебный эффект кальцитонина при остеопорозе и альфакальцидола при остеопении у детей.

Препараты альфакальцидола безопасны, обладают хорошей переносимостью у детей, возможно их длительное применение.

Комбинированную терапию остеопороза у детей (как и у взрослых) используют весьма успешно, чаще сочетают кальцитонин-спрей с альфакальцидолом.

Таким образом, несмотря на большое количество лекарственных средств для лечения остеопороза на фармацевтическом рынке, в распоряжении практического педиатра имеется не так много препаратов первой линии. Среди них — бисфосфонаты (на территории России только соли этидроновой кислоты), кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция. В доступной литературе не найдено чётких унифицированных рекомендаций к назначению данных препаратов у детей, что требует дальнейшего исследования в этой области.

Хирургическое лечение остеопороза у детей

Хирургическое лечение остеопороза у детей не применяют.

Источник

Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

О стеопороз (ОП) является системным заболеванием скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов.

Заболевание длительно течет латентно и диагностируется чаще всего после переломов.

До недавнего времени развитие остеопороза связывали с потерей костной массы. В последние 10 лет появились данные о том, что истоки остеопороза лежат в детском и подростковом возрасте.

Детский и подростковый возраст привлекает внимание потому, что у детей процессы роста сочетаются с положительным балансом костной ткани. Накопление кальция в костях скелета является необходимым условием для увеличения (роста) костей. Так, с 5 до 16 лет костная минеральная плотность (BMD) возрастает в 3 раза, а с 10 до 16 лет – на 34,6–39,7% (рис. 1). К 18 годам во многих участках скелета минеральная костная плотность приближается к пиковой костной массе.

Рис. 1. Прибавка костной минеральной плотности у детей с 10 до 16 лет (в г/см2)

Значительная распространенность факторов риска снижения костной массы в детском возрасте все больше убеждает в том, что ОП может формироваться в детстве. По существующим классификациям выделяют первичный и вторичный ОП. Однако они не учитывают широкую распространенность остеопении у практически здоровых детей.

В то же время есть данные о значительной частоте встречаемости остеопении у детей, особенно подросткового возраста.

По данным Е.Е. Михайлова (2003 г.), частота остеопении у лиц 15–18 лет составляет 44% (DEXA –L₂–L₄). По нашим исследованиям (табл. 1), эти цифры у детей 11–16 лет колеблются от 29% до 59,2 % (DEXA –L₂–L₄).

По данным УЗИ (Omnisense 7000) у детей 6–16 лет частота остеопороза в костях предплечья и голени составляет 49,5%.

Эпидемиология переломов также свидетельствует о том, что максимум переломов приходится на 5–7, 13–14 лет и может быть обусловлен значительным увеличением длины тела на фоне недостаточного накопления возрастной костной массы. Кроме того, в последнее время участились случаи диагностики остеопороза у детей, как симптома различных заболеваний, что позволяет считать детей с хронической патологией группой высокого риска развития ОП.

Среди факторов риска развития остеопороза у детей недостаточное потребление кальция (Са) и витамина D занимает одно из ведущих мест. Это связано с тем, что Са и витамин D играют важную роль в костном формировании. Са необходим для накопления костной массы и достижения ее пика. Недостаточное потребление кальция отрицательно сказывается на линейном росте, позже – сопровождается уменьшением BMD. В то же время есть наблюдения (J.Ph. Bonjour, Ferrary, 1997), свидетельствующие о том, что добавки кальция ведут к повышению минеральной плотности костей (рис. 2).

Рис. 2. Взаимосвязь потребления кальция с физическим развитием и минеральной костной плотности

Во многих регионах дети ежедневно недополучают более половины суточной потребности кальция.

Учитывая распространенность остеопении/остеопороза в детской популяции необходимо обосновать наиболее эффективные средства их профилактики и лечения.

Меры профилактики ОП прежде всего связаны с обеспечением детей адекватным питанием, контролем за двигательной активностью, борьбой с курением, формированием потребности в здоровом образе жизни, снижением хронических болезней.

Участие кальция в формировании и минерализации скелета определяет его высокую значимость в предупреждении снижения минеральной костной плотности (остеопении/остеопороза) у взрослых и детей. Механизмы положительного влияния кальция на кость многообразны. Он снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулинподобного фактора роста 1, запускает каскад процессов костного формирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный обмен. По–видимому, этот факт во многом определяет его ведущее место в предупреждении и лечении нарушений костной минерализации.

Источники кальция для детей на разных этапах онтогенеза различны. Плод получает кальций от матери через плаценту.

После рождения развитие костей зависит от поступления кальция с пищей и медикаментами.

За последнее десятилетие появилось достаточно много данных о том, что снижение социального статуса семей и структуры питания привело к значительному ухудшению обеспеченности детей кальцием.

Известно, что дефицит кальция может длительно протекать бессимптомно и постепенно приводит к снижению костной минеральной плотности.

Особого внимания заслуживает уровень кальциевого обеспечения детей в период полового созревания. Пубертат у половины детей сопровождается транзиторной остеопенией. Именно в пубертатный период процессы формирования и резорбции кости идут в равной мере интенсивно. При этом во время полового созревания нарастает 30%–40% пиковой костной массы. Считается, что назначение кальция детям в возрасте 10–16 лет приводит к нарастанию костной массы, увеличению костной минеральной плотности, размеров кости и обеспечивает полноценный ростовой скачок.

Есть немногочисленные данные о том, что максимальный положительный эффект кальция на кость отмечается в препубертатном возрасте. Однако конкретных исследований, в которых оценивается эффективность кальция в детском возрасте, крайне мало.

В этой связи нами проведена оценка клинической эффективности комплексного препарата Кальций–Д₃ Никомед, содержащего 500 мг ионов кальция и 200 MEV витамина Д в 1 таблетке. Всего наблюдением было охвачено 40 человек 10–16 лет со значениями минеральной костной плотности ниже должных величин, а также с остеопенией и остеопорозом.

Препарат назначался по одной таблетке в день после еды на три месяца. До и по окончании исследования детям для оценки основных показателей костной плотности (ВМС, ВМD, Z–score) проводилась остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника (L₂–L₄) методом двухэнергетической абсорбции (остеоденситометр DPX MD + фирмы Лунар). Кроме того, до и после завершения приема Кальций–Д₃ Никомед всем детям измеряли длину, определяли массу тела, основные маркеры костного ремоделирования (уровень остеокальцина и С–концевых телопептидов в сыворотке крови).

В результате проведенной работы установлено, что максимальный прирост ВМС, ВМD имел место в 12–13 лет (табл. 2). Тренд ВМD в 12–13 лет достигал наибольших значений, в среднем 10–11%. Соответствующие показатели для других возрастных групп были существенно ниже (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность применения Кальций-Д3 Никомед (тренд BMD)

Повышение значений костной минеральной плотности на фоне приема Кальций–Д₃ Никомед сопровождалось ростом уровня остеокальцина и понижением концентрации С–концевых телопептидов (рис. 4), а также более заметным увеличением длины и массы тела.

Рис. 4. Эффективность применения Кальций-Д3 Никомед (маркеры костного ремоделирования)

Таким образом, у детей подросткового возраста назначение комбинированного препарата карбоната кальция и витамина Д (Кальций–Д₃ Никомед) показало высокую эффективность для повышения костной минеральной плотности.

Источник