Организация школы здоровья для пациентов с ибс

Школа здоровья для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Цели школы:

• • получение достоверной информации о заболевании и его факторах риска;
• • повышение ответственности за сохранение своего здоровья;
• • формирование рационального и активного отношения к заболеванию;
• • формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению, выполнению рекомендаций врача;
• • приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при приступах стенокардии и гипертонических кризах;
• • формирование мотивации на здоровый образ жизни с целью снижения влияния изменяемых (поведенческих) факторов риска;
• • профилактика ИБС у слушателей, относящихся к группе риска.

Численность пациентов в группе не более 6-10 человек. Программа обучения состоит из 6 обязательных занятий. Занятия проводятся минимум 1-2 раза в неделю. Продолжительность занятия 30 минут.

Темы занятий:

занятие 1. Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения;

занятие 2. Курение и ИБС. Методы отказа от курения;

Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как нормализовать уровень липидов;

занятие 3. Артериальная гипертония и ИБС. Низкая физическая активность и ИБС;

занятие 4. Психологические факторы и ИБС. Методы преодоления негативных переживаний;

занятие 5. Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности;

занятие 6. Заключительное.

• Закрепление полученных навыков и умений.
• Обсуждение индивидуальных планов оздоровления.

Занятие 1. Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения

• Природа ИБС.
• Факторы риска развития ИБС
• Симптомы ИБС
• Современные методы диагностики и лечения
• Составление индивидуального плана оздоровления поведенческих привычек.

Курение и ИБС. Методы отказа от курения

• Что мы знаем о вреде курения?
• Типы курительного поведения
• Почему люди курят?
• Что такое никотиновая зависимость?
• Современные методы лечения табакокурения
• Мотивация и готовность бросить курить.
• Я решил бросить курить! С чего начать?

Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как нормализовать уровень липидов

• Что такое «Здоровое питание»?
• Как рассчитать свои энерготраты?
• Какова калорийность продуктов?
• Какие изменения в диете нужны при ИБС.
• Как ограничить употребление поваренной соли?
• Как поступать с жирами?
• Как обогатить рацион витаминами?
• Как быть при повышенном уровне холестерина?
• Как правильно составить меню при ИБС?
• Составление индивидуального плана оздоровления привычек питания.

Занятие 3. Артериальная гипертония и ИБС

• Что такое артериальное давление?
• Что такое артериальная гипертония?
• Осложнения течения заболевания:
  • гипертонический криз;
  • транзиторная ишемическая атака.
• Факторы риска артериальной гипертонии.
• Как оценить индивидуальные факторы риска?
• Как правильно измерять артериальное давление?
• Как вести Дневник пациента?

Низкая физическая активность и ИБС

• Какое значение имеет физическая активность для здоровья?
• Оценка уровня физической активности.
• Какие методы повышают физическую активность?
• Как контролировать интенсивность физических нагрузок?
• Как одеться при тренировках?
• Комплекс упражнений.

4 Психологические факторы и ИБС. Методы преодоления негативных переживаний

• Что такое стресс?
• Влияние стресса на организм
• Как оценить уровень стресса?
• Как преодолевать стресс?
• Депрессия.
• Безопасный уровень бытовых и житейских нагрузок (половая активность, работоспособность, трудоспособность и пр.).
• Составление индивидуальных планов оздоровления.
• Закрепление полученных навыков и умений.
• Обсуждение индивидуальных планов оздоровления.

Занятие 5. Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности

Занятие 6. Заключительное

При проведении занятий возможна перестановка тем и сокращение материала в зависимости пожеланий пациентов.

Программа занятий школа здоровья для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Полезные сайты

ГБУ «Больница №6 г. Грозного»

Государственное бюджетное учреждение
«Больница №6 г. Грозного

364043, республика Чеченская,
город Грозный, городок Иванова, 1

Источник

Школа здоровья для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Цели школы:

• получение достоверной информации о заболевании и его факторах риска;
• повышение ответственности за сохранение своего здоровья;
• формирование рационального и активного отношения к заболеванию;
• формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению, выполнению рекомендаций врача;
• приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при приступах стенокардии и гипертонических кризах;
• формирование мотивации на здоровый образ жизни с целью снижения влияния изменяемых (поведенческих) факторов риска;
• профилактика ИБС у слушателей, относящихся к группе риска.

Численность пациентов в группе не более 8-10 человек. Программа обучения состоит из 7 обязательных занятий и 8-го занятия для курящих или их родственников. Занятия проводятся минимум 2 раза в неделю. Продолжительность занятия 90 минут (2 части по 45 минут с перерывом в 10-15 минут).

Темы занятий:

Занятие 1. Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения

• Природа ИБС.
• Факторы риска развития ИБС
• Симптомы ИБС
• Современные методы диагностики и лечения
• Составление индивидуального плана оздоровления поведенческих привычек.

Занятие 2. Курение и ИБС. Методы отказа от курения

• Что мы знаем о вреде курения?
• Типы курительного поведения
• Почему люди курят?
• Что такое никотиновая зависимость?
• Современные методы лечения табакокурения
• Мотивация и готовность бросить курить.
• Я решил бросить курить! С чего начать?

Занятие 3. Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как нормализовать уровень липидов

• Что такое «Здоровое питание»?
• Как рассчитать свои энерготраты?
• Какова калорийность продуктов?
• Какие изменения в диете нужны при ИБС.
• Как ограничить употребление поваренной соли?
• Как поступать с жирами?
• Как обогатить рацион витаминами?
• Как быть при повышенном уровне холестерина?
• Как правильно составить меню при ИБС?
• Составление индивидуального плана оздоровления привычек питания.

Занятие 4. Низкая физическая активность и ИБС

• Какое значение имеет физическая активность для здоровья?
• Оценка уровня физической активности.
• Какие методы повышают физическую активность?
• Как контролировать интенсивность физических нагрузок?
• Как одеться при тренировках?
• Комплекс упражнений.

Занятие 5. Артериальная гипертония и ИБС

• Что такое артериальное давление?
• Что такое артериальная гипертония?
• Осложнения течения заболевания:
  • гипертонический криз;
  • транзиторная ишемическая атака.
• Факторы риска артериальной гипертонии.
• Как оценить индивидуальные факторы риска?
• Как правильно измерять артериальное давление?
• Как вести Дневник пациента?

Занятие 6. Психологические факторы и ИБС. Методы преодоления негативных переживаний

• Что такое стресс?
• Влияние стресса на организм
• Как оценить уровень стресса?
• Как преодолевать стресс?
• Депрессия.

Занятие 7. Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности

• Безопасный уровень бытовых и житейских нагрузок (половая активность, работоспособность, трудоспособность и пр.).
• Составление индивидуальных планов оздоровления.

Занятие 8. Заключительное

• Закрепление полученных навыков и умений.
• Обсуждение индивидуальных планов оздоровления.

При проведении занятий возможна перестановка тем и сокращение материала в зависимости пожеланий пациентов.

Источник

Школа здоровья «Ишемическая болезнь сердца»

ЗАНЯТИЕ 1

Ишемическая болезнь сердца: общий обзор

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА — патология сердца, обусловленная острой или хронической рецидивирующей ишемией миокарда (т.е. несоответствием между снабжением миокарда кислородом и потребности в нем) вследствие сужения или закупорки атеросклеротическими бляшками просвета венечных артерий сердца либо в результате их тромбоза или спазма.

К ишемической болезни сердца (ИБС) относят несколько самостоятельно рассматриваемых форм патологии, различающихся проявлениями и выраженностью последствий ишемии миокарда: стенокардию, инфаркт миокарда; диффузный (атеросклеротический) и очаговый, или постинфарктный, кардиосклероз (включая аневризму сердца), проявляющийся клинически нарушениями ритма и/или развитием сердечной недостаточности.

Развитию ИБС способствуют многие внутренние и внешние факторы, получившие название факторов риска. К основным факторам риска относятся некоторые нарушения липидного обмена, обычно характеризующиеся высоким содержанием холестерина в крови (гиперхолестеринемия), артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, длительное психоэмоциональное напряжение.

Основой п а т о г е н е з а ишемии миокарда при всех формах ИБС является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и поступлением их по суженным коронарным артериям. Это несоответствие тем больше, чем уже просвет коронарных артерий и чем больше работа сердца; оно возрастает во время физической нагрузки, при психоэмоциональном напряжении, на фоне которых обычно появляются симптомы обострения ИБС. Важным патогенетическим фактором развития ишемии миокарда при ИБС может быть спазм коронарных артерий сердца. Этот фактор является ведущим в возникновении коронарной недостаточности у больных с минимально выраженным атеросклерозом коронарных артерий. В тех случаях, когда склероз и обызвествление стенок артерий препятствуют изменению их просвета, обострению коронарной недостаточности может способствовать спазм окольных (коллатеральных) сосудов, принимающих участие в кровоснабжении участка миокарда, подверженного ишемии. Большое значение в патогенезе коронарной недостаточности при ИБС имеют нарушения функции тромбоцитов и повышение свертываемости крови, что может ухудшать микроциркуляцию в капиллярах миокарда и приводить к тромбозу артерий, которому способствуют атеросклеротические изменения их стенок и замедление кровотока в местах сужения просвета артерий. Повторяющиеся и затяжные приступы стенокардии нередко обусловлены развитием тромбоза. При этом постепенно прогрессирующее сужение просвета пораженной артерии тромбом ведет к увеличению продолжительности болевых приступов, усилению ишемии миокарда и развитию в нем дистрофии вплоть до некроза. Разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки лежат в основе патогенеза инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

Ишемия миокарда отрицательно отражается на функциях сердца — его сократимости, автоматизме, возбудимости, проводимости. Кратковременная ишемия обычно проявляется приступом стенокардии или ее эквивалентами: преходящим нарушением ритма, одышкой, головокружением или др. При этом в миокарде не успевают возникнуть выраженные морфологические изменения. Длительная ишемия (20 — 30 мин и более), особенно при закрытии коронарной артерии тромбом, завершается некрозом участком сердечной мышцы, подвергшегося ишемии, — инфарктом миокарда.

Д и а г н о с т и к а основывается на оценке совокупности клинически проявлений, результатов исследований и изучения динамики ЭКГ; иногда необходимо использование эхокардиографии, радионуклидных методов исследования сердца, суточного ЭКГ-мониторирования, различных способов функциональной диагностики сердечной деятельности и фармакологических проб. Наиболее характерны клинические проявления стенокардии виде приступов загрудинной боли (давящей, сжимающей или жгучей с иррадиацией в шею, левую руку). Труднее распознать эквиваленты стенокардии и нетипичные ее проявления, когда больные не в состоянии точно охарактеризовать болевое ощущение. При безболевой форме ИБС диагноз ишемии миокарда, очаговой дистрофии и даже инфаркта миокарда иногда устанавливают только по данным ЭКГ-мониторирования, эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда при нагрузке. Обнаружить атеросклеротические бляшки позволяет один из методов рентгенологического исследования — коронарография.

В случае типичных болевых приступов большое значение имеет оценка их длительности и эффективности применения нитроглицерина. Для стенокардии характерна четкая связь возникновения боли с нагрузкой, увеличивающей потребность миокарда в кислороде, небольшая продолжительность приступов (обычно менее 5 мин, редко до 30 мин), высокая эффективность приема нитроглицерина под язык (боль купируется через 1—3 мин), отсутствие динамики ЭКГ или кратковременные ее изменения во время приступа, отсутствие лейкоцитоза, увеличения СОЭ и активности так называемых кардиоспецифических ферментов. При инфаркте миокарда боль продолжается от получаса до нескольких часов (а если присоединяется перикардит, то и несколько суток); она обычно более интенсивна, чем при стенокардии, не купируется приемом нитроглицерина. На ЭКГ выявляется типичная картина острой фазы инфаркта миокарда, которая в последующие дни и недели претерпевает характерные изменения. В первые 2 дня наблюдаются повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко анэозинофилия. Активность кардиоспецифических ферментов возрастает. В последующие дни лейкоцитоз снижается, увеличивается СОЭ.

При любой форме ИБС возможны нарушения различных функций сердца, в том числе сократительной. Наиболее часто они развиваются и наиболее выражены при инфаркте миокарда (наблюдаются отек легких, кардиогенный шок, различные аритмии сердца). Как крупноочаговый постинфарктный, так и диффузный кардиосклероз, формирующийся у больных с длительным течением ИБС, проявляются хроническими расстройствами ритма сердца (в том числе мерцательной аритмией), предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, нередко хронической сердечной недостаточностью.

Л е ч е н и е. При ИБС применяют комплексное индивидуальное лечение, которое определяется формой болезни, фазой ее течения, особенностями клинических проявлений. Его назначает врач. Методы лечения и реабилитации больных ИБС включают диету, лечебную физкультуру, подобранный режим физических тренировок, психотерапию, иногда физиотерапию, санаторное лечение.

Каждый медицинский работник должен уметь оказать неотложную помощь по купированию боли при всех формах ИБС. При стенокардии для этого обычно достаточно дать больному под язык 1 — 2 таблетки нитроглицерина (редко возникает необходимость в повторном приеме нитроглицерина через 5 — 7 мин). При стенокардии, обусловленной в основном спазмом коронарных артерий, не менее, а нередко и более эффективным бывает немедленное разжевывание больным одной таблетки (0,01 г) коринфара. При затяжном приступе болей (более 10 мин) и отсутствии эффекта от применения нитроглицерина необходимо немедленно вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи. Хирургическое лечение ИБС получает все большее распространение, особенно при тяжелом течении стенокардии. Наиболее эффективными являются операции, восстанавливающие нормальный кровоток в стенозированной или закупоренной коронарной артерии. К ним относятся аортокоронарное шунтирование и операция создания маммарно-коронарного анастомоза. Альтернативой аортокоронарному шунтированию может служить ангиопластика — введение в коронарную артерию катетера с раздуваемым баллоном; благодаря дозированному расширению баллона удается уменьшить степень сужения сосуда.

П р о г н о з зависит от формы и тяжести течения ИБС. Он наиболее благоприятен при стенокардии с редкими, возникающими лишь при чрезмерной физической нагрузке приступами. Прогноз хуже при обширном, особенно повторном инфаркте миокарда, осложненном нарушениями ритма сердца и сердечной недостаточностью.

П р о ф и л а к т и к а направлена в основном на устранение факторов риска развития ИБС. Необходимы соблюдение диеты с ограничением животных жиров, поваренной соли и сахара, систематические занятия физической культурой, полное исключение курения, соблюдение режима труда и отдыха, а при наличии артериальной гипертензии или сахарного диабета их своевременное лечение. Больные ИБС подлежат диспансерному наблюдению, в процессе которого средний медперсонал контролирует правильность выполнения больным рекомендаций врача, следит за эффективностью проводимого лечения, отмечает изменения в течении болезни (появление одышки, аритмия и т.д.) и сообщает о них лечащему врачу.

Атеросклероз, как этиологическая первопричина ИБС

АТЕРОСКЛЕРОЗ — распространенное хроническое заболевание, характеризующееся липидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты, артерий крупного и среднего калибра и разрастанием в их стенках соединительной ткани. При атеросклерозе суживается просвет артерий, возрастает плотность артериальной стенки, уменьшается ее растяжимость; в отдельных случаях наблюдается аневризматическое растяжение стенок артерий.

Одним из основных факторов развития атеросклероза считают гипер- и дислипопротеинемию — диспропорцию в содержании различных классов ли-попротеинов в плазме крови, из которых одни способствуют переносу холестерина в сосудистую стенку, т. е. являются атерогенными, другие препятствуют этому процессу. Наиболее распространенные типы гаперлипидемии — IIа (уровень холестерина превышает 5,0 ммоль/л, уровень триглицеридов в норме), IIб (уровень холестерина выше 5,0 ммоль/л, три-глицеридов — выше 1,6 ммоль/л), IV тип (уровень холестерина в пределах нормы, триглицеридов — выше 1,6 ммоль/л). Стойкие атерогенные гипер- и дислипопротеинемии, как правило, носят семейно-наследственный характер. Возникновению подобных нарушений и развитию заболевания возможно способствует длительное употребление пищи, содержащей избыток жиров животного происхождения, богатых холестерином.

Кроме гипер- и дислипопротеинемии, большое значение в возникновении атеросклероза имеют артериальная гипертензия, ожирение, недостаточная физическая активность и курение.

Наиболее ранние проявления атеросклероза — липидные пятна, или липидные полоски — плоские пятна желтоватого цвета, различного размера, располагающиеся под внутренней оболочкой аорты, чаще всего в ее грудном отделе. Желтоватый цвет пятнам придает содержащийся в них холестерин. Со временем некоторые липидные пятна рассасываются, тогда как другие, напротив, растут, занимая все большую площадь. Постепенно плоское пятно превращается в выступающую в просвет артерии холестериновую бляшку (развивается склероз артерии). В дальнейшем бляшка уплотняется, прорастая соединительной тканью, нередко в ней откладываются соли кальция (кальциноз артерий). Растущая бляшка суживает просвет артерии (стеноз артерии), а иногда и полностью закупоривает его. Сосуды, снабжающие бляшку кровью и лежащие в ее основании, травмируются бляшкой и могут разрываться с образованием кровоизлияния, которое приподнимает бляшку, усугубляя сужение просвета артерии вплоть до полного закрытия. Недостаточное кровоснабжение самой бляшки нередко ведет к тому, что ее содержимое частично некротизируется, образуя кашицеобразный детрит. Подобные бляшки могут быть множественными; в этих случаях говорят об атероматозе. Из-за недостаточного кровоснабжения поверхность фиброзной бляшки иногда изъязвляется, при этом покрывающий бляшку эндотелий слущивается. Тромбоциты крови, не приклеивающиеся к неповрежденной сосудистой стенке, оседают в области, лишенной эндотелия, давая начало развитию тромба и увеличивая стеноз артерии. Поражение средней оболочки стенки артерии снижает ее упругость и прочность, что может быть причиной развития аневризмы.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я атеросклероза зависят от преимущественной локализации. При атеросклеротическом сужении венечных артерий развивается ишемическая болезнь сердца, проявляющаяся стенокардией, инфарктом миокарда, различными нарушениями проводимости и аритмиями сердца. Длительная повторная ишемия миокарда, а особенно повторные инфаркты ведут к замещению ткани сердечной мышцы соединительнотканными рубцами — кардиосклерозу. Если общая масса погибших и замещенных соединительной тканью клеток сердечной мышцы достаточно велика, сердечный выброс уменьшается, развивается сердечная недостаточность.

Распространенный и значительно выраженный атеросклероз и атероматоз аорты может быть причиной формирования ее аневризмы, что проявляется симптомами сдавления прилежащих к аорте органов. Наиболее опасные осложнения аневризмы аорты — ее расслаивание и разрыв.

Атеросклероз артерий головного мозга и внечерепных артерий, питающих мозг (сонных, позвоночных), проявляется снижением памяти, особенно о недавних событиях, головокружениями, изменениями личности (обычно патологически обостряются те черты личности, которые преобладали еще до развития атеросклероза: бережливый человек становится скрягой, эмоционально ранимый — слабодушным и т. п.), иногда периодами помрачения сознания. Выраженный атеросклероз мозговых артерий предрасполагает к возникновению инсульта, особенно у больных с высокой артериальной гипертензией.

При тяжелом атеросклерозе артерий брюшной полости часто наблюдаются боли в животе — брюшная жаба. Грозное осложнение атеросклероза брыжеечных артерий — тромбоз с омертвением участка кишки. Тромбоз этих артерий проявляется сильной болью в животе и непроходимостью кишечника.

Атеросклеротический стеноз или тромбоз почечных артерий проявляется высокой и часто не поддающейся медикаментозному лечению реноваскулярной, или вазоренальной, артериальной гипертензией.

Нередко при атеросклерозе поражаются артерии нижних конечностей. Облитерация или окклюзия развивается в месте разделения (бифуркации) брюшной аорты на подвздошные артерии (синдром Лериша), реже поражаются бедренные артерии и артерии более мелкого калибра.

Острая окклюзия проявляется сильной болью в одной или обеих ногах, побледнением и похолоданием, а также мраморностью кожи. При медленно нарастающей облитерации, когда развиваются коллатерали в обход пораженных артерий, наблюдается так называемая перемежающаяся хромота — боль в ноге, возникающая при ходьбе и прекращающаяся почти сразу после остановки

В ранних стадиях заболевания (до появления фиброзных изменений) возможно обратное развитие холестериновых бляшек в артериях при соблюдении диеты с минимальным содержанием жиров животного происхождения и простых углеводов (сахар, сладости), из которых в организме синтезируются липиды. Рекомендуют диету, содержащую растительные жиры, богатые полиненасыщенными жирными кислотами — кукурузное, льняное масло, ряд сортов маргарина. Если на фоне соблюдения диеты дислипопротеинемия сохраняется, показана медикаментозная терапия. Лекарственная терапия назначается врачом, проводится длительно (иногда годами) и требует периодического контроля биохимических показателей крови. Адекватная коррекция нарушений липидного обмена замедляет развитие атеросклероза и снижает смертность среди больных от сердечно-сосудистых заболеваний.

Хирургическое лечение проводят в стационаре. Его применяют при значительных стенозах, закупорке или аневризме крупных артерий. Если стенозирующая артерию бляшка расположена вблизи устья сосуда, иногда удаляют только бляшку (эндартериэктомия). При стенозирующем атеросклерозе находит применение растяжение суженного участка сосуда с помощью специального баллончика, расположенного на конце сосудистого полого катетера: внутрисосудистую баллонную дилатацию или чрескожную (катетер вводят в артерию через иглу) внутрисосудистую ангиопластику. При выраженном облитерирующем атеросклерозе артерий разных областей применяют операции шунтирования кровеносных сосудов, т. е. создания кровотока в обход пораженного участка сосуда с помощью собственной вены больного (аутотрансплантация), кровеносного сосуда другого человека (гомотрансплантация) или искусственного протеза (гетеротрансплантация). При аневризме аорты проводят протезирование пораженного участка.

П р о г н о з зависит от локализации, тяжести и распространенности атеросклеротического поражения артерий. В ряде случаев проявления атеросклероза развиваются крайне медленно, на протяжении нескольких лет или даже десятилетий (например, стенокардия нередко возникает в возрасте после 60 лет, и на протяжении нескольких лет приступы наблюдаются лишь при значительной физической нагрузке). В таких случаях прогноз относительно благоприятный. При тяжелых проявлениях атеросклероза (в первую очередь при ишемической болезни сердца), развивающихся в молодом возрасте у больных с семейно-наследственными гипер- или дислипопротеинемиями, прогноз неблагоприятный и в отношении работоспособности, и в отношении жизни. Неблагоприятно влияют на прогноз сопутствующая артериальная гипертензия, сахарный диабет.

П р о ф и л а к т и к а. Основой профилактики атеросклероза является рациональный образ жизни: режим труда и отдыха, уменьшающий вероятность психического перенапряжения; исключение гиподинамии, занятия оздоровительной физической культурой; отказ от курения и употребления спиртных напитков; правильное питание; обеспечение стабильности нормальной массы тела. Важное значение в профилактике атеросклероза имеет своевременное выявление артериальной гипертензии, а также сахарного диабета, предрасполагающего к развитию поражений сосудов, и их систематическое тщательно контролируемое лечение.

Что такое холестерин «хороший» и «плохой»

Для многих холестерин стал синонимом атеросклероза. Разрабатываются бесхолестериновые диеты, выпускаются продукты с броской надписью «Не содержит холестерина!». Некоторые люди пытались полностью исключить холестерин из своего рациона. Только в жертву иногда приносилось собственное здоровье. Так, по данным исследований голландских ученых недостаток холестерина может привести к депрессии, раздражительности, импульсивности, склонности к суицидам. Слишком низкий уровень холестерина может даже стать причиной инсульта.

Нельзя отрицать, что повышенное содержание холестерина в крови считается опасным фактором риска развития атеросклероза. Без него действие других факторов риска (таких как повышенное артериальное давление, переедание, низкая физическая активность, курение, нервно-эмоциональные перегрузки) выражено значительно меньше. Ведь именно холестерин составляет основу атеросклеротической бляшки, которая суживает или даже закупоривает просвет кровеносного сосуда.

Однако роль холестерина гораздо шире и масштабнее. Холестерин без всякого преувеличения является жизненно важным и незаменимым. Он является одним из главных компонентов мембран всех без исключения клеток организма. Содержание его в наружной мембране клетки в значительной степени определяет ее прочность, эластичность, проницаемость. Без холестерина не может быть полноценной мембраны. А без мембраны нет клетки, следовательно, нет и самого организма, состоящего из миллионов разных клеток. Холестерин используется в процессе синтеза многих гормонов, в частности мужских и женских половых гормонов или стероидных гормонов. Холестерин участвует в синтезе витамина D способствующего нормальному росту и формированию всех костей. Перебои с этим «строительным материалом» чревато самыми неприятными последствиями.

Синтез холестерина идет непрерывно: 80% организм создает из промежуточных продуктов обмена белков, жиров и углеводов и лишь 20% получает в готовом виде – с продуктами питания животного происхождения. Если резко ограничить количество холестерина, поступающего в организм с пищей, незамедлительно включается компенсаторная реакция – усиленный синтез холестерина в самом организме. В результате количество холестерина может даже увеличиться.

Холестерин – это сложное химическое соединение, относящееся к классу жиров (липидов). В воде жиры не растворяются, а чтобы путешествовать по кровяному руслу холестерин образует соединения из водорастворимых белков – липопротеиды. Различают две основные группы липопротеидов: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

Липопротеиды низкой плотности образуются в клетках печени. Основная их задача – доставка холестерина от печени и кишечника к каждой клетке организма. Они легко отдают холестерин. Заключенный в ЛПНП холестерин и есть тот самый, что откладывается на стенках артерий, образуя холестериновые бляшки. Это «плохой холестерин». Он способствует развитию атеросклероза.

В свою очередь липопротеиды высокой плотности образуются не только в клетках печени и кишечника, но и непосредственно в плазме крови. ЛПВП способны вылавливать холестерин из крови и собирать его излишки с поверхности клеток. Поймав частицы холестерина, ЛПВП сплавляют его с током крови в печень, где он и разрушается. Некоторые из ЛПВП обладают даже способностью тормозить уже начавшийся процесс образования бляшки. Это «хороший холестерин». Он на стенках артерий не откладывается и к атеросклерозу приводить не может.

Некоторые показатели липидного (жирового обмена):

· Концентрация общего холестерина в сыворотке крови практически здоровых людей (в норме) – 3,6-5,0 ммоль/л;

· Незначительная гиперхолестеринемия – 5,0-6,7 ммоль/л;

· Умеренная гиперхолестеринемия – 6,7-7,8 ммоль/л;

· Тяжелая гиперхолестеринемия – более 7,8 ммоль/л;

· Для больных ишемической болезнью сердца, атеросклерозом и сахарным диабетом нормальный уровень содержания холестерина в сыворотке крови считается – 4,5-5,0 ммоль/л;

· Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП – «хороший») – 0,9-1,9 ммоль/л;

· Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП – «плохой») – менее 2,2 ммоль/л

В профилактике атеросклероза главная задача не в том, чтобы полностью исключить из рациона продукты, содержащие холестерин, а только ограничить количество холестерина в пище. Другая важная задача – нормализовать вес, а для этого нужно снизить количество легкоусвояемых углеводов и тех же жиров, уменьшив калорийность пищи на 10-15%. Для этих же целей рекомендуется принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Ничто так не нарушает обмен в организме, как двухразовое питание: чашка кофе с бутербродом на завтрак и обильный ужин вечером перед телевизором. Один раз в неделю рекомендуется проводить разгрузочный день (творожный, яблочный, огуречный).

Необходимо употреблять достаточное количество овощей и фруктов, различных блюд из них (винегреты, салаты, гарниры, пюре). Сырых овощей и фруктов должно быть примерно в три раза больше термически обработанных. Желчегонным эффектом обладает растительное нерафинированное масло – 1-2 столовые ложки в сутки помогут нормализовать деятельность кишечника и вывести лишний холестерин. Белки необходимо употреблять в достаточном количестве – 100-150 г в сутки. При этом примерно 70% должно приходиться на долю полноценных белков – постное мясо, птицу, рыбу. В пище в достаточном количестве должен содержаться лецитин – вещество, способствующее усвоению жиров, и в частности, холестерина. Для этого в рацион питания включают растительное нерафинированное масло (особенно соевое), яйца, печень, орехи, пшеничные отруби. Диету обогащают витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, которая активирует распад холестерина в печени. Ею богаты овощи и фрукты, особенно черная смородина, шиповник, их соки и отвары. Также следует обогащать диету микроэлементами – йодом, магнием, марганцем. Главным источником солей магния является хлеб из отбойной муки и крупы. Полезно включать в диету морепродукты. Соль в рационе снижают до 8-10 г в сутки. Максимально снижают в рационе количество животных жиров. Они содержатся в жирных сортах мяса, мясопродуктах (консервах, колбасах, паштетах), неснятом молоке и молочных продуктах. Исключают жиры, прошедшие глубокую (повторную) термическую обработку. Жиры желательно подавать к уже готовому блюду, заправляя ими салаты и гарниры.

Содержание холестерина в продуктах питания в приготовленном виде.

Для здорового человека (без факторов сердечно-сосудистого риска) суточная норма потребления холестерина – не более 400 мг.

Для человека с факторами сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, повышенный холестерин крови, возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин, курение, избыточный вес, сахарный диабет и другие) – не более 200 мг/сут.

Продукты

Холестерин (мг)

М О Л О Ч Н Ы Е П Р О Д У К Т Ы

Р А С Т И Т Е Л Ь Н Ы Е П Р О Д У К Т Ы

М Я С Н Ы Е П Р О Д У К Т Ы

ЗАНЯТИЕ 2

Стенокардия – симптом острой ишемии миокарда.

СТЕНОКАРДИЯ — симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли. В подавляющем большинстве случаев стенокардия относится к проявлениям ишемической болезни сердца и выделяется как одна из ее клинических форм.

Используется классификация стенокардии, основанная на особенностях ее течения.

Впервые возникшая стенокардия. К этой форме условно относят стенокардию в течение 6 недель с момента возникновения первого приступа. При этом первый приступ может оказаться единственным либо на протяжении этого срока приступы повторяются и к исходу 6-й недели стенокардию можно оценить как стабильную или прогрессирующую.

Стабильная стенокардия характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, в частности при определенном уровне физической нагрузки, в зависимости от которого выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии:

I класс — приступы возникают только при чрезвычайной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения;

II класс — приступы возникают при обычной для больного нагрузке (например, при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при спокойном подъеме по лестнице более чем на один этаж) или провоцируются выраженным психоэмоциональным напряжением; вероятность приступов увеличивается утром, в холодную ветреную погоду; боль нередко купируется только приемом нитроглицерина;

III класс — приступы провоцируются даже незначительной физической нагрузкой, боль появляется при спокойной ходьбе по ровному месту па расстояние, не превышающее 500 м, при медленном подъеме на один этаж;

IV класс — приступы возникают при минимальных физических нагрузках (вставание со стула, наклон туловища при надевании обуви, медленная ходьба по ровному месту на расстояние до 100 м), а также в покое (особенно ночью), иногда при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное (что связано с кратковременным повышением работы сердца из-за увеличения венозного притока).

Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется учащением, удлинением и увеличением интенсивности болевых приступов (часто с существенным снижением эффективности нитроглицерина), относительно быстрым переходом стенокардии в более высокий функциональный класс. Прогрессирующая стенокардия не всегда, хотя и часто, завершается развитием инфаркта миокарда.

Спонтанная, или особая, стенокардия (обозначается иногда как вариантная стенокардия) характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с какими-либо внешними провоцирующими факторами; приступы протекают тяжелее и более длительны, чем при стабильной стенокардии, более устойчивы к действию нитроглицерина.

П а т о г е н е з стенокардии в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности, в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя играет роль коронароспазм; предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время. Патогенез болевого приступа, т.е. собственно стенокардии, связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают в спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. При стенокардии напряжения болевой приступ возникает во время физической (иногда эмоциональной) нагрузки и обычно проходит через 1—2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20 — 30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как сжимающую, давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Редко отмечается нетипичная иррадиация боли — в эпигастрий, левую половину чревной области. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает; если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться гиперемия или бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, небольшая тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Прием нитроглицерина в подавляющем большинстве случаев полностью купирует приступ в течение 1—2 мин.

При спонтанной стенокардии связь болевого приступа с физической нагрузкой отсутствует. У ряда больных, как и у многих больных со стенокардией напряжения, приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Приступы спонтанной стенокардии отличаются большой продолжительностью (по 15 — 20 мин), при них часто отмечается желудочковая экстрасистолия. Эффективность нитроглицерина для купирования приступа невелика, боль легче купируется нифедипином, таблетку (или капсулу) которого следует разжевать и держать во рту до полного рассасывания.

Т е ч е н и е стенокардии во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики. Стенокардия любого функционального класса, как и впервые возникшая, может по не всегда известным причинам внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда.

Д и а г н о з основывается на связи болевого приступа с нагрузкой или другим провоцирующим фактором, приступообразном характере болевого синдрома с четким началом и окончанием приступа, относительно небольшой продолжительности, быстром (обычно в пределах 2 мин) купирующем действии нитроглицерина. Дополнительные признаки — характер боли, ее локализация и иррадиация — могут варьировать.

Несмотря па то что в подавляющем большинстве случаев стенокардия протекает достаточно типично, до настоящего времени широко распространены ошибки, связанные с ее гипер- или геподиагностикой. Боли в грудной клетке могут быть связаны со многими заболеваниями или патологическими состояниями (перикардит, плеврит, миалгия и миозит, плексит, неврит, невралгия, эзофагит, диафрагмальная грыжа, опоясывающий лишай и т.д.). Однако при всех этих состояниях боль не носит четко приступообразного характера, не связана с такими формами нагрузки, как ходьба или подъем по лестнице (при поражениях нервной системы или опорно-двигательного аппарата она может возникать или усиливаться при определенных движениях, например повороте туловища, подъеме рук), уступает действию нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза применяют ряд специальных методов. Если удается зарегистрировать стандартную ЭКГ на высоте болевого приступа, то в большинстве случаев обнаруживается характерная ишемическая (горизонтальная или косонисходящая) депрессия сегмента SТ, что подтверждает диагноз. Для этой цели используют также суточное ЭКГ-мониторирование.

В диагностике используют методы, основанные на искусственной провокации приступа стенокардии. Достаточно информативна велоэргометрическая проба с дозируемой ступенчато возрастающей нагрузкой. Появление депрессии сегмента SТ при проведении пробы объективизирует диагноз. Более физиологична применяемая в основном в стационарах нагрузочная проба на бегущей дорожке (тредмил) с меняющейся скоростью ее движения и углом наклона. При некоторых сопутствующих заболеваниях проведение велоэргометрии или пробы на тредмиле невозможно или результаты этих проб трудно интерпретировать. В таких случаях в кардиологических стационарах производят чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий с плавным учащением стимулов до достижения частоты сердечных сокращений, при которой появляются характерные для ишемии изменения ЭКГ. Для верификации диагноза спонтанной стенокардии наиболее информативно длительное непрерывное мониторирование ЭКГ с помощью портативных приборов, которое используется и для диагностики стенокардии напряжения. В последнем случае в момент приступа регистрируется горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента SТ книзу от изоэлектрической линии.

Л е ч е н и е стенокардии включает неотложные мероприятия по купированию приступа и постоянное выполнение больным медицинских рекомендаций, направленных на снижение частоты и тяжести приступов стенокардии.

Купирование приступа при стабильной стенокардии сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Наиболее удобна и эффективна таблетированная форма нитроглицерина; ее действие достигает максимума уже через 1 — 1,5 мин после приема под язык. Если прием одной таблетки нитроглицерина не купировал боли, через 2 — 3 мин нужно принять вторую таблетку; при этом больной должен занять положение лежа или полулежа. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6 — 8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола (капли Вотчала), и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол, однако он значительно менее эффективен, чем нитроглицерин. При плохой переносимости нитроглицерина целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки нитросорбида (10 мг) либо разжевывания таблетки коринфара (10 мг). Последний является средством выбора для купирования приступа спонтанной стенокардии, при которой нитроглицерин менее эффективен.

При прогрессирующей стенокардии болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2 — 3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина в течение 15 — 20 мин парентерально вводят наркотические анальгетики. Быстропрогрессирующая стенокардия, в том числе впервые возникшая, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении стенокардии напряжения III — IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.

Постоянное лечение больных со стенокардией в существенной мере проводится под субъективным контролем самого больного, который должен быть поэтому правильно информирован о сущности заболевания и критериях оценки его течения, тактике поведения при обострениях и ремиссиях болезни. Больному необходимо рассказать об условиях, в которых наиболее вероятно возникновение ангинозного приступа, подчеркнуть, что заболевание имеет хроническое течение и требует постоянного лечения. Нужно в доступной форме, стараясь не запугать больного, объяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, а также при развитии нечувствительности их к нитроглицерину ему необходимо немедленно обратиться за скорой медицинской помощью.

П р о г н о з. Стабильная стенокардия напряжения нередко на протяжении многих лет не имеет тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I —II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный; прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Хирургическое лечение при стенокардии III — IV функционального класса может улучшить прогноз.

П р о ф и л а к т и к а совпадает с профилактикой ишемической болезни сердца. Созданию условий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца способствует лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба). Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не вызывающем приступов. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, так как если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение заболевания и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос) постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.

Инфаркт миокарда – госпитальная форма ишемической болезни сердца

ИНФАРКТ МИОКАРДА — заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви венечных (коронарных) артерий сердца тромбом; форма ишемической болезни сердца. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается вследствие спазма венечной артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание. Наиболее часто инфаркт миокарда наблюдается у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

К л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы и т е ч е н и е. Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда — ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области — гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита — несколько дней. Принятый нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение. Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании не характерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли или ее отсутствии. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдаются тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычные бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. АД в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый (иногда, напротив, очень редкий) пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 —5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °С), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев — как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

О с л о ж н е н и я. Наиболее грозными осложнениями в остром пери- оде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная не-достаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизировашюй стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Сердечная астма и отек легких — проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая чаще всего также обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. В ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно, и основным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья — астматический вариант заболевания. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, больной вынужденно занимает возвышенное положение, появляется кашель (сначала сухой, затем со все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой), прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких (преимущественно мелкопузырчатые), затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопиоэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом). Границы сердца расширены влево, АД чаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, — прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия. Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Нарушения ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны. Чаще наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальиая тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада. При аритмическом варианте инфаркта миокарда нарушения ритма — единственное его клиническое проявление.

Нередким о с л о ж н е н и е м обширного инфаркта, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной недостаточности.

Пристеночный тромбоз полостей сердца может стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы (головной мозг, почки, селезенку и др.) и конечности.

Д и а г н о з инфаркта миокарда ставится на основании наличия как минимум двух из трех основных критериев: 1) длительный приступ боли в грудной клетке; 2) изменения ЭКГ, характерные для ишемии или некроза миокарда; 3) повышение активности ферментов крови.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на догоспитальном этапе на основании клиники и ЭКГ.

Особая роль в диагностике инфаркта миокарда принадлежит электрокардиографии. По изменениям ЭКГ можно определить локализацию инфаркта, его обширность и глубину — крупноочаговый, мелкоочаговый, трансмуральный (сквозной) или интрамуральный (лежащий в толще миокарда), иногда также давность (в первые недели) и ряд других особенностей.

Для уточнения величины и локализации инфаркта миокарда применяют также эхокардиографию и радионуклидные методы исследования. Биохимические сдвиги в крови возникают на 2 —3-й день болезни и не могут служить основанием для ранней диагностики.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з при нетипичной клинической картине инфаркта миокарда проводят с тромбоэмболией легочных артерий, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, спонтанным пневмотораксом. Дифференциальный диагноз может представлять сложности при гастралгическом варианте инфаркта, когда нередко у больных ошибочно распознают прободную язву желудка, острый холецистит, панкреатит. Диагностические трудности усугубляются тем, что у пожилых людей ряд острых заболеваний органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией. В таких случаях диагностике способствуют тщательно собранный анамнез и правильное обследование больного. Значение дифференциального диагноза обусловлено различиями в тактике ведения больных и характере неотложной помощи. Если при острых хирургических заболеваниях брюшной полости применение наркотических анальгетиков до осмотра хирургом недопустимо, то при инфаркте миокарда, протекающем с болями в эпигастральной области, применяется та же терапия, что и при болях с загрудинной локализацией.

При перикардите интенсивная длительная боль в верхней половине грудной клетки нередко связана с дыхательными движениями и положением тела, сочетается с лихорадкой. При объективном исследовании может выслушиваться шум трения перикарда.

Л е ч е н и е. Если повторный прием нитроглицерина не снижает боль вводят наркотические анальгетики. При выраженном удушье больному следует придать полусидячее положение с опущенными ногами (при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати), дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70% этиловым спиртом. Независимо от того, удалось ли снять боль полностью или частично, всем больным инфарктом миокарда показана экстренная госпитализация. Больного переносят в транспортное средство на носилках. В домах с узкими лестницами можно перенести больного на прочном стуле, несколько запрокинутом назад. В стационар больного транспортируют в положении лежа: при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) головной конец носилок нужно приподнять, дать, больному вдыхать пары спирта с кислородом.

Больных острым инфарктом миокарда по возможности госпитализируют в специальные палаты (блоки) интенсивной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей вести мониторное наблюдение — постоянно контролировать ЭКГ и другие показатели кровообращения.

В стационаре, если с момента развития инфаркта прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии или на предупреждение прогрессирования тромбоза.

С целью приостановки распространения некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина (уменьшает нагрузку на сердце), прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение показано, если после растворения тромба на аигиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться (но не растягиваться), когда в него нагнетают жидкость под давлением.

Особое значение в сохранении жизни больного имеет своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда.

Р е ж и м больного инфарктом миокарда зависит от размеров очага или очагов (если их несколько) поражения сердечной мышцы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте нестрогий постельный режим назначают на 1—2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта отсутствует, больного переводят в палату, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. При неосложненном трансмуральном инфаркте больного обычно начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 7-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14-й день; выписывают из стационара примерно через 28 — 30 дней с начала заболевания.

П и т а н и е больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу (соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир). Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к концу недели переходят на диету N° 10.

В системе реабилитации больных важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием лечебной физкультуры умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

У х о д за б о л ь н ы м острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена надкроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2 — 3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Важное значение имеет регулирование физиологических отправлений. Как правило, у больных в первые дни развивается запор, для ликвидации которого применяют несолевые слабительные средства (крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло). Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный, стульчак уже со 2 —3-го дня болезни (в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры). Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 суток. Натуживание при дефекации может приводить к рецидивироваиию болевых приступов и даже к внезапной смерти больного.

При задержке у больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер, в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1—2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2 — 3 мин отдыха — встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Р е а б и л и т а ц и я (восстановительная терапия) больных начинается уже в стационаре. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного. Разрешение больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, назначение лечебной физкультуры. К концу пребывания в стационаре больной осваивает ходьбу на 1,5 — 2 км и 2 пролета лестницы. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь.

П р о г н о з зависит от обширности инфаркта, а также от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. Он значительно хуже при обширном инфаркте (особенно с острой аневризмой левого желудочка), а также при осложнениях — тяжелых нарушений ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточности. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко — при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца.

П р о ф и л а к т и к а сводится к борьбе с факторами риска развития атеросклероза, к медикаментозному или хирургическому лечению ишемической болезни сердца и болезней, сопровождающихся повышением АД, к своевременной госпитализации больных с участившимися, удлинившимися и ставшими устойчивыми к действию нитроглицерина приступами стенокардии.

ЗАНЯТИЕ 3

Министерством здравоохранения Российской Федерации рекомендованы для применения на практике разработанные Федеральным Государственным Бюджетным Учреждением «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России и опубликованные в методических рекомендациях «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения»:

— «Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний.)»;

— «Суммарный сердечно-сосудистый риск (прогностическое значение и методика определения)».

Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда).

Памятка для пациента

В нашей стране до 80 % смертей происходит вне медицинских организаций — дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть из них происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако, при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.

Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.

Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.

I. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОМ ПРИСТУПЕ

характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда)

• внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;

• аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;

• нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке

• не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:

• колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки

Алгоритм неотложных действий:

Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин — не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут — в такой ситуации это опасно для жизни.

Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы — это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:

• Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

• Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать); освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).

• Если через 5-7 мин. после приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и нитроглицерина боли сохраняются необходимо второй раз принять нитроглицерин.

• Если через 10 мин после приема второй дозы нитроглицерина боли сохраняются, необходимо в третий раз принять нитроглицерин.

• Если после первого или последующих приемов нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, необходимо лечь, поднять ноги (на валик и т.п.), выпить 1 стакан воды и далее, как и при сильной головной боли, нитроглицерин не принимать.

• Если больной ранее принимая лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувоастатин) дайте больному его обычную дневную дозу и возьмите препарат с собой в больницу.

Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;

нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Суммарный сердечно-сосудистый риск (прогностическое значение и методика определения).

Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный сердечно-сосудистый риск) производится при помощи Европейской шкалы SCORE, предназначенной для стран очень высокого риска, к которым относится и Российская Федерация. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца (ИБС), от инсульта, в том числе скоропостижная смерть и смерть в пределах 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных сердечно-сосудистых заболеваний за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти.

Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярные болезни, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II типа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, граждан в возрасте старше 65 лет (данные группы лиц имеют наивысшую степень суммарного 10-летнего сердечно-сосудистого риска) и граждан в возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно­сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни.

Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Выберите ту часть шкалы, которая соответствует полу, возрасту и статусу курения пациента. Далее внутри таблицы следует найти клетку, наиболее соответствующую индивидуальному уровню измеренного систолического артериального давления (АД мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л). Число, указанное в клетке, показывает 10-летний суммарный сердечно-сосудистый риск данного пациента. Например, если пациент 55 лет, курит в настоящее время, имеет систолическое АД 145 мм рт. ст и уровень общего холестерина 6,8 ммоль/л, то его риск равен 9% (на рисунке 1 цифра 9 размещена в окружности белого цвета).

Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким.

Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >1 до 5% считается средним или умеренно повышенным.

Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >5% до 10% считается высоким.

Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10% считается очень высоким.

Шкалу SCORE можно использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных) сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни — оно будет примерно в три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке только фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).

Для мотивирования лиц, имеющих факторы риска к ведению здорового образа жизни может быть полезным сравнение рисков. Например, продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем артериального давления 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску 65-летнего мужчины, не имеющего указанных факторов риска (см. рисунок 1 «Сравнение рисков»).

Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием шкалы, представленной на рисунке 2.

Человек в возрасте до 40 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови — левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно­сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы). Данная информация может быть полезной при профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным суммарным сердечно-сосудистым риском, как мотивирующий фактор к ведению здорового образа жизни.

Рисунок 2. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск для лиц моложе 40 лет (преобразование ммоль / л — мг / дл: 8 = 310, 7 = 270,6 = 230, 5 = 190,4 = 155).

Для мотивирования молодых людей можно также использовать методику сравнения рисков у лиц разного возраста (см. рис. 1 «Сравнение рисков»), которое позволяет проиллюстрировать высокую вероятность сокращения ожидаемой продолжительности жизни, если молодой человек с низким абсолютным и высоким относительным суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний не будет предпринимать превентивные меры по коррекции, имеющихся факторов риска.

Суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяется но шкале SCORE и шкале относительного риска (рис. 2) в следующих случаях:

• у людей с низкой физической активностью (сидячей работой) и центральным ожирением (избыточная масса тела в большей степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых пациентов);

• у социально обездоленных лиц;

• у лиц с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом I типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);

• у лиц с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а) [Lp(a)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией,

• у лиц без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения, но с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий;

• у лиц с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

• у лиц с семейным анамнезом преждевременного (раннего) развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.

Питание при ишемической болезни сердца (ИБС)

Чтобы обеспечить эффективность диетотерапии больных ИБС, необходима энергетическая сбалансированность пищевого рациона. Больным с нормальной массой тела или некоторым ее дефицитом, назначают диету, калорийность которой составляем 2900 ккал. При избыточной массе тела калорийность рациона нужно снижать путем ограничения животных жиров и углеводов, главным образом рафинированных, и хлеба. Целесообразно назначать различные контрастные (разгрузочные) дни на фоне лечения соответствующей по калорийности диетой. Ритм питания имеет существенное значение. Редкие приемы пищи увеличивают гиперлипидемию, нарушают толерантность к углеводам и способствуют увеличению массы тела. Распределение рациона в течение дня должно быть равномерным, количество приемов пищи — 5- б раз в день.

Характеристика противоатеросклеротической диеты N° 10 и ее применение.

Показания к назначению. ИБС, атеросклероз венечных, мозговых, периферических сосудов, гипертоническая болезнь II—III стадии.

Целевое назначение. Способствовать улучшению обменных процессов, состояния кровообращения, восстановлению метаболизма сосудистой стенки и сердечной мышцы, уменьшению гемокоагуляции крови, нормализации нервных процессов, регулирующих различные функции организма.

Общая характеристика. Диета с ограничением поваренной соли и животного жира, с заменой значительного количества последнего растительным и включением продуктов, богатых клеточными оболочками, липотропными веществами, аскорбиновой кислотой, витаминами Р, группы В (особенно В6), солями калия и магния. Диета включает продукты моря (морские беспозвоночные, морская капуста), обладающие высокой биологической ценностью, благодаря богатому содержанию органических соединений йода, марганца, цинка, а также метионина и витаминов группы В.

Рекомендуются два варианта диеты: первый — для лиц с избыточной массой тела, второй — для лиц с нормальной или пониженной массой тела.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят без соли; мясо и рыба — в отварном или запеченном виде.

Калорийность и химический состав. Первый вариант диеты (таблица примерного однодневного меню для лиц с избыточной массой тела): белков 90 г, жиров 70 г (животных 35 %), углеводов 300 г. Калорийность 2100—2200 ккал.

Второй вариант диеты (таблица примерного однодневного меню для лиц с нормальной или пониженной массой тела): белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 350 г. Калорийность 2600—2900 ккал.

Минеральный состав: поваренной соли 3—5 г; кальция 0,5— 0,8 г, фосфора 1—1,6 г, магния 1 г. Содержание витаминов С — 100 мг, В1 — 4 мг, В2 — 3 мг, РР — 15—30 мг, В6 — 3 мг.

Общая масса рациона около 2 кг, свободной жидкости около 1 л, температура пищи — обычная. Количество приемов пищи — 6 раз в день.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд. Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб без соли вчерашней выпечки ржаной и пшеничный грубого помола, сухари, сухое несдобное печенье, хрустящие хлебцы. Отрубный хлеб с фосфатидами.

Супы. Вегетарианские, фруктовые, молочные, крупяные. Готовят без соли.

Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта мяса, птицы (исключаются внутренние органы животных) в вареном или запеченном виде (куском или рубленое).

Блюда из рыбы. Нежирные сорта в вареном или запеченном виде.

Блюда и гарниры из овощей. Всякие, за исключением овощей с грубой клетчаткой (редька, редис), шпината, щавеля. Сырые овощи в измельченном виде.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. Любые спелые фрукты, ягоды. Соки любые (кроме виноградного). Сладости (сахар, варенье) ограничивают до 50 г. Сырые фрукты с грубой клетчаткой в измельченном виде.

Блюда и гарниры из круп, муки, макаронных изделий. Мучные и макаронные изделия в ограниченном количестве. Различные рассыпчатые каши, пудинги, запеканки.

Яйца и блюда из них. Яйца всмятку (2—3 шт. в неделю), белковый паровой омлет.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко в натуральном виде и в блюдах, кефир, простокваша, ацидофилин. Творог свежий в натуральном виде и в блюдах.

Жиры. Растительные масла для приготовления пищи и в готовые блюда (винегреты, салаты). Сливочное масло для приготовления блюд.

Напитки. Отвар шиповника, чай, чай с молоком, некрепкий кофе, фруктовые, ягодные, овощные соки, квас. Газированные напитки ограничиваются.

Запуски. Нежирная ветчина, докторская колбаса, несоленые и неострые сыры, винегреты, салаты с добавлением морской капусты. Малосоленая сельдь (один раз в неделю).

Соусы. Молочные, на овощном отваре, фруктовые и ягодные подливы.

В противоатеросклеротическую диету рекомендуется включать белип (смесь пресного творога и сырой измельченной трески) в сочетании с хлебными, крупяными и овощными продуктами. Показаны блюда из морской капусты, кальмаров, морского гребешка, мидий ит. д.

Запрещаются: жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, внутренние органы животных, мозги, икра, сало, крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, алкогольные напитки.

Больным ИБС с избыточной массой тела на фоне диеты рекомендуется назначать один раз в 3-7-10 дней разгрузочные дни: молочные (по 100 г подогретого молока 8 раз в день), кефирные (по стакану кефира 5-6 раз в день) и творожные (по 100 г творога или сырников, или творожной запеканки 4-5 раз в день; при этом следует добавлять к каждой порции творога 100 г кефира или молока).

Таблица примерного однодневного меню противоатеросклеротической диеты для лиц с избыточной массой тела (2074 ккал)

Наименование блюд

Выход,

г

Белки,

г

Жиры,

г

Углеводы

г

Первый завтрак

Винегрет с растительным маслом

Кофе с молоком (обезжиренным)

Второй завтрак

Салат из свежей капусты с яблоками или морской капустой

Обед

Щи вегетарианские с растительным маслом ½ порции

Источник