Опросный лист пациента: его роль и значение
Опытные массажисты всегда ведут опросные карточки своих пациентов. В таких опросниках удобно обозначать проблемы, с которыми человек пришёл на сеанс, а также отслеживать динамику состояния здоровья пациента и отмечать, какие именно курсы проводились. Далее рассмотрим подробно, что представляет собой опросный лист и для чего он нужен. А в конце вас ждёт подарок – готовый шаблон опросного листа, который вы можете бесплатно скачать и распечатать для своих пациентов.
Из чего состоит опросный лист
Условно любой опросник можно разделить на три части – заголовок, вопросы и завершение. Конечно, можно было бы просто дать клиенту листок с вопросами. Но многие массажисты относятся к составлению опросника серьёзно, поэтому стараются соблюсти все правила.
- Во вступительной части и заголовке нужно поздороваться с пациентом и объяснить, зачем нужен это опрос. Будет достаточно пары предложений. Также можно указать, что заполнение займёт не более двух минут.
- Основная часть – вопросы. Желательно, чтобы на большинство из них пациент мог ответить на них «да» или «нет».
- В завершении обязательно поблагодарите пациента за заполнение опросника.
С помощью опросного листа массажист определит, как именно нужно работать с клиентом, какие техники применять. А также обезопасит себя от возможных негативных последствий.
Какие вопросы должны быть в опросном листе
Прежде всего пациент должен указать ФИО и контактные данные. Помните, что далеко не все готовы оставлять свой номер телефона, поэтому можно сделать пометку, что это не обязательно. Далее можно указать дату курса и его название.
После нужно попросить указать пациента о перенесённых и имеющихся болезней, рядом с каждой отметить «да» или «нет». Например:
- Сердечная недостаточность
- Повышенное давление (бывают ли кризы)
- Пониженное давление (бывают ли кризы)
- Быстрое сворачивание крови
- Бронхиальная астма
- Аллергии
Далее нужно спросить у клиента, принимает ли он медикаменты. Если да, то какие. Нужно обязательно узнать о травмах позвоночника или конечностей, и поинтересоваться общим самочувствием пациента, его настроением. Отдельным блоком выделите противопоказания. Основной перечень противопоказаний мы представим в нашем образце.
При составлении опросника постарайтесь сделать так, чтобы вопросы были простые и понятные. Не нужно использовать сложные слова и конструкции. Вопросы должны быть вежливыми, обращайтесь к пациенту на «Вы».
Ниже мы предложим вам вариант опросного листа, который пациент заполняет перед сеансом. Напоминаем, что это образец, вы можете по собственному желанию дополнить его другой информацией.
ОБРАЗЕЦ ОПРОСНОГО ЛИСТА
Здравствуйте!
Я рад видеть вас в своём массажном кабинете!
Пожалуйста, заполните опросный лист. Это займёт у вас не более двух минут.
Спасибо!
Ваше имя и фамилия
Причина прихода в массажный кабинет
— боли в спине, шее, руках, ногах
— другая причина _______________________
Перенесенные или имеющиеся болезни
Когда были на массаже последний раз
Есть ли у вас хронические заболевания. Если да, то какие
Есть ли у вас переломы и травмы. Если да, то какие
Какой вид массажа вам противопоказан врачом
Адрес электронной почты, телефон для связи
- Любые заболевания крови.
- Рак любой стадии.
- Туберкулёз в отрытой форме.
- Болезни сосудов (тромбоз, ангиит, хрупкость сосудов, аневризмы, атеросклероз сосудов).
- Болезнь Бюргера, варикоз в области поражения вен.
- Психические заболевания.
- Инфекционные заболевания.
- Повышенная температура.
- Лихорадка
- Воспалительные процессы.
- Острая почечная, печеночная, сердечная недостаточность.
- Кожные болезни бактериального, вирусного, грибкового, аутоиммунного, аллергического характера.
- Наличие воспалительных процессов внутренних органов и дермы (гнойные раны).
- Фурункулез, гнойничковая сыпь, в месте проведения массажа.
- Воспаления лимфатических узлов и сосудов.
- Высокое и низкое АД, кризы гипертонические и гипотонические, инфаркты, инсульты.
- Симптомы пищевого отравления и желудочно-кишечных инфекций (тошнота, рвота, диарея).
- Прием алкоголя, наркотиков, психотропных веществ.
Источник
Опросной лист для проведения массового опроса населения
Приложение
к Положению об осуществлении
Опросной лист для проведения массового
опроса населения
Здравствуйте! Мы проводим исследование, посвященное изучению привычек и убеждений граждан России. В исследовании участвуют жители всех субъектов Российской Федерации, расположенных в пределах субъекта Российской Федерации – в городах, поселках и селах. Мы просим Вас высказать свое мнение по ряду вопросов. Анкета анонимная, Вам не нужно указывать фамилию. Все данные будут использованы только в обобщенном виде для научных целей.
После каждого вопроса написано, сколько ответов нужно дать. Обведите в кружок цифру около варианта ответа, который выражает Ваше мнение, или напишите свой вариант.
Пожалуйста, ответьте на ВСЕ вопросы, которые относятся к Вашему стилю жизни.
Ваше мнение очень важно для нас!
Для начала просим Вас ответить на вопросы, характеризующие
Ваши жизненные ориентиры
1. Укажите, пожалуйста, 5 наиболее острых проблем, требующих решения в первую очередь в Вашем населенном пункте (возможно несколько вариантов ответа):
1.5.Состояние жилищно-коммунальной сферы
1.7.Качество медицинского обслуживания
2. Выберете, пожалуйста, из ниже перечисленного списка не более ПЯТИ
наиболее значимых для Вас ценностей:
1. Активная, деятельная жизнь
2. Жизненная мудрость
4. Красота природы и искусства
5. Интересная работа
7. Наличие хороших и верных друзей
8. Материально-обеспеченная жизнь
9. Общественное признание
11. Продуктивная жизнь
15. Счастливая семейная жизнь
16. Счастье других
17. Уверенность в себе
3. У вас есть четкие жизненные планы…(один ответ по каждой строке)
На ближайшие год-два
На ближайшие 10-15 лет
4. Как Вы считаете, в городе/поселке/селе, где Вы живете, достаточно возможностей, чтобы интересно проводить свободное время? (один ответ)
1. Определенно да
4. Определенно нет
5. Что ДОПОЛНИТЕЛЬНО Вам нужно для того, чтобы интересно проводить свободное время? (не более трех ответов)
Новый спортивный клуб Больше кинотеатров Новые парки, зеленые территории Бассейн Новый интернет-клуб Новые ночные клубы, бары Новые кафе, рестораны Торгово-развлекательные комплексы Ничего дополнительно не нужно, все есть Другое (ЧТО ИМЕННО?) _________________________
Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Вашего здоровья
6.Как Вы оцениваете свое здоровье, если говорить.
(один ответ по каждой строке)
Хорошее, скорее хорошее
Ни хорошее, ни плохое
Плохое, скорее плохое
о Вашем физическом здоровье?
о Вашем общем настроении, энергичности, «жизненных силах»?
4. Есть ли у Вас вредные привычки?
2. Нет, скорее нет
С этого места и далее, под наркотиками понимаются наркотические средства, психотропные вещества и любые медицинские препараты, которые принимают в не медицинских целях.
А теперь просим поделиться Вашим отношением к проблеме наркомании
5. Как Вы относитесь к наркомании?
2. Скорее положительно, чем отрицательно
3. Скорее отрицательно, чем положительно
6. Как Вы считаете, насколько проблема наркомании распространена в Вашем населенном пункте (крае, области и т. д.)?
1. Очень распространена
2. Распространена, но не больше, чем везде
3. Совсем не распространена
7. Как Вы считаете, в чем причина распространения наркомании в последнее время? (можно отметить несколько вариантов ответа)
1.Неудовлетворенность жизнью, социальное неблагополучие
2.Моральная деградация общества, вседозволенность
4.Излишняя свобода, незанятость молодежи
5.Влияние наркобизнеса, доступность наркотиков
7.Влияние массовой культуры и СМИ
8.Слабость профилактической работы
8. На Ваш взгляд, какие меры необходимо принять для решения проблем наркомании? (можно отметить несколько вариантов ответа)
1.Принудительное лечение наркоманов
2.Разъяснительные беседы наркологов, представителей правоохранительных органов
3.Повышение доступности помощи психологов, психотерапевтов
4.Ужесточение мер наказания за наркопреступления
5.Расширение сети анонимных наркологических кабинетов, центров
6.Расширения работы с молодежью, помощь в социализации
7.Легализация торговли легкими наркотиками
8.строительство реабилитационных центров для наркоманов
9. Какие мероприятия, по Вашему мнению, более эффективны для профилактики наркомании?
1.Специальные концерты, фестивали
2.Антинаркотическая реклама на телевидении, прессе, радио
3.Наружная реклама (баннеры, плакаты, открытки) о вреде наркотиков
4.Специальные буклеты и брошюры о вреде наркотиков
5.Тематические программы и фильмы на телевидении
6.Статьи в прессе
7.Публикации в Интернете, специализированные сайты
8.Выступления в СМИ известных, авторитетных людей, медиков, сотрудников наркоконтроля
9.Лекции и беседы в учебных заведениях
10.Беседы с родителями учащихся, студентов
11.Выступления бывших наркоманов
10. Как Вы считаете, через какое время может возникнуть наркотическая зависимость?
1.После первого употребления
2.Через 2-3 месяца регулярного потребления
3.Если употреблять редко, то вообще не возникнет
11. Как Вы думаете, трудно ли достать сегодня наркотики?
3. Сравнительно легко
12. Как Вы считаете, в каком месте легче всего приобрести наркотики?
(можно отметить несколько вариантов)
1. В учебных заведениях
2. Возле Вашего дома
7. В общественных местах
8. В ночных клубах
9. Другое (напишите) ______________________________________________
13. Знакомы ли Вы лично с людьми, употребляющими наркотики?
1. Нет, я не общаюсь с такими людьми
2. Да, в кругу моих друзей, знакомых такие люди есть
3. Да, я знаю много таких людей
4. Да, все мои знакомые, так или иначе, употребляют наркотики
14. Какое отношение вызывают у Вас люди, употребляющие наркотики?
2. Чувство зависти
7. Другое (напишите) ______________________________________________
15. Как Вы поступите, узнав о том, что близкий Вам человек употребляет
1. Не буду вмешиваться, это его личное дело
2. Поговорю с ним
3. Обращусь за помощью к специалистам
4. Другое (напишите) ______________________________________________
А теперь просим Вас ответить на ряд вопросов, связанных с употреблением наркотических веществ
16. Предлагали ли Вам когда-либо попробовать наркотики? (один ответ)
17. Как бы Вы поступили, если бы Вам предложили попробовать наркотическое средство? Скорее всего…(один ответ)
1. Отказался (лась) бы
2. Исходил (а) бы из того, какой наркотик
3. Повел (а) бы себя в зависимости от ситуации и настроения
4. Попробовал (а) бы
14.Пробовали ли Вы наркотические вещества?
1. Нет (переход к вопросу №31)
2. Хочу попробовать
3. Пробовал (а), но перестал (а) употреблять
4. Употребляю время от времени
5. Употребляю регулярно
6. Другое (напишите) ______________________________________________
15. Какие причины привели Вас к тому, что Вы употребляете (употребляли или желаете попробовать) наркотики? (можно отметить несколько вариантов)
1. Из интереса, любопытства
2. Получение удовольствия
3. От нечего делать
4. Чтобы уйти от личных проблем
5. Из-за проблем в семье
6. Чтобы испытать острые ощущения
8. Стремление быть как все
9. Чтобы уважали друзья и знакомые
10. Для снятия напряжения
11. Другое (напишите) ______________________________________________
16. В каком возрасте Вы впервые попробовали наркотики?
17. Как часто Вы употребляете наркотики?
2. 2-3 раза в неделю
5. Раз в полгода
18. В каком виде Вы употребляете наркотические средства?
3. Внутривенное введение («Игла»)
4. Семена «дурман-травы»
5. Глазные капли
6. Другое (напишите) ______________________________________________
19. Почему Вы потребляли/потребляете именно эти наркотики? (не более трех ответов)
1. Легче достать
3. Дают больше удовольствия
4. Дают больше энергии, сил
5. Это более престижные наркотики
6. Менее вредны для организма
7. Помогают в работе/учебе, творчестве
8. Легче изготовить
9. Легче отвыкнуть в последующем
10. Уже привык (привыкла) к нему/ним
12. Дают новые ощущения
13. Помогают справиться со скукой
14. Такие употребляют люди с моим стилем жизни
15. По другой причине (КАКОЙ ИМЕННО?)___________
20. Где Вы впервые попробовали наркотики?
1. На природе, за городом
3. На улице, во дворе, в подъезде
4. В клубах, на дискотеках
5. В гостях у друзей, знакомых
6. В учебном заведении
8. В общественном туалете
9. В других местах (КАКИХ ИМЕННО?) ____________
21. Кто впервые предложил Вам попробовать наркотик?
1. Коллеги по учебе/ работе
2. Друзья, с которыми я встречаюсь после учебы/работы
3. Кто-то из членов семьи
4. Кто-то из знакомых
5. Сам (а) решил (а) попробовать
6. Кто-то другой (КТО ИМЕННО?)_________________
22. Чем Вы обычно расплачиваетесь за приобретённые наркотические вещества? (можно отметить несколько вариантов)
1. Не употребляю
5. Спиртными напитками
6. Услугами делового характера
7. Другое (напишите) ______________________________________________
23. Сколько денег Вы тратите на покупку наркотиков?
В среднем в месяц ___________ рублей
24. Сколько в среднем в Вашем регионе стоит ДОЗА каждого наркотика НА ОДИН РАЗ?
25. Каким способом Вы обычно получаете наркотики? (отметьте все подходящие для Вас варианты)
3. В обмен на услуги различного рода
5. Изготавливаю сам(а)
6. Другим образом (как именно?) ________________________________
26. Каким образом Вы обычно получаете деньги на наркотики? (отметьте все подходящие для Вас варианты)
2. Продаю наркотики
3. Дают родители, супруг(а), другие родные
4. Дают друзья и знакомые
5. Продаю свои вещи
6. Всякими другими законными путями
7. Всякими другими незаконными путями
8. Вообще не покупаю сам(а)
9. Иным образом (каким именно?) ________________________________
27. Где Вам удается доставать наркотики? (отметьте все подходящие для Вас варианты)
2. Через медицинских работников
3. У «оптового» продавца наркотиков
4. У «розничного» продавца наркотиков
5. Достают друзья, знакомые
6. Иначе (где именно?)_______________
28. Хотели бы Вы отказаться от потребления наркотиков в этом году? (один ответ)
1. Определенно да
4. Определенно нет
29. Если Вы захотите, то сможете ли отказаться от потребления наркотиков в этом году? (один ответ)
1. Определенно да
4. Определенно нет
30. Какие из профилактических мероприятий против потребления наркотиков Вы встречали ЗА ПОСЛЕДНИЕ ДВА ГОДА, и насколько Вам было интересно?
(по два ответа в каждой строке)
Профилактические мероприятия
Участвовал(а) видела(а), слышал(а)
Знаю от друзей, знакомых, читал(а) про это
В последние два года не сталкивался (лась)
Оцените, пожалуйста, по десятибалльной шкале, насколько Вам было интересно? 1 – совсем не интересно, 10 – очень интересно
Специальные концерты, фестивали
Антинаркотическая реклама на телевидении, радио, в прессе
Источник