Анкета для слушателей Школы артериальной гипертонии
Дата ____________ Ф.И.0. ______________________________________
Пол ______ Год рождения ________ Рост _______ Масса тела ________
Образование __________________ Профессия ______________________
Домашний адрес _______________________________________________
- Наличие у родственников (дедушки, бабушки, родителей, братьев, сестер) следующих заболеваний:
а) стенокардия (сердечные приступы);
б) инфаркт миокарда;
в) гипертония (повышение артериального давления);
г) инсульт (кровоизлияние в мозг;
е) алкоголизм или частое употребление алкоголя с выраженным опьянением;
- Родители умерли до 60 лет от кровоизлияния в мозг или от инфаркта миокарда:
- Какие из факторов риска гипертонической болезни Вы обнаруживаете у себя:
а) избыточную массу тела;
б) пристрастие к соленой пище;
в) психическое напряжение на работе;
г) конфликтность в домашней обстановке;
- Отмечается ли у Вас малая физическая активность:
а) неподвижная работа 5 ч и более;
б) физической активности менее 10 ч в неделю.
- Курение и его длительность:
а) менее 5 сигарет (папирос) в день;
б) более 5 сигарет (папирос) в день;
в) длительнее 5 лет;
г) не было ни в прошлом, ни в настоящем.
- Употребление алкогольных напитков:
а) в неделю 2 раза и чаще;
б) в неделю 2 раза;
в) периодически с выраженным опьянением;
г) редко и без выраженного опьянения.
- Травмы и ушибы головы в прошлом:
а) без потери сознания;
б) с потерей сознания;
- Отношение к собственному здоровью:
а) при появлении признаков заболевания обращаюсь в медицинские учреждения;
б) стараюсь улучшить самочувствие самостоятельно, народными средствами; в) безразличное.
- Укажите свойственный Вам уровень артериального давления:
а) нормальный (до 139/89 мм рт.ст.);
б) пограничная артериальная гипертензия (140/90 — 159/94 мм рт.ст.)
в) гипертоническая болезнь ( 160/95 мм .•рт.ст. и выше).
- Артериальное давление измеряется:
в) редко и бессистемно.
- Контроль артериального давления проводится:
а) медсестрой (фельдшером);
- Информацию о гипертонической болезни Вы получаете:
а) из журналов и газет;
6) из теле- и радиопередач;
г) от других больных.
- Как Вы оцениваете свое здоровье:
а) считаете себя здоровым;
б) считаете себя больным;
в) трудно определить.
- Бывают ли болезненные ощущения:
а) в области сердца;
б) в области головы;
в) в других частях тела;
15. Условия возникновения неприятных ощущений в области сердца:
б) при ходьбе или физической работе;
в) в покое; г) в других ситуациях.
- Бывает ли сильная головная боль, тяжесть и давление в голове:
- Ощущается ли шум или звон в ушах, голове:
- Случается ли появление пелены или сетки перед глазами, цветных пятен, ярких точек, а также изменение конфигурации предметов:
- Бывают ли случаи кратковременного нарушения равновесия:
а) из-за внезапного помрачнения сознания;
б) из-за отключения сознания (обморок);
в) из-за головокружения;
- Отмечается ли изменение чувствительности в той или иной части тела:
а) онемение одной половины тела;
б) слабость одной руки, ноги;
- Отмечается ли изменение настроения:
в) легкое вовлечение в конфликт;
г) настроение ровное.
- Отмечается ли снижение физической активности:
а) быстрое утомление;
б) слабость в руках и ногах;
- Отмечается ли изменение психической деятельности:
а) ухудшение памяти;
б) ослабление внимания;
в) снижение инициативы;
- Бывают ли приступообразные ухудшения состояния:
а) с резким повышением артериального давления;
б) с усиленным мочеотделением;
в) с дрожью во всем теле;
г) с похолоданием конечностей;
д) с судорожным сведением рук и ног;
- Состоите ли в настоящее время или находились раньше под диспансерным наблюдением:
а) по заболеванию сердца;
б) по гипертонической болезни;
в) по сахарному диабету;
г) по заболеванию почек;
- Укажите лекарство, которое Вы обычно принимаете для снижения артериального давления:
а) адельфан, кристепин, трирезид, гипотиазид;
б) клофелин, допегит;
в) финоптин, коринфар;
г) капотен, прарозин, энап;
д) анаприлин, обзидан;
з) ничего не принимаю.
- Укажите доступные Вам мероприятия для снижения повышенного артериального давления:
а) бессолевая диета;
б) снижение калорийности пищи;
в) исключение алкоголя;
г) изменение условий труда;
д) постоянный прием лекарств;
е) эпизодическое лечение в стационаре.
- Ваше отношение к лечению гипертонической болезни и оздоровительным мероприятиям:
б) стремлюсь активно выполнять все медицинские рекомендации;
Источник
Оценка эффективности работы Школ здоровья
1. Оценка объема и полноты профилактической помощи в Школах здоровья.
Показатели объема и полноты оцениваются ежегодно – за прошедший год, и, начиная со второго года, – за весь период с начала функционирования Школы:
• количество пациентов, обученных в Школе;
• % обученных пациентов от общего количества пациентов, состоящих на учете (для учреждений, имеющих прикрепленное население).
2. Оценка организации и качества обучения в Школах здоровья.
Оценка организации и качества обучения в Школе здоровья проводится на основании опроса пациентов на последнем занятии. Ниже приводится пример вопросника, позволяющего выяснить мнение пациента как основного потребителя предлагаемого вида профилактической помощи.
по оценке обучения в Школе Здоровья
Дата «_____» ________________ 20 г.
Уважаемый(ая) слушатель Школы,просим Вас заполнить эту анкету. Ваши ответы помогут определить, насколько полезным и интересным было для Вас посещение Школы, а Ваши советы и пожелания помогут нам улучшить качество дальнейшего обучения.
В соответствии с Вашим личным мнением дайте оценку по пятибалльной системе:
от 1 (низшая оценка) до 5 (высшая оценка), напротив каждого утверждения.
На последний вопрос дайте, пожалуйста, развернутый ответ.
| № | Утверждения | Баллы (оценка) |
| 1. | Организация обучения в Школе в целом | |
| 2. | Численность группы | |
| 3. | Время проведения занятий | |
| 4. | Продолжительность занятий | |
| 5. | Частота занятий | |
| 6. | Было много новой информации | |
| 7. | Обучение в Школе было для Вас полезным | |
| 8. | Вы удовлетворены обучением в целом | |
| 9. | Заниматься было интересно | |
| 10. | Советы, полученные в Школе, выполнимы для Вас | |
| 11. | Ваши пожелания по обучению в Школе |
Благодарим за участие! Желаем доброго здоровья!
Критерии оценки организации и качества обучения в Школе по мнению пациента:
менее 30 баллов – неудовлетворительная оценка
30–40 – удовлетворительная оценка
более 40 баллов – хорошая оценка
3. Оценка уровня знаний в Школах здоровья.
Оценка уровня приобретенных за время обучения в Школе знаний дает возможность получить информацию о достижении поставленной цели обучения. Для такой оценки применим метод опроса. В качестве примера могут быть использованы приведенные ниже вопросники, содержащие ключевые позиции обучающих программ по артериальной гипертонии, бронхиальной астме, сахарному диабету 2 типа, психологической подготовке семьи к рождению ребенка. Желательно предложить слушателям заполнить вопросник в начале первого занятия перед началом обучения (исходные знания) и в конце последнего занятия после завершения обучения, в дальнейшем сравнить количество правильных ответов до и после обучения.
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по артериальной гипертонии
Дата «_____» ________________ 20 г.
|
Уважаемый(ая) слушатель Школы,пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Повышенным считается уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше | ||
| АД нужно измерять только при ухудшении самочувствия | ||
| При гипертоническом кризе необходимо принять таблетку (каптоприл или клофелин) и вызвать врача | ||
| Если гипертония хорошо переносится, то она не требует лечения | ||
| Избыточная масса тела не влияет на уровень АД | ||
| Повышению АД способствует курение | ||
| Низкая физическая активность способствует понижению АД | ||
| Наследственность повышает риск повышения АД | ||
| Ежедневное употребление небольших доз алкоголя полезно для здоровья, особенно при гипертонии | ||
| При гипертонии необходимо ограничить потребление соли до 3-5 г в сутки (1 чайная ложка без верха) | ||
| Для улучшения здоровья необходимо ходить пешком в умеренном темпе (с ускорением) не менее 30 минут в день | ||
| Для снижения риска осложнений гипертонии достаточно контролировать только уровень АД |
Утверждения 1,3,6,7,8,10,11 – правильные, 2,4,5,9,12 – неправильные.
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по бронхиальной астме
Дата «_____» ________________ 20 г.
|
Уважаемый(ая) слушатель Школы,пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Бронхиальную астму нельзя вылечить, но ее можно контролировать | ||
| Пикфлоуметрию желательно проводить ежедневно для того, чтобы определить, насколько хорошо контролируется астма | ||
| Пикфлоуметр необходимо использовать только при ухудшении самочувствия | ||
| Во время приступа бронхиальной астмы необходимо сделать 2 ингаляции бронхорасширяющего препарата короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек) и при отсутствии эффекта вызвать врача | ||
| Если астма хорошо переносится, то она не требует лечения | ||
| Физическая нагрузка может вызвать приступ астмы | ||
| Простуда может вызвать обострение бронхиальной астмы | ||
| Присутствие животных в доме может ухудшать течение бронхиальной астмы | ||
| При бронхиальной астме каждый день нужно принимать профилактическое лекарство для защиты легких и предотвращения приступов астмы | ||
| Ежедневное использование профилактического лекарства от астмы небезопасно для здоровья | ||
| Ингаляторы для лечения астмы эффективнее и безопаснее таблеток | ||
| Частое (больше четырех раз) ежедневное использование бронхорасширяющего лекарства – обычное явление при бронхиальной астме и не является поводом для обращения к врачу |
Утверждения 1,2,4,6,7,8,9,11 – правильные, 3,5,10,12 – неправильные.
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по сахарному диабету 2 типа
Дата «_____» ________________ 20 г.
|
Уважаемый(ая) слушатель Школы,пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Повышенным считается уровень сахара выше 5,5 ммоль/л | ||
| Повышение сахара крови всегда сопровождается ухудшением самочувствия | ||
| При резком снижении сахара крови лучше всего принять стакан сладкого напитка | ||
| Если организму не хватает инсулина, то уровень сахара крови понижается | ||
| Самоконтроль уровня сахара желательно проводить перед едой и через 1-2 часа после еды | ||
| Лишний вес способствует повышению сахара крови | ||
| Физические нагрузки способствуют снижению сахара крови | ||
| Ежедневное употребление небольших доз алкоголя полезно для здоровья, особенно при сахарном диабете, так как способствует снижению сахара крови | ||
| При сахарном диабете пища должна содержать большой объем клетчатки (растительных волокон) в основном в виде овощей | ||
| Для улучшения здоровья при сахарном диабете необходимо ходить пешком в умеренном темпе не менее 30 минут в день | ||
| Нормальные показатели сахара крови можно поддерживать только с помощью сахароснижающих таблеток | ||
| Для снижения риска осложнений сахарного диабета достаточно контролировать только уровень сахара крови |
Утверждения 1,3,5,6,7,9,10 – правильные, 2,4,8,11,12 – неправильные.
по оценке знаний слушателей Школы психологической подготовки семьи к рождению ребенка
Дата «_____» ________________ 20 г.
|
Пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласна» («Да»), «не согласна» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Нормальная беременность продолжается 9 месяцев (40 недель) и состоит из трех триместров | ||
| Искусственные смеси, приближенные по некоторым своим свойствам к грудному молоку, могут заменить кормление грудью | ||
| Общение матери с ребенком до его рождения помогает в установлении контакта в первые месяцы после его рождения | ||
| Регулярные схватки являются предвестниками родов | ||
| Процесс родов состоит из трех периодов | ||
| Страх является одной из причин боли в родах | ||
| Нужно ли дополнительно мыть грудь перед кормлением | ||
| Приемы мышечного расслабления организма помогают снизить боль в родах | ||
| Научиться управлять болезненными схватками заранее невозможно | ||
| Кормить ребенка исключительно грудью нужно до 6 месяцев, а далее с прикормами до 2-х лет и более | ||
| Следует прикладывать ребенка к груди строго в определенные часы | ||
| При использовании бутылочки с соской нарушается естественный механизм сосания груди |
Утверждения 1,3,4,5,6,8,10,12 – правильные, 2,7,9,11 – неправильные.
4. Оценка эффективности работы Школы для желающих бросить курить.
Эффективность работы Школы оценивается с помощью определения доли лиц, успешно отказавшихся от курения после посещения двух занятий Школы.
Оценивается процент слушателей, которые не курят через месяц и шесть месяцев после даты отказа от курения.
Работа считается эффективной, если не менее 30% выпускников не курят через 6 месяцев после даты отказа от курения.
Источник