Формулирование проблем пациента.
Тема 3.7.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА. ПЛАНИРОВАНИЕ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО УХОДА
План
Формулирование проблем пациента.
2. Дифференциация понятия «проблема пациента» и других понятий.
Классификация проблем пациента.
4. Установление очерёдности решения проблем пациента.
Определение целей сестринского вмешательства.
Планирование объема сестринских вмешательств.
Оценка результатов и коррекция ухода.
Заполнение документации.
Сестринский процесс – это научный метод организации и исполнения профессионального, тщательно продуманного сестринского ухода.
Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.
1) Сбор информации о состоянии здоровья пациента
2) Сестринская диагностика или постановка сестринских проблем
5) Оценка эффективности представленного ухода и коррекция ухода в случае необходимости
Формулирование проблем пациента.
Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в Америке в середине 50-х годов, официально признано и законодательно закреплено в 1973 году. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.
Установление проблем пациента (сестринский диагноз) – это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Диагноз основывается на анализе данных, получаемых в результате сестринского обследования.
Медсестра не изобретает свои диагнозы, их перечень дается в специальной справочной литературе, но каждый такой диагноз медсестра должна по возможности связать с конкретным пациентом.
Например: тревога, связанная с развитием осложнений болезни; боязнь операции.
Итак: медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние.
Обычно сестринский диагноз ставится при поступлении больного в стационар опытной высококвалифицированной сестрой. Во время обоснования диагноза учитываются физические, психические и интеллектуальные данные пациента.
Классификация сестринских диагнозов.
В ее основу положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, «уже имеющиеся или возможные в будущем». Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
— движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движения и т.д.);
— дыхания (затруднение дыхания, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и т.д.);
— кровообращения (отеки, аритмия и т.д.);
— питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания в связи с нарушением вкусовых ощущений, анорексии и т.д.);
— пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и т.д.);
— мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи, отсутствие мочи и т.д.);
— всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и т.д.);
— поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и т.д.);
— восприятия и ощущения (нарушение слуха, вкуса, зрения, боль и т.д.);
— внимания (произвольного, непроизвольного);
— памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
— мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
— изменения в эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, одиночество и т.д.);
— изменение гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний и навыков, дефицит заботы о своем здоровье, проблемы с медицинским обслуживанием и т.д.
Примеры диагнозов, одобренных ассоциацией.
( Северо – Американской Ассоциацией Диагностики Медицинских Сестер).
1. Недостаточное питание, несоответствующее потребностям организма.
2. Излишнее питание, превышающее потребности организма.
3. Изменение защитных функций.
5. Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий.
6. Хроническая боль.
7. Хронический запор.
9. Сердечная недостаточность.
11. Нехватка жидкости.
12. Излишний объем жидкости.
13. Высокий риск удушья.
14. Высокий риск повреждения кожных покровов.
15. Синдром гипертермии.
16. Синдром пониженного газообмена.
17. Синдром пониженной физической активности.
18. Синдром недостатка знаний.
19. Синдром общей слабости.
20. Измененные семейные отношения.
21. Измененная модель сексуального поведения.
22. Измененная тканевая перфузия (указать тип- церебральная, кардиолегочная, почечная, желудочно- кишечная, периферическая )
23. Хроническое пониженное чувство собственного достоинства.
24. Дефицит желания следить за собой.
25. Дефицит заботы о своем питании.
26. Высокий риск синдрома неправильного применения лекарств.
27. Высокий риск травмы.
28. Высокий риск отравления.
29. Чувство отчаяния, безысходности.
30. Неэффективное очищение дыхательных путей.
31. Бессмысленный отказ от приема лекарств.
32. Сниженная индивидуальная способность к адаптации и преодолению стрессовых ситуаций.
33. Неэффективное исполнение программы лечения.
34. Несоблюдение режима приема лекарственных средств.
35. Расстройство памяти в отношении своей личности.
36. Сенсорные изменения- слуховые, вкусовые, мышечно — суставные, обонятельные, осязательные, зрительные.
37. Социальная самоизоляция.
38. Задержка мочи.
39. Нарушение мочеиспускания.
2. Дифференциация понятия «проблема пациента» и других понятий.
Сестринский диагноз – клинические суждения сестры, в которых дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь или на свое состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной. Т.о. сестринский диагноз охватывает все сферы жизни пациента и может меняться несколько раз.
Задача сестринской диагностики – это разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли адаптироваться к изменениям, возникшим из- за болезни.
Врачебный диагноз – определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного.
1. Врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью.
2. Врачебный диагноз может оставаться неизменным в течении всей жизни, а сестринский может меняться каждый день или даже в течении дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.
3. Врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский — сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики.
4. Врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими пато- физиологическими изменениями в организме, сестринский часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
Источник
Классификация проблем пациента.
Принято выделять психологические, физиологические, социальные и духовные проблемы пациента.
1) Физиологические проблемы:
— нарушение дыхания (из- за болей в грудной клетке);
— нарушение питания (недостаточное или избыточное);
— нарушение двигательной активности (парез нижних конечностей);
— нарушение физиологических отправлений (диарея, понос);
— нарушение формулы сна;
— нарушение терморегуляции (лихорадка, гипотермия);
— дефицит самоухода и пр.
2) Психологические, социальные и духовные проблемы:
— дефицит знаний о заболевании, лечебном питании, рациональной схеме приема лекарственных средств и др.;
— недоверие к медперсоналу, протоколу лечения;
— тревога, страх перед госпитализацией, манипуляциями или в связи со сменой привычного образа жизни и др.;
— дефицит внимания, семейной поддержки, общения, досуга;
— чувство «ложной вины» или стыда;
— социальная дезадаптация в обществе;
— финансовые трудности в связи с невозможностью выполнять привычную работу или ее потеря;
— конфликтная ситуация в семье из- за длительной болезни ребенка;
— стресс на известие о тяжелой, неизлечимой болезни;
— горевание по поводу утраты близких.
Помимо этого, все проблемы принято делить на настоящие, потенциальные и приоритетные.
1. Настоящие проблемы – те, что есть сейчас.
2. Потенциальные проблемы – те, которые можно избежать при организации качественного сестринского ухода.
3. Приоритетные проблемы, то есть первоочередные, самые важные для пациента. Приоритетами могут быть как настоящие, так и потенциальные проблемы, если они грозят существенно осложнить состояние пациента (риск развития легочного кровотечения, риск суицидальной попытки).
4. Установление очерёдности решения проблем пациента.
1. Проанализировать полученные данные.
2. Идентифицировать настоящие и потенциальные проблемы пациента, выделить приоритетные
Критерии выбора приоритетов:
1-Все неотложные состояния.
2- Проблемы, ведущие к осложнениям.
3- Проблемы, первоочередное решение которых приведет к разрешению других.
4- Наиболее мучительные проблемы, которые постоянно беспокоят пациента.
Приоритетных проблем не может быть много, их должно быть не более 2- 3-х. Выявление настоящих и потенциальных проблем и выделение приоритетных проблем лежат в основе постановки сестринского диагноза.
Определение целей сестринского вмешательства
Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формируются цели и план ухода.
Постановка целей необходима для:
1) направления индивидуального сестринского вмешательства
2) определения степени эффективности вмешательства
Требования для постановки целей:
1) должны быть реальными, достижимыми
2) должны быть конкретные сроки достижения целей
а) краткосрочные – меньше 1 недели
б) долгосрочные – недели, месяцы, часто после выписки
3) находиться в пределах сестринской компетентности
должны формулироваться в терминах пациента, а не медсестры. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.
| правильно: | не правильно: |
| пациент продемонстрирует умение делать инъекцию на себе | медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина |
Каждая цель включает 3 компонента:
1) действие (глагол, действие)
2) критерии ( дата, время, расстояние)
3) условие( с помощью кого-чего либо)
Пациент пройдет (действие) с помощью костылей (условие) 7 метров на 8-день (критерий).
1. У пациента К. не будет удушья через 20-25 минут.
2. Сознание пациента восстановится в течение 5 минут.
3. У пациента А. будет купирован болевой приступ в течении 30 минут.
1. У пациента К. исчезнет одышка в покое к моменту выписки.
2. Пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.
3. У пациента А. стабилизируются показатели АД к десятому дню.
Планирование объема сестринских вмешательств
После формулировки цели по приоритетному диагнозу в сестринском плане ухода проводится планирование объема сестринских вмешательств. План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Определение объёма сестринских вмешательств в соответствии с поставленными целями ухода по рассматриваемой проблеме пациента.
Ø Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
Ø Необходимо определить типы сестринских вмешательств.
Источник
II этап сестринского процесса: сестринская диагностика
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента – это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические, например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические, например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные, социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные – наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные – решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Источник