Обсуждение закон охрана здоровья

Библиографическая ссылка на статью:
Королева Т.С. Возможные последствия недостатков Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Политика, государство и право. 2015. № 7 [Электронный ресурс]. URL: https://politika.snauka.ru/2015/07/3244 (дата обращения: 12.04.2021).

Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года [1] (далее – Закон) имеет ряд недостатков, таких как отсутствие или неполнота гарантий прав пациентов, скудность правового регулирования определенных медицинских действий.

Существующие пробельности в положениях Закона могут в первую очередь негативно сказаться на здоровье пациента, а также членах его семьи. Имеющиеся упущения и неточности сигнализируют о возможной вероятности образования проблем с физическим и психическим состояниями здоровья. В частности Закон имеет ряд недостатков в столь важных разделах как суррогатное материнство, прерывание беременности, эвтаназия, донорство и ряде других. Поэтому в случае, если придется обращаться в медицинские учреждения за получением помощи по ряду серьезных вопросов, крайне желательно знать, регулируются ли они положениями Закона.

Врач не является субъектом права в российской правовой системе, что знаменуется сокращением возможностей для его полноценного участия в правовых отношениях. Это не только отрицательно сказывается на вопросах ответственности, но и приводит к снижению личной заинтересованности врача в оказании медицинской помощи на высоком уровне, а значит, и на качестве медицинской помощи в целом.

Так, к примеру , в Законе не прописаны гарантии прав пациента на отзыв ранее данного согласия на медицинское вмешательство и ранее сделанного выбора врача и медицинской организации. К сожалению, в современной российской практике отказ пациента от какой-либо одной медицинской манипуляции часто приводит к тому, что врачи проявляют к пациенту негативное отношение или даже отказывают ему в лечении, заявляя о том, что они полностью снимают с себя ответственность.

Тот факт, что в Законе отсутствуют в необходимой степени детализированные гарантии качества оказываемой медицинской помощи, а также ряд других гарантий и прав пациента, подрывает доверие населения к российской медицине. Это приводит к тому, что люди боятся или вообще отказываются обращаться за медицинской помощью, что в результате сказывается на качестве и продолжительности жизни населения [2].

Растущее недоверие к компетенции российских врачей толкает пациентов к пользованию услугами зарубежных клиник. Когда больные предпочитают «лезть под нож» к иностранному медицинскому специалисту, они тем самым постепенно оставляют российских врачей без работы. Как снижение спроса на услуги специалистов из России, так и нечеткость правового регулирования их действий, может стать причиной оттока российских врачей заграницу, где наблюдается б о льшее доверие к медицинским работникам, так как права и обязанности пациентов и медицинских работников строго контролируются. К тому же зарубежные клиники, особенно западные, оборудованы на порядок лучше, однако не все граждане России могут себе позволить пройти лечение в зарубежной клинике. Это ведет к тому, что зарождаются предпосылки возникновения угрозы для целостности и, соответственно, эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества. Данная угроза связана с ростом неравенства в обществе , как в его общем уровне, так и в состоянии здоровье. На сегодняшний день мировая теория и практика не раз указывают на то, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет первостепенное значение для экономического развития страны и наоборот. Однако министерство финансов Российской Федерации не всегда рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением б о льших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения [3]. Таким образом, г лавный вопрос, который сегодня волнует специалистов в области экономики здравоохранения, состоит в том, что представляют собой расходы на здравоохранение — затраты или инвестиции в человека.

В России в настоящее время не наблюдается система постоянного повышения квалификации врачей, которая бы соответствовала современным требованиям. Молодежь, изначально желая работать и развиваться в заграничной медицине, устремится на обучение за рубеж, оставляя без студентов российские ВУЗы, чем может вызвать сокращение их числа. Едва ли современная молодежь захочет получить столь важную профессию врача, если в Законе не идет и речи о социальной защищенности самих медицинских работников. Нерационально требовать от медицинских работников полной самоотдачи и ответственности, если им не обеспечить нормальную социальную защиту.

Ответственность за охрану здоровья граждан Закон возлагают в меньшей степени на государство и его руководителей и в б о льшей – на медицинскую отрасль, представители которой чаще всего некомпетентны в правовой сфере и не имеют возможности решать многие проблемы, отрицательно влияющие на здоровье людей. Возлагая всё б о льшую ответственность за здоровье населения на плечи медицинских работников, государство всё больше отдаляется от реальной демографической ситуации, тем самым принимая в дальнейшем неправильные социально-экономические решения. В итоге встанет проблема не только о здоровье населения, но и о функционировании общества в целом.

Существующие недостатки данного Федерального Закона не позволяют должным образом создать современную и эффективную систему здравоохранения, обеспечить надлежащую защиту прав пациентов и решить множество имеющихся в настоящее время в сфере российского здравоохранения значительных проблем. Закон претерпевает неоднократную доработку: последние изменения были внесены 8 марта 2015 года [4].

Однако сохраняющиеся на сегодняшний день в Законе недосказанности могут поспособствовать снижению эффективности решения ряда задач по обеспечению демографической безопасности страны. К подобным задачам относится формирование установки позитивного демографического развития за счет повышения рождаемости, сокращения масштабов смертности, повышения средней ожидаемой продолжительности жизни населения россиян, а также общее улучшение здоровья населения. В долгосрочной перспективе сохранение существующих неточностей в Законе может привести не только к подрыву здоровья россиян, но и к ухудшению социально-экономического положения страны в целом.

Источник

Закон об основах охраны здоровья граждан: проблемы практического применения

Надежда Лукьянова, руководитель практики медицинского права и фармацевтики юридической компании «Яковлев и Партнеры»

С начала 2012 года основным звеном системы источников медицинского права стал Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон). В условиях становления и развития медицинского права как самостоятельной отрасли российского права, наряду с тенденцией все более полной правовой регламентации медицинской деятельности, последние годы также были отмечены увеличением числа исковых заявлений и претензий пациентов к медицинским организациям (далее – МО). В данных условиях к законодательству в сфере охраны здоровья предъявляются повышенные требования с точки зрения его эффективности: создает ли оно гарантии для реализации прав медицинских работников и пациентов, устанавливает ли необходимый уровень правовой регламентации процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Все это влияет на потенциальную возможность возникновения правового конфликта между пациентом и врачом, определяет полноту нормативного регулирования их отношений.

Хотели как лучше…

Е ще на стадии создания и рассмотрения Закон стал предметом широкого обсуждения на самых различных уровнях. Несмотря на определенное число положительных новелл, постатейный анализ Закона, тем не менее, позволяет сделать вывод, что Закон содержит ряд положений, способных:

вызвать сложности в его толковании и применении;
создать препятствия для реализации установленных этим же законом прав пациентов и врачей и стать причиной правового конфликта, вплоть до подачи претензии или искового заявления к МО.

Помимо самого процесса оказания медицинской помощи на ее качество влияет и то, как, с юридической точки зрения, оформляется процесс предоставления медицинских услуг. Поэтому подобные пробелы и коллизии должны стать объектом повышенного внимания руководителей МО, которые могут столкнуться с данными сложностями; также необходимо привлечение внимания к ним и со стороны организаторов здравоохранения и законодателей, поскольку данные нормы впоследствии могут потребовать доработки и пересмотра.

Принесите справку, что есть справка

Весьма «проблемная» группа норм — это нормы, регулирующие порядок организации и ведения медицинской документации. В ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона закреплено право пациента на информацию о состоянии здоровья, в том числе на ознакомление с медицинской документацией. Один из принципиальных моментов, который наверняка вызовет проблемы на практике — норма п. 5 ст. 22:

пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Согласно буквальному толкованию, пациент имеет право на получение оригиналов медицинских карт, что может создать для МО определенные сложности.

В то же время, анализы и справки являются теми документами, которые могут выдаваться пациенту в оригиналах.

Таким образом, представляется необходимым разграничить виды документов, которые могут выдаваться только в копии (например, медицинские карты стационарного и амбулаторного больного). Пока же,

в случае невыдачи оригинала карты МО может быть привлечена к административной ответственности.

Ст. 5.39 «Отказ в предоставлении информации» КоАП РФ предусматривает, что неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечет наложение административного штрафа в размере от 1 тыс. до 3 тыс. руб.

Однако нужно отметить, что в условиях судебного спора с пациентом, особенно, если речь идет о возмещении вреда здоровью, для МО куда меньшей потерей будет оплатить штраф, чем лишиться оригиналов медицинской документации, а по сути, — документального подтверждения своей правовой позиции по делу.

В Законе порядок выдачи медицинской документации также не был урегулирован полностью, в проекте Закона содержалась следующая норма: «По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны». Но ведь в процессе оказания медицинской помощи и ведения документации затрагиваются интересы как минимум еще одной стороны — медицинского работника. Здесь мы видим другую крайность — лишить пациента права даже на получение копии.

В настоящее время представляется необходимым принятие отдельного подзаконного нормативно-правового акта, регулирующего вопросы выдачи медицинской документации. В целом, вопросам правильного ведения медицинской документации должно уделяться повышенное внимание. В том числе и по причине того, что при судебном разбирательстве спора с пациентом медицинские документы будут основным, а, нередко, и единственным доказательством по делу. Закон, однако, не делает практически никакого акцента на обязанности медицинского персонала неукоснительно соблюдать порядок и правила ведения медицинской документации, ряд рекомендаций вырабатывается практикой, но не закреплен нормативно. Так, среди наиболее общих рекомендаций можно выделить, в частности, следующие:

Давать пациенту как можно более конкретные рекомендации по лечению и отражать данные рекомендации в карте.
Фиксировать в медицинской документации все нарушения, допущенные пациентом в процессе лечения (как при амбулаторном наблюдении, так и во время нахождения на стационарном лечении).
Избегать сокращений и использования латыни (кроме рецептов).

Отражать в медицинской документации динамику состояния здоровья пациента, детальную информацию обо всех стадиях лечения (например, указывать не только дату, но и время поступления в стационар).

Тайное и явное

Заслуживают внимания и нормы Закона о врачебной тайне. Ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны» гласит, что

Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

При этом, однако, норма Закона, содержащаяся в п. 5 ст. 67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий», не коррелирует с понятием врачебной тайны.

Дело в том, что упомянутая выше норма устанавливает следующее: заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего. В то время как понятие врачебной тайны содержит формулировку «в том числе после смерти», вышеназванная статья, однако, предусматривает, что каждый из родственников (сколько бы их ни было) вправе прийти и получить свидетельство о смерти пациента. Как при буквальном толковании данной нормы обеспечить сохранение его «посмертного» права на врачебную тайну?

Из довольно широкого понятия «врачебной тайны» следует, что согласие пациента может потребоваться для передачи информации о его пребывании в ЛПУ:

через справочные бюро;
при консультации врача с другими специалистами.

Также следует иметь в виду, что реклама с использованием изображений пациентов (фото или видео) также может подпадать под раскрытие информации о факте обращения за медицинской помощью.

Таким образом, МО следует учитывать, что существует довольно много ситуаций, когда от пациента требуется получение согласия на разглашение врачебной тайны, в связи с чем следует должным образом обеспечивать оформление согласия пациента на раскрытие информации.

В противном случае МО рискует оказаться виновной в разглашении врачебной тайны.

Врач имеет право

Среди прав медицинских работников Закон предусматривает возможность отказа врача от оказания медицинской помощи. Ст. 11 «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи» устанавливает, что:

отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание МО, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой МО не допускаются;
медицинская помощь в экстренной форме оказывается МО и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Таким образом, МО при оказании медицинской помощи вне рамок программы государственных гарантий имеет право на отказ в оказании неотложной помощи (т.е. при отсутствии признаков угрозы жизни пациента).

Но всегда ли можно определить, идет речь о неотложной или экстренной помощи, и имеются ли в данном случае признаки угрозы жизни пациента? В связи с этим возникает вопрос, что следует делать в этом случае организациям частной системы здравоохранения: отказывать или оказывать бесплатно? Потому что для МО угроза быть привлеченной к ответственности за неоказание помощи и причинение вреда здоровью пациента весьма велика.

Кроме того, в п. 3 ст. 70 «Лечащий врач» Закона закреплена возможность врача отказаться от предоставления медицинской помощи без каких-либо причин. Редакция данной нормы в проекте Закона предусматривала подобное право врача лишь в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ.

Согласно действующему Закону врачу в этом случае достаточно лишь уведомить руководителя ЛПУ, и можно будет реализовывать свое право на отказ в оказании помощи, что явно не соответствует закрепленному этим же Законом принципа доступности медицинской помощи и недопустимости в отказе ее предоставления.

Береженого бог бережет

Отдельного внимания заслуживают нормы о добровольном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство и праве на отказ от медицинской помощи. Предоставление в соответствии с Законом несовершеннолетним старше 15 лет (в отдельных случаях старше 16) права самостоятельно принимать решение о медицинском вмешательстве и об отказе от такового создало довольно серьезную правовую коллизию.

Так, согласно ст. 38 Конституции РФ, забота о детях, их воспитание — равное право и обязанность родителей. Ст. 63 «Права и обязанности родителей по воспитанию детей» Семейного кодекса РФ предусматривает, что родители имеют право и обязаны воспитывать своих детей. Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей, за невыполнение родительских обязанностей возможно привлечение родителей к административной ответственности. Однако, по сути, право и обязанность родителей заботиться о здоровье своих детей теперь ограничивается нормами Закона.

Наконец, ст. 14.1 «Меры по содействию физическому, интеллектуальному, психическому, духовному и нравственному развитию детей» Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» также устанавливает, что родители обязаны заботиться о здоровье и развитии своих детей.

Снижение возрастного предела с 18 до 15 лет представляется не соответствующим принципу заботы о здоровье и благосостоянии ребенка и семьи,

противоречит праву родителей заботиться о здоровье своих детей, не учитывает возможное отсутствие у несовершеннолетнего необходимого уровня осознанности и понимания рисков, связанных с медицинским вмешательством. На практике, к сожалению, встречаются ситуации, когда родители узнают о том, что их ребенок дал согласие на какое-то медицинское вмешательство уже тогда, когда из-за данного вмешательства наступили неблагоприятные для ребенка последствия.

До сих пор остаются нерешенными вопросы о том, на все ли виды вмешательств нужно требовать от пациента добровольное информированное согласие. Если следовать буквальному толкованию действующей редакции Закона, то получается — на все, без исключения. Но уже сейчас среди врачебного сообщества можно услышать такую точку зрения, что в данном случае вся работа врача будет сведена к оформлению сопутствующей документации, а не к оказанию медицинской помощи.

Отметим, что на практике не создан механизм и для реализации нормы п. 5 ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства» Закона. Согласно этой статье, при отказе одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, МО имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.

Каковы реальные сроки, необходимые для принятия судьей решения о необходимости спасения жизни пациента, несмотря на запрет оказания ему медицинской помощи со стороны родителей или представителей?

Как платить за помощь?

Один из наиболее острых и проблемных вопросов представляет собой и вопрос соотношения платной и бесплатной медицинской помощи. Закон в ст. 84 «Оплата медицинских услуг» предусматривает, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг.

Платные медицинские услуги могут оказываться:

в полном объеме стандарта медицинской помощи;
в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Согласно п. 8 указанной статьи, к платным медицинским услугам применяются положения Закона РФ «О защите прав потребителей».

При этом Закон определяет, что

под платными медицинскими услугами понимаются услуги, которые оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Однако та медицинская помощь, которая оказывается в рамках государственных гарантий, по сути своей, так же является платной, поскольку предоставляется на основании договоров в рамках обязательного медицинского страхования, и «абсолютно бесплатной» медицинской помощи как таковой нет. Таким образом, возникает вопрос: можем ли мы рассматривать любого пациента как потребителя медицинских услуг в контексте Закона РФ «О защите прав потребителей»?

При буквальном толковании норм Закона применение норм Закона РФ «О защите прав потребителей» при рассмотрении спора между пациентом и МО влечет для последней определенные последствия:

п. 6 ст. 13 «Ответственность изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за нарушение прав потребителей» Закона РФ «О защите прав потребителей» предусматривает, что при удовлетворении судом требований потребителя суд взыскивает с исполнителя услуг за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50 % от суммы, присужденной судом в пользу потребителя;
согласно п. 4 ст. 14 «Имущественная ответственность за вред, причиненный вследствие недостатков товара (работы, услуги)» Закона РФ «О защите прав потребителей», исполнитель несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуг, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет.

Кроме того, ст. 1095 «Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы, услуги» ГК РФ устанавливает, что вред, причиненный здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем независимо от их вины и от наличия договорных отношений. Мы видим, что в случае судебного или претензионного разбирательства спора с пациентом последствия применения норм Закона РФ «О защите прав потребителей» несет весьма серьезные последствия для МО.

Конституционный Суд РФ в Определении № 115-О от 06.06.2002 г. указывает на то, что «возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование имущества для предпринимательской деятельности и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров…». В соответствии с определением, «включение в механизм правового регулирования оказания платных медицинских услуг норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников, неприкосновенности собственности, свободы договора, беспрепятственного осуществления гражданских прав не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи…».

Из данной правовой позиции следует, что в основу оказания гражданам платной медицинской помощи положен принцип гражданского законодательства и договорного права — принцип равенства сторон договора. В таком случае, следует говорить о необходимости корреляции прав пациентов и прав медицинских работников.

Однако Закон устанавливает права, прежде всего, для пациентов. Для медицинских работников установлены лишь обязанности, да и те без возможности их исполнения, реализации. Например, п. 5 ст. 19 «Право на медицинскую помощь» Закона предусматривает обязанность врача информировать пациента о его правах и обязанностях, что означает необходимость наличия у врача определенной правовой квалификации, знания, как минимум, механизма правового регулирования оказания медицинской помощи.

Но, к сожалению, даже профильная подготовка врачей в настоящее время находится на низком уровне, не говоря уже об их правовом обучении, для предоставления которого пока не создано необходимых условий.

Что позволено Юпитеру…

Последние годы много говорится и о том, что в российской правовой системе врач не является субъектом права, что значительно сокращает возможности для его полноценного участия в правоотношениях, отрицательно сказывается на вопросах ответственности, личной заинтересованности врача в оказании медицинской помощи на высоком уровне — а значит и на качестве медицинской помощи.

По смыслу Закона субъектом права по-прежнему является МО.

Возможно ли в данных условиях говорить о правовом равенстве пациента и медицинского работника?

Для уравнивания правового статуса врача и пациента стоило бы также сделать больший упор на обязанностях пациентов — обязанностях заботиться о своем здоровье.

Повышение роли профилактики позволило бы создать предпосылки для улучшения показателей состояния здоровья населения в целом. Но, к сожалению, на профилактике акцента в Законе не сделано.

Пациент все же больше наделен только правами, и на практике нередки случаи так называемого «экстремизма пациентов», то есть злоупотребления своими правами со стороны пациентов. При надлежащем оказании медицинской помощи пациенты намеренно вступают в правовой конфликт с МО, преследуя порой и чисто корыстные интересы.

Все это лишь подчеркивает возрастающую важность и необходимость изменения самих подходов к правовому регулированию медицинской деятельности.

Заключение

Подводя итог, следует сказать о том, что в условиях повышения роли медицинского права как отрасли, особое значение приобретают и регулируемые данной отраслью отношения, вопросы охраны здоровья населения и качества медицинской помощи становятся все актуальнее с каждым годом.

В связи с этим, действующее законодательство в сфере оказания медицинской помощи должно предусматривать максимально полные гарантии реализации прав для пациентов, медицинских работников и МО для того, чтобы свести к минимуму возможности и риски возникновения конфликта между пациентом и врачом.

Однако, как мы видим, Закон пока содержит ряд несовершенств и коллизий, способных на практике спровоцировать возникновение правового конфликта в связи с ущемление прав одной из сторон.

Дальнейшая доработка обозначенных вопросов, контроль за реализацией данных норм на практике и внесение изменений в соответствии с выявленными недостатками смогут обеспечить наиболее полную правовую регламентацию медицинской деятельности и будут способствовать повышению эффективности отрасли здравоохранения в целом.

Статьи

Инфекционные заболевания медицинских работников существенно выше, чем в других о.

23-25 ноября 2016 года в Москве состоялся IX Всероссийский образовательный конгр.

Источник