Общественное здоровье как индикатор развития

Общественное здоровье как индикатор развития

В настоящее время критерии оценки состояния здоровья населения представляют собой неупорядоченное множество самых разнообразных показателей смертности, заболеваемости и инвалидности, причем нередко разнонаправленного действия. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Одно из решений указанной проблемы состоит в расчете половозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных групп населения (например, в рамках когортных исследований). Однако в любом случае наличие слишком большого количества показателей затрудняет их практическое использование в процессе управления, особенно при стратегическом планировании. Отсюда понятно стремление к разработке и практическому использованию агрегационных показателей состояния здоровья населения.

Попытки разработки методики комплексной оценки общественного здоровья предпринимались много раз, однако реального продвижения в решении этой важнейшей и актуальнейшей научно-практической задачи до сих пор нет. Проблема состоит в том, что здоровье как феномен является, как сказано выше, само по себе крайне сложной системой с множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки. Кроме того, понятие «здоровье» не относится к однозначным дефинициям и включает в себя несколько составляющих, требующих соответствующих показателей. Уровень и структура смертности, заболеваемости и инвалидности по-прежнему являются важнейшими, но не единственными составляющими комплексной оценки общественного здоровья. В настоящее время к ним добавилась оценка качества жизни, непосредственно связанная с состоянием здоровья. Это еще более усложняет разработку комплексных показателей здоровья населения.

Для разработки методики интегрированной оценки вначале необходимо определиться с понятием здоровья, причем надо это делать на основе системного подхода. В настоящее время существуют сотни соответствующих определений. Наиболее известным из них является формулировка ВОЗ – «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов». Как видно из определения, понятие здоровья в нем трактуется слишком широко. Оценки душевного (за исключением психических заболеваний) и, особенно, социального благополучия относятся скорее к философско-социологическим рассуждениям, нежели к реалиям медицинской практики. Формулировка ВОЗ – это, скорее, понятие счастья, а не состояния здоровья. Хотя и здесь есть повод для серьезной дискуссии.

В настоящее время состояние здоровья населения рассматривают как результат взаимодействия внутренних (в первую очередь генетических) и внешних (социально-экономических и поведенческих) факторов. Проблема оценки общественного здоровья может быть решена на основе системного подхода и разработки современной концепции здоровья с позиций как медико-биологических, так и философско-социологических наук.

Встречающееся множество подходов к определению понятия «здоровье» обусловлено отсутствием четкой классификации объектов здоровья. С этим связано то обстоятельство, что одни его определения созданы для «индивидуального», а другие – для «популяционного» уровней. По-видимому, следует согласиться с существующим мнением, что создание универсального определения понятия «здоровье» не может быть решено путем сведения всех его концепций в одну.

Наиболее перспективным в этом плане представляется подход, основанный на агрегировании по определенному принципу многомерной информации о здоровье, т.е. с помощью специально сконструированных обобщенных сбалансированных показателей.

Проблема оценки деятельности здравоохранения действительно крайне сложна и требует новых подходов к ее решению. Но без формирования современной системы показателей невозможно построить эффективные системы управления отраслью и формирования общественного здоровья.

Использование данных социально-гигиенического мониторинга

Главной целью существования системы здравоохранения является сохранение и по мере возможности улучшение здоровья населения. Однако его состояние определяется многими факторами (социально-экономическими, экологическими, генетическими, поведенческими и т.д.), в большинстве своем не зависящими от деятельности медицинских организаций [1] . Поэтому для выбора релевантных критериев оценки системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций необходимо определить статистически достоверную связь между их деятельностью и изменениями в состоянии здоровья населения. Для решения этой задачи требуется проведение соответствующих широкомасштабных лонгитюдных исследований на основе научно обоснованных эпидемиологических методах изучения и использования данных социально-гигиенического мониторинга. [2] Целью исследований должно стать выявление управляемых системой здравоохранения (полностью или частично) факторов, влияющих на здоровье населения, и их количественное выражение. Например, раннее выявление локальной патологии сосудов сердца и своевременная установка стента позволяет не только предотвратить смерть больного от инфаркта миокарда, но и обеспечить пациенту привычное качество жизни.

В результате подобных эпидемиологических исследований могли бы быть:

1) сформированы перечни нозологий (с учетом половозрастных характеристик, стадии болезни и состояния здоровья), наиболее подверженных влиянию со стороны системы здравоохранения;

2) определена относительная важность (вес) различных нозологий или группы нозологий в общей картине социально-экономических потерь от частично управляемых заболеваний [3] в определенных половозрастных социальных группах;

3) сравнены эффекты от различных лечебно-профилактических мероприятий с учетом затрат на их проведение;

4) определены приоритетные задачи деятельности здравоохранения.

Здоровье населения (или общественное здоровье) характеризует здоровье популяции как целостного организма и измеряется системой статистических показателей, включающих:

— медико-демографические показатели – рождаемость, смертность (общая, перинатальная, младенческая, по отдельным причинам, повозрастная), естественный прирост, продолжительность жизни;

— заболеваемость – общая, по отдельным классам, болезням, группам населения;

Медико-демографические показатели наиболее полно характеризуют состояние общественного здоровья, поскольку отражают степень исчерпанности жизнеспособности организма и весь диапазон воздействующих на население факторов социально-экономического, наследственного, природно-климатического и экологического генеза.

В ряду медико-демографических показателей показатели смертности и продолжительности жизни населения являются наиболее объективными критериями, несущими емкую информацию о состоянии и тенденциях изменения общественного здоровья. Статистические данные о смертности населения собираются органами государственной статистики на протяжении длительного времени путем обязательной и полной регистрации актов гражданского состояния и являются наиболее достоверными. Поэтому целесообразно использовать эти показатели на начальных этапах изучения состояния здоровья населения.

Первичные данные о смертности населения сводятся в формы (таблицы) статистической отчетности за очередной год, которые формируются на уровне области (республики, края) и крупных городов, откуда поступают в центральные органы статистики страны (Госкомстат РФ и ГВЦ Госкомстата РФ). Вычисленные на основании статистических данных основные показатели смертности и продолжительности жизни населения публикуются в справочниках по статистике населения, поставляются в международные организации (ООН, ВОЗ). В последние десятилетия такой показатель, как ожидаемая продолжительность жизни, стал рассматриваться как очень важный индикатор качества жизни и социального благополучия страны.

Сопоставимость и достоверность научных и практических результатов анализа смертности и продолжительности жизни населения обеспечивается применением определенного набора методов расчета и анализа. Его основу составляет система показателей смертности населения и техника их количественного оценивания, которая тесно связана с теорией демографии и статистики. Используется математический аппарат для исследования общей интенсивности смертности и от отдельных причин, а также возрастной относительной смертности от отдельных причин. Предусмотрено сравнение получаемой непараметрической модели общей интенсивности смертности с общепринятой моделью Гомперца-Мейкема, которая, как признается многими авторами, лучше большинства других известных формул описывает общебиологические тенденции в отношении смертности населения.

В традиционных методиках анализа повозрастной смертности населения используются периодные таблицы, основанные на вычислении коэффициентов смертности по данным, сгруппированным, как правило, по пятилетним интервалам. Получаемые при этом результаты усредняют как случайные, так и закономерные детали и отражают лишь основную тенденцию, мало отклоняясь от модели Гомперца-Мейкема при анализе смертности. В то же время при исследовании состояния здоровья населения важную информацию несут локальные закономерные отклонения от модели Гомперца-Мейкема, связанные с действиями факторов среды обитания, увеличивающими или снижающими риск летального исхода для людей определенного возраста. Механизмы появления указанных отклонений уточняются при проведении раздельного анализа смертности от определенных причин. Решение поставленной задачи с помощью традиционной схемы вычисления таблиц смертности имеет недостатки, связанные с ограничением объема статистического материала для небольших территорий. Точность методики повышается с увеличением объема исходных данных. Приемлемая для практического применения точность достигается при исследовании популяции объемом 100000 человек и более. Для населенных пунктов с меньшим населением достаточный объем информации достигается объединением данных за ряд лет. Целесообразно использовать в вычислениях регистры смертности (базы первичных персонифицированных данных) для обеспечения последующего более детального анализа.

Получаемые характеристики повозрастного риска для исследуемой популяции могут быть сопоставлены с аналогичными характеристиками той же популяции для других периодов времени либо с характеристиками популяций других территорий.

Индикаторные показатели, характеризующие состояние здоровья населения

Конечным общественно значимым результатом деятельности здравоохранения являются показатели здоровья населения:

— демографические показатели, включающие младенческую, детскую, общую смертность, смертность от злокачественных новообразований;

— показатели заболеваемости разных социальных и половозрастных групп населения: распространенность отдельных нозологических форм, выделение специфических заболеваний;

— показатели профессиональной заболеваемости;

— медико-генетические показатели, включающие рождение детей с низкой массой тела, частоту врожденных пороков развития новорожденных, патологию новорожденных;

— показатели репродуктивного здоровья, представленные частотой различных исходов беременности и родов;

— показатели физического развития детей;

— показатели инвалидизации, включающие структуру и частоту первичной инвалидизации.

Оценка состояния здоровья населения проводится по следующим параметрам:

— соотношение местных и региональных показателей;

— уровни заболеваемости с учетом рассчитанных фоновых значений.

В целях максимальной информативности анализ и оценку состояния здоровья населения следует проводить с использованием системы индикативных показателей:

— нарушения репродуктивной функции женщин;

— показатели экологически обусловленных заболеваний детей и подростков (болезни органов дыхания; болезни системы кровообращения; болезни нервной системы и органов чувств; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни крови; аллергозы; онкозаболеваемость);

— ряд психических заболеваний;

— количество самоубийств и убийств;

Раннее выявление лиц с повышенным риском экологически обусловленных состояний позволяет своевременно проводить профилактические и оздоровительные мероприятия. Учитывая это, для анализа состояния здоровья населения необходимо внедрять и использовать донозологические показатели, включающие частоту функциональных расстройств и отклонений со стороны органов и систем, обнаружение ксенобиотиков в биосубстратах.

На основе проведенной оценки состояния здоровья определяют:

— возрастные группы риска;

— наиболее информативные показатели здоровья.

Данная информация используется при планировании с целью выявления факторов, обуславливающих распространенность и рост заболеваемости среди населения. Мониторинг за индикативными показателями, характеризующими здоровье населения, позволяет оценить эффективность принимаемых мер.

Развитие системы социально-гигиенического мониторинга в нашей стране позволило унифицировать подходы по сбору, обработке и оценке информации о показателях здоровья населения на федеральном, региональном и местном уровнях. Сформированные информационные фонды социально-гигиенического мониторинга являются источником информации при подготовке ведомственных целевых программ, направленных на осуществление государственных функций в установленной сфере деятельности для решения тактических задач и достижения соответствующего конечного общественно значимого результата.

Публикация актуальна на 15.11.2019 (дата последней сверки).

Источник публикации: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Код публикации: 18.10.

[1] Автор сознательно не приводит кочующие из одной публикации в другую данные о количественном влиянии (в процентах) на здоровье человека его образа жизни, отношения к своему здоровью, деятельности здравоохранения, экологического состояния окружающей среды, наследственности и т.д., так как указанные данные из-за отсутствия общепринятой методологии не являются научно обоснованными и доказанными.

[2] Результаты социально-гигиенического мониторинга необходимы для исключения при системном анализе факторов среды обитания человека, влияющих на состояние здоровья населения и не зависящих от деятельности здравоохранения.

[3] Под управляемыми заболеваниями автор понимает нозологии, профилактика, лечение и реабилитация которых дают четко прослеживаемый положительный медико-социальный эффект по сравнению с ситуацией, когда медицинские мероприятия отсутствуют.

Источник

2.6. Индикаторы здоровья населения для регионов

Низкое долголетие и плохое здоровье россиян являются главным препятствием для развития человеческого потенциала в стране. Об этом свидетельствует агрегированный Индекс развития человеческого потенциала, о котором уже говорилось выше. Загрязнение окружающей среды дорого обходится обществу. Здесь можно отметить различного рода эколого-экономические ущербы, повышенные издержки в экономике, связанные с деградацией природных ресурсов и загрязнениями. Но, прежде всего, загрязненная среда воздействует на здоровье человека, что является важнейшей причиной для борьбы за ее охрану.

Тезис «нельзя быть здоровым в больной среде» можно экономически интерпретировать как «быть здоровым в больной среде очень дорого», так как издержки на предотвращение или лечение заболеваний, вызванных экологической деградацией, велики. Для многих индустриальных регионов страны ущербы для здоровья от загрязнений сопоставимы с ростом ВРП. Полученные для России оценки ущерба для здоровья достаточно впечатляющи и являются весомым аргументом в пользу перехода к экологически устойчивому развитию, значительного увеличения затрат на охрану окружающей среды. Можно выделить по крайне мере четыре группы индикаторов, связывающих здоровье населения с загрязнением окружающей среды:

• уровни заболеваемости и смертности по причине загрязнения окружающей среды;
• косвенные индикаторы, связанные с воздействием на здоровье;
• прямой экономический ущерб здоровью населения от загрязнения окружающей среды;
• экономическая оценка готовности населения платить за качество окружающей среды и предотвращение заболеваемости.

Идентификация индикаторов из первой группы является достаточно очевидной — необходимо оценить заболеваемость населения из-за загрязнения окружающей среды. Индикаторы могут дифференцироваться по загрязняющим веществам, по природным средам (загрязнение воздуха, воды), по видам болезней, спровоцированным загрязнением или определенным вредным веществом, и т.д.

Индикаторы могут измеряться: в % от общей численности населения, в расчете на определенную численность населения (10 тыс.чел., 100 тыс.чел. и пр.), для городского и сельского населения и т.д. Основную роль в разработке таких индикаторов должны играть эксперты-медики. Следует сразу сказать, что идентификация таких индикаторов является очень сложной, дорогостоящей процедурой и требует достаточно много времени. Здесь очень широко используется концепция риска. Наиболее продвинутыми в этой сфере исследованиями являются многолетние разработки американских ученых. Специалисты многих стран используют американскую статистику в области оценки воздействия на здоровье загрязнения окружающей среды. В нашей стране следует отметить работы докторов медицинских наук С.Л. Авалиани и Б.А. Ревича.

Косвенные индикаторы, связанные с воздействием на здоровье, не требуют сложной оценки степени воздействия загрязнения на здоровье, числа заболевших по экологическим причинам и пр. Здесь может быть достаточным измерять косвенные показатели, которые тем не менее прямо воздействуют на состояние здоровья. Такие показатели могут быть связаны с развитием техногенной среды и инфраструктуры, окружающей человека. Наглядным примером здесь выступают индикаторы экологически устойчивого развития из Целей развития тысячелетия ООН, связанные с обеспеченностью населения чистой водой, услугами водопровода и канализации, про- живанием в загрязненных городах (см. раздел 2.3).

Очевидна связь между этими факторами и здоровьем населения. Достаточно сложной, но на мой взгляд очень эффективной, является адекватная оценка третьего типа индикаторов, связанных с экономическим ущербом здоровью населения от загрязнения окружающей среды. Такая оценка является убедительным экологическим аргументом для лиц, принимающих решения, и ярким примером необходимости учета экологического фактора на макро и микроуровнях. На основе оценки риска для здоровья для России были рассчитаны издержки для здоровья, вызванные загрязнением воздуха и воды. Были рассмотрены факторы заболеваемости и смертности.

В первую очередь учитывались заболевания дыхательных путей, органов пищеварения и онкологические заболевания. Относительно экономических потерь от заболеваемости принимались во вни- мание следующие компоненты расходов: потери ВВП от невыхода на работу, стоимость лечения в стационаре, расходы населения на медикаменты и госпитализацию. Приближенные оценки рисков от загрязнения воды и воздуха позволяют говорить о том, что экономические издержки для здоровья населения, связанные с загрязнением воздуха и воды, составляют в среднем не менее 4-6% от ВВП 15 .

Полученные для России оценки ущерба для здоровья достаточно впечатляющи и являются весомым аргументом в пользу экологизации экономического развития, изменения ряда декларируемых и поддерживаемых Правительством РФ «квазиэкономических» приоритетов развития страны. Эти оценки сопоставимы с ростом ВВП за некоторые последние годы. Проблема значительных экономических издержек для здоровья от деградации среды является общемировой. Многие развитые страны ее ощущают.

Например, проекты Европейского Сообщества GARP 1 и 2 (Green Accounting Research Project) показали значитель- ность экологического ущерба для европейских стран. Для оценки ущерба для здоровья от загрязнения окружающей среды в Европейском сообществе использовалась модель «Экосенс» (EcoSense), разработанная в Штудгардском Университете совместно с Институтом рационального использования энергии Штудгартского Университета. Эта модель представляет собой интегрированный программный комплекс, предназначенный для оценки путей воздействия загрязнения окружающей среды на реципиентов и денежной оценки этого воздействия. Методология, лежащая в основе данной модели, была развита и использована в рамках таких больших экологических проектов ЕЭС, как ExternE и GARP. Модель «Экосенс» была разработана специально для оценки воздействия (риска) загрязнения атмосферного воздуха и денежной оценки это- го загрязнения на здоровье человека, сельское хозяйство (урожайность сельскохозяйственных культур), строительные (конструкционные) материалы и т.д. «Экосенс» основана на ГИС и позволяет оценивать трансграничные эффекты.

Модель уже применялась в рамках национальных и международных исследований в Восточной Европе, а также в Китае и Бразилии. Модель «Экосенс» использовалась экспертами из Штудгартского университета и МГУ им. М.В.Ломоносова на федеральном уровне в рамках проекта Всемирного Банка и российского Центра подготовки и реализации международных проектов технического содействия (ЦПРП) для оценки ущерба (вреда) России от загрязнения атмосферного воздуха.

Для России данная модель впервые была применена для нескольких российских регионов. Результаты расчетов представлены в таблице 2.6. Все данные приводятся с учетом паритета покупательной способности (ППС). Общий ущерб для здоровья населения с учетом заболеваемости и смертности дает весьма впечатляющие цифры: в уральских регионах (Свердловская и Челябинская области) в 2002 г. он составил 8% ВРП, что выше темпов роста этого показателя; количественно ущерб для этих регионов составил 1,4–1,7 млрд евро. Ущерб для здоровья равнялся 7% ВРП для Респу- блики Башкортостан и 6% ВРП — для Нижегородской области.

Следует отметить, что в расчетах по модели «Экосенс» учитывался только ущерб для здоровья от загрязнения воздуха. Очевидно, для многих регионов страны проблема загрязнения воды стоит также очень остро для местного населения. Проведенные в России и других странах исследования показали значительность экономической оценки этого вида экологического ущерба для здоровья. При сохранении современных экологически неустойчивых экономических и технологических трендов в долгосрочной перспективе риск здоровью населения от загрязнения воды будет расти довольно быстро и в долгосрочной перспективе приоритетной может стать проблема загрязнения воды.

С учетом опыта международных и российских исследований можно предположить, что минимальный вклад загрязнения воды в приведен- ные выше стоимостные ущербы здоровью населения от загрязнения окружающей среды составляет 1–2% ВРП 16 . Таким образом, ущерб для здоровья по экологическим причинам может достигать 10% ВРП, в частности для уральских регионов. О такой вероятности говорят расчеты ущерба от экологически обусловленной заболеваемости для Кемеровской области, приведенные выше. Также к третьей группе индикаторов, связанной с экономической оценкой ущерба для здоровья, можно отнести различного рода экономические нормативы, удельные ущербы.

Например, Всемирный Банк рассчитывает оценку ущерба для здоровья по отдельным странам от выбросов твердых взвешенных частиц. Для России этот по- казатель составляет 0,4% валового национального дохода 17 . Четвертая группа индикаторов связана с экономической оценкой готовности населения платить за качество окружающей среды и предотвращение заболеваемости. Это широко распространенный в экономической теории подход, однако его практическая реализация довольно сложна и связана с нередко масштабными социологическими исследованиями. Нет рынка опасной или здоровой для человека окружающей среды, но экономика через поведение человека, определяемые им механизмы спроса и предложения в определенной степени регулирует цену на услуги окружающей среды в зависимости от ее качества. Очевидно, что человек готов платить дороже за здоровую среду, чем за загрязненную. Это отражается, например, в затратах за проживание и отдых в здоровой среде.

И здесь возможно использовать ряд подходов, в частности, метод «гедонистического ценообразо- вания». Этот метод позволяет выделить экологический фактор на рынке недвижимости, при определении цены и покупке жилья. Так, в Москве цена аналогичного по всем — кроме экологического — параметрам жилья может различаться до 30-50% в зависимости от состояния окружающей среды (дорогой Юго-Запад города и дешевый Восток). Во всем мире цены на жилье в районах с загрязненными воздухом, водой, почвой, шумовым загрязнением существенно ниже. Важно отметить, что человек готов платить за чистую среду не только из неких благотворительных или эстетических предпочтений. Проживание в загрязненной среде приводит к вполне конкретным стоимостным потерям для людей в результате заболеваемости, вплоть до потери работы. И человек готов заплатить больше для того, чтобы избежать таких издержек. Это выражается в повышенных затратах не только на среду проживания, но и на более дорогую экологически чистую пищу, чистую воду в домах. Фактически в этом случае можно оценить превентивные затраты людей на сохранение собственного здоровья. И эти затраты становятся все выше по мере роста доходов населения.

Недоучет воздействия экологического фактора на здоровье может привести и к существенному ущербу в будущем. В России, наряду со сложившимися негативными экологическими тенденциями, в будущем могут проявить себя и новые проблемы. Например, в соответствии с Энергетической стратегией России энергетики собираются провести реструктуризацию топливного баланса за счет сокращения доли поставок природного газа для внутренних нужд по производству электроэнергии и его замены углем и мазутом 18 . Количество по- требляемого угля возрастет с 177 млн т условного топлива в 2000 г. до 214–225 млн т в 2015 г.

Это, безусловно, приведет к увеличению загрязнения воздуха в городах, росту заболеваемости и смертности населения, т.к. продукты сгорания угля в 10-50 раз токсичнее, чем у газа, а у мазута — в 3 раза токсичнее. В результате такая замена приведет — по расчетам неправительственной организации «Защита природы» (США) — к дополнительным 40000 смертям населения России. В связи с этим необходим учет фактора здоровья среды для оценки альтернатив экономического развития.

Бобылев С.Н., Сидоренко В.Н., Сафонов Ю.В., Авалиани С.Л., Струкова Е.Б., Го- луб А.А. Макроэкономическая оценка издержек для здоровья населения России от загрязнения окружающей среды. М., Фонд защиты природы, 2002.
Бобылев С.Н., Сидоренко В.Н., Сафонов Ю.В., Авалиани С.Л., Струкова Е.Б., Голуб А.А. Макроэкономическая оценка издержек для здоровья населения Рос- сии от загрязнения окружающей среды. М., Фонд защиты природы, 2002.
2006 World Development Indicators. World Bank, 2006.
ТЭК России: Энергетическая стратегия России на период до 2020 года. Приложение к журналу «Минатом», 2003.

Источник