Меню

Образец индивидуальной карты здоровья

Приложение N 2. Форма N 025-ЦЗ/у — «Карта центра здоровья»

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2011 г. N 1074н в настоящее приложение внесены изменения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля, 26 сентября 2011 г.)

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения__________________________________________________

2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ________________

3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________

7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

8. Страхового медицинского полиса ОМС__________________________________

9. Социальное положение: 1- служащий; 2- рабочий; 3- учащийся; 4- неработающий

11. Место работы____________________________________________________

12. Профессия, должность____________________________________________

13. Категория обращения:

Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением

Направлен после дополнительной диспансеризации

Направлен после лечения в стационаре

Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания_______________________________________

2. Перенесенные заболевания_________________________________________

3. Хронические заболевания:

Почек и мочевыводящих путей_________________________________________

4. Перенесенные травмы _____________________________________________

5. Перенесенные операции____________________________________________

6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;

Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)

7. Табакокурение: с какого возраста _________; по____________ штук в день; не курит

Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);

преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);

калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).

9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)

10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)

Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. __________________________________

Спорт: вид ___________;

11. Активность образа жизни: _______________________________________

Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)

12. Характер труда:

Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;

сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)______

Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) _________________________________________________________

13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;

3. отказ от табакокурение; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;

14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать)
_________________________________________________________________________

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Рост________ Вес____________ Индекс массы тела____________ (N — 25)

2. Артериальное давление___________________ (N — менее 140/90 мм.рт.ст. )

3. Холестерин________________________ (N — менее 5,0 ммоль/л)

4. Глюкоза____ (N — менее 6,5 ммоль/л на тощак или 7,6 ммоль/л после еды)

ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______________

Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития

Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей

Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса

Комплексная детальная оценки функций дыхательной системы — компьютеризированная спирометрия

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче

Источник

Приложение N 3. Форма N 002-ЦЗ/у — «Карта здорового образа жизни»

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 19 апреля 2011 г. N 328н в настоящее приложение внесены изменения

Читайте также:  Нет ничего дороже здоровья ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля 2011 г.)

Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Министерство здравоохранения и социального развития

КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. N Страхового медицинского полиса ОМС

4. Социальное положение: 1 — служащий; 2 — рабочий;

3 — учащийся; 4 — неработающий

6. Место работы__________________________________________________________

7. Профессия, должность__________________________________________________

1. Показатели состояния здоровья

Частота сердечных сокращений

Артериальное давление (АД)

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний*(4)

Наследственность (ССЗ*(2), СД*(3), онкологические заболевания)

*(1) после 2009 г. — вписать

*(2) ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания,

*(3) СД- сахарный диабет

*(4) отметить: есть, нет, не известно

3. Классификация артериальной гипертензии

Изолированная систолическая гипертензия

>
N 4. Форма N 68 «Сведения о деятельности центра здоровья» (месячная, годовая) Содержание
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 г. N 597н «Об организации деятельности.

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Источник

Приложение N 1. Форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Дата начала диспансерного наблюдения

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

Название оперативного вмешательства

Название рентгенологического исследования

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Источник

КАРТА ОЦЕНКИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ

Ф.И.О.______________________________________________________________

Дата рождения _______________ Возраст ______________ Пол _____________

Рост _______см Вес ________ ОТ ______ ОБ ______ ИМТ ______________

(недостаточная масса тела; нормальная масса тела; избыточная масса тела; ожирение: промежуточный тип, андроидное, гиноидное)

Динамометрия правой кисти_______ Динамометрия левой кисти ________

Динамометрия более сильной кисти/масса тела (%) _____________________

Пульс:

частота______, симметричность _____, ритм ________, наполнение _______,

напряжение __________

Время восстановления ЧСС (в с) ____________

АД на левой руке _________________ АД на правой руке _______________

Читайте также:  Физические тренировки как средство укрепления здоровья

ЖЕЛ ____________

Реакция организма на физическую нагрузку ____________________________

показатель ИМТ Динамометрия/масса тела Двойное произведение в покое Время восстановления ЧСС ЖЕЛ/масса тела
Величина
баллы

Заключение: __________баллов (низкий показатель здоровья; ниже среднего; средний; выше среднего; высокий)

РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ ОЦЕНКИ

ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ:

I. Оценка состояния индивидуального физического здоровья

а) измерьте рост и вес пациента и рассчитайте индекс массы тела (ИМТ): вес тела (кг)/рост м 2 *

* ИМТ 15-18, 5 кг/м 2 – недостаточная масса тела, 18.6 -24,9 кг/м 2 – нормальная масса тела, 25-29,9 кг/м 2 – избыточная масса тела, 30-39,9 кг/м 2 – ожирение, 40 кг/м 2 > выраженное ожирение.

б) измерьте ОБ (окружность бедер — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц), ОТ (окружность талии — наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком) и рассчитайте индекс соотношения талия/бедро (ИТ/Б) *

* ИТ/Б = 0,8-0,9 — промежуточный, 0,9 – андроидный (абдоминальное ожирение);

в) определите ЖЕЛ (жизненную емкость легких);

г) проведите динамометрию обеих кистей. Критерием оценки является динамометрия более сильной кисти, отнесенная к массе тела в процентах:

Д •100%

масса тела;

д) измерьте АД на обеих руках трижды, высчитайте средний показатель;

е) измерьте пульс за 10с в исходном положении до получения трех одинаковых значений;

ж) высчитайте двойное произведение в покое:

ЧСС•АД систол/100

з) вычислите время восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) до исходного уровня после дозированной физической нагрузки

Показатели физического здоровья определяются в баллах.

1) Для мужчин они составляют:

ИМТ: 19,9 кг/м 2 и менее или 30 кг/м 2 и более – низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 кг/м 2 – ниже среднего (- 1 балл), 20-24,9 кг/м 2 – средний (1 балл);

динамометрия более сильной кисти (кг), отнесенная к массе тела (кг), выраженная в процентах: 60 и менее – низкий показатель (0 баллов), 61-65 кг – ниже среднего (1 балл), 66-70 – средний (2 балла), 71-80 – выше среднего (3 балла), 81 и выше – высокий (4 балла);

двойное произведение в покое: 111 и выше – низкий показатель (- 2 балла), 95- 110 – ниже среднего (0 балла), 85-94 – средний (2 балла), 70-80 – выше среднего (3 балла), 60 и ниже – высокий (4 балла);

время восстановления ЧСС (в с): 120-170 – ниже среднего (1 балл), 90-119 –средний (3 балла), 60- 89 – выше среднего (5 баллов), 59 и ниже – высокий (6 баллов)

ЖЕЛ, отнесенная к массе тела (кг): 50 и ниже – низкий показатель (0 баллов). 51-55 – ниже среднего (1 балл). 56-60 – средний (4 балла). 66 и выше – высокий (5 баллов).

2) Для женщин показатели физического здоровья выражаются:

ИМТ: 19,9 кг/м 2 и менее или 30 кг/м 2 и более – низкий показатель (- 2 балла), 25-29,9 кг/м 2 – ниже среднего (- 1 балл), 20-24,9 кг/м 2 – средний (1 балл);

динамометрия более сильной кисти (кг), отнесенная к массе тела (кг), выраженная в процентах: 40 и менее – низкий показатель (0 баллов), 41-50 кг – ниже среднего (1 балл), 51-56 – средний (2 балла), 71-80 – выше среднего (3 балла), 61 и выше – высокий (4 балла);

Читайте также:  Как мед помогает здоровью

двойное произведение в покое: 111 и выше – низкий показатель (- 2 балла), 95- 110 – ниже среднего (0 балла), 85-94 – средний (2 балла), 70-80 – выше среднего (3 балла), 60 и ниже – высокий (4 балла);

время восстановления ЧСС (в с): 120-170 – ниже среднего (1 балл), 90-119 –средний (3 балла), 60- 89 – выше среднего (5 баллов), 59 и ниже – высокий (6 баллов)

ЖЕЛ, отнесенная к массе тела (кг): 40 и ниже – низкий показатель (0 баллов). 41-45 – ниже среднего (1 балл), 46-50 – средний (2 балла), 51-56 – выше среднего (4 балла), 57 и выше – высокий (5 баллов)

II. Определение степени физической нагрузки:

1) Дозирование физической нагрузки для лиц молодого и среднего возраста проводится согласно степени восстановления пульса. Для этого необходимо:

а) определить частоту пульса в минуту в покое;

б) выполнить полный комплекс физической нагрузки;

в) определить частоту пульса через 10 секунд после нагрузки *

в) определить частоту пульса в минуту в первые 1,3,5,и 10 минут.

г) оценить результат:

— через 1 мин после физической нагрузки на 10%

— через 3 мин – на 20%

— через 5 мин – на 50%

— через 10 мин – на 70-77%

* За 100% принимается пульс в первые 10 с после физической нагрузки.

Оценка: если к концу 5 мин пульс превышает исходный на 20-25 ударов – тренирующая нагрузка завышена и требуется ее коррекция.

2) Для лиц пожилого возраста дозирование физической нагрузки проводится по степени различия частоты пульса в покое и в первую мин после приседаний за 20 с:

а) разница не более 10 уд/мин – доступна средняя нагрузка (бег исключен, ходьба со скоростью 4 км/ч);

б) разница от 10-20 уд/мин – доступна малая нагрузка (ходьба со скоростью 2-2,5 км/ч км/ч);

в) разница более 30 уд/мин – занятия с дозированной физической нагрузкой могут проводится только под контролем врача.

III. Определение реакции организма на физическую нагрузку:

а) определите частоту пульса в минуту в покое (П1);

б) сделайте 30 приседаний;

в) определите частоту пульса в минуту в первые 10 с после нагрузки (П2);

г) определите частоту пульса в минуту через одну минуту после нагрузки (П3);

д) результаты измерений подставьте в формулу: (П1+П2+П3-200)/10;

е) ОЦЕНИТЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

–отличная реакция;

0-5 – хорошая реакция;

6-10 — удовлетворительная реакция;

более10 – слабая реакция

ГБПОУ «Сочинский медицинский колледж»

ДНЕВНИК

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Источник

➤ Adblock
detector