Нейротропные витамины и НПВП в лечении болей в спине
В последнее время во врачебной среде появилась масса разнополярных мнений по поводу применения НПВС, аргументированных как положительными свойствами этих препаратов, так и негативными последствиями после длительного их применения.
Исходя из многолетней практики и здравого смысла предлагаю несколько прояснить ситуацию: Позвольте предложить вам простой пример: в оперативной хирургии существует такое понятие, как премедикация. Это ничто иное, как медикаментозная подготовка пациента к дальнейшему оперативному лечению, т е абсолютно неотъемлемая часть цельного лечебного воздействия. Чем же в этом случае хуже пациент врача–невролога, пришедший к нему с острым болевым синдромом в спине? Уважаемые коллеги, будем же мудры и гуманны – он ничем не хуже! Он точно так же нуждается в премедикации (устранении боли и снятии воспаления), как и хирургический пациент, и в этом случае будут весьма эффективны НПВС +витамины группы В, например Нейродикловит + Нейромультивит. При сочетании НПВС и витаминов группы В мы можем добиться необходимого обезболивающего эффекта меньшей дозой диклофенака и в более короткие сроки, т.к. в этом случае витамины будут потенцировать анальгетический эффект диклофенака. А меньшая доза НПВС – это и снижение риска побочных эффектов, т.к. не секрет, что они в основном дозозависимые. Но коль скоро мы позволили себе провести аналогию между хирургическим и неврологическим пациентом, то последний, во время или после принятия медикаментозных мер тоже нуждается в ЛЕЧЕНИИ. Только в нашем случае лечением будет являться не оперативное вмешательство, а восстановление биомеханики позвоночного столба, таза и периферических суставов, структура и функции иннервирующих нервов. Комплекс витаминов группы В в терапевтических дозировках, как, например, в Нейромультивите, способен восстанавливать структурно-функциональную целостность нервов, а значит усилить эффективность проведенной терапии и снизить риск хронизации. Нейротропные витамины группы В способны успокоить «раздраженные» нервы, улучшить нервно-мышечную передачу и восстановить целостность миелиновой оболочки, что в итоге приведет к стойкой ремиссии пациента. При условии, что наш пациент получит высококвалифицированную помощь врача – мануального терапевта или остеопата, скажу еще пару слов в защиту НПВС: Так как природа боли сложна и многообразна, с одной стороны болевые ощущения являются необходимым для нас сигнальным координаторно–регуляторным компонентом нормальной физиологии. С другой стороны, длительно существующий болевой синдром приводит к адаптационно – компенсаторным изменениям в опорно – двигательной системе, что вызывает стойкий тонусно – силовой дисбаланс мышц. Это состояние называется анталгическая, или вынужденная поза, то есть такое расположение тела пациента в пространстве, при котором интенсивность боли снижается. Но попытка «выпрямить» пациента в таком состоянии может спровоцировать очередное усиление боли и активизацию локального воспалительного процесса. Исходя из многолетней практики, разомкнуть этот порочный круг не всегда под силу даже опытному доктору. В таких случаях на помощь снова приходят НПВС, действие которых дает врачу возможность спокойно поработать в «безболевом» секторе, ведь зачастую пациент, у которого «заклинило » спину не может ни сесть ни лечь на рабочий стол для мануальных процедур, или находиться в таком положении сколько–нибудь времени, что значительно усложняет лечебный процесс. Более чем уверен, что многие мои коллеги неоднократно сталкивались с подобными ситуациями.
К вышеизложенному необходимо добавить, что длительное, и зачастую бездумное применение НПВС приводит к нарушению работы внутренних органов, что часто отмечают наши пациенты при тщательном сборе анамнеза. Именно поэтому, я как хирург, клиницист и мануальный терапевт с большим стажем, являюсь противником огульного, бездумного применения этих препаратов! В конечном итоге, лечением мы называем комплекс мер, направленных на причины заболевание! Исходя из этого утверждения, адекватное применение НПВС для снижения интенсивности болевых ощущений и воспалительного процесса будут хорошей базой для основной части лечебного процесса, а именно – восстановление биомеханики и функции опорно–двигательной системы!
Глеб Борисович Соколов, врач остеопат
Главный врач клиники Бонамедика
Источник
Нпвс с витамином с
Среди болевых синдромов (БС) различного генеза наиболее распространенным среди пациентов нашей клиник является тот, где основная зона локализация боли — поясничная область. При диагностике причин боли в спине мы основываемся на тщательном анализе жалоб пациента, данных анамнеза, результатах невроортопедического и дополнительных методов обследования. Для выбора правильной тактики ведения пациента мы стремимся точно определить патогенетическую разновидность и источник боли.
В нашей практике неспецифические скелетно-мышечные болевые синдромы выявляются примерно у 80%-90% пациентов; боли, обусловленные поражением корешка спинного мозга (радикулопатии) у 10-15%; и специфические боли, обусловленные инфекционным, опухолевым или иным поражением структур позвоночника или заболеваниями внутренних органов — у 4 -5 %.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к лекарствам первой линии в лечении болей в спине любого происхождения, причем среди указанных средств мы широко используем диклофенак. К достоинствам этого препарата, как показывает наш опыт и данные ряда клинических исследований, относятся хорошо выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты и быстрое начало действия.
Однако применение НПВС может вызвать, так называемые класс-побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС в той или иной степени присущие всем препаратам данной группы. Поэтому в последние годы мы часто назначаем больным препарат Нейродикловит, являющийся комбинацией в одной лекарственной форме диклофенака с нейротропными витаминами B1, В6 и B12, широко используемыми в терапии болей в спине.За счет такой комбинации не только усиливается обезболивающее и противовоспалительное действие Диклофенака, но и открывается возможность для снижения его доз, а значит и уменьшения побочных эффектов, которые в большинстве дозозависимые
Лечение болей в спине более целесообразно проводить по принципу step-up, т.е. интенсивность терапии сначала усиливается до достижения значимого клинического результата,затем лечение продолжается по принципу step-down, то есть его интенсивность плавно снижается. На первом этапе мы назначаем нашим пациентам Нейродикловит. Т.к. в 1 его капсуле содержится 50 мг Диклофенака — удобно подбирать эффективную дозировку, назначая от 1 до 3 капсул до достижения обезболивания.
При уменьшении симптоматики и прежде всего интенсивности боли дозировка НПВП сначала уменьшается, а затем эти препараты и вовсе отменяются и мы переходим ко второму этапу терапии -нейротропными витаминами группы В (Нейромультивит).При такой двухэтапной схеме леченияприменение комбинированной терапии на первом этапе позволяет нам сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений, характерных для НПВП, благодаря уменьшению доз этих лекарств и длительности применения. А, за счет приема меньшего количества таблеток повышается приверженность пациентов к лечению и снижаются затраты на него.
Назначение на втором этапе комплекса витаминов группы В — Нейромультивита — позволяет увеличить эффективность терапии НПВС, продлить период ремиссии, за счет направленного нейротропного эффекта витаминов, их способности успокаивать «раздраженные» нервы и улучшать трофикуи функции нервной ткани. Приведу теперь пример клинического случая из нашей практики.
Пациентка Б, 57 лет, диагноз люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с умеренно выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии.Болеет уже 8 лет, во время обострений, наступающих 3-4 раза в году, принимала диклофенак в дозе до 150 мг в день в таблетках, курсами по 2-3 недели, поскольку со слов больной он помогает ей лучше других НПВП. Во время последнего обострения в конце второй недели приема Диклофенака почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области, изжогу, приступы тошноты.
После консультации с гастроэнтерологом уменьшила дозу Диклофенака до 50 мг в день, однако вскоре усилились боли в спине. При наступлении последнего обострения люмбалгии был назначен прием Нейродикловитапо 1 капсуле 3 раза в день Уменьшение интенсивности боли и увеличение двигательной активности наступило через 3 дня и суммарную дозу Диклофенака сократили до 2 капсул в день (т.е. 100мг), а через 7 дней лечения боли почти прошли и каких-либо симптомов со стороны ЖКТ не появилось.В течение еще 7 дней получала Нейродикловит по 1 капсуле в день, затем был назначен Нейромультивитпо 1 таблетке3 раза в день в течение 1 месяца. В результате наступила стойкая ремиссия заболевания.
Врач-невролог высшей квалификационной категории клиники «Астери-Мед» Попова Александра Эммануиловна
Источник
Нестероидные противовоспалительные препараты и витамины группы В у пациентов с поясничной болью
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Поясничная боль (ПБ) – один из наиболее распространенных клинических синдромов, с которым в повседневной практике сталкиваются неврологи, терапевты, врачи общей практики, представители других специальностей. Распространенность ПБ в популяции сопоставима с распространенностью таких заболеваний, как острые сезонные респираторные инфекции, дегенеративные и воспалительные поражения мелких суставов, депрессивные расстройства [1]. Тенденция к рецидивированию, частые обострения болевого синдрома, временная и, нередко, стойкая утрата трудоспособности вследствие ПБ связаны со значительными материальными затратами.
В настоящее время считается, что ПБ обусловлена сочетанием нейродегенеративных и дистрофических поражений дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков, связочного аппарата позвоночника [2]. Важную роль в ее развитии играет изменение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры – мышечный спазм, возникающий в ответ на болевые раздражители и приводящий к формированию нарушений осанки. Крупные грыжи межпозвонковых дисков, являющиеся причиной болевого синдрома, значительно чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни, испытывающих значительные физические нагрузки. Относительно реже клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков встречаются у пожилых пациентов, у которых источником болевого синдрома являются измененные суставы и связки позвоночника.
У подавляющего большинства пациентов острая ПБ регрессирует в течение нескольких дней или недель. В ряде случаев (3–5%) наблюдается формирование хронического болевого синдрома, что представляет собой серьезную терапевтическую проблему, требует соответствующих подходов к лечению, которое, как правило, занимает длительный период времени, сопряжено со значительными финансовыми затратами, высоким риском стойкой утраты трудоспособности [3]. Достаточно эффективными способами предупреждения формирования хронической ПБ являются максимально раннее начало лечения, широкое использование комплекса методов немедикаментозной терапии, рациональной психотерапии. Важное значение для сокращения сроков лечения пациента с обострением ПБ и предупреждения формирования хронического болевого синдрома имеют ранняя активизация больного, расширение двигательного режима, вовлечение самого пациента в процесс лечения и реабилитационные мероприятия. Использование адекватных, правильно подобранных физических нагрузок в объеме, привычном для конкретного пациента, способно не только сократить сроки временной нетрудоспособности, но и в определенной степени увеличить длительность периода ремиссии, отсрочить последующее обострение болевого синдрома. Также важны информирование больного о необходимости выбора оптимальных физических нагрузок в повседневной жизни, обучение его правилам двигательной активности, способным минимизировать риск возникновения обострения.
Для лечения пациентов с острой ПБ предложено большое количество лекарственных препаратов, однако наиболее широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики. Эти препараты продемонстрировали высокую противоболевую активность, их своевременное назначение позволяет сократить продолжительность периода обострения. При лечении пациента с ПБ наиболее важными свойствами НПВП являются противоболевой и противовоспалительный эффекты. Как правило, НПВП характеризуются хорошей переносимостью при применении их в терапевтических дозировках на протяжении относительно короткого периода времени. К несомненным достоинствам НПВП относится возможность их одновременного назначения с другими лекарственными средствами, а также с различными методами немедикаментозной терапии (физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия, массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия). Следует, однако, отметить, что применение препаратов данной группы, устраняя острую ПБ, существенным образом не влияет на прогноз заболевания и риск развития повторных обострений болевого синдрома.
Известно, что применение НПВП может быть связано с целым рядом нежелательных побочных эффектов. Показано, что представители группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов оказывают ульцерогенный эффект, повышая риск желудочных кровотечений [4]. Вместе с тем тяжелые осложнения приема НПВП (в первую очередь – состоявшееся желудочное кровотечение) наблюдаются относительно редко, значительно чаще имеют место относительно благоприятные проявления гастротоксичности в виде изжоги, тошноты, ощущения боли или тяжести в эпигастрии, эрозии слизистой желудка. Установлено, что вероятность поражения слизистой оболочки желудка возрастает при наличии таких сопутствующих факторов риска, как перенесенная ранее язвенная болезнь желудка, одновременный прием кортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты, курение, пожилой возраст и некоторые другие [5]. Риск значительно возрастает при применении НПВП в неадекватно высоких дозах, на протяжении длительных сроков, в комбинации с другими аналогичными препаратами. Абсолютно нецелесообразно назначать НПВП с целью предупреждения возможного обострения ПБ.
Помимо риска поражения слизистой желудка применение неселективных ингибиторов ЦОГ может быть ассоциировано и с развитием других нежелательных побочных эффектов, в частности, со стороны почек, печени, органов кроветворения и др. Риск повышается у больных пожилого и старческого возраста, пациентов с коморбидными состояниями, требующими одновременного применения значительного количества лекарственных препаратов. Лечение таких пациентов требует взвешенного подхода к назначению противоболевой и противовоспалительной терапии, тщательного учета возможных лекарственных взаимодействий и особенностей переносимости лечения в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Необходимо принимать во внимание наличие предшествующих заболеваний печени, почек, способы выведения лекарственного средства из организма для того, чтобы иметь возможность выбрать препарат, применение которого окажется наименее опасным для конкретного больного.
В отличие от НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 характеризуются низким риском ульцерогенного эффекта, однако их применение связано с повышенным риском развития тромботических осложнений. Особенно он высок у пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением сосудистого русла, в частности, коронарных артерий [6]. Риск сердечно-сосудистых осложнений после применения высокоселективных НПВП представляет собой достаточно серьезную проблему, особенно у пациентов, имеющих другие факторы сосудистого риска. Их не следует назначать больным, в недавнем прошлом (за несколько месяцев до возникновения обострения ПБ) перенесшим острое сосудистое событие, в частности, острый коронарный синдром.
Выбор препарата для устранения ПБ у конкретного пациента в конечном итоге определяется соотношением выраженности обезболивающего действия и степенью риска развития побочных эффектов. Значимыми факторами, оказывающими влияние на выбор препарата, являются удобство применения лекарственного средства (более предпочтительными являются пролонгированные лекарственные формы), его стоимость, скорость наступления и продолжительность противоболевого эффекта. Практический интерес представляет выбор оптимальной комбинированной терапии, позволяющей снизить дозировки лекарственных препаратов и сократить сроки лечения за счет возникновения дополнительных, аддитивных эффектов. С этой целью используется сочетание системного (энтерального, парентерального) и локального (трансдермального – при помощи кремов, гелей) введения НПВП. С целью повышения эффективности терапии пациентов с ПБ наряду с анальгетиками и НПВП возможно применение миорелаксантов – препаратов, оказывающих положительное воздействие на обмен веществ в хрящевой, костной тканях, периферических нервах.
Одним из препаратов, широко применяемых для лечения пациентов с ПБ, является мелоксикам (Артрозан) – производное оксикамов. Препарат обладает свойствами селективного ингибитора ЦОГ-2. Мелоксикам оказывает выраженное противоболевое действие, которое было продемонстрировано в большом количестве рандомизированных клинических исследований. Его применение характеризуется низким риском развития побочных эффектов, отсутствием повреждающего действия препарата на состояние хрящевой ткани. Важно также, что мелоксикам хорошо переносится пациентами, его применение редко сопряжено с развитием побочных эффектов. Как свидетельствуют результаты метаанализа исследований, посвященных изучению безопасности применения НПВП, мелоксикам является одним из наиболее безопасных препаратов этого класса [7]. Вероятность осложнений со стороны ЖКТ, почек, печени крайне низка, что делает мелоксикам одним из наиболее безопасных препаратов этого класса. Важной отличительной особенностью фармакодинамики мелоксикама даже при длительном назначении является отсутствие деструктивного действия. Мелоксикам обладает минимальным протромботическим риском, что допускает возможность его назначения даже пациентам с факторами сердечно-сосудистого риска. Таким образом, применение мелоксикама особо показано пациентам с коморбидными состояниями и соответствует основному правилу врача: «Не навреди».
В комплексной терапии пациентов с ПБ традиционно широко применяются витамины группы В, обладающие широким спектром нейротропных свойств (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Целесообразность их применения обусловлена необходимостью не только угнетения синтеза медиаторов воспаления, но и восстановления трофики нервной ткани, в частности, нормализации метаболизма миелиновой оболочки нервного корешка, подвергшегося сдавлению грыжей межпозвонкового диска или гипертрофированными связками, периферическими нервами, претерпевающими изменения вследствие систематического проведения избыточной болевой импульсации. Витамины группы В имеют исключительное значение для функционирования нервной ткани как в нормальных условиях, так и при патологии. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в различных биохимических процессах, протекающих в нейронах и глиальных клетках. Тиамин является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования α-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, принимает активное участие в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани. Благодаря этому тиамин активирует процессы энергетического метаболизма в периферической нервной системе, поддерживает течение восстановительных процессов при ее поражении. Пиридоксин участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в т. ч. в периферической нервной системе, участвует в белковом синтезе. Цианокобаламин вовлечен в белоксинтезирующие и некоторые другие механизмы функционирования нейронов. Установлен и неоднократно подтвержден в экспериментальных и клинических исследованиях собственный противоболевой эффект цианокобаламина и пиридоксина. Экспериментальные исследования показали, что эти витамины способствуют активации репаративных процессов в поврежденных нервных стволах, подвергшихся сдавлению или ишемии, потенцируют действие противоболевых средств [8].
В этой связи несомненный интерес вызывает возможность применения витаминов группы В у пациентов с ПБ. Длительное время они эмпирически применялись при лечении пациентов с различными заболеваниями периферической нервной системы, в частности, у пациентов с изолированной ПБ, корешковым синдромом различной локализации. Потребность оценить эффективность комбинированной терапии стала основанием для проведения клинических исследований, посвященных изучению возможности применения комплекса НПВП и витаминов группы В. Так, результаты рандомизированного двойного слепого исследования свидетельствуют о том, что одновременное применение НПВП в комбинации с тиамином, пиридоксином и цианокобаламином оказывает значительно более выраженное обезболивающее действие, чем монотерапия НПВП у пациентов с остеоартрозом коленных суставов [9].
Было показано, что такая терапия у пациентов с ПБ приводит к более раннему купированию болевого синдрома и обеспечивает более стойкий положительный эффект [10, 11]. Их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в дополнительном использовании противоболевых препаратов [12]. Установлено, что комбинированная терапия способна пролонгировать период ремиссии у значительной части пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией. Аналогичные результаты были получены в других рандомизированных клинических исследованиях, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых использовались различные НПВП [13]. Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В перед монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомендациях по ведению пациента с хронической неспецифической мышечно-скелетной ПБ [14]. Комбинация НПВП и витаминов группы В оказалась эффективной при купировании болевых синдромов другой этиологии, в частности, при костно-скелетной травме.
Большинство исследований эффективности комбинированного лечения проводилось с применением диклофенака. Относительно меньше данных имеется об эффективности одновременного применения у больных с ПБ комплекса витаминов группы В и мелоксикама. В связи с этим в Российской Федерации ранее было проведено наблюдательное открытое сравнительное исследование, посвященное изучению эффективности и переносимости комбинированного применения Артрозана и комплекса витаминов группы В (Комбилипен) у пациентов с ПБ [15]. Изначально в основную группу больных, на протяжении 10 дней получавших комбинацию Артрозана (по 15 мг/сут) и Комбилипена (по 2 мл в/м), были включены 48 больных с острой ПБ. В последующем из исследования по различным причинам выбыли 4 больных. Окончательному анализу были подвергнуты результаты наблюдения за 44 пациентами. Средний возраст пациентов составил 43,9±8,9 года, среди них было 28 мужчин и 16 женщин. Группу сравнения составили 19 пациентов, получавших только Артрозан и не получавших Комбилипен. Средний возраст пациентов группы сравнения (10 мужчин и 9 женщин) составил 47,1±6,8 года. Группы были полностью сопоставимы между собой по основным клиническим и демографическим показателям.
Критерии включения больных в исследование: возраст от 18 до 75 лет; болевой синдром в области поясницы вне зависимости от наличия или отсутствия корешкового синдрома; доброкачественный характер заболевания, подтвержденный радиологическим исследованием (рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, исследование состава периферической крови (количество клеточных элементов белой и красной крови, СОЭ); длительность болевого синдрома не более 4 нед.; готовность больного принять участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие воспалительных и травматических поражений позвоночника; новообразований костей позвоночника, спинного мозга, его оболочек и спинальных корешков; длительность болевого синдрома более 4 нед.; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения; тяжелые формы печеночной или почечной недостаточности; психические расстройства, исключающие возможность объективной оценки состояния больного; непереносимость препаратов Артрозан или Комбилипен либо компонентов, входящих в их состав; одновременное применение миорелаксантов, противоболевых препаратов центрального действия (противоэпилептические средства, антидепрессанты).
В ходе исследования контролировались интенсивность болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и вербальной шкалы боли (ВШБ), выраженность ограничения повседневной активности (модифицированная шкала повседневной активности – МШПА), потребность в дополнительном приеме обезболивающих препаратов. Суммарная оценка эффективности лечения осуществлялась в соответствии с объективной и субъективной оценками полученных результатов. Одновременно оценивалось влияние указанных препаратов на состояние основных показателей центральной гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений (ЧСС)), проводилась регистрация нежелательных побочных эффектов. Обследование проводилось до начала исследования, на 3-и и 10-е сут лечения, а также через 14 дней после окончания курса терапии. Полученные результаты обработаны статистически с применением стандартных методов обработки биомедицинских данных.
При анализе полученных данных было установлено, что исходные показатели интенсивности болевого синдрома в соответствии с результатами оценки по ВАШ и ВШБ, степени ограничения повседневной активности, а также показатели центральной гемодинамики (систолическое и диастолическое АД, ЧСС) в обеих группах достоверным образом не отличались (табл. 1). В результате лечения в обеих группах к 3-м сут имела место тенденция к уменьшению интенсивности боли и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходным уровнем.
На 10-е сут терапии в основной группе наблюдались уменьшение интенсивности болевого синдрома (в 2,8±0,4 раза) и расширение объема повседневной активности (в 2,4±0,4 раза), причем отличия носили достоверный характер по сравнению с исходным уровнем (p Литература
Источник