Что не так с ноотропами?
Многие врачи-неврологи выписывают ноотропы от всех болезней. Считается, что они спасают от деменции, улучшают память и стимулируют работу мозга. А люди верят — препараты с ноотропным эффектом входят в десятку самых продаваемых лекарств даже в пандемию. Рассказываем, откуда они взялись, когда их применяют и есть ли от них эффект.
Что это такое
Это препараты, улучшающие работоспособность, память и способность к обучению. Раньше всех создали пирацетам — он появился в шестидесятые годы прошлого века. В семидесятых ученый Корнелиу Джурджа обнаружил, что это лекарство стабилизирует мембраны клеток центральной нервной системы, улучшая работу клеток мозга. Точный механизм работы пирацетама не знали — только догадывались . Джурджа предложил использовать его для восстановления умственных способностей после травм, кислородного голодания мозга, при старческой деменции и врожденном слабоумии у детей.
Большинство ноотропов — животного происхождения. Их добывают из мозга свиней и рогатого скота, богатых низкомолекулярными белками. Стоят препараты недорого, а побочные эффекты вызывают редко, поэтому врачи их любят.
Когда их применяют
Чаще всего ноотропы мелькают в назначениях неврологов. Их назначают от всего — от невроза и ОКР, от ВСД, которого нет, и деменции. В стационарах ноотропные препараты льют внутривенно, чтобы ускорить восстановление тканей после инсульта или транзиторной ишемической атаки — так предписывают клинические рекомендации . Но они же не рекомендуют использовать некоторые ноотропы в острый период ишемического инсульта из-за возможного истощения нейронов и синдрома обкрадывания. Поэтому ориентироваться только на них недостаточно.
«Сначала врач ставит общепризнанный диагноз, — рассказывает невролог GMS Сlinic Сергей Макаров . — Если речь идет о сосудистых когнитивных нарушениях, то в первую очередь корректируют факторы риска: сахарный диабет, атеросклероз и артериальную гипертензию. Не все болезни требуют назначения препаратов».
Но многие неврологи и психиатры, которые не интересуются новыми исследованиями, назначают ноотропы людям с ухудшением памяти, внимания и способности к обучению, ориентируясь только на клинические рекомендации. Например, церебролизин рекомендован для профилактики деменции при начальных признаках болезни Альцгеймера. Также многие врачи считают, что ноотропы помогут дольше оставаться в здравом уме и памяти при хронических сосудистых нарушениях головного мозга.
«Когда у ребенка нарушение психоневрологического развития, у врача есть соблазн дать что-то “улучшающее функцию мозга” — говорит к.м.н., невролог детской клиники «Фэнтези» Варвара Халецкая . — Ведь порой нет действенного метода, ведущего к полному выздоровлению. Поэтому врач и родитель пытаются вкладывать по крупицам: педагогическая коррекция, физиотерапия и медикаменты.
Другое дело, когда есть эффективный протокол лечения, но врач продолжает лечить по-своему. Получается некрасиво: ребенку с психоречевыми нарушениями вместо педагогической коррекции дают ноотропные препараты, а с занятиями рекомендуют “подождать”. Или в случае сенсо-невральных нарушений слуха, при которых возможно слухопротезирование, направляют к неврологу “подпитать” слуховой нерв. В этом случае просто теряется время. Прежде чем назначать лечение с недостаточной доказательной базой врач должен удостовериться, есть ли более эффективное решение».
Есть ли от них эффект
До 2000-х реальный механизм действия и эффективность ноотропов особо не исследовался. Врачи их назначали, а люди — пили. Среди студентов-медиков гулял миф, что месячный курс ноотропов перед экзаменами улучшает запоминание материала, а чтобы наверняка — нужно колоть его в мышцу или вену.
Сейчас доказательство эффективности препарата — не слово врача, а данные исследования. Участников должно быть от трех тысяч, а разделить их нужно минимум на две группы, одна из которых — контрольная с плацебо. При этом ни врач, ни пациент не знают, что пьет каждый из испытуемых — лекарство или «пустышку».
Ноотропные препараты изучены мало, а исследования их эффективности не соответствуют критериям. То людей слишком мало, то критерии непонятные. Например, оценивают количество баллов теста только после лечения — до лечения, видимо, забыли. Американское FDA в принципе не считает ноотропы лекарствами — в США они продаются как БАДы.
«Всем известно, что ноотропы — препараты без доказанной эффективности. Но их продолжают использовать, — говорит Варвара Халецкая. — Есть статистика, есть международные протоколы, которые помогают врачу. Но вместе с тем остается личный опыт каждого доктора с большим диапазоном: от «они бесполезны» до «у многих пациентов они эффективны».
Дело в том, что есть редкое исключение: пирацетам улучшает когнитивные функции у людей с тяжелой деменцией — такой вывод сделали при оценке 19 качественных исследований. Но вот при черепно-мозговой травме или легкой деменции пирацетам уже не поможет. Тем более он бесполезен для здоровых людей, желающих пойти по пути Эдди Морры из фильма «Области тьмы» и стать мегамозгом. Поэтому биохакерские эксперименты с мексидолом если и кажутся действенными, то лишь благодаря самоубеждению.
Важно запомнить
Ноотропы якобы улучшают память и внимание, а ещё ускоряют восстановление после инсульта. Но исследования доказывают, что эффективны только отдельные препараты и только при тяжелой деменции. Поэтому:
- Если врач назначил пирацетам бабушке с Альцгеймером — пить надо;
- Если мексидол выписали девочке-подростку с неврозом — пить не надо. Надо идти к другому врачу
- Сдать экзамен или повысить работоспособность ноотропы не помогут.
Источник
Доказанная эффективность ноотропов
Вся информация в статье основана на научных медицинских материалах.
PMID (от англ. PubMed Identifier, PubMed ID) — уникальный идентификационный номер, присваиваемый каждой публикации, описаню, аннотации, или полный текст которой хранятся в базе данных PubMed.
PubMed — англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций, созданная Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) США на основе раздела «биотехнология» Национальной медицинской библиотеки США (NLM). Ключевой составляющей PubMed является MEDLINE[2]. Была впервые представлена в январе 1996 года. Доступна через NCBI-Entrez[en] — центральную поисковую систему, включающую PubMed, PubChem и другие важнейшие медицинские базы данных. Содержит около 25 миллионов цитирований.
Доказанная эффективность ноотропов
Существует расхожее мнение, что ноотропные препараты могут показывать клинически значимый эффект лишь при лечении каких-либо неврологических заболеваний, либо в период восстановления после острых состояний (например, инсульт, травма или серьёзная интоксикация). Во многом это основано на субъективных доводах, которые можно проиллюстрировать небольшим остроумным примером – насколько сильно будет различно качество жизни человека без ноги по сравнению со здоровым человеком? Очевидно, что намного. А какова будет разница в качестве жизни между атлетом и среднестатистическим человеком? Да вы её даже не заметите… до тех пор, пока вам не придётся пробежать стометровку. Аналогично и с ноотропными препаратами, которые раскрывают свой потенциал лишь при наличии умственных нагрузок.
Другим искажением является само определение нормы психического здоровья и уровня интеллекта. Даже если на секунду допустить истинность утверждения, что якобы «ноотропы не увеличивают способности здоровых людей» — то все ли вы согласны признать себя здоровыми? Уверенны ли вы, что не находитесь под воздействием факторов, снижающих ваши умственные способности? Например, одно лишь отсутствие здорового полноценного сна (часто ли вы высыпаетесь?) значительно снижает концентрацию внимания (PMID: 21075236), реакцию и способность к абстрактному мышлению (PMID: 27039223). Не говоря уже и о нарушениях памяти, которые тоже возникают у людей, живущих в нашем обществе (PMID: 28933896).
Читателю предлагается обзор, который расставит все точки над i в вопросе использования ноотропов здоровыми (или, «клинически» здоровыми) людьми. Например, L-теанин, согласно исследованию проведённому на здоровых добровольцах, значительно увеличивает реакцию на визуальные стимулы (PMID: 26869148), согласно тому же исследованию увеличивается и общая внимательность.
Также существует ещё один подход к изучению действия ноотропов на здоровых людях, правда он достаточно опасен – искусственно вызвать временные нарушения памяти, а затем их вылечить. Так поступили авторы одного из исследований, вводившие здоровым добровольцам скополамин – мощный холинолитик, вызывающий амнезию, а затем – известный ноотроп прамирацетам. По итогам выяснилось, что, прамирацетам – способен успешно предохранять от нарушений памяти как молодых, так и пожилых людей. С данной информацией можно ознакомиться в научном исследовании под названием — Pramiracetam effects on scopolamine-induced amnesia in healthy volunteers.
Другой подход, ретроспективный, называется мета-анализом – когда берутся данные не одного исследования, а сразу нескольких, и производится обобщённая оценка с поправкой на условия проведения, выборку, дозу и тому подобное. Ещё в 2002 году вышел огромный обзор, с подсчётом статистики по строгим правилам Cochrane Collaboration и доказательной медицины, где изучалась эффективность противоречивого и довольно старого пирацетама (PMID: 12006732). После изучения результатов более чем 600 добровольцев вердикт был таков – пирацетам работает, и даёт реальные улучшения в 65% случаев, по сравнению с плацебо (30%). По правилам доказательной медицины такой результат является более чем достоверным доказательством эффективности препарата. К большому сожалению, многие врачи и пациенты, жалующиеся на «пустышку», назначают его не по прямым показаниям, не исключив соматические нарушения во время диагностики.
Похожий мета-анализ, с обобщением данных по предыдущим исследованиям, был проведён и по растительному ноотропу – экстракту гинкго-билобы. Было проанализировано 4 крупных испытания, по результатам которых экстракт показал способность улучшать память на уровне донепезила. Способность улучшать когнитивные способности этого растительного ноотропа в некоторых публикациях сравнивалась с таким сильным веществом как такрин, которое, в отличие от натурального экстракта, имеет множество разноплановых побочных эффектов. Также, что особенно будет полезно людям с нарушениями в шейном отделе позвоночника или другими распространёнными мягкими нарушениями кровообращения, была показана способность экстракта гинкго-билоба облегчать такие состояния. Было проведено, для доказательства безопасности гинкго-билоба при использовании его в качестве ноотропа, ещё одно исследование, где отбирались только специально обследованные здоровые добровольцы (PMID: 17902186). Результаты также показали улучшение памяти. Важно отметить – данный ноотроп противопоказан людям с нарушениями свёртываемости крови! Это его единственное противопоказание, выявленное во всех исследованиях.
Проводятся также и независимые исследования, направленные на тему изучения влияния ноотропов. Слово «независимые» не должно пугать читателя – многие из этих исследований, выполненных в виде обобщения клинического опыта, пишут именно врачи. Давайте рассмотрим одну из таких публикаций, за авторством американского психиатра Скотта Александера «NOOTROPICS SURVEY RESULTS». В этой статье он приводит данные по опросам здоровых добровольцев, принимавших различного рода cognitive enhancer’ы (более широкий термин, так как в эту группу также входят мягкие стимуляторы вроде модафинила и аддерала, которые, в отличие от собственно ноотропов, не рассчитаны на долгий курсовой приём продолжительностью более месяца без перерыва). Согласно результатам, из ноотропных препаратов большим одобрением пользуются фенилпирацетам (фенотропил), семакс, мелатонин, анирацетам, оксирацетам и L-теанин. Также в результатах присутствует фенибут, однако сам врач подмечает – это «хороший анксиолитик, но он известен своей способностью вызывать зависимость при неправильном применении».
Существуют также и публикации, рассматривающие комплексное влияние cognitive enhancer’ов на здоровых людей. Однако, в них в основном рассматривается модафинил, селегелин и донепезил (PMID: 28427114). Их эффективность также неоспорима, однако, по сравнению с классическими ноотропами они годятся лишь для краткосрочного курса, кроме того, многие вещества из этого списка подпадают под определённые законодательные регуляции. Некоторые врачи, кстати, изучающие приём таких препаратов клинически здоровыми пациентами, называют такой подход «косметической неврологией» — когда способности человека к концентрации внимания и запоминанию информации значительно усилены, по сравнению с нормой (PMID: 26074739).
В другом обзоре приведены сводные данные по возможностям отдельных ноотропов, а точнее по их применению здоровыми людьми – все три наиболее популярных рацетама (прамирацетам, оксирацетам и анирацетам) имеют широкое применение для улучшения памяти и внимания, в т.ч. и клинически здоровыми людьми. Там же авторы затрагивают тему экстракта женьшеня и гинкго-билоба, где указывают, что данные натуральные ноотропы (в виде стандартизированных экстрактов) также имеют применение именно для улучшения способностей.
В качестве заключения, рекомендуется к прочтению замечательное эссе редактора Science, Дональда Кеннеди – «Just Treat, or Enhance?». Там автор также задаётся вопросом – что есть нормальное состояние сознания и когнитивных способностей? А нужно ли оно?
Источник
Ноотропы это бад или нет
Статья С.Г. Бурчинского «Опасности и риски ноотропной фармакотерапии: миф или реальность?» приглашает читателей нашего журнала к дискуссии, которая позволит обсудить ряд чрезвычайно важных аспектов современной рациональной фармакотерапии как одной из основ доказательной медицины. Естественно, что знания и опыт врача, его информированность о новейших терапевтических технологиях играют существенную роль в борьбе за улучшение качества жизни пациента. Поэтому несправедливо было бы предъявлять претензии к нашим коллегам по поводу привязанности к тем или иным лекарственным средствам, своеобразной «фетишизации» их клинико-фармакологических параметров и порой даже отрицании имеющихся в нашем арсенале других препаратов. Полагаем, что справедливо было бы руководствоваться критерием, сформулированным экспертами ВОЗ еще в 80-е годы ушедшего столетия, согласно которому в центре внимания врача при выборе инструмента фармакотерапии должен находиться критерий польза/риск.
Редакция надеется, что наши читатели поддержат дальнейшую дискуссию по вопросам применения фармакотерапии как в психоневрологии, так и в других областях клинической медицины.
Главный редактор журнала «Рациональная фармакотерапия» А.П. Викторов
Прогресс современной фармакологии и клинической медицины во многом определяется открытием новых биологически активных веществ. Особенно интенсивно этот процесс развивается в области нейро- и психофармакологии, что в значительной степени связано с дальнейшей актуализацией нервной и психической патологии как одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности, особенно в развитых странах. Этим объясняется повышенное внимание фармакологов и клиницистов к разработке и внедрению в практику новых эффективных и безопасных препаратов для применения в неврологии и психиатрии.
К общим критериям оптимальности лекарственного средства для применения в неврологической практике относятся:
1) эффективность и широта терапевтического спектра (возможность и целесообразность применения при различных формах патологии);
2) безопасность;
3) широта дозового диапазона, т.е. разрыва между минимальной терапевтической и минимальной токсической дозами (возможность применения в виде различных дозовых схем и курсов, «ударной» и «поддерживающей» терапии и т.д.);
4) минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия (возможность применения как в виде монотерапии, так и в рамках комбинированного фармакотерапевтического воздействия);
5) экономическая доступность.
Следует отметить, что в данном перечне критерий ВОЗ «безопасность лекарства важнее, чем его эффективность» в неврологической практике фактически является основой обеспечения таких критериев, как широта дозового диапазона и минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия. Итак, большая часть критериев оптимальности нейротропного средства определяется характеристиками его безопасности.
К числу классических составляющих понятия «безопасность» в фармакологии, являющихся конечными точками (end-points) многих масштабных клинических испытаний, в первую очередь следует отнести:
1) отсутствие или минимальную выраженность побочных эффектов;
2) отсутствие серьезных побочных действий.
Не менее значимыми характеристиками в данном случае служат и следующие критерии:
• отсутствие у препарата активных метаболитов;
• отсутствие перекрестного лекарственного взаимодействия с наиболее часто применяемыми препаратами нейро- и соматотропного типа действия в рамках полипрагмазии, практически неизбежной в неврологии.
Поэтому вполне естественно стремление практических врачей во всем мире к применению максимально безопасных групп нейротропных средств и их отдельных представителей, нередко даже ценой определенного снижения эффективности лечения. Вместе с тем результатом попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний стало создание комбинированных лекарственных средств, содержащих в своем составе два и более компонента с различным механизмом действия, по-разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии, с целью минимизации полипрагмазии и снижения риска межлекарственного взаимодействия. Однако при этом клиницисты столкнулись как минимум с двумя нежелательными феноменами:
1) выявлением новых, неожиданных побочных эффектов у, казалось бы, хорошо знакомых лекарственных средств, десятилетиями применяющихся в практике (прежде всего, за счет патоморфоза клинической картины многих заболеваний, повышения резистентности к проводимой фармакотерапии, наличия во многом еще неизученного взаимодействия лекарственных препаратов с различными экологическими факторами и т.д.);
2) выявлением в ряде случаев серьезных рисков при применении комбинированных лекарственных средств, несмотря на безупречное теоретическое обоснование целесообразности и сочетаемости их компонентов.
Таким образом, проблема безопасности нейрофармакотерапии выдвинулась на первый план как для фармакологов, так и для клиницистов и заставила обратить серьезное внимание на возможные риски при назначении средств нейро- и соматотропного типа действия.
Одной из наиболее актуальных и привлекающих к себе в последние годы повышенное внимание групп нейро- и психофармакологических средств являются ноотропы.
Главной, принципиальной особенностью действия этих средств можно назвать влияние на биохимические процессы, лежащие в основе реализации интеллектуально-мнестических функций, т.е. регуляции познавательных процессов, обучения, памяти – основы высшей нервной деятельности человека.
Кроме того, среди фармакологических эффектов ноотропов одно из ведущих мест занимают церебропротективное и стресс-защитное действия, что определяет целесообразность применения данных средств при определенных условиях у здоровых лиц в качестве инструментов фармакопрофилактики. Вследствие этого широта показаний к применению ноотропных препаратов значительно превышает таковую для всех других нейротропных средств.
Согласно общепринятому мнению, ноотропы являются одной из наиболее безопасных групп препаратов не только среди нейротропных средств, но и в фармакологии в целом. Благоприятные фармакокинетические параметры, минимальная выраженность межлекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов и незначительное количество серьезных побочных действий, безрецептурная форма отпуска для многих их представителей – все это привело к исключительно широкому, но при этом нередко к бессистемному, необоснованному и неконтролируемому применению ноотропных средств. Однако, как оказалось, отношение к ноотропам как к препаратам наподобие витаминов и растительных сиропов против «всех болезней сразу» (в том числе симптомов вегетососудистой дистонии, головной боли, головокружения, сонливости или бессонницы, депрессии, тревоги и т.д.) чревато серьезными, подчас непоправимыми рисками.
Аксиомами для практического врача должны стать следующие положения.
1. Назначение ноотропов должно осуществляться только при четко установленном диагнозе и по конкретным показаниям.
2. Необходимость строгого соблюдения курсового и суточного дозовых режимов.
3. Необходимость тщательного учета возможного неблагоприятного сочетания различных препаратов при одновременном приеме.
4. Необходимость учета фактора возраста больного и наличия сопутствующей патологии.
Возможные риски и опасности ноотропной фармакотерапии целесообразно рассмотреть на примере отдельных, наиболее часто применяемых средств данной группы.
Пирацетам до настоящего времени остается не только родоначальником, но и золотым стандартом ноотропных лекарственных средств. Его препараты составляют более половины номенклатуры всего европейского рынка ноотропных средств. Подобная популярность, прежде всего, объясняется тем, что на сегодняшний день именно пирацетам по сравнению с другими препаратами данной группы обладает максимальной широтой фармакологического спектра ноотропной активности. Вместе с тем большинство фармакологических эффектов пирацетама носят неспецифический характер, с чем может быть связана как недостаточная эффективность этого препарата в ряде клинических случаев, так и развитие побочных эффектов.
Побочные эффекты при терапии пирацетамом хотя в большинстве случаев и не носят серьезный характер, тем не менее встречаются относительно часто, особенно при применении доз свыше 2,4 г/сут, а также у лиц пожилого и старческого возраста, и связаны с его стимулирующим действием, прежде всего на катехоламинергические системы мозга. Упомянутые явления проявляются главным образом повышенной возбудимостью, раздражительностью, беспокойством, агрессивностью, нарушениями сна, реже – головокружением, тремором, кожными аллергическими реакциями [1, 11, 18, 20]. Мерой профилактики нарушений сна может быть прием препарата в первой половине дня. Кроме того, в отдельных случаях при применении пирацетама отмечаются сексуальное возбуждение, диспепсические явления (тошнота, диарея, боль в животе). Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у лиц пожилого возраста, может оказаться весьма опасным описанное для пирацетама усиление проявлений коронарной недостаточности, что в целом не свойственно другим представителям ноотропов [8, 11]. Данное осложнение следует рассматривать как потенциальный серьезный риск фармакотерапии в гериатрической практике. Наконец, пирацетам обладает способностью снижать порог судорожной готовности и вызывать активацию эпилептических приступов [7].
Следовательно, назначение пирацетама требует особой осторожности у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии хронической ишемической болезни сердца, эпилепсии и состояний психомоторного возбуждения различной природы в анамнезе. Поскольку назначение пирацетама в дозах ниже 1,8-2,4 г/сут зачастую не имеет клинического смысла, перед практическим врачом встает непростая задача тщательного учета потенциальных опасностей фармакотерапии данным средством и оценки соотношения польза/риск при его применении.
Весьма популярной группой ноотропных средств также являются ГАМК-ергические препараты, в частности аминалон.
Следует отметить, что в целом аминалон, как и другие средства указанной группы (пантогам, ноофен и пр.), достаточно безопасен. Тем не менее иногда при его применении возможны крайне неприятные субъективные ощущения – чувство жара, бессонница, тошнота, рвота и даже повышение температуры тела, что может приводить к отказу от лечения. Периодически, особенно в начале приема аминалона, может возникать достаточно выраженная лабильность артериального давления [8, 11]. При этом повышение давления может расцениваться как проявление гипертонической болезни, а его понижение – как системная гипотония и, как следствие, приводить к необоснованному назначению антигипертензивных либо кардиотонических средств. В то же время упомянутое действие аминалона иногда действительно может маскировать реальные скачки артериального давления, требующие соответствующей коррекции.
Кроме того, аминалон обладает определенным потенциалом межлекарственного взаимодействия, усиливая эффекты бензодиазепиновых анксиолитиков, снотворных и противосудорожных средств, что может в ряде случаев приводить к соответствующим побочным эффектам, связанным с избыточным угнетением центральной нервной системы (ЦНС).
Особого внимания заслуживает возможность развития своеобразных побочных эффектов при назначении никотиноил-γ-аминомасляной кислоты (пикамилон). На фоне применения данного препарата могут наблюдаться парадоксальные для центрального ГАМК-миметика реакции гипервозбуждения, раздражительности, тревоги [11], связанные со сложной системой взаимодействия ГАМК с другими нейромедиаторными системами (в частности, серотонин- и адренергическими).
В клинической практике широко применяются лекарственные средства, сочетающие ноотропные и вазотропные свойства, – ницерголин, винпоцетин, нимодипин. Несмотря на достаточно высокую степень безопасности этих препаратов, необходимо помнить о рисках, связанных с их применением.
Ницерголин , являясь типичным a-адреноблокатором, обладает побочными эффектами, характерными для данной группы средств и нередко тяжело переносящимися больными. К ним относятся эритема, гиперемия лица, тахикардия, ортостатическая гипотензия, при парентеральном введении – коллапс. Кроме того, возможны головокружение, головная боль, нарушения сна, а также диспепсические расстройства, связанные с повышением желудочной секреции.
С клинической точки зрения представляется особо важным повышение в результате применения ницерголина потребности миокарда в кислороде, что может способствовать обострению стенокардии или аритмии, особенно при соответствующем анамнезе. Наконец, с большой осторожностью следует применять ницерголин при сопутствующем приеме гипотензивных средств и антикоагулянтов [5, 7, 11].
Винпоцетин обладает комбинированным ноотропным и избирательным вазотропным действием, в целом имеет наименьший спектр побочных эффектов (до 2,5% – таблетки, до 5% – инъекции у оригинального препарата), которые, однако, в ряде случаев могут быть клинически значимыми. Могут наблюдаться преходящая гипотензия, головная боль, головокружение, диспепсические реакции, тахикардия (при парентеральном введении), описано несколько случаев аритмий (экстрасистолий) [4, 6, 7]. Отмечая практически полное отсутствие лекарственного взаимодействия винпоцетина, следует помнить о невозможности его одновременного применения (парентерально) с гепарином.
Нимодипин как блокатор кальциевых каналов в сосудистой стенке способен вызывать значительный гипотензивный эффект, эритему, головную боль, а также колебания частоты сердечного ритма и симптомы перевозбуждения ЦНС (двигательную активность, агрессивность). При сочетанном применении нимодипина с антигипертензивными средствами, нитратами, β-адреноблокаторами возможно развитие выраженной гипотензивной реакции и даже сердечной недостаточности [7, 11].
Указанные препараты с вазотропными свойствами необходимо с особой осторожностью применять в следующих случаях:
• при наличии тяжелой (острой или хронической) кардиологической патологии;
• при наличии клинически значимой психопатологической симптоматики;
• при нарушениях системы гемокоагуляции;
• в условиях полипрагмазии.
Препараты гинкго – эффективные и безопасные фитофармакологические средства для лечения различных форм когнитивных нарушений и цереброваскулярной патологии, обладают минимумом побочных эффектов. Вместе с тем следует помнить, что решающую роль в обеспечении безопасного применения этих средств (как и других фитопрепаратов) играет степень очистки растительного сырья. Так, известно, что наряду с редкими случаями головной боли и диспепсии, некоторые препараты гинкго могут проявлять потенциально опасный геморрагический эффект (особенно при сопутствующих оперативных или диагностических вмешательствах), связанный с наличием нежелательных компонентов-примесей данных средств – гинкго-кислот [2, 11].
Одним из традиционных направлений ноотропной фармакотерапии является применение пептидных препаратов. Наиболее популярным средством такого рода считается церебролизин – комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, молекулярная масса которых не превышает 10 000 дальтон. Он практически лишен побочных эффектов (крайне редко – возбуждение, головокружение, диспепсия). В то же время на примере церебролизина можно убедиться в значимости технически правильного парентерального введения ноотропных средств для предотвращения их негативного действия. При быстром внутривенном введении данного препарата может возникать выраженная гиперпиретическая реакция, иногда в сочетании с головокружением и аритмией [11]. Поэтому вводить его следует посредством медленных внутривенных инфузий после разведения стандартными инфузионными растворами.
Аналогичное правило следует применять и с целью предотвращения побочных эффектов комбинированного ноотропного и вазотропного средства Инстенон, содержащего три активных субстанции: гексобендин, этамиван и этофиллин. Если при пероральном приеме побочные эффекты данного препарата минимальны, то при парентеральном введении (внутривенном, реже – внутримышечном) возможны выраженная головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления и нередко крайне тяжело переносимая, гипотензивная реакция, тахикардия, гиперемия лица. Поэтому инфузии Инстенона следует проводить очень медленно, под постоянным врачебным контролем.
Комбинированные ноотропные средства в последние годы завоевали широкую популярность во всем мире, и отечественная клиническая практика не является исключением. В то же время при ближайшем рассмотрении оказывается, что номенклатура подобных средств на отечественном фармацевтическом рынке не отличается особым разнообразием. Весьма популярным сочетанием ноотропного и вазотропного компонентов в рамках одного препарата стали комбинации пирацетама с циннаризином. Такими препаратами являются отечественные средства Пирацизин, Цизам, Ноозам, Цинатропил, Нейронорм, а также зарубежный препарат Фезам. Все они содержат в 1 таблетке (капсуле) 0,4 г пирацетама и 0,025 г циннаризина. Само по себе подобное сочетание представляется вполне целесообразным. Важно, однако, учитывая массовый характер применения данных средств, четко определить сферу их применения и потенциальный риск, возникающий в данном случае. Последний связан с весьма серьезным осложнением, отмечающимся при приеме циннаризина, – развитием синдрома лекарственного паркинсонизма, на чем стоит остановиться подробнее.
По современным данным, циннаризин-индуцированный паркинсонизм составляет до 43% всех случаев лекарственного паркинсонизма [15], что позволяет говорить о наибольшем вкладе циннаризина в развитие упомянутой тяжелой формы патологии среди всех лекарственных средств, способных вызывать экстрапирамидную недостаточность. Важно подчеркнуть, что данный феномен имеет четко выраженный возрастзависимый характер. Чем старше пациент, тем выше вероятность развития у него проявлений паркинсонизма в результате приема циннаризина [21]. Данное осложнение непосредственно связано с дозой препарата и длительностью его приема [16]. Симптомы экстрапирамидной недостаточности той или иной степени выраженности отмечались у 75-100% больных в возрасте 60-65 лет и старше в сроки от 1 месяца до 1 года после начала приема циннаризина [13, 21]. Клиническими особенностями циннаризин-индуцированного паркинсонизма являются преобладание симптома тремора (в отличие от болезни Паркинсона, при которой на начальной стадии заболевания доминируют акинезия и ригидность), а также неблагоприятные прогностические характеристики (сохранение экстрапирамидной симптоматики на протяжении по крайней мере 7 лет после возникновения первых проявлений) [15, 17].
Механизмы развития данного осложнения, очевидно, связаны со способностью циннаризина блокировать дофаминовые рецепторы в нигростриатной системе [12], а также снижать активность тирозингидроксилазы – ключевого фермента биосинтеза дофамина [19], т.е. усугублять основные механизмы старения мозга, непосредственно определяющие учащение экстрапирамидной патологии с возрастом [10]. Вероятно, с этими же свойствами циннаризина связано и значительное ухудшение клинического состояния у пациентов с болезнью Паркинсона после приема данного препарата [15].
Кроме того, помимо влияния на симптомы паркинсонизма, циннаризин также обладает способностью провоцировать развитие депрессий [16], что может определяться выявленными у него антидофаминергическими и антисеротонинергическими свойствами [14].
Наконец, наличие у циннаризина антигистаминных свойств может обусловливать развитие седативного эффекта и заторможенности, что ограничивает при его применении возможность управления транспортными средствами и работу с приборами. Данный эффект потенцируется при сопутствующем приеме алкоголя, снотворных и других нейротропных средств [9]. Все вышеперечисленное может существенно влиять на полноценную реализацию социальной функции пациентов – работу, учебу и т.д.
Таким образом, циннаризин, несмотря на положительные вазотропные эффекты, с учетом частоты и серьезности вызываемых им побочных эффектов является потенциально весьма опасным средством. Это особенно важно ввиду того, что данный препарат назначают преимущественно лицам пожилого и старческого возраста при различных формах хронической цереброваскулярной недостаточности, сосудистой деменции и т.д., требующих длительной курсовой терапии.
Возвращаясь к ранее упомянутым комбинированным препаратам, следует акцентировать внимание на необходимости учета наличия пирацетама в них в весьма небольшой дозе, т.е. применения препарата по 6-12 капсул в сутки для достижения рекомендуемой оптимальной дозовой нагрузки для пирацетама (2,4-4,8 г), что само по себе превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для данной эффективной комбинации циннаризина и пирацетама (6 капсул в сутки, т.е. 2,4 г пирацетама). При этом рекомендуемая доза циннаризина как монопрепарата при нарушениях мозгового кровообращения составляет 0,075 г/сут, что соответствует приему 3 таблеток (капсул) указанных комбинаций. Однако при этом суточная доза пирацетама, равная 1,2 г, в большинстве случаев является абсолютно недостаточной для достижения реального клинического эффекта. Ее превышение чревато превышением рекомендуемых доз циннаризина, вследствие чего возрастает риск развития указанных осложнений.
Таким образом, следует отметить, что применение рассмотренной комбинации лекарственных средств может быть оправдано, прежде всего, при относительно нетяжелых вариантах течения сосудистой патологии мозга, с преобладанием в клинической картине собственно сосудистых нарушений по сравнению с когнитивными расстройствами, при головокружении преимущественно вазогенной природы, в ряде случаев – при повышенной возбудимости и тревожности, а также при болезни Меньера, мигрени и некоторых других расстройствах, где целесообразно сочетание эффектов пирацетама, спазмолитического и седативного действий при относительно кратковременных курсах приема. Кроме того, назначение таких комбинированных средств может быть показано в отдельных случаях при наличии у пациентов реакции выраженной возбудимости в ответ на монотерапию пирацетамом, хотя с точки зрения клинической фармакологии более логичным было бы сочетание с пирацетамом вазоактивных препаратов с доказанными избирательными цереброваскулярными эффектами (винпоцетина, ницерголина).
В заключение, отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок настоящей статьи, следует признать, что ноотропная фармакотерапия, несмотря на устоявшееся мнение о ее безопасности, таит в себе немалые риски (иногда – весьма существенные), связанные с:
• неправильным диагнозом;
• неверным выбором лекарственного средства;
• неправильным способом и/или дозовым режимом применения препарата;
• игнорированием анамнеза больного и особенностей сопутствующей фармакотерапии;
• неконтролируемым приемом препарата.
Итак, реализация стратегии рациональной и безопасной ноотропной фармакотерапии предполагает:
1) принятие врачом обоснованного решения о целесообразности назначения ноотропа у конкретного больного;
2) выбор соответствующего препарата, исходя из особенностей диагноза, анамнеза, наличия сопутствующей патологии и перечня уже назначенных других лекарственных средств нейро- и соматотропного типа действия;
3) готовность (психологическую и практическую) врача к возможному развитию побочных эффектов и в связи с этим – к замене препарата или отмене лечения, а также к проведению комплекса мероприятий по минимизации последствий упомянутых эффектов.
Только при отношении к назначению ноотропных средств как к серьезной лечебной стратегии в рамках нейрофармакологического воздействия станет возможным эффективное и безопасное применение одной из наиболее перспективных групп лекарственных препаратов в современной медицине.
Источник