Нимесил чем вреден для здоровья
Очень часто многие люди сталкиваются с ситуацией, когда им необходим эффективный и не дорогой препарат против болевого синдрома различного происхождения. К счастью, фармацевтическая промышленность выпускает огромное количество препаратов, которые относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Воспаление, как правило, является основной причиной боли, поэтому борьба с его проявлениями позволяет успешно ослаблять болевой синдром. В данной статье мы рассмотрим такое лекарственное средство этой группы как Нимесил.
Основным действующим веществом данного препарата является эффективное противовоспалительное соединение нимесулид. Выпускается Нимесил в виде порошка, одна доза которого (2 г) содержит 100 мг нимесулида, а также различные вспомогательные вещества (улучшающие вкус и запах препарата). Для приема необходимо растворить содержимое одного пакетика в половине стакана теплой воды и принять раствор внутрь. Назначается Нимесил при болях различного происхождения — зубной, головной, менструальные боли у женщин. Также он эффективен при различных воспалительных заболеваниях, как инфекционного, так и аутоиммунного характера (послеоперационных воспалениях, артритах, остеохондрозах). Кроме того, Нимесил обладает умеренным жаропонижающим действием, поэтому может назначаться при различных простудных заболеваниях.
Нимесулид является относительно новым соединением группы нестероидных противовоспалительных средств, к которой, помимо него, относятся Анальгин, Диклофенак, Ацетилсалициловая кислота. Важным отличием Нимесила от перечисленных лекарств является снижение влияния на слизистую оболочку желудка. Дело в том, что при всей эффективности этих препаратов их не рекомендуется часто или длительно, поскольку может развиться гастрит или язва. Нимесил в значительной степени лишен этого недостатка, хотя при уже имеющейся язвенной болезни его применение противопоказано.
Наиболее целесообразной является такая схема приема — по одному пакетику два раза в день. В некоторых случаях (например, сильная головная или зубная боль) дозу можно увеличивать. Курс лечения Нимесилом не должен быть дольше двух недель.
Побочные эффекты при приеме данного препарата возникают редко, к ним относится тошнота, головокружения, сонливость, сердцебиение, иногда сыпь и кожный зуд. Данные эффекты практически сразу исчезают после отмены приема Нимесила.
Препараты, содержащие нимесулид, не рекомендуется принимать при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, так как возможно небольшое влияние на слизистую оболочку. При беременности нимесулид обладает негативным влиянием на плод и его прием может спровоцировать выкидыш и пороки развития у ребенка. Препарат обладает способностью проникать в грудное молоко, поэтому на время лечения Нимесилом необходимо воздержаться от кормления ребенка. Препарат не используют для лечения детей младше 12 лет. К другим противопоказаниям относятся тяжелая почечная недостаточность, артериальная гипертония, повышенная чувствительность к различным компонентам Нимесила, сердечная недостаточность.
Форма выпуска Нимесила (порошок для разведения) обеспечивает быстрый эффект — растворенный нимесулид быстро всасывается и поступает в кровь. В аптеках имеется множество других препаратов, содержащих нимесулид — это таблетки Нимегезик, Месулид, Апонил, Пролид. Назначают их при тех же состояниях что и Нимесил, только эффект при их применении наступает несколько медленнее.
В целом, можно сказать, что Нимесил — это отличный современный препарат для купирования боли и воспаления.
— Вернуться в оглавление раздела «фармакология»
Источник
Сравнительная оценка влияния нимесулида на верхние отделы желудочно-кишечного тракта
Показано, что нимесулид оказывает значительно меньшее негативное влияние на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, чем другие неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен и индометацин).
Nimesulide has significantly less negative impact on the upper gastrointestinal tract than other non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (diclofenac, ketoprofen and indomethacin).
Нимесулид — один из наиболее популярных в России представителей группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это лекарство имеет в нашей стране репутацию эффективного и достаточно безопасного анальгетика и широко используется в различных отраслях медицины (прежде всего, в ревматологии, неврологии и травматологии), в которых имеется необходимость борьбы с острой или хронической болью [1–3].
Одной из главных особенностей российского опыта применения нимесулида является нередкое использование его продолжительными курсами. В большинстве стран мира нимесулид рассматривается прежде всего как ургентное обезболивающее средство; учитывая ограничения контролирующих органов, он назначается лишь на короткое время, обычно менее двух недель [4]. В нашей стране, напротив, нимесулид часто рекомендуют больным с хроническими заболеваниями, такими как остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС). При этой патологии суммарный срок приема нимесулида у российских пациентов может достигать многих месяцев и даже лет.
Такая практика дает большой материал для оценки достоинств и недостатков лекарства, прежде всего, его безопасности.
Как известно, главной проблемой НПВП является риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы [5, 6]. При этом основным достоинством нимесулида считается хорошая гастроинтестинальная переносимость, что, собственно, определяет основное преимущество этого препарата в сравнении со многими другими НПВП [1–4, 7].
Однако четких доказательств, подтверждающих низкий риск серьезных ЖКТ-осложнений (таких как кровотечения и клинически выраженные язвы) при использовании нимесулида, относительно немного. Имеются лишь немногочисленные работы, в которых специально изучалась частота таких опасных побочных эффектов, и отдельные исследования, организованные в соответствии с жесткими современными критериями «доказательной медицины», — двойные слепые, рандомизированные и контролируемые [7–9].
В этом случае большое значение приобретает анализ частоты осложнений, которые отмечаются в реальной клинической практике. Так, в клинику ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН ежегодно поступает для стационарного лечения большое число пациентов с различными ревматическими заболеваниями (РЗ) — ревматоидным артритом (РА), остеоартрозом (ОА), серонегативными спондилоартритами (ССА) и др., которые в течение длительного времени принимают НПВП, в т. ч. нимесулид. В данном учреждении функционирует собственный эндоскопический кабинет, основным направлением работы которого является выявление патологии верхних отделов ЖКТ. Результаты обследования больных РЗ, которые находятся в архиве кабинета эндоскопии, позволяют получить достаточно большой материал для оценки частоты патологии верхних отделов ЖКТ, возникающей на фоне приема НПВП.
Целью настоящего исследования было оценить сравнительную частоту и характер изменений верхних отделов ЖКТ у больных РЗ, регулярно принимавших нимесулид.
Материал и методы исследования
Мы провели ретроспективный анализ результатов всех эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)), выполненных за период 2011–2013 гг. в клинике ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН больным РЗ, которые не менее 1 месяца до проведения данной процедуры получали нимесулид. В качестве контроля были использованы результаты ЭГДС, проведенных в тот же период всем больным, не менее месяца получавшим другие неселективные НПВП.
Все пациенты были направлены на эндоскопическое исследование лечащими врачами в связи с наличием определенных показаний: для исключения патологии верхних отделов ЖКТ из-за наличия симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, гастралгии или диспепсии, наличия в анамнезе язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), для поиска источника анемии, для проведения онкопоиска, при необходимости взятия биопсии слизистой оболочки ДПК на амилоид и др.
Критериями отбора больных для проведения анализа являлся возраст старше 18 лет и зафиксированный в медицинской документации факт регулярного использования НПВП в течение не менее 1 месяца до момента до проведения ЭГДС.
В анализ не включались данные эндоскопического исследования у больных системными РЗ, при которых поражение ЖКТ может быть проявлением висцеральной патологии: системной склеродермией, поли/дерматомиозитом, системной красной волчанкой, болезнью Бехчета и системными васкулитами. В контрольную группу также не были включены пациенты, использовавшие мелоксикам, целекоксиб и эторикоксиб; принимавшие участие (на момент проведения ЭГДС) в клинических исследованиях, в которых изучалась безопасность НПВП; направленные на ЭГДС для контроля результатов курсового лечения язвы желудка, и/или ДПК, или эрозивного эзофагита.
Суммарно за три года ЭГДС была выполнена 1048 больным, соответствующим критериям отбора и принимавшим нимесулид, а также 816 больным, использовавшим другие неселективные НПВП. Этими препаратами были в основном диклофенак, кетопрофен, индометацин, ацеклофенак и ибупрофен; лишь единичные больные регулярно принимали пироксикам, теноксикам, кеторолак или метамизол.
Клиническая характеристика больных в исследуемых группах представлена в таблице.
_575.gif)
Как видно, большинство пациентов были женщины среднего возраста, страдавшие ревматоидным артритом. В целом исследуемые группы были сопоставимы — правда, в контрольной группе было достоверно больше пациентов, страдающих ССА (преимущественно анкилозирующим спондилоартритом). Этот факт объясняет более высокую долю лиц мужского пола в контрольной группе. Следует отметить, что больные, принимавшие нимесулид, чаще имели язвенный анамнез, чаще принимали глюкокортикоиды (ГК) и достоверно реже — ингибиторы протонной помпы (ИПП).
При анализе результатов ЭГДС мы учитывали выявление эрозий, под которыми подразумевался поверхностный дефект слизистой, не имеющий видимой глубины, и язв — локального повреждения стенки ≥ 5 мм, имеющего видимую глубину. При обнаружении менее 10 эрозий они описывались как «единичные», а при выявлении ≥ 10 — как «множественные».
Электронная база данных была создана с помощью программы Microsoft Office Excel 2007, статистический анализ проводился с помощью программы SPSS 10.0. Приведенные в статье цифровые значения представлены в виде M ± m. Для оценки значимости отличия количественных параметров использован t-тест Стьюдента, для качественных параметров — χ 2 или точный тест Фишера.
Результаты
Общее число больных с эрозиями или язвами в группе 1 составило 244 (23,3%), в группе 2 — 272 (33,3%), р 65 лет) на частоту язв желудка и/или ДПК.
Оказалось, что язвы значительно чаще выявлялись у лиц, имевших язвенный анамнез. Так, в группе 1 у больных с этим фактором риска суммарная частота язв желудка и/или ДПК оказалась 11,5%, без — 3,1% (р 65 лет, принимавших нимесулид, частота язв составила 9,9%, более молодого возраста — 3,5% (р 65 лет) частота язв была намного ниже, чем в целом по группе. Тем не менее, язвы существенно чаще выявлялись в группе 2. Так, в группе 1 у 752 больных без факторов риска язвы были выявлены лишь у 16 (2,1%), а в контрольной группе — у 48 из 568 (8,5%), р 65 лет). Так, применение ИПП было отмечено у 16,2% больных из группы 1, имевших вышеуказанные факторы риска, и лишь у 5,3% не имевших; аналогично, в группе 2 эти препараты получали 26,2% и 5,6%.
Отдельным объектом нашего анализа стала оценка частоты патологии пищевода. Эрозивный эзофагит был выявлен лишь у небольшого числа больных (в сравнении с патологией желудка и ДПК). Тем не менее, эрозивный эзофагит достоверно реже выявлялся у пациентов в группе 1 — у 15 (1,4%), в сравнении с 26 (3,1%) в группе 2, р = 0,03.
Такие факторы риска, как пожилой возраст и ГК, не ассоциировались с более высокой частотой патологии пищевода ни в группе 1, ни в группе 2. В то же время эрозивный эзофагит достоверно чаще выявлялся у пациентов в группе 2, получавших НДА (но не в группе 1). Прием бисфосфонатов оказался однозначно важным фактором риска — и в группе 1, и группе 2, при использовании этих препаратов эрозивный эзофагит определялся достоверно чаще (p
А. Е. Каратеев, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва
Источник
Нимесил: больше пользы или вреда?
Обезболивающее с жаропонижающим эффектом Нимиесил занимает лидирующую позицию среди подобного рода препаратов. Его популярность обусловлена широким спектром действия: лекарство помогает при зубной, менструальной, головной и посттравмматической боли, также препарат часто выписывается при артрите, миалгии, артралгии, ревматоидном артрите, бурсите и тендините.
Срок действия Нимесила составляет 6 часов, поэтому в день взрослому человеку показано 2 пакетика лекарства. Активное вещество препарата максимально эффективно начинает действовать уже через пол часа после приема. Препарат выпускается в форме порошка, что обеспечивает наилучшую абсорбированноть организмом. Сам порошок Нимесила необходимо принимать после еды, тогда практически исключается риск появления изжоги и других побочных эффектов, связанных с работой кишечно-желудочного тракта.
Данные по исследованию влияния Нимесла на организм и возможных побочных эффектов от его применения, показывают, что препарат может нанести вред только в случае передозировки.
Однако, многие врачи с большим стажем работы все же не рекомендуют принимать это лекарство длительными курсами. Также они советуют воздержаться от Нимесила, если необходимо сбить высокую температуру, по их мнению, лучше сначала постараться обойтись народными средствами или более легкими жаропонижающими. Врачи напоминают, что этот порошок борется только с симптомами болезней, но не с причиной, поэтому курс терапии при любом заболевании не должен ограничиваться одним Нимесилом.
В пользу безопасности Нимесила следует отметить его соответствие «золотому стандарту» среди прочих обезболивающих и жаропонижающих препаратов. Лекарство не уступает в своих показателях переносимости организмом и эффективности воздействия. А большая часть негативных высказываний в тему противопоказаний Нимесила исходит со стороны производителей-конкурентов. Следует быть объективными, так как не существует препаратов вообще без побочных эффектов, а Нимесил в отличие от многих, имеет доказанную эффективность.
Источник
Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка?
Каратеев А.Е., Барскова В.Г.
Лечение болевого синдрома — наиболее тягостного проявления большинства острых и хронических заболеваний человека, относится к числу первоочередных задач лекарственной терапии. Поэтому препараты, обладающие обезболивающим эффектом, в клинической практике и повседневной жизни используются наиболее часто. Несомненно, лидирующую позицию среди них занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Уникальный механизм их фармакологического действия связан с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и подавлением синтеза простагландинов — важнейших медиаторов боли и воспаления. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что НПВП являются необходимым средством патогенетического воздействия на боль и воспаление любого генеза, при этом их неоспоримыми достоинствами является предсказуемый эффект, удобство применения и доступность для пациентов [1].
Особое значение НПВП имеют в терапии острых и хронических заболеваний опорно-двигательной системы (ревматических заболеваний), при которых боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями. В популяции именно больные с хронической патологией суставов и позвоночника составляют основной круг потребителей НПВП.
Мировой фармакологический рынок (в т.ч. и России), насыщен лекарственными средствами из класса НПВП, причем десятки оригинальных препаратов, существенно отличающихся по своим фармакологическим свойствам, дополняются множеством генериков. Широкий выбор НПВП предоставляет лечащему врачу прекрасную возможность индивидуального подбора лекарства, исходя из особенностей пациента и клинической ситуации [2]. С другой стороны, обилие препаратов на фармакологическом рынке приводит к жесткой конкурентной борьбе между фирмами-производителями, естественным образом заинтересованных в эффективной продаже собственных продуктов. При этом наиболее часто используемым аргументом в пользу рекламируемого препарата становится доказательство его большей, чем у конкурентов, безопасности.
Это действительно веский аргумент, поскольку со стороны общества к проблеме безопасности лечения в последнее время приковано очень большое внимание, и любой лекарственный препарат или метод терапии тщательно оценивается с позиции возможного риска развития осложнений. Число исследований и публикаций, специально посвященных изучению безопасности многих лекарственных средств (НПВП в особенности) существенно превышает число работ по оценке их эффективности. В целом это правильный подход, обоснованный стремлением защитить права пациента, снизить угрозу его жизни и здоровью из-за возможных ятрогенных осложнений, а так же повысить бдительность лечащих врачей в отношении этой патологии.
Но, к сожалению, в ряде случаев информация о нежелательных эффектах тех или иных препаратов носит порой явно тенденциозный характер, что невольно заставляет задуматься о пристрастности тех, кто данную информацию предоставляет. Примером подобной ситуации является характер освещения проблемы нежелательных эффектов некоторых селективных ЦОГ-2 ингибиторов (с-НПВП).
Этот класс лекарственных средств был специально создан для снижения риска серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), возникающих на фоне приема «традиционных» НПВП (неселективных ЦОГ-2 ингибиторов, н-НПВП). Как известно, риск ЖКТ-осложнений при назначении н-НПВП неизбежен, поскольку он связан с их класс — специфическим нежелательным фармакологическим действием — блокадой «физиологической» изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1), играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в т.ч., защитного потенциала слизистой ЖКТ. Этим действием обладают все н-НПВП, поэтому их длительное использование у пациентов с факторами риска развития ЖКТ-осложнений (язвенный анамнез, возраст 65 лет и старше, сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения — низких доз аспирина, антикоагулянтов, глюкокортикоидов), с позиции безопасности терапии нецелесообразно без сопутствующего назначения мощных гастропротекторов [1].
Появление на фармакологическом рынке с-НПВП позволило во многом решить проблему ЖКТ-осложнений и открыло возможность более широкого и эффективного проведения анальгетической и противовоспалительной терапии, что расценивается как несомненное достижение современной медицины. Но абсолютно безвредных лекарств не бывает, и с-НПВП, которые несомненно безопаснее, чем н-НПВП, все же способны в редких случаях вызывать нежелательные эффекты.
Очень широкое использование в клинической практике с-НПВП приводит к тому, что даже редкие побочные эффекты, сообщения о которых появляются в медицинской прессе, становятся доступны суммации и анализу. Выводы, которые могут делать некоторые исследователи при оценке этих данных, могут быть недостаточно взвешенными или чрезмерно эмоциональными. К сожалению, эти выводы зачастую активно преподносятся медицинской общественности, причем в явно некорректном виде.
Последствием подобного некорректного предоставления данных стал недавний «кризис коксибов», возникший после изъятия из продажи высокоселективного НПВП рофекоксиба в связи с появлением сообщений о его способности вызывать серьезные кардиоваскулярные осложнения. «Тень» от рофекоксиба упала на все высокоселективные ЦОГ-2 ингибиторы (т.н. «коксибы»), и в средствах массовой информации прессе появились высказывания, предлагавшие существенно ограничить, а то и запретить использование этих препаратов.
К счастью, анализ данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), когортных исследований и исследований по типу случай-контроль, проведенный ведущими экспертами различных стран, позволил определить истинное состояние проблемы. Согласно выводам экспертов, прием НПВП действительно повышает риск кардиоваскулярных осложнений, но повышение это не столь значимо, и «коксибы» в этом плане не более опасны, чем другие препараты [1]. Так, по данным Scott P. и сотр. (2006), представивших метаанализ данных 12 наблюдательных исследований по типу случай-контроль, ОР инфаркта миокарда на фоне всех НПВП составляет 1.14 (0.88-1.49), напроксена 1.13 (0.98-1.29), целекоксиба 1.17 (0.97-1.42), ибупрофена 1.19 (1.05-1.35), диклофенака 1.42 (1.23-1.64) и рофекоксиба 1.61 (1.34-1.94) [3].
Решение проблемы кардиоваскулярных осложнений НПВП заключается не в ограничении или запрещении тех или иных препаратов, а в учете возможных факторов риска данных осложнений, и своевременной коррекции патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов, нуждающихся в анальгетической и противовоспалительной терапии. Что касается нашей страны, то проблема с использованием коксибов заключается вовсе не в их «кардиотоксичности», а высокой стоимости, делающей их недоступными для большинства больных.
Другим примером некорректной информации, предоставляемой лечащим врачам по вопросу безопасности с-НПВП, является вопрос о гепатотоксичности нимесулида.
Нимесулид является одним из наиболее популярных НПВП в России. Этот препарат был синтезирован д-м G.Moore в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) и лицензирован в 1980 г. швейцарской фирмой Helsinn Healthcare SA. Нимесулид появился на фармакологическом рынке с 1985 г (впервые в Италии, где он остается наиболее популярным НПВП), и сейчас используется в 50 странах мира, в т.ч. в государствах Европейского Союза, Южной и Центральной Америки, Китае, Индии, станах Юго-Восточной Азии. С момента начала использования и по 2005 г. было проведено 450 млн. терапевтических курсов этого препарата [4]. Нимесулид зарекомендовал себя как эффективное средство при ревматических заболеваниях, причем важнейшим его достоинством является мощный и быстрый обезболивающий эффект, что было продемонстрировано в нескольких двойных слепых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [5,6].
В работе Bianchi M. и сотр. (2003) в течение 7 дней исследовалась анальгетическая эффективность нимесулида 100 мг vs целекоксиб 200 мг и рофекоксиб 25 мг у 31 больного с ОА, испытывавших выраженный болевой синдром (ВАШ более 40 мм). В 1 день наблюдения прием нимесулида обеспечил снижение боли в среднем на 27 мм, что было достоверно больше по сравнению с целекоксибом (15 мм) и рофекоксибом (22 мм), р ® ) быстро купирует основные проявления острого подагрического артрита, в т.ч. и при полиартикулярном поражении. Следует отметить, что при затянувшемся артрите этот препарат был эффективен даже у тех больных, у которых использование других НПВП (диклофенак) не привело к значимому улучшению состояния [10].
Весьма интересен опыт применения нимесулида при ревматоидном артрите. Российское многоцентровое 4-х недельное РКИ эффективности нимесулида в дозе 200 мг и 400 мг при раннем ревматоидном артрите (n=268), показало, что этот препарат недостоверно более эффективен в отношении купирования боли и уменьшения числа воспаленных суставов, как диклофенак в дозе 100 мг и 200 мг [11].
Способность нимесулида ингибировать активность металлопротеиназ, играющий ключевую роль в процессе деградации суставного хряща, делает перспективным использование этого препарата при остеоартрозе. Так, в пилотном исследовании Kullich W. и сотр. (2002), было показано позитивное влияние приема нимесулида на деградацию хряща у больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, оценивающейся по изменению концентрации маркеров катаболизма хрящевой ткани [12]. В настоящее время в Институте Ревматологии РАМН в рамках РКИ ДИНАМО проводится 12-ти месячное исследование эффективности и безопасности нимесулида (Нимесил ® ) у больных с остеоартрозом.
Новой и перспективной областью применения нимесулида может стать лечение и профилактика злокачественных новообразований (Renard J. и сотр., 2006) [13]. Известно, что селективные ЦОГ-2 ингибиторы обладают противоопухолевым действием, связанным с индукцией клеточного апаптоза и способностью подавлять неоангиогенез (Masferrel J. и сотр., 2000) [14]. В настоящее время имеется обширный экспериментальный материал, подтверждающий антипролиферативный эффект нимесулида. Так, в работе Fodera D. и сотр. (2004) было показано дозозависимое торможение роста культуры клеток гепатоцеллюлярной карциномы человека под влиянием этого препарата [15]. Данные Pan Y. и сотр. (2003) выявили ингибирующий эффект нимесулида в отношении андроген-индуцированных генов, активно экпрессируемых клетками аденокарциномы предстательной железы — простатспецифического антигена, nK2, FKBP51. Этот механизм, по мнению авторов, позволяет оценивать нимесулид как перспективный агент для химиотерапии рака данной локализации [16]. Интересные результаты были получены в исследовании Grimes K. и сотр. (2006), показавших, что нимесулид способен усиливать антипролиферативный эффект радиотерапии в отношении крупноклеточного рака легких (in vitro и in vivo). Данный эффект связывается не только с влиянием на ЦОГ-2, но в большей степени с подавлением экспрессии цитопротективного гена медиатора NF-KappaB [17]. Получены так же экспериментальные данные о положительном влиянии нимесулида при злокачественных новообразованиях молочных желез, мочевого пузыря, языка и печени 19.
Однако основным достоинством нимесулида, как и других препаратов из группы с-НПВП, является значительно меньший риск развития серьезных ЖКТ-осложнений (не менее чем в 2 раза), по сравнению с традиционными НПВП [1]. По данным популяционного исследования, проведенного в Северной Италии (анализ 10608 сообщений о побочных действиях НПВП, произошедших с 1988 по 2000 гг.), показали, что нимесулид был причиной осложнений со стороны ЖКТ в 10.4% случаев, в то время как диклофенак в 21.2%, кетопрофен в 21.7%, а пироксикам в 18.6% [22].
Bradbury F. (2004) проанализировал число сообщений о нежелательных эффектах со стороны ЖКТ на фоне приема нимесулида и диклофенака в клинической практике Ирландии. Анализ включал группы из 3807 и 3553 больных, принимавших соответствующие препараты. Оказалось, что нимесулид вызывал подобные осложнения в 1.5 раза реже — 8.0% и 12.1% соответственно (p ® ) у больных, которым данный препарат назначался непосредственно после заживления НПВП — индуцированных язв и множественных эрозии слизистой желудка и/или 12-ти перстной кишки. Было показано, что у пациентов, принимавших Нимесил 200 мг/сутки, в течение 2-х месяцев наблюдения число рецидивов составило лишь 5.6%, в то время как в контрольной группе, получавших диклофенак 100 мг в свечах — 33.3% [25].
Приведенные данные подтверждают целесообразность дальнейшего широкого использования нимесулида, как препарата, выгодно сочетающего высокую эффективность и относительную безопасность в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ. Ограничение использования нимесулида, несомненно, весьма негативно скажется на российских больных, страдающих ревматическими заболеваниями. Поэтому высказывания о высокой гепатотоксичности этого препарата, которые порой приходится слышать, вызывают определенное недоумение и тревогу, тем более что информация о серьезных осложнениях со стороны печени при использовании нимесулида зачастую подается неверно [26]. Так, в газете фирмы «Нижфарм» опубликована короткая заметка, содержащая следующую фразу: «Из-за риска фатального поражения печени нимесулид не разрешен (выд. авт.) к применению в США, Канаде, Австралии и большинстве стран Западной Европы» [27]. В сетевом издании «Лечащий врач», в публикации, посвященной лечению ОРЗ, педиатр д.м.н. Таточенко В.К. дает нимесулиду крайне нелесную оценку: «Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида — НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. . Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным (выд. авт.): согласно данным швейцарских исследователей [31], установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха — 90%). . Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата» [28]. Подобная оценка не только представляется излишне эмоциональной (с учетом того факта, что некоторые генерики нимесулида разрешены к использованию у детей Фармкомитетом России), но и содержит явные неточности.
Следует сразу определиться, что серьезные гепатотоксические реакции при использовании НПВП являются редкой патологией (возникает примерно у 1 из 10 тыс. больных), несопоставимой по частоте с осложнениями со стороны ЖКТ [26]. На популяционном уровне печальное первенство среди лекарств, ответственных за тяжелые печеночные осложнения (прежде всего по числу летальных исходов), уверенно принадлежит «безопасному» парацетамолу, а вовсе не НПВП [29]. Что касается нимесулида, то с 1985 по 2000 гг. для этого препарата было зафиксировано всего 192 значимых осложнений со стороны печени, причем серьезными были признан лишь 81 эпизод. Учитывая, что к этому времени нимесулидом было пролечено 280 млн. больных, суммарная частота опасных гепатотоксических реакций составляет 0.1 на 100.000 курсов терапии [30].
EMEA (общеевропейский орган по надзору за лекарственными средствами), тщательно рассмотрев вопрос о безопасности нимесулида, в 2004 г. принял решение, что гепатотоксичность этого препарата не выше, чем других НПВП, и определил возможность продолжения использования этого препарата в странах Евросоюза [31]. В связи с этим, российские участники последних двух съездов сообщества ревматологов Европы (EULAR) могли наблюдать, как активно представлял нимесулид на сопровождавших конференции выставках его фирма-разработчик Helsinn Healthcare SA. В рамках съездов проводились специальные заседания, в которых обсуждались вопросы эффективности нимесулида — что, конечно, невозможно было бы представить для «запрещенного» препарата.
Что касается «запрещения» нимесулида в США, Великобритании, Австралии и Канаде, то там он не использовался никогда, потому что Helsinn Healthcare SA посчитала продвижение своего продукта на фармакологических рынках этих стран экономически нецелесообразным [32].
Ранее на страницах «Научно-практической ревматологии» мы сообщали, что объективная оценка имеющихся литературных данных не подтверждает гипотезу о более высокой, нежели у других НПВП, гепатотоксичности нимесулида [26]. В частности, это доказывается одним из крупнейших исследований эпидемиологии гепатотоксических реакций, возникающих на фоне приема этого препарата (Traversa G. и сотр., 2003). В этой работе была оценена частота данных осложнений у 397537 больных (за период с 1997 по 2001 гг.), получавших НПВП. Суммарная частота гепатопатий у больных, принимающих НПВП, составила 29.8 на 100.000 пациентов-лет. Относительный риск развития патологии печени составил 1.4, по сравнению с пациентами, не принимавшими НПВП более 12 месяцев. Анализ частоты инцидентов гепатопатотоксических реакций, связанных с определенными НПВП, показал, что их частота на фоне приема нимесулида составила 35.3 на 100.000 человек-лет, что было ниже, чем на фоне приема диклофенака, кеторолака и ибупрофена — 39.2, 66.8, 44.6 на 100 тыс. пациентов-лет соответственно [33].
По данным проспективных исследований эффективности и переносимости этого препарата, изменения лабораторных биохимических показателей, свидетельствующих о патологии печени, встречаются не чаще, чем при использовании других НПВП. Так, при использовании нимесулида коротким, не более 30 дней, курсом, повышение АЛТ и АСТ в 2 и более раз отмечается лишь у 0.4% больных. При длительном приеме препарата (до года) частота выявления подобных изменений не превышает 1.5% [34].
В цитированном выше исследовании эффективности высоких доз НПВП при раннем ревматоидном артрите, было показано, что повышение АЛТ более чем в 2 раза у пациентов, получавших нимесулид 400 мг в течение 4 недель (n=72), отмечалось лишь у 4.2% (4.8% при использовании диклофенака 200 мг). При этом следует учесть, что у 12.5% из этих пациентов исходно имелась сопутствующая патология гепатобилиарной системы [11].
Крайне важно отметить, что за весь период использования нимесулида в России (около 10 лет), в российской медицинской литературе не было представлено ни одного случая развития серьезных осложнений со стороны печени.
Основная сложность реальной оценки гепатотоксичности нимесулида связана с отсутствием исследований, специально посвященных изучению влияния этого препарата на печень. Из-за большой редкости подобных осложнений, весь материал по данному вопросу представляет собой ретроспективный анализ сообщений о спорадических случаях гепатотоксических реакций, возникающих у больных, принимавших нимесулид.
Представляется, что весьма ценный материал для оценки реальной гепатотоксичности нимесулида дает наш опыт использования данного препарата у больных с подагрой. Эти пациенты могут считаться группой лиц с сочетанием неблагоприятных факторов, способствующих развитию патологии печени. К ним относятся метаболические нарушения, частое сопутствующее поражение печени (жировой гепатоз) и желчного пузыря (желчно-каменная болезнь), алиментарные нарушения (прием пищи, содержащей большое количество жиров), предшествующее использование н-НПВП (в частности, достаточно гепатотоксичного диклофенака), и, естественно, прием алкоголя [10].
Суммарно мы оценили влияние нимесулида на биохимические показатели функции печени у 81 мужчины (средний возраст 53.6±17.2 года) с подагрическим артритом, находившиеся на лечении в клинике Института Ревматологии с 01.2003 по 06.2004 и получавшие в качестве обезболивающего и противовоспалительного препарата нимесулид 100 — 400 мг/сутки. Длительность непрерывного приема препарата зависела от индивидуальной клинической ситуации и составляла не менее 2-х недель. Исходный средний уровень АЛТ составил 37.3±24.7 ед. (норма до 30 ед), АСТ 25.4±22.9 ед. (норма до 30 ед), щелочной фосфатазы (ЩФ) — 169.6±60.3 ед (норма до 200 ед.). Следует отметить, что у 14 больных уровень АЛТ до назначения нимесулида более чем в 2 раза превышал норму и составлял в среднем 107.4±67.1 ед.
Анализ динамики трансаминаз и ЩФ показал, что в целом в исследуемой группе на фоне приема нимесулида не только не отмечалось повышения этих ферментов, напротив, отмечалось некоторое снижение их уровня. Так, уровень АЛТ составил 33.6±21.3 ед., АСТ 22.03±19.4 ед., а ЩФ 177.4±76.4 ед. (диаграмма 1). Наиболее важным представляется анализ динамики трансаминаз у больных, исходно имевших значительное (более чем в два раза) повышение их уровня (диаграмма 2). На фоне приема нимесулида в целом у этих пациентов отмечалось определенное снижение уровня ферментов (это, конечно, является следствием соблюдения диеты и отказа от приема алкоголя, поскольку специальная гепатопротективная терапия не проводилась). Лишь у одного пациента было отмечен эпизод значительного повышения уровня АЛТ (более чем в 5 раз), не сопровождавшегося, однако, какими-либо объективными симптомами, свидетельствовавшими о серьезной гепатотоксической реакции, или значительными изменениями в иных биохимических показателях крови. Хотя тщательный сбор анамнеза позволял предположить, что причиной этого нежелательного эффекта может быть алкогольный эксцесс, нимесулид был отменен, на фоне чего отмечалось возвращение уровня трансаминаз к исходному уровню. 
Диаграмма 1. Динамика АЛТ, АСТ, ЩФ у больных с подагрой, принимавших нимесулид (n=81) 
Диаграмма 2. Динамика АЛТ, АСТ и ЩФ у больных с подагрой, принимавших нимесулид и имевших исходно 2-х кратное повышение АЛТ (n=14)
Полученные нами данные показали, что у больных с подагрой при лечении нимесулидом не отмечается отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печеночных клеток или холестазе. Особое внимание привлекает тот факт, что практически у всех пациентов, имевших исходно существенное повышение АЛТ, т.е. имеющих повышенный риск гепатотоксических реакций, прием нимесулида не вызвал ухудшения ситуации. Эти данные могут расцениваться как свидетельство отсутствии существенной гепатотоксичности нимесулида, и позволяют говорить о возможности его безопасного использования у больных, даже при наличии признаков сопутствующей патологии печени.
Литература:
1. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Мареев В.Ю. и сотр. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, 2006.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Москва, Издательство «Анко», 2000; 142 стр.
3. Scott P., Kingsley G., Smith C. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and myocardial infarctions (MI): systematic assessment of the available evidence. Arthritis Rheu-mat., 2006, 54, 9(abstract suppl.), 109
4. Rainsford K. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin. 2006, 22(6), 1161-1170.
5. Rainsford KD. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology. 2006, 14(3-4), 120-137.
6. Насонов Е.Л. Эффективность и переносимость нестероидного противовоспалительного препарата. Нимесулид: новые данные. РМЖ, 2001, 15: 6-8
7. Bianchi M., Broggini M. A randomized, double-blind, clinical trial comparing the efficacy of nimesulide, celecoxib and rofecocxib in osteoarthritis of the knee. Drag., 2003, 63, suppl. 1, .37-46.
8. Bianchi M., Broggini M., Balzarini P. et al. Effect of nimesulide on pain and synovial fluid concentrations of substance P, interleukin-6, and interleukin-8 in patients with knee osteoarthritis: comparison with celecoxib. Ann Rheum Dis., 2006, 65, 225
9. Camu F., Shi L., Vanlesberghe C. The role of COX-2 inhibitors in pain modulation. Drag., 2003, 63, suppl. 1, p.1-7.
10. Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова В.А. Применение нимесила при подагрическом артрите. Тер. архив 2003, 5, 60-64
11. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. и др. Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите. РМЖ, 2006, 16, 24-29.
12. Kullich W., Niksic F., Klein G. Effect of nimesulide on metalloproteinases and matrix degradation in osteoarthritis: a pilot clinical study. Int. J. Clin. Pract., 2002, supl. 128, 24-30.
13. Renard J., Julemont F., de Leval X., Pirotte B. The use of nimesulide and its analogues in cancer chemoprevention. Anticancer Agents Med Chem. 2006, 6(3), 233-237.
14. Masferrer1 J., Leahy K., Koki A., et al. Antiangiogenic and Antitumor Activities of Cyclooxygenase-2 Inhibitors. Cancer Research 2000, 60, 1306-1311
15. Fodera D., D’Alessandro N., Cusimano A., et al. Induction of apoptosis and inhibition of cell growth in human hepatocellular carcinoma cells by COX-2 inhibitors. Ann N Y Acad Sci., 2004, 1028, 440-449.
16. Pan Y., Zhang J., Gazi M., Young C. The cyclooxygenase 2-specific nonsteroidal antiinflammatory drugs celecoxib and nimesulide inhibit androgen receptor activity via induction of c-Jun in prostate cancer cells. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2003, 12(8), 769-774.
17. Grimes K., Warren G., Fang F., Xu Y., St Clair W. Cyclooxygenase-2 inhibitor, nimesulide, improves radiation treatment against non-small cell lung cancer both in vitro and in vivo. Oncol Rep., 2006, 16(4), 771-776.
18. Nakatsugi S., Ohta T., Kawamori T., et al. Chemoprevention by nimesulide, a selective cyclooxygenase-2 inhibitor, of 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo[4,5-b]pyridine (PhIP)-induced mammary gland carcinogenesis in rats. Jpn. J. Cancer Res., 2000, 91, 886-892.
19. Okajima E., Denda A., Ozono S., et al. Chemopreventive effects of nimesulide, a selective cyclooxygenase-2 inhibitor, on the development of rat urinary bladder carcinomas initiated by N-butyl-N-4-hydroxybutyl)nitrosamine. Cancer Res., 1998, 58, 3028-3031.
20. Shiotani H., Denda A., Yamamoto K., et al. Increased expression of cyclooxygenase-2 protein in 4-nitroquinoline-1-oxide-induced rat tongue carcinomas and chemopreventive efficacy of a specific inhibitor, nimesulide. Cancer Res., 2001, 61, 1451-1456.
21. Denda A., Kitayama W., Murata A., et al. Increased expression of cyclooxygenase-2 protein during rat hepatocarcinogenesis caused by a choline-deficient, L-amino acid-defined diet and chemopreventive efficacy of a specific inhibitor, nimesulide. Carcinogenesis (Lond.), 2002, 23, 245-256.
22. Conforti A., Leone R., Moretti U., Mozzo F., Velo G. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Northern Italian area. Drug Saf., 2001, 24, 1081-1090.
23. Bradbury F. How important is the role of the physician in the correct use of a drug? An observational cohort study in general practice. Int. J. Clin. Pract. (Suppl). 2004, 144, 27-32.
24. Минушкин ОН. Использование препарата «Найз» у больных, страдающих сочетанной патологией суставов и поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Научо-практическая ревматология 2003; 5: 72-76.
25. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ. Гастродуоденальная переносимость нимесулида (НИМЕСИЛ, Berlin Chemie) у больных с язвенным анамнезом: первое проспективное исследование безопасности селективных ЦОГ-2 ингибиторов у больных с высоким риском развития НПВП-индуцированных гастропатий. Научно-практическая ревматология 2003; 1: 45-48.
26. Каратеев А.Е., Насонова В.А. НПВП — ассоциированная гепатопатия: проблема нимесулида. Научн. Практ. Ревматол., 2004, 1, 34-37
27. «Коротко. » Наша газета (Нижфарм ® ), 2003, 12
28. Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой. Лечащий Врач, #01/2005.
29. McNally P. Поражения печени лекарственными препаратами. В издании: «МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии», М., «Издательство БИНОМ», 235-247.
30. Boelsterli U. Nimesulide and hepatic adverse affects: roles of reactive metabolites and host factors. Int. J. Clin. Pract., 2002, supl. 128, 30-36.
31. European Medicines Evaluation Agency, Committee for Proprietary Medicinal Products. Nimesulide containing medicinal products. CPMP/1724/04.
32. HELSINN’s response. На сайте: HELSINN, 2002, 12.
33. Traversa G., Bianchi C., Da Cas R., et al. Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ, 2003, 327, 18-22
34. Boelsterli U. Mechanisms of NSAID-induced hepatotoxicity: focus on nimesulide. Drug Saf. 2002, 25, 633-648.
Источник