Неврит тройничного нерва витамины

Лечение нейропатии тройничного нерва

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сегодня количество неврологических состояний постоянно возрастает. Причин тому множество: от переутомления и неправильного образа жизни до тяжелых структурных и функциональных нарушений деятельности нервной системы, головного мозга. Одной из часто встречающихся патологий является нейропатия тройничного нерва. При этой патологии наблюдается потеря чувствительности, боль не только в области повреждения, но и по всей продолжительности нерва. Если своевременно не принять меры, заболевание будет только прогрессировать. Самостоятельно оно практически не проходит.

Большинство врачей сначала старается применять консервативную терапию. Тем не менее, она не всегда может быть эффективна, и тогда возникает потребность в применении хирургических методов. Как показывает практика, консервативное лечение эффективно на ранних этапах развития патологии, в том случае, если еще не успела развиться мышечная атрофия.

Важным этапом успешного лечения является строгое соблюдение назначенного двигательного режима. При этом необходимо снизить нагрузки. Также врач должен подробно расписать, какие виды движений лучше исключить, какие, наоборот, включить. Важно исключать длительное пребывание в одном положении, монотонную работу, лучше максимально разнообразить спектр движений.

Также проводится этиологическая терапия, в основе которой лежит обязательное устранение причины, которая вызвала заболевание. При наличии воспаления, назначаются противовоспалительные препараты. Они способствуют снятию боли и уменьшению отека, гиперемии. Могут потребоваться регенерирующие препараты для восстановления поврежденных клеток и тканей. Если беспокоит сильная боль, назначают обезболивающие средства, анальгетики. Могут потребоваться препараты, направленные на улучшение периферического и мозгового кровообращения, нормализации гормонального фона иммунного статуса. Часто прибегают к физиотерапевтическим методам лечения, назначают гомеопатические средства, фитотерапию, и даже народные методы.

Лекарства

При применении лекарственных препаратов нужно строго соблюдать меры предосторожности: по поводу каждого предпринятого шага консультироваться с врачом, выполнять все предписания, не меняя самостоятельно ни дозировку, ни длительность приема препарата. Лечение нейропатий очень опасно своими побочными эффектами.

Если допустить даже незначительную ошибку в терапии, лечение в лучшем случае окажется бесполезным, в худшем – станет причиной ухудшения состоянии и прогрессирования заболевания. Самым опасным осложнением является поражение мозга и паралич. Нужно учитывать, что многие препараты оказывают длительное действие. Они действуют очень медленно, и основной их эффект начинает проявляться после того, как в организме накопится определенная концентрация действующего вещества. Поэтому принимать их нужно постоянно, в течение 5-6 месяцев, и даже больше.

Довольно часто назначают нестероидные противовоспалительные средства: кислоту ацетилсалициловую по 2-3 грамма в сутки, индометацин по 100-150 мг в сутки, вольтарен – 100-150 мг в сутки, бруфен по 1-2 грамма в сутки. Эти препараты применяются длительно, на протяжении многих лет. Одновременно непосредственно в очаг воспаления можно вводить кортикостероидные препараты, например, гидрокартизон, кеналог. Прогрессирование заболевания является основанием для использования базисных средств, например кризалона 2мл 5% или 1 мл 10% раствора 1 раз в неделю внутримышечно.

Витамины

Для успешного лечения обязательно нужно использовать витамины, поскольку без них невозможно восстановление организма, невозможно нормальное функционирование нервной, мышечной систем. При недостатке витамин практически невозможно эффективно устранить воспаление и боль. Основные витамины, которые должны быть включены в терапию, принимают в следующих суточных дозировках:

Витамин РР – 60 мг
Витамин Н – 150 мкг
Витамин В₁ – 4,5 мг
Витамин В₂ – 5,4 мг
Витамин Д – 45 мкг.

Также рекомендуется принимать витамин С в двойной дозировке – по 1000 мг в сутки. Он способствует активному протеканию окислительно-восстановительных реакций, нормализует обменные процессы, устраняет свободные радикалы. Это положительно влияет на деятельность нервной системы: повышает проводимость тканей, нормализует возбудимость, снимает воспаление и болевые ощущения.

Физиотерапевтическое лечение

Основным методом физиотерапевтического лечения является электрофорез. В ходе этой процедуры больному через кожу или слизистые оболочки вводят лекарственные препараты. Для улучшения их проникновения в ткани, и целенаправленного воздействия именно на те ткани, которые нуждаются в терапевтическом воздействии, используют микротоки.

Лекарство приникает непосредственно в воспаленный участок нерва, и оказывает там терапевтическое воздействие. Преимущество состоит в том, что препарат действует точно, целенаправленно, соответственно, дозировка его может быть снижена. Это существенно снижает вероятность передозировки и возникновения побочных эффектов. При помощи электрофореза зачастую вводят салицилаты, гидрокортизон.

Хорошо воздействует лечебная физкультура. Рекомендуется заниматься с инструктором, который правильно подберет упражнения, которые будут оказывать необходимое воздействие, устранять симптомы. Также инструктор будет контролировать интенсивность, силу нагрузки, кратность и частоту повторяемости. В большинстве случаев инструктор разрабатывает индивидуальный комплекс упражнений для выполнения в домашних условиях. Упражнения следует выполнять в небольшой дозировке, но часто. Некоторые движения нужно исключить.

Народное лечение нейропатии тройничного нерва

В народе широкое применение нашли различные средства животного, растительного, а также органического и неорганического происхождения. Хорошо зарекомендовала себя мазь. Для приготовления берут 50 грамм барсучьего жира, растапливают его на слабом огне, добавляют заранее приготовленную золу садовых деревьев, проваривают несколько минут. Затем снимают с огня, и при постоянном помешивании добавляют 2-3 капли пихтового эфирного масла. Продолжают размешивать в течение 2-3 минут, после чего отставляют и дают возможность настояться.

Применяют в виде аппликаций или мазевой повязки, которые накладывают на пораженный участок. Для аппликации берут бинт, сложенный в несколько слоев, накладывают на него тонкий слой мази и помещают на пораженный участок. После этого выдерживают в течение 10-15 минут. После снятия аппликации кожу вытирают сухой тканью, а также накладывают сверху сухое тепло.

Для того чтобы сделать мазевую повязку, необходимо наложить аппликацию описанным выше способом, после чего сверху накладывают сухое тепло. Рекомендуется наложить утепленную ткань, лучше из натуральной шерсти. Можно накладывать поверх аппликации слой ваты, и после этого укутывать теплым шарфом. Выдерживать необходимо не менее 40 минут. По истечении этого времени, нужно снять аппликацию, пораженный участок протереть сухой ватой или салфеткой, сверху наложить снова сухое тепло и подержать не менее 30 минут.

Спиртовая настойка из листьев крушины с ягодами облепихи хорошо подходит для протирания пораженных участков. Она снимает боль, устраняет воспаление и отек, улучшает проводимость тканей, успокаивающе воздействует на нервную систему. Для приготовления настойки нужно взять траву и ягоды в соотношении 1:2 и залить водкой или спиртом. Затем даем возможность настояться в течение суток.

Можно использовать для растираний, протираний поверхности кожи. Для протирания смачивают бинт или вату в настой, отжимают, и протирают пораженный участок. Дают возможность высохнуть, после чего протирают еще раз, и так 3-5 раз.

Для растираний рекомендуется выполнить предварительный массаж. Сначала легкими поглаживающими движениями поглаживают, разогревают кожу в очаге поражения. После этого выполняют выжимающие движения: в области болевых ощущений делают более сильное нажатие, в других зонах – умеренное. Выжимания делают, захватывая массируемый участок двумя руками, проводя по всей части тела, к ближайшему лимфатическому узлу. Поглаживания и выжимания делают на сухую кожу, без настойки.

После этого переходят непосредственно к растиранию. Набирают в руки небольшое количество настойки, наносят ее на кожу. Лучше использовать подогретую настойку. Резкими движениями кожу сдвигают таким образом, чтобы под руками образовывалась складка, которую и нужно сдвигать. Нужно делать интенсивные движения. Показателем качественного растирания служит покраснение кожи и чувство легкого жжения.

Для приема внутрь можно использовать стимулирующее средство, которое восстанавливает защитный потенциал, выносливость организма, его способность противостоять инфекционным и воспалительным процессам, стимулирует деятельность нервной и мышечной систем. Для приготовления потребуется выжать сок одного лимона. Мякоть вместе с кожурой пропускаем через мясорубку. Аналогичным образом пропускает инжир, кожуру граната. Все это смешиваем, добавляем мед по вкусу. Принимаем по столовой ложке, запивая двумя соловыми ложками выжатого сока лимона.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечение травами

Коровяк высокий применяют для снятия воспаления и боли. Используют цветки и листья. Благодаря высокому содержанию эфирных масел и сапонинов, оказывают противовоспалительное, противоотечное действие. Применяют в виде настойки для втираний в пораженный участок. Можно делать компресс. Для этого накладывают слой марли, смоченной в настойку, покрывают сверху целлофаном, после чего накладывают слой ваты. Сверху покрывают обычной тканью или марлей, затем накладывают слой сухого тепла (теплую шерстяную ткань). Обваренные цветки и листья также можно прикладывать к поврежденным участкам для обезболивания.

Лопух обыкновенный используют для устранения боли и снятия воспаления с пораженных участков. Его часто используют в виде пюре. Для приготовления нужно взять крупный лист лопуха, порезать его на мелкие кусочки, смешать с медом. Добавить половину стакана воды или молока, проварить в течение нескольких минут. Затем процедить. Отвар можно применять отдельно для растираний, компрессов. Густую массу накладывают на 10-15 минут на пораженные участки.

Отвар или настой татарника колючего применяют для приведения в тонус нервных и мышечных волокон, нормализации процессов возбудимости, передачи импульсов. Также им можно протирать пораженные участки для снятия боли и устранения воспалительного процесса. Для приготовления отваров или настоев берут примерно 30 грамм травы на стакан воды.

Гомеопатия

Гомеопатические средства широко применяются в современной медицине. Несмотря на то, что они являются более безопасными по сравнению с традиционными лекарственными препаратами, все же не стоит пренебрегать мерами предосторожности. Всегда нужно консультироваться с врачом, прежде чем начать употреблять какое-либо лекарственное средство. Медицине известно множество примеров, когда самолечение заканчивалось не просто отсутствием какого-либо результата, но и ухудшением состояния. Есть случаи, когда несоблюдение схемы лечения и нарушение дозировки заканчивалось прогрессированием заболевания и даже полным параличом.

Для лечения нейропатии применяется мазь на основе растительных компонентов и экстракта прополиса. Для приготовления берут прополис и небольшое количество воды, растапливают на водяной бане, добавляют в него половину чайной ложки семени льна, а также четверть ложки сушеной гвоздики, проваривают в течение 3-4 минут. После этого добавляют несколько капель свежевыжатого сока алоэ, тщательно перемешивают. Мазь применяют в виде аппликаций на поврежденный участок тела, компрессов, как растирание и в качестве средства для массажа.

Также для того чтобы предотвратить прогрессирование заболевания и восстановить пораженный участок, рекомендуется делать прогревания из костной муки. Берут льняной мешочек, в него насыпают небольшое количество костной муки, плотно завязывают. Разогревают на раскаленной сковороде или в духовке, прикладывают на то место, где сильнее всего ощущается боль. Сначала мешочек заворачивают в несколько слоев тканей до тех пор, пока не будет комфортная температура. Затем, по мере остывания снимают часть ткани, снова помещают на тело.

Также хорошо действует масло для растираний, смазывания больного участка. Для ее приготовления берут любое базовое масло. Лучше брать масло из косточек плодовых деревьев, например, масло абрикосовой, персиковой косточки, миндальное. В него добавляют 2-3 капли масла ели и столько же эвкалипта, тщательно перемешивают, применяют наружно.

Для согревания, рассасывания воспалительных процессов, рекомендуется применять перечное масло. Для его приготовления берут любое масло, например, оливковое. Добавляют в него чайную ложку молотого перца (лучше красного), тщательно размешивают, дают возможность настояться в течение часа, растирают пораженный участок.

Хирургическое лечение нейропатии тройничного нерва

Оперативные методы применяют только после того, как консервативное лечение продемонстрировало неэффективность. Показанием к проведению служит прогрессирующая мышечная слабость, сильные боли по ходу нерва. Часто причиной становится сужение канала, по которому проходит нерв.

В ходе операции рассекают и удаляют все участки, которые оказывают давление на поврежденный нерв, или же перемещают нерв на другой участок, где на него ничего не будет давить.

Источник

Современный подход к лечению тригеминальной невралгии

Тригеминальная невралгия (ТН) (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии [1]. ТН является типичным примером нейропатической боли (НБ) пароксизмального характера и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, сопровождается большим количеством коморбидных расстройств, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли и приводит к временной или постоянной нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой [2]. Хроническая НБ оказывает значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, вызывая нарушения сна, усиление тревоги, депрессии, снижение повседневной активности [3]. Высокая интенсивность и стойкость ТН, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность. Тригеминальная невралгия — заболевание, характеризующееся возникновением приступообразной, обычно односторонней, кратковременной, острой, резкой, интенсивной, напоминающей удар электрическим током, боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва [4, 5]. Чаще всего поражение возникает в зоне II и/или III ветви и крайне редко — I ветви n. trigeminus [6].

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию [7, 8].

Согласно Международной классификации головных болей (2-е издание), предложенной Международным обществом головной боли (2003), ТН подразделяется на классическую, вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита, и симптоматическую, вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии [9].

Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга (т. н. «входная зона корешка»). Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). Этим объясняется тот факт, что ТН возникает в пожилом и старческом возрасте и практически не встречается у детей. В остальных случаях таковая компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла и бляшками рассеянного склероза [1, 8, 10, 11].

На экстракраниальном уровне основными факторами, приводящими к возникновению ТН, являются: туннельный синдром — компрессия в костном канале, по которому проходит нерв (чаще в подглазничном отверстии и нижней челюсти), связанная с его врожденной узостью, присоединением сосудистых заболеваний в пожилом возрасте, а также в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах (кариес, синуситы); местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы. Развитие ТН может провоцироваться инфекционными процессами, нейроэндокринными и аллергическими заболеваниями, демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе [7, 12].

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы [7, 8, 12].

Несмотря на появившееся в последние годы большое количество обзоров литературы и метаанализов, посвященных проблеме лечения НБ [13], к которой относится и ТН, среди исследователей не существует единого мнения относительно основных принципов медикаментозной терапии этого заболевания [14]. Лечение нейропатической боли все еще остается недостаточно эффективным: менее чем у половины пациентов отмечается значительное улучшение в результате проведенного фармакологического лечения [15, 16].

Проблема терапии тригеминальной невралгии на сегодняшний день остается не до конца решенной, что связано с неоднородностью данного заболевания в отношении этиологии, патогенетических механизмов и симптоматики, а также с малой эффективностью обычных анальгетических средств и развитием фармакорезистентных форм ТН, требующих проведения хирургического лечения. В современных условиях лечебная тактика при данном заболевании включает в себя медикаментозные и хирургические методы.

Основными направлениями медикаментозной терапии являются: устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).

Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. В последние годы обнаружена высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексном лечении НБ [8, 17]. При лечении пациентов с ТН показана высокая эффективность препарата метаболического действия Актовегина — депротеинизированного деривата из крови молодых телят. Основное действие этого препарата заключается в стабилизации энергетического потенциала клеток за счет повышения внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода. Актовегин обладает также антигипоксическим эффектом, являясь непрямым антиоксидантом. Кроме того, действие Актовегина проявляется непрямым вазоактивным и реологическим эффектами за счет повышения капиллярного кровотока, снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения перфузии органов и тканей [17]. Такой широкий спектр фармакологического действия Актовегина позволяет использовать его в терапии ТН. В период приступа целесообразно применение Актовегина внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400–600 мг/сутки. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1–3 месяцев [8]. К патогенетическому лечению больных с ТН можно отнести применение высоких доз витаминов группы B в составе поликомпонентных препаратов, что обусловлено их полимодальным нейротропным действием (влиянием на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе), а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Кроме того, витамины группы B обладают анальгезирующей активностью. К таким препаратам, в частности, относятся Мильгамма, Нейромультивит, Нейробион, содержащие сбалансированную комбинацию тиамина (B₁), пиридоксина (B₆), цианокобаламина (B₁₂). Витамин B₁ устраняет ацидоз, снижающий порог болевой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов и поддерживает аксоплазматический транспорт белков. Эти эффекты тиамина способствуют регенерации нервных волокон [18–20]. Витамин B₆, активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов, проявляя тем самым нейротропный эффект. Восстановление синтеза ряда медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и активация нисходящих тормозных серотонинергических путей, входящих в антиноцицептивную систему, приводит к снижению болевой чувствительности (антиноцицептивное действие пиридоксина) [18, 21]. Витамин B₁₂ участвует в процессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и метаболическим эффектом [18, 22]. Для быстрого купирования боли и патогенетического нейротропного воздействия при ТН целесообразно использование парентеральной формы препарата Нейробион — комбинированного препарата витаминов группы B, содержащего оптимальное количество витамина B₁₂ как в ампулированной, так и в таблетированной форме. Нейробион применяется в дозе 3 мл в сутки внутримышечно 2–3 раза в неделю — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10–15 дней). Затем для усиления, пролонгирования терапевтического эффекта и профилактики рецидива заболевания назначается Нейробион в таблетированной форме в дозировке по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 1–2 месяцев [8].

Также препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния [24].

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

К антиконвульсантам первого поколения относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам, клоназепам. Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН) из-за недостаточного уровня обезболивающего эффекта и высокого риска возникновения нежелательных реакций. К наиболее частым побочным эффектам антиконвульсантов первого поколения относятся: реакции со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, атаксия, седативный эффект или повышенная возбудимость, диплопия, дизартрия, когнитивные расстройства, ухудшение памяти и настроения), гематологические нарушения (агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения), гепатотоксичность, снижение минеральной плотности кости, кожные высыпания, гиперплазия десен, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, анорексия). К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения [24, 25].

Основные механизмы действия антиконвульсантов 1-го и 2-го поколения представлены в таблице [26].

Первым антиконвульсантом, успешно используемым для лечения ТН, был фенитоин (Дифенин) [27]. Дифенин, производное гидантоина, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте, противопоказан при тяжелых заболеваниях почек, печени, сердечной недостаточности.

Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегретола) (200–1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A) [27, 28]. Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином. В первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). Если эффект недостаточный, то общее количество препарата в сутки может быть доведено до 800–1000 мг. У части больных ТН (около 15% в популяции) карбамазепин не оказывает анальгезирующего воздействия, поэтому в таких случаях применяется другой антиконвульсант — фенитоин.

Проведенные около 40 лет назад три плацебо-контролируемые исследования, которые включали в себя в общей сложности 150 пациентов с ТН, показали эффективность карбамазепина в отношении как частоты, так и интенсивности пароксизмов [24]. Рядом авторов было показано, что карбамазепин может уменьшить болевую симптоматику приблизительно в 70% случаев. [29]. Однако применение карбамазепина ограничено фармакокинетическими факторами и возникающими в ряде случаев тяжелыми побочными эффектами (например, синдром Стивенса–Джонсона), особенно у пожилых пациентов.

Окскарбазепин (Трилептал) имеет структурное сходство с карбамазепином, но гораздо лучше переносится пациентами и имеет гораздо меньше побочных эффектов. Обычно окскарбазепин используется в начале лечения ТН в дозе 600–1800 мг/сутки (уровень доказательности B) [30].

В качестве дополнительной терапии ТН показана эффективность ламотриджина (Ламиктала) в дозе 400 мг/сутки [31] и баклофена в дозе 40–80 мг/сутки [32], которые относятся к препаратам второй линии (уровень доказательности C). Малые открытые исследования (класс IV) свидетельствуют об эффективности применения клоназепама, вальпроата, фенитоина [33, 34]. Указанная терапия наиболее эффективна при классической форме ТН. При ТН периферического генеза в схемы лечения предпочтительно включать ненаркотические анальгетики, а в случае развития хронического болевого синдрома (более трех месяцев) показано назначение антидепрессантов (амитриптилин) [7, 12].

Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома [35]. Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150–600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно [36]. В другом мультицентровом проспективном 12-недельном исследовании 65 больных, резистентных к предшествующей анальгетической терапии, лечение прегабалином в средней дозе 196 мг/сутки (в подгруппе монотерапии) и 234 мг/день (в подгруппе политерапии) приводило к уменьшению интенсивности боли ≥ 50% в среднем у 60% больных, а также уменьшало степень выраженности тревоги, депрессии и нарушений сна [37]. При лечении ТН начальная доза прегабалина может составлять 150 мг/сутки в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сутки через 3–7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сутки) через 7-дневный интервал.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. [38]. Механизм действия леветирацетама неизвестен; имеются данные, полученные в экспериментах на животных, что он является селективным блокатором N-типа кальциевых каналов [39]. Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. Фармакокинетика леветирацетама линейна и предсказуема; концентрация в плазме крови увеличивается пропорционально дозе в пределах клинически обоснованного диапазона от 500 до 5000 мг [40]. В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки [41]. Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН) [42]. Побочными эффектами леветирацетама, о которых обычно сообщают, являются: астения, головокружение, сонливость, головная боль и депрессия. В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000–5000 мг/день (50–60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН [43].

В одном отечественном исследовании отмечены положительные результаты при комбинации карбамазепина и габапентина [44].

С 1970-х годов прошлого столетия для лечения ТН стали использовать антидепрессанты [45]. В настоящее время доказана эффективность использования трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лечении ТН [46].

До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Нередки ситуации, когда применение одного препарата оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации лекарственных средств. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов, обладающих нейротропным, нейрометаболическим и анальгезирующим механизмами действия) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов [47].

Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

1) хирургическая микроваскулярная декомпрессия [48];
2) стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож [49];
3) чрескожная баллонная микрокомпрессия [50];
4) чрескожный глицериновый ризолизис [51];
5) чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла [52].

Наиболее эффективным методом хирургического лечения ТН является метод P. Janetta, заключающийся в размещении специальной прокладки между тройничным нервом и раздражающим сосудом; в отдаленном периоде эффективность лечения составляет 80% [53–55].

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.

Литература

Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. 288 с.
O’Connor A. B. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy // Pharmacoeconomics. 2009. Vol. 27, № 2. P. 95–112.
Jensen M. P., Chodroff M. J., Dworkin R. H. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1178–1182.
Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
Love S., Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain. 2001. Vol. 124, № 12. P. 2347–2360.
Турбина Л. Г., Гордеев С. А., Зусьман А. А. Тригеминальная невралгия. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г. »: Сб. статей. М., 2009. С. 65–70.
Грицай Н. Н., Кобзистая Н. А. Классическая невралгия тройничного нерва и одонтогенный болевой синдром // Новости медицины и формации. 2009. № 299. С. 23–25.
Товажнянская Е. Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии // Междунар. неврол. журн. 2010. № 3 (33). С. 141–145.
Международная классификация головных болей. 2-е издание. М.: «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», 2003. 380 с.
Kress B., Schindler M., Rasche D. MRI volumetry for the preoperative diagnosis of trigeminal neuralgia // Eur. Radiol. 2005. Vol. 15. P. 1344–1348.
Rasche D., Kress B., Stippich C. et al. Volumetric measurement of the pontomesencephalic cistern in patients with trigeminal neuralgia and healthy controls // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 614–620.
Степанченко А. В. Типичная невралгия тройничного нерва. М.: Изд. Группа «ВХМ», 1994. 39 с.
Saarto T., Wiffen P. J. Antidepressants for neuropathic pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4: CD005454.
Chong M. S., Bajwa Z. H. Diagnosis and treatment of neuropathic pain // J. Pain Symptom Manage. 2003. Bd. 25. (Suppl. 5). S. 4–11.
Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanism, and treatment recommendation // Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524–1534.
Finnerup N. B., Otto M., McQuay H. J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. 2005. Vol. 118, № 3. P. 289–305.
Аметов А. С., Дадаева Е. Е., Строков И. А. с соавт. Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15, № 24. С. 1824–1827.
Луцкий И. С., Лютикова Л. В., Луцкий Е. И. Витамины группы B в неврологической практике // Междунар. неврол. журн. 2008. № 2. С. 89–93.
Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 28. P. 923–931.
Gibson G. E., Blass J. T. Thiamin-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration // Antioxid. Redox Signal. 2007. Vol. 9. P. 1605–1619.
Wilson R. G., Davis R. E. Clinical chemistry of vitamin B6 // Adv. Clin. Chem. 1983. Vol. 23. P. 1–68.
Solomon L. R. Disorders of cobalamin (vitamin B₁₂) metabolism: emerging concept in patophysiology, diagnosis and treatment // Blood Rev. 2007. Vol. 21. P. 113–130.
Тригеминальная невралгия. Интернет-обзор // Междунар. неврол. журн. 2010. № 2 (32). С. 103–104.
Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451.
Richter R. W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomised placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6. P. 253–260.
Кукушкин М. Л. Неврогенная (Невропатическая боль) // Междунар. неврол. журн. 2007. № 2 (12). С. 141–145.
Sindrup S. H., Jensen T. S. Pharmacotherapy of trigeminal neuralgia // Clin. J. Pain. 2002. Vol. 18. P. 22–27.
Jorns T. P., Zakrzewska J. M. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia // Br. J. Neurosurg. 2007. Vol. 21. P. 253–61.
Gronseth G., Cruccu G., Alksne J. et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1183–1190.
Jensen T. S. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence // European Journal of Pain. 2002. Vol. 6 (Suppl. A). P. 61–68.
Zakrzewska J. M., Chaudhry Z., Nurmikko T. J. et al. Lamotrigine (lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover trial // Pain. 1997. Vol. 73. P. 223–230.
Fromm G. H., Terrence C. F. Comparison of L-baclofen and racemic baclofen in trigeminal neuralgia // Neurology. 1987. Vol. 37. P. 1725–1728.
Камчатов П. В. Невропатическая боль: проблемы и решения // НейроNEWS. 2009. № 4. С. 45–47.
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. 2006. Vol. 13. P. 1153–1169.
Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study // J. Pain. 2002. Vol. 3. P. 137–142.
Obermann M., Yoon M. S., Sensen K. et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia // Cephalalgia. 2008. Vol. 28. P. 174–181.
Perez C., Navarro A., Saldana M. T. et al. Patient-reported outcomes in subjects with painful trigeminal neuralgia receiving pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings // Cephalalgia. 2009. Vol. 29. P. 781–790.
Edwards K. R., O’Connor J. T., Button J. Levetiracetam for the treatment of trigeminal neuralgia // Epilepsia. 2004. Vol. 45 (Suppl. 7). P. 306.
Lukyanetz E. A., Shkryl V. M., Kostyuk P. G. Selective blockade of N-type calcium channels by levetiracetam // Epilepsia. 2002. Vol. 43. P. 9–18.
Patsalos P. N. Pharmacokinetic profile of levetiracetam: toward ideal characteristics // Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 85. P. 77–85.
Brockmoller J., Thomsen T., Wittstock M. et al. Pharmacokinetics of levetiracetam in patients with moderate to severe liver cirrhosis (Child-Pugh classes A, B, and C): characterization by dynamic liver function tests // Clin. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 77. P. 529–541.
Zakrzewska J. M. Consumer views on management of trigeminal neuralgia // Headache. 2001. Vol. 41. P. 369–376.
Jorns T. P., Johnston A., Zakrzewska J. M. Pilot study to evaluate the efficacy and tolerability of levetiracetam (Keppra®) in treatment of patients with trigeminal neuralgia // European Journal of Neurology. 2009. Vol. 16. P. 740–744.
Степанченко А. В., Шаров М. Н. Применение габапентина при лечении обострений невралгии тройничного нерва // Боль. 2005. Т. 3, № 8. С. 58–61.
Braune S. Evidence-based pharmacotherapy of neuropathic pain syndromes // MMW Fortschr. Med. 2004. Vol. 146, № 50. P. 49–51.
Cruccu G. Treatment of painful neuropathy // Curr. Opin. Neurol. 2007. Vol. 20, № 5. P. 531–535.
Hall G. C., Carroll D., Parry D., McQuay H. J. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: The UK primary care perspective // Pain. 2006. Vol. 122. P. 156–162.
Janetta P. Trigeminal neuralgia: treatment bymicrovascular decompression // Neurosurgery/Eds. Wilkins R., Regachary S. New York: McGrawy-Hill, 1996. P. 3961–3968.
Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component // Health Qual Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59. P. 1007–1012.
Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern // Neurosurgery. 1981. Vol. 9. P. 638–646.
Sweet W. H., Wepsic J. G. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and root for differential destruction of pain fibers. Part I: trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1974. Vol. 39. P. 143–156.
Barker F. G., Jannetta P. J., Bissonette D. J. et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1077–1083.
Tyler-Kabara E. C., Kassam A. B., Horowitz M. H. et al. Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical trigeminal neuralgia: Comparison of results following microvascular decompression // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96. P. 527–531.
Jannetta P. J. Microsurgical management of trigeminal neuralgia // Arch. Neurol. 1985. Vol. 42. P. 800.

*Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, **МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник