Нетоксический диффузный зоб
Рубрика МКБ-10: E04.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Узловой (простой нетоксический) зоб — диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, спорадически встречающееся в областях с отсутствием дефицита йода. Функция щитовидной железы не изменена, отсюда и название «нетоксический зоб».
Синонимы: Узловой эутиреоидный зоб, простой нетоксический зоб, спорадический зоб, аденома щитовидной железы.
Частота обнаружения узлового зоба колеблется в широких пределах и возрастает от 0,01% в детском возрасте до 30-40% в старших возрастных группах.
Морфологической основой узла может быть очаговый аутоиммунный тиреоидит, киста, аденома (трабекулярная, тубулярная, фолликулярная) и рак щитовидной железы. Наиболее часто обнаруживают дифференцированные формы рака — папиллярный (50-70%) и фолликулярный (10-15%). Анапластический рак диагностируют у 10%, медуллярный, исходящий из парафолликулярных клеток, у 1-2% больных.
Узловой нетоксический зоб делят на нетоксическую (эутиреоидную) форму и токсическую.
Этиология и патогенез [ править ]
Основой для формирования вторичной тиреоидной патологии в виде узлового зоба обычно становится диффузный нетоксический зоб. Воздействие ионизирующего облучения на щитовидную железу повышает риск развития рака железы через 10-15 лет после облучения.
Простой нетоксический зоб встречается чаще у женщин и у лиц, работающих с зобогенными веществами. Это ртуть, бензол, тиоцианаты, нитраты. Существует наследственная предрасположенность к развитию такого вида зоба. Он может быть семейным и встречаться на протяжении нескольких поколений, особенно у женщин детородного возраста. Частота нетоксического зоба увеличивается с возрастом, при нарушении питания, особенно при недостатке белка в пище. Возможно возникновение простого нетоксического зоба при длительном приёме некоторых лекарственных препаратов. Это лекарства, содержащие в своем составе литий, перхлораты, тиоционаты, производные тиоурацила и тиомочевины.
Для образования гормонов щитовидной железы необходима одна из незаменимых аминокислот — тирозин. И при недостатке её в пище синтез тироксина и Т3 замедляется. При воздействии пестицидов, оксидов азота, солей свинца, ртути, сероводородных соединений, цианидов образование гормонов щитовидной железы подавляется, что также может привести к развитию зоба. Особенно усиливается действие всех неблагоприятных факторов в подростковом возрасте, когда организм растёт и перестраивается и нуждается в большом количестве гормонов щитовидной железы. Это же происходит при беременности в период климакса. Повышают потребность в гормонах щитовидной железы длительные стрессовые ситуации и хронические болезни.
Клинические проявления [ править ]
Клиническая картина зависит от морфологической основы узла. Подвижность опухоли при глотании может быть уменьшена из-за прорастания капсулы. Увеличение размеров опухоли приводит к сдавлению пищевода и/или трахеи. В акушерстве обычно приходится иметь дело с больными, у которых были обнаружены небольшие узлы в щитовидной железе с невыясненной морфологической основой, или с больными, прооперированными по поводу рака щитовидной железы ещё до беременности.
Нетоксический диффузный зоб: Диагностика [ править ]
Некоторые больные указывают на радиационное облучение щитовидной железы в детском возрасте.
Больные указывают на наличие заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников на протяжении нескольких поколений. Исключение региона, эндемичного по зобу.
Проводят пальцевое исследование щитовидной железы. Определяют размеры, конфигурацию и подвижность узла при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов при пальпации.
Повышение содержания тиреоглобулина в крови (более 150 нмоль/л) указывает на деструктивный процесс в щитовидной железе, но это не специфический показатель наличия злокачественной опухоли. При медуллярном раке в крови определяют повышенное содержание кальцитонина и раковоэмбрионального Аг.
При УЗИ в пользу злокачественной опухоли говорит неоднородная структура узла, наличие анэхогенных «зон распада», отсутствие чётко прослеживаемой капсулы.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальную диагностику проводят с многоузловым нетоксическим зобом, раком щитовидной железы, аутоиммунным тиреоидитом и токсической аденомой. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удалённой ткани щитовидной железы.
Нетоксический диффузный зоб: Лечение [ править ]
Наличие злокачественной опухоли щитовидной железы считают показанием к прерыванию беременности. При дифференцированных формах рака и настойчивом желании женщины сохранить беременность операция может быть проведена после родоразрешения.
Основные цели лечения:
• стабилизировать размеры узла (рост узла — увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года);
• уменьшить размеры узла;
• не допустить формирования новых узлов в ткани щитовидной железы.
Цель лечения состоит также в удалении злокачественной опухоли, уменьшении риска продолженного роста опухоли и метастазирования.
В лечении простого нетоксического зоба большое значение имеет диета. Питание должно быть полноценным. В пищу необходимо употреблять достаточное количество белка. Из продуктов питания надо исключить струмогенные (способствующие развитию зоба). Это редька, редис, фасоль, брюква, цветная капуста, арахис.
Выбор тактики — назначение препаратов левотироксина натрия, йода или динамическое наблюдение за больным — решается, как правило, в индивидуальном порядке с учётом всех особенностей конкретного пациента, а в отношении узлового образования зависит во многом не от исходного его размера, а от его особенностей, выявляемых на этапе инструментального и морфологического исследований
При благоприятном исходе лечения левотироксином натрия его отменяют и назначают препараты йода в небольших дозах, естественных для организма, или рекомендуют употребление в пищу йодированной соли или других йодсодержащих продуктов питания.
Иногда применяют комбинированные препараты тиреоидных гормонов и йода в йододефицитных районах.
Недостатки такого вида терапии:
• эффект наступает позже, чем при терапии только левотироксином натрия;
• может быть малоэффективна, если в развитии зоба принимают участие другие зобогенные факторы (не дефицит йода) или есть врождённый дефект образования тиреоидных гормонов.
При лечении больных с многоузловым зобом принципы лечения в целом схожи с таковыми при узловом зобе, но имеют следующую особенность: к йодсодержащим препаратам при многоузловом зобе, в отличие от одиночного образования, нужно относиться с особой осторожностью ввиду большей вероятности наличия функциональной автономии.
Тиреоидэктомия — основной метод лечения рака щитовидной железы. При обнаружении низкодифференцированных форм рака в I триместре беременности тиреоидэктомию проводят после искусственного прерывания беременности с последующей лучевой терапией. Больные с высокодифференцированными формами рака при увеличении размеров опухоли могут быть прооперированы во II триместре беременности с последующим назначением супрессивных доз левотироксина натрия. Вопрос о целесообразности хирургического лечения узлового зоба невыясненной природы и не сопровождающегося увеличением узла при беременности, решают после родоразрешения.
Показания для хирургического лечения:
• опухолевые образования щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные);
• подозрение на злокачественные новообразования за период консервативного лечения/наблюдения (быстрый рост узла, очень плотная его консистенция, изменение голоса, увеличение лимфатических узлов на шее, ультразвуковые признаки; в некоторых случаях — рак щитовидной железы у родственников);
• узловые образования, превышающие в диаметре 3 см;
• загрудинный узловой зоб.
Во время выполнения операции возможно проведение ряда исследований:
• УЗИ щитовидной железы;
• срочный гистологический анализ ткани узла щитовидной железы (при подозрении на рак).
После операции ткань щитовидной железы и узла в обязательном порядке подвергают гистологическому исследованию. Послеоперационное лечение:
• для профилактики и лечения гипотиреоза применяют заместительную терапию левотироксином натрия;
• для предупреждения возврата зоба используется препараты йода, как правило, в сочетании с левотироксином натрия или в виде комплексных препаратов йодида и левотироксином натрия.
Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше проводить во II триместре беременности. Заболевание не служит показанием для прерывания беременности.
Профилактика [ править ]
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Специфических для различных форм узлового зоба осложнений беременности не существует.
Для профилактики этого вида зоба необходимо исключить струмогенные факторы внешней среды (нитраты, бензин, бензол, тиоционаты, пестициды). С осторожностью необходимо применять лекарственные препараты, способствующие развитию зоба.
Прочее [ править ]
Показания для консультации других специалистов
При любых формах узлового зоба необходима консультация эндокринолога. При подозрении на наличие злокачественной опухоли показана консультация хирурга-эндокринолога.
Источник
Диффузный нетоксический зоб
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Зоб — видимое увеличение щитовидной железы. Зоб возникает при разных заболеваниях щитовидной железы и может сопровождаться клиническими проявлениями гипотиреоза или тиреотоксикоза, нередко симптомы дисфункции щитовидной железы отсутствуют (эутиреоз). Наличие зоба само по себе не позволяет установить причину заболевания. У большинства детей с зобом имеется эутиреоз. Частота зоба у детей составляет 4-5% и увеличивается с возрастом. Вместе с тем. частота эутиреоидного зоба у школьников является показателем йодного обеспечения населения.
Код по МКБ-10
- Е01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.
- Е01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточнённый.
- Е04.0 Нетоксический диффузный зоб.
- Е04.1 Нетоксический одноузловой зоб.
- Е04.2 Нетоксический многоузловой зоб.
- Е04.8 Другие уточнённые формы нетоксического зоба.
- Е04.9 Нетоксический зоб неуточнённый.
Код по МКБ-10
Ювенильное увеличение щитовидной железы
Ювенильное увеличение щитовидной железы (ювенильная струма) не связано с очагами зобной эндемии и встречается у детей в период усиленного роста и полового созревания. В основе этого состояния лежит несоответствие между потребностями организма в тиреоидных гормонах и их выработкой щитовидной железой. Обычно увеличение выражается в умеренной диффузной гиперплазии. Клинические симптомы неспецифичны и обусловлены, главным образом, свойственной пубертатному возрасту нервно-вегетативной лабильностью. У большинства детей с ювенильной струмой при клиническом и гормональном обследовании выявляют эутиреоз.
Где болит?
Классификация диффузного нетоксического зоба
Выделяют следующие формы зоба.
- Приобретённый нетоксический зоб.
- Ювенильное увеличение щитовидной железы (зоб связан с увеличением потребности в йоде в пубертатном периоде).
- Вызванный йодом.
- Идиопатический (спорадический).
- Врождённый нетоксический зоб.
- Эндемический зоб.
- Зоб при тиреоидите (остром, подостром и хроническом).
- Диффузный токсический зоб.
- Опухоли щитовидной железы.
- Доброкачественные.
- Злокачественные.
Иногда эутиреоидным зобом ошибочно называют субклинические формы гипо- или гипертиреоидного зоба. В связи с этим эутиреоидный зоб — показание к углублённому обследованию с целью уточнения диагноза.
[1], [2], [3]
Классификация размеров зоба
Традиционный метод определения размеров щитовидной железы — пальпация. С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ применяют доступную врачам всех специальностей классификацию размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран:
- степень 0 — зоба нет;
- степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;
- степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.
[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Источник
Нетоксический зоб и его виды. Факторы риска, симптомы, лечение
Виды нетоксического зоба
Диффузный зоб
Нетоксическим диффузным зобом (или узловым расширением щитовидной железы) называют состояние, не являющееся результатом воспалительного или опухолевого процесса и не связанное с нарушением функции щитовидной железы. Эндемический зоб определяется как увеличение щитовидной железы, он есть более чем у 10% населения земли. Такое состояние — результат экологических и генетических факторов, которые в той или иной мере влияют на состояние здоровья людей на земле.
Рисунок 1. Расположение и внешний вид щитовидной железы
Щитовидная железа при диффузном нетоксическом зобе, как правило, выдается наружу из-за ее расположения на передней части трахеи (см. рис.1). Иногда щитовидная железа обтекает и сжимает трахею и/или пищевод или расширяется книзу в переднем средостении.
Коллоидный узловой зоб
Коллоидный узловой зоб также известен как эндемический зоб. Он образуется, если в рационе человека недостаточно йода. Коллоидный узловой зоб чаще встречается у людей, живущих в регионах с обедненными йодом почвами. Эти районы обычно удалены от морского побережья. Регион определяется как эндемичный для зоба, если более 10% детей в возрасте от 6 до 12 лет имеют увеличенную щитовидную железу.
Некоторые факторы окружающей среды так же могут вызвать увеличение щитовидной железы. Повседневное применение йодированной соли решает эту проблему.
Факторы риска для коллоидного узлового зоба:
- возраст от 40 лет;
- женский пол;
- семейная история заболеваний щитовидной железы;
- проживание в эндемически небезопасном районе;
- рацион с малым количеством йода
Простой нетоксический зоб
Простой нетоксический зоб может быть диффузным или шаровидным. Это нераковая гипертрофия щитовидной железы без гипертиреоза, гипотиреоза или воспаления. За исключением тяжелого йодного дефицита, функция щитовидной железы у людей с этим видом зоба является нормальной, и пациенты не испытывают никаких симптомов. Лечение направлено на устранение основного симптома — увеличенной железы, но в некоторых случаях может потребоваться удаление части увеличенного органа.
Простой нетоксический зоб относится к наиболее распространенному типу увеличения размеров щитовидки, часто появляется в период полового созревания, во время беременности и в период менопаузы. Причины его появления в эти периоды до конца не уточнены.
Известные причины такого состояния — это внутренние производственные дефекты гормонов щитовидной железы от употребления пищевых продуктов, которые содержат вещества, ингибирующие синтез тиреоидных гормонов – гойтрогены (например, маниок, брокколи, цветная капуста, обычная капуста). Другие причины: использование лекарств, которые могут уменьшить синтез гормонов щитовидной железы (например, амиодарона или других йодсодержащих соединений, а также лития).
Многоузловой зоб
Причины многоузлового зоба в большинстве случаев неизвестны. В течение определенного времени узелки в тканях формируются за счет различных скоростей роста разных участков железы. Иногда это происходит под воздействием наркотиков, неправильной диеты, генных нарушений. Этот процесс порой занимает много лет, так что очень часто такое нарушение обнаруживается уже в зрелом возрасте.
Симптомы различных типов нетоксического зоба
Зоб редко является болезненными и обычно растет медленно. Быстрый рост возможен лишь при наличии кровоизлияния в один из узелков (при многоузловом зобе) или дополнительных факторах, таких как радиация, другие заболевания, плохое питание. Сопутствующее состояние — сжатие трахеи — приводит к тому, что больные начинают кашлять, возникают затруднения с дыханием. Однако этот симптом проявляется лишь при тяжелой степени увеличения щитовидки.
Другие симптомы, характерные для разных типов нетоксического зоба:
- сухой кашель, одышка;
- стридор (шумное, свистящее дыхание), особенно в ночное время, когда человек спит с поднятыми на подушку руками;
- кровоизлияние в узелок или кисту на железе (приводит к ухудшению респираторных симптомов);
- дисфагия (тяжесть проглатывания твердой пищи, особенно при сдавливании железой пищевода);
- сжатие возвратного гортанного нерва;
- хриплый голос;
- ночная потливость;
- плохая терпимость к холоду, жаре;
- излишне чувствительная кожа;
- раздражительность, бессонница, беспокойство, навязчивые состояния;
- запор, вне зависимости от состава рациона.
Диагностика нетоксического зоба
Для точной диагностики нетоксического зоба необходима оценка по нескольким параметрам: форма, ассиметричность, размеры и его консистенция. Оценка начинается с осмотра шеи на предмет увеличения железы. Перешеек этого важного органа обычно находится на уровне или чуть ниже уровня перстневидного хряща трахеи. Доли щитовидной железы расположены поперек, и в случае увеличения могут хорошо прощупываться. До 80% пациентов могут иметь пирамидальный лепесток, расположенный над перешейком щитовидки (сверху).
Нормальный вес щитовидки составляет 15-20 граммов. При наличии одного или нескольких узелков возможно проведение аспирационной биопсии для оценки тканей.
Диффузный или узловой зоб без узелков не требуют биопсии для оценки.
Также пациенты тестируются на признаки дисфункции щитовидки. Для гипотиреоза характерны желтоватый цвет лица, повышение веса, непереносимость жары, аритмия, потливость, эритема, тремор, оживленность рефлексов.
Лечение нетоксического зоба
Нетоксический зоб обычно развивается очень медленно, целыми десятилетиями может не вызывать симптомов. Без симптомов быстрого роста (дисфагии, стридора, кашля, затрудненного дыхания) какое-либо лечение не является необходимым. Терапия необходима, если присутствуют рост всей железы или конкретного узелка, тиреотоксикоз, сжатие трахеи или пищевода. Внутригрудное расширение зоба не диагностируется при помощи пальпации или биопсии. Для этого необходимо проводить комплексное обследование. Слишком большая щитовидная железа может быть удалена хирургическим путем. В настоящее время также доступны такие методы лечения, как тиреоидэктомия, прием радиоактивного йода или левотироксина. Радиоактивный йод показан пациентам пожилого возраста, имеющим противопоказания к операции.
Спорным остается метод употребления Т4-гормона, поскольку результаты исследований довольно противоречивы. Одни специалисты утверждают, что у испытуемых при приеме этого гормона происходит снятие симптомов и уменьшение размеров железы, другие настаивают на том, что результаты полностью не доказывают эффективность Т4. Существует риск снижения минеральной плотности костной ткани и повышается риск фибрилляции предсердий. Рост зоба после прекращения терапии гормоном Т4 обычно возобновляется.
Источник