Саркоидоз легких
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.
Саркоидоз характеризуется образованием неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях; этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая система, но саркоидоз может поражать любой орган. Симптомы саркоидоза легких варьируют от полного отсутствия (ограниченное заболевание) до одышки при нагрузке и, редко, дыхательной или другой органной недостаточности (распространенное заболевание). Диагноз обычно сначала подозревается при вовлечении в процесс легких и подтверждается рентгенографией грудной клетки, биопсией и исключением других причин гранулематозного воспаления. Глюкокортикоиды являются лечением первой линии. Прогноз очень хороший для ограниченной формы заболевания, но неблагоприятен при более распространенном заболевании.
Саркоидоз прежде всего поражает людей в возрасте 20-40 лет, но иногда встречается у детей и более старших взрослых. Во всем мире распространенность наибольшая у афроамериканцев и северных европейцев, особенно скандинавов. Распространенность саркоидоза в мире составляет в среднем 20 на 100 000 населения (в разных странах показатели колеблются от 10 до 40). Проявления заболевания широко варьируют в зависимости от расового и этнического происхождения, причем афроамериканцы и пуэрториканцы чаще имеют внеторакальные проявления. По неизвестным причинам саркоидоз легких немного более часто встречается у женщин.
Заболеваемость увеличивается в зимнее время и в начале весны.
Саркоидоз легких является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, серозные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Что вызывает саркоидоз легких?
Саркоидоз, как считается, развивается вследствие воспалительной реакции на фактор окружающей среды у наследственно предрасположенных людей. Предполагается участие вирусных, бактериальных и микобактериальных инфекций и неорганических (например, алюминий, цирконий, тальк) или органических (например, пыльца сосны, глина) веществ в роли пусковых механизмов, но эти предположения пока не доказаны. Неизвестные антигены вызывают клеточную иммунную реакцию, характеризующуюся накоплением Т-лимфоцитов и макрофагов, выделением цитокинов и хемокинов и формированием гранулем. Иногда выявляемый семейный анамнез или повышение заболеваемости в определенных сообществах предполагает генетическую предрасположенность, определенные воздействия или, что менее вероятно, передачу от человека к человеку.
Результатом воспалительного процесса является формирование неказеозных гранулем — характерного признака саркоидоза. Гранулемы — это скопления мононуклеарных клеток и макрофагов, которые дифференцировались в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки, окруженные лимфоцитами, плазмацитами, тучными клетками, фибробластами и коллагеном. Гранулемы встречаются обычно в легком и лимфатических узлах, но могут образовываться во многих других органах, включая печень, селезенку, глаз, носовые пазухи, кожу, кости, суставы, скелетные мышцы, почки, репродуктивные органы, сердце, слюнные железы и нервную систему. Гранулемы в легком расположены вдоль лимфатических сосудов, наиболее часто находятся в перибронхиолярных, субплевральных и перилобулярных областях.
Симптомы саркоидоза легких
Симптомы саркоидоза легких зависят от локализации и степени поражения и со временем меняются, варьируя от спонтанной ремиссии до хронического бессимптомного заболевания. Поэтому необходимы регулярные обследование для выявления новых симптомов в различных органах.
Системные симптомы саркоидоза
Гранулемы формируются в альвеолярных перегородках, бронхиолярных и бронхиальных стенках, вызывая диффузное поражение легких; легочные артерии и вены также вовлечены
Часто бессимптомный. Спонтанно разрешается у многих пациентов, но может вызвать прогрессирующую легочную дисфункцию, приводящую к ограничениям физической активности, дыхательной недостаточности и смерти у немногих пациентов
Приводит к развитию лимфоцитарных экссудативных выпотов, обычно двусторонних
Обычно протекает бессимптомно; проявляется как умеренные повышения в функциональных печеночных тестах, снижением накопления препарата при КТ с контрастированием
Редко приводит к клинически значимому холестазу, циррозу
Неясно различие между саркоидозом и гранулематозным гепатитом, когда саркоидоз повреждает только печень
Обычно протекает бессимптомно, проявляется болью в левом верхнем квадранте живота, тромбоцитопенией, неожиданной находкой на рентгене или КТ
Редкие сообщения о желудочных гранулемах, редком вовлечении кишечника; брыжеечная лимфаденопатия может вызвать боль в животе
Чаще всего увеит с нарушением зрения, фотофобией и слезотечением. Может вызвать слепоту, но чаще всего разрешается спонтанно
Конъюнктивит, иридоциклит, хориоретинит, дакриоцистит, инфильтрация слезных желез, приводящая к сухости глаз, неврит зрительного нерва, глаукома и катаракта также встречаются
Вовлечение органа зрения более часто у афроамериканцев и японцев
Для раннего выявления глазной патологии показано проведение обследования один или два раза в год
Бессимптомное заболевание с повышением/без повышения ферментов у большинства пациентов; иногда немая или острая миопатия с мышечной слабостью
Голеностопный сустав, колено, запястье, локтевой сустав — самые частые локализации артрита; может вызвать хронический артрит с деформациями Джаккоуда или дактилит
Синдром Лефгрена — триада симптомов, включающая острый полиартрит, узловатую эритему и лимфоаденопатию корней легких. Имеет различные особенности; более часто встречается у скандинавских и ирландских женщин, часто чувствителен к НПВП и часто саморазрешающийся; низкий процент рецидива
Остеолитические или кистозные поражения; остеопения
Узловатая эритема: красные твердые нежные узелки на передних поверхностях ног; более часто у европейцев, пуэрториканцев и мексиканцев; обычно проходит за 1-2 мес; окружающие суставы часто с артритом (синдром Лефгрена); может быть хорошим прогностическим признаком
Неспецифические поражения кожи; пятна, макулы и папулы, подкожные узелки и гипопигментация и гиперпигментация также встречается часто
Ознобленная волчанка: выступающие пятна на носу, щеках, губах и ушах; более часто у афроамериканцев и пуэрториканцев; часто связывают с фиброзом легкого; плохой прогностический признак
| Система | Частота поражения | Комментарии |
| Плевропульмональная (легкие, плевра) | > 90 % | |
| Лимфатическая | 90% | Вовлечение корней легких или средостения у большинства пациентов обнаруживается случайно при рентгенографии грудной клетки. У других выявляется мягкая периферическая или цервикальная лимфаденопатия |
| ЖКТ Печеночный Селезеночный Другие | 40-75% | |
| Неврологический | 10 %) и/или отношение CD4+/CD8+ в лаважной жидкости более 3,5 являются диагностическими в соответствующем клиническом контексте. Вместе с тем, отсутствие этих изменений не исключает саркоидоз. Сканирование с галлием всего организма может дать полезную информацию при отсутствии тканевого подтверждения. Симметричное увеличенное поглощение в средостенных и прикорневых лимфоузлах (знак лямбда) и в слезных, околоушных и слюнных железах (знак панды) особенно характерны для саркоидоза. Отрицательный результат у больных, получающих преднизолон, неинформативен.
Что нужно обследовать?Как обследовать?Какие анализы необходимы?Лечение саркоидоза легкихПоскольку саркоидоз легких часто спонтанно разрешается, бессимптомные пациенты и больные с умеренными симптомами не требуют лечения, хотя они должны регулярно обследоваться на предмет возможного ухудшения. Наблюдение за этими пациентами может включать периодические рентгенологические исследования, исследования функции легких (включая диффузионную способность) и маркеров экстраторакальных поражений (например, стандартные исследования функции почек и печени). Независимо от стадии заболевания, лечение требуется пациентам с ухудшающимися симптомами, ограничением активности, заметной патологической или ухудшающейся функцией легких, тревожными изменениями на рентгене (кавитация, фиброз, сгруппированные образования, симптомы легочной артериапьной гипертензии), поражением сердца, нервной системы или глаз, почечной или печеночной недостаточностью или уродующими поражениями кожи и суставов. Лечение саркоидоза легких проводится глюкокортикоидами. Стандартный протокол — преднизолон в дозе от 0,3 до1 мг/кг перорально 1 раз в сутки в зависимости от симптоматики и выраженности изменений. Также используются режимы альтернирующего приема (например, преднизолон по 40-60 мг перорально 1 раз в сугки через день). Редко доза превышает 40 мг в сутки; однако могут потребоваться более высокие дозы, чтобы лечить осложнения у больных с поражением глаз, сердца или неврологическими поражениями. Ответ на лечение обычно наблюдается в пределах 2-4 нед, таким образом, симптомы саркоидоза легких, результаты рентгенографии грудной клетки и исследований функции легких могут быть повторно оценены через 4 и 12 нед. Хронические, немые случаи могут отвечать более медленно. Дозировки снижаются до поддерживающей дозы (например, преднизолон 3000/мкл. Сначала метотрексат и глюкокортикоиды назначаются одновременно; через 8 нед доза глюкокортикоида может быть снижена и, во многих случаях, отменена. Однако максимальный ответ на метотрексат может наступить через 6-12 мес. В таких случаях доза преднизолона должна снижаться более медленно. Последовательные анализы крови и тесты ферментов печени должны выполняться сначала каждые 1-2 нед и затем каждые 4-6 нед, как только будет достигнута стабильная доза. Фолиевая кислота (1 мг перорально 1 раз в сутки) рекомендуется для пациентов, принимающих метотрексат. Эффективность других препаратов показана у небольшого количества пациентов, которые устойчивы к глюкокортикоидам или у которых возникают нежелательные явления. Эти препараты включают азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, хлорохин или гидроксихлорохин, талидомид, пентоксифилин и инфлексимаб. Гидроксихлорохин перорально по 200 мг 3 раза в сутки может быть столь же эффективным, как глюкокортикоиды, для лечения уродующих поражений кожи при саркоидозе и влечении гиперкальциурии. Хотя иммунодепрессанты часто более эффективны в резистентных случаях, после прекращения лечения часто возникает рецидив. Нет доступных препаратов, последовательно предотвращающих легочный фиброз. Трансплантация легкого — вариант для пациентов с терминальной стадией поражения легких, хотя заболевание может рецидивировать в пересаженном органе. Какой прогноз имеет саркоидоз легких?Хотя часто происходит спонтанное выздоровление, тяжесть и проявления заболевания чрезвычайно изменчивы, и многим пациентам требуются повторные курсы глюкокортикоидов. Таким образом, регулярный контроль для выявления рецидивов обязателен. Приблизительно у 90 % пациентов, у которых произошло спонтанное выздоровление, оно развивается в пределах первых 2 лет после постановки диагноза; менее 10 % этих пациентов имеют рецидивы спустя 2 года. Те пациенты, у которых не развивается ремиссия в течение 2 лет, вероятно, будут иметь хроническое заболевание. Саркоидоз легких считается хроническим у 30 % пациентов, и у 10-20 % заболевание имеет постоянное течение. Саркоидоз является фатальным для 1-5 % пациентов. Легочный фиброз с дыхательной недостаточностью — самая частая причина смерти во всем мире, далее следует легочное кровотечение вследствие аспергилломы. Однако в Японии самой частой причиной смерти является инфильтративная кардиомиопатия, вызывающая сердечную недостаточность и кардиоаритмии. Прогноз хуже для пациентов с экстрапульмональным саркоидозом и для лиц негроидной расы. Выздоровление наступает у 89 % европеоидов и 76 % пациентов негроидной расы без экстраторакального заболевания и у 70 % европеоидов и 46 % пациентов негроидной расы с экстраторакальными проявлениями. Наличие узловатой эритемы и острого артрита — признаки благоприятного прогноза. Увеит, люпус пернио, хроническая гиперкальциемия, нейросаркоидоз, нефрокальциноз, миокардиальное заболевание и обширное легочное поражение — неблагоприятные прогностические симптомы саркоидоза легких. Однако выявлено небольшое различие в отдаленных результатах у лечившихся и не лечившихся пациентов, и после окончания лечения часто наблюдается рецидив. Источник Можно ли пить витамины при саркоидозеАлександр Андреевич Визель Третий век врачи прилагают усилия, чтобы понять сущность болезни, которую норвежский дерматолог Цезарь Бек назвал саркоидозом. Мы знаем, что это бесказеозный гранулематоз, можем с высокой долей вероятности распознать его при рентгеновском обследовании, неплохо изучили синдром Лёфгрена… Однако мы не знаем, чем вызывается это заболевание, поэтому все лечебные воздействия направлены на следствие, а не на причину. В такой ситуации любое лекарственное или иное врачебное воздействие должно прежде всего руководствоваться принципом “не навреди”. Поэтому необходимо определить, где и когда следует лечить больных саркоидозом. Если лидирующая роль фтизиатрической службы в раннем выявлении внутригрудного саркоидоза должна сохранить свое значение, то пребывание этих больных в противотуберкулезных стационарах следует пересмотреть. По меньшей мере негуманно лечить больного без туберкулеза гормонами и цитостатиками в одной клинике с больными, из мокроты которых в 30–50% случаев высеваются устойчивые к противотуберкулезным препаратам микобактерии. В противотуберкулезных учреждениях больным саркоидозом с превентивной или дифференциально-диагностической целью часто назначают туберкулостатики, что создает новые проблемы. Если фтизиатр хочет защитить себя от иска со стороны больного, то ему следует заручиться информированным согласием пациента, в котором четко сформулирован риск заражения туберкулезом. Достаточно давно фтизиопедиатры предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулезных диспансерах в период дифференциальной диагностики (по 0-й группе учета), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях детских стационаров [6]. Предлагается также отменить 8_ю группу диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях, а сведения о больных саркоидозом передать в поликлинику по месту жительства [10]. Вопрос этот остается открытым, реально же часть больных по-прежнему находится под патронажем фтизиатров и вместе с преднизолоном получает изониазид, а другая часть наблюдается в пульмонологических центрах или институтах. Наш опыт показывает целесообразность наблюдения больных в многопрофильных диагностических центрах, где в течение 2–3 дней в условиях дневных стационаров могут быть проведены все необходимые неинвазивные исследования. Цитологическую и гистологическую верификацию диагноза лучше всего проводить в торакальных отделениях онкологических диспансеров. Пульмонологические отделения в современных условиях нередко заполнены больными с тяжелыми деструктивными пневмониями, и пребывание там неинфекционных больных не менее опасно, чем в противотуберкулезных учреждениях. Лечение больных саркоидозом, на наш взгляд, лучше проводить в амбулаторных условиях, сконцентрировав этих больных в региональных (областных, краевых, республиканских) центрах под наблюдением 1–2 специалистов на регион. В исключительных случаях (менее 10%) больных следует госпитализировать в специализированные отделения: при нейросаркоидозе – в неврологическое, при кардиосаркоидозе – в кардиологическое, при нефросаркоидозе – в нефрологическое и т.д. Этим больным требуются высококвалифицированная помощь и дорогостоящие методы мониторинга, которыми располагают только такие “органные” специалисты. Так, мы наблюдали 3 больных с саркоидозом сердца, которым проводилось мониторирование по Холтеру, и подростка с нейросаркоидозом, которого лечили в нейрохирургическом отделении под контролем магнитно_резонансной томографии (МРТ) головного мозга. При этом фтизиопульмонолог, постоянно занимающийся саркоидозом, выполнял роль ведущего консультанта. Следует еще раз напомнить, что, согласно МКБ_10, саркоидоз отнесен к классу “Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм”. Когда начинать лечение? Мировой и отечественный опыт наблюдения за больными саркоидо зом свидетельствует, что до 70% вновь выявленных случаев может сопровождаться спонтанной ремиссией. Поэтому целесообразно придерживаться международного соглашения 1999 г., по которому наблюдение за больными саркоидозом должно быть наиболее интенсивным в течение первых двух лет после выявления для того, чтобы определить прогноз и необходимость назначения лечения. Для I стадии достаточно наблюдения 1 раз в 6 мес. Для II, III, IV стадий это следует делать чаще (каждые 3 мес). Лечебное вмешательство показано больным с тяжелой, активной или прогрессирующей болезнью. После прекращения лечения всех больных вне зависимости от рентгенологической стадии следует наблюдать минимум 3 года. Позднее мониторирование не потребуется до тех пор, пока не возникнут новые (усилятся старые) симптомы либо не появятся внелегочные проявления заболевания. Стабильная бессимптомная I стадия не требует назначения лечения, но предусматривает длительное наблюдение (не реже 1 раза в год). Больные с персистирующим течением на II, III и IV стадиях вне зависимости от того, назначено лечение или нет, также требуют долговременного контроля не реже 1 раза в год. Большего внимания требуют пациенты, у которых ремиссия была вызвана назначением глюкокортикостероидов (ГКС), ввиду большей частоты обострений и рецидивов среди них. У больных со спонтанной ремиссией прогрессирование болезни или рецидивы происходят редко. Больные с серьезными внелегочными проявлениями требуют длительного наблюдения вне зависимости от рентгенологической стадии процесса [9, 13]. Мнения о симптомах, требующих назначения стероидной или цитостатической терапии, остаются противоречивыми. У больных с такими проявлениями заболевания, как поражение кожи, передний увеит или кашель, применяются ГКС местного действия (кремы, капли, ингаляции). Системное лечение ГКС проводится больным с системным поражением при наличии нарастающих жалоб. Системная гормональная терапия абсолютно необходима при вовлечении сердца, нервной системы, при гиперкальциемии, а также при поражении глаз, не реагирующем на локальную терапию. Применение системного лечения ГКС при других внелегочных проявлениях и при поражении легких, по мнению большинства врачей, показано только при прогрессировании симптомов. Больные с постоянными изменениями в легких (инфильтрацией) или с прогрессирующим ухудшением функции дыхания (жизненная емкость легких и DLCO) даже при отсутствии других симптомов требуют системного лечения ГКС. Принимая решение о начале гормональной терапии, врач должен соотнести прогнозируемую опасность побочных реакций с предполагаемой пользой для больного. В последнее время мы начинаем лечение с альтернативных, щадящих схем, и это дает обнадеживающие результаты. Многие исследования показали, что короткие курсы лечения адренокортикотропным гормоном или ГКС могут благоприятно влиять на инфильтративные изменения, выявляемые на рентгенограммах, а длительное лечение ГКС приводит к рассасыванию гранулем, что было доказано при проведении повторных биопсий. Применение ГКС per os обычно приводит к облегчению респираторных симптомов, улучшению рентгенологической картины и функции внешнего дыхания (ФВД). Однако после прекращения лечения достаточно часто происходит возобновление симптомов и рентгенологическое ухудшение (в некоторых группах рецидивы в течение 2 лет по окончании терапии отмечены более чем у 1/3 больных). Основные препараты для лечения саркоидоза:
|
Основными препаратами, используемыми для лечения саркоидоза, являются преднизолон и другие ГКС: метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон в дозировках, эквивалентных 20–40 мг преднизолона. Хоменко А.Г. и др. рекомендуют назначать 20–40 мг преднизолона на 2–3 мес, затем постепенно снижать дозы в течение 3–4 мес на 1/4 таблетки в течение 4 дней (на 5 мг каждые 2 нед), поддерживающие дозы (5–10 мг) использовать от нескольких месяцев до 1–1,5 лет. Для поддерживающей терапии предпочтение отдается преднизолону. Больным рекомендуются диеты, обогащенные белком и калием, витамины, диуретики, ограничение приема жидкости, поваренной соли, острых блюд. Разработаны схемы для интермиттирующей терапии [9].
Костина З.И. и др. рекомендуют преднизолон или метилпреднизолон 25–30 мг/сут со снижением на 5 мг каждые 3–4 нед (общий курс 2200–2500 мг) в сочетании с другими негормональными препаратами [5]. Борисов С.Е. и Купавцева Е.А. сообщают о положительном опыте лечения больных саркоидозом ГКС per os в начальной дозе 0,5 мг/кг ежедневно.
Малые дозы ГКС (до 7,5 мг/сут) в сочетании с делагилом и витамином E вызывали побочные реакции в 2–3 раза реже, но были малоэффективными у больных с инфильтратами, сливными очагами, участками гиповентиляции, массивными диссеминациями, при нарушениях ФВД (особенно обструктивных), при саркоидозе бронхов [2].
Существуют рекомендации проводить пульс-терапию больным со впервые выявленным саркоидозом и с рецидивирующим течением заболевания. Методика состоит в назначении преднизолона в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно (на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40–60 капель в минуту) трижды с интервалом в 3 дня и перорально в дозе 0,5 мг/кг в сутки на 2-й день после каждого внутривенного введения. После пульс-терапии суточную дозу преднизолона постепенно уменьшают с 0,5 до 0,25 мг/кг в течение месяца, далее дозу еженедельно снижают на 2,5 мг до 0,15 мг/кг. Поддерживающую терапию этой дозой продолжают до 6 мес [1].
При синдроме Лёфгрена применение системных ГКС целесообразно только в крайних случаях. Этот тип течения заболевания в большинстве случаев имеет хороший прогноз, хотя его клиника очень беспокоит больного и пугает врача. Целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, пентоксифиллина, витамина Е.
Постоянное совершенствование ингаляционных ГКС (ИГКС) ведется для лечения бронхиальной астмы, что позволяет в большинстве случаев взять болезнь под контроль. Результаты применения ИГКС при саркоидозе менее оптимистичны. Тем не менее, можно согласиться с мнением о том, что при саркоидозе легких без системного поражения целесообразно начинать с ИГКС [16].
Илькович М.М. и др. показали, что ингаляции флунизолида по 500 мкг 2 раза в сутки у больных саркоидозом I и II стадий в течение 5 мес приводят к достоверно положительной по сравнению с нелеченными больными рентгенологической динамике процесса, снижению систолического давления в легочной артерии [4]. По мнению исследователей, преимущество ИГКС связано не только с отсутствием побочных эффектов, характерных для системных препаратов, но и с непосредственным воздействием на орган_мишень. Отмечена целесообразность последовательного и комбинированного применения ингаляционных и системных ГКС при саркоидозе II стадии и выше. Мы также располагаем положительным опытом длительного контроля за саркоидозом II cтадии с помощью ингаляций флунизолида. Сотрудниками госпиталя Св. Георгия (Лондон) был проведен метаанализ литературных данных, касающихся применения ГКС при саркоидозе легких. В обработку были включены 66 взрослых больных с гистологически верифицированным саркоидозом легких, которые получали ИГКС будесонид в дозе 0,8–1,2 мг/сут. Было доказано, что при легких формах саркоидоза, особенно при выраженном кашле, перспективно применение будесонида в течение 6 мес. В то же время достоверного влияния на рентгенологическую картину отмечено не было [14].
Этот препарат был разработан и хорошо изучен в ревматологии. Он относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой кислоте. Терапевтическая эффективность и токсические реакции, возникающие в процессе лечения метотрексатом, во многом определяются антифолатными свойствами препарата. В литературе есть немало работ, описывающих успешное лечение саркоидоза метотрексатом. В низких дозах (7,5–15 мг 1 раз в неделю) метотрексат показан для лечения рефрактерных форм саркоидоза, особенно при поражении опорнодвигательного аппарата и кожи [12].
Мы имеем ограниченный опыт лечения этим препаратом больных саркоидозом II–III стадий с высокой эффективностью (в 75% случаев). При длительном лечении даже небольшими дозами метотрексата обязателен контроль функции печени и биопсия печени при длительности терапии более 12 мес.
Хлорохин и гидроксихлорохин
Хлорохин и гидроксихлорохин давно и широко применяются при саркоидозе. В отечественных исследованиях хлорохин (делагил) часто рекомендуют при ранних стадиях саркоидоза, до назначения гормонов. Sharma O.P. показал эффективность хлорохина фосфата при нейросаркоидозе у больных, толерантных к ГКС или с непереносимостью ГКС. Наиболее информативным методом диагностики и наблюдения оказалась МРТ с применением контрастных веществ на основе гадолиния [15].
Гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 200 мг через день в течение 9 мес может быть полезен для лечения кожного саркоидоза и при гиперкальциемии [12]. Оба препарата могут вызвать необратимые поражения зрения, что требует постоянного контроля офтальмолога.
Фактор некроза опухоли (TNF) играет значительную роль в образовании гранулем и прогрессировании саркоидоза. Поэтому в последние годы ведется интенсивное изучение препаратов, снижающих активность этого цитокина. К ним относят пентоксифиллин, печально известный тератогенностью талидомид и инфликсимаб – химерические моноклональные антитела, которые специфично ингибируют TNF.
Мы располагаем положительным опытом лечения пентоксифиллином больных саркоидозом II стадии. Рисунок иллюстрирует эффект лечения пентоксифиллином (200 мг 3 раза в день после еды) в сочетании с витамином Е в течение 1 года. Baughman R.P. и Lower E.E. рекомендуют инфликсимаб при хроническом резистентном саркоидозе при наличии lupus pernio [11].
При саркоидозе установлена резкая интенсификация свободнорадикальных реакций на фоне истощения антиоксидантной обеспеченности организма. Этот факт является основанием для применения антиоксидантов, среди которых наиболее часто назначают токоферол (витамин Е). В отечественной практике многие годы применяют внутривенное введение тиосульфата натрия, однако до настоящего времени не проведено исследований, позволяющих достоверно доказать его влияние на течение саркоидоза. Антиоксидантными свойствами обладает также N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил).
Другие препараты и методы
В лечении саркоидоза применяются препараты различных групп, такие как азатиоприн (цитостатик и иммунодепрессант), циклофосфамид (антинеопластический препарат с сильным иммуносупрессивным действием), циклоспорин А (иммунодепрессант, тормозящий реакции клеточного и гуморального иммунитета), колхицин (алкалоид), изотретиноин (дерматопротектор), кетоконазол (фунгицидный и антиандрогенный препарат) и многие другие. Все они требуют дальнейшего изучения в контролируемых исследованиях.
Заслуживает особого внимания опыт ЦНИИ туберкулеза РАМН, сотрудники которого с успехом применяют экстракорпоральные методы для лечения саркоидоза. При неоднократных рецидивах саркоидоза и значительном количестве иммунных комплексов в крови показано проведение плазмафереза [7]. Экстракорпоральная модификация лимфоцитов (ЭМЛ) преднизолоном наиболее активно воздействует на интерстициальный процесс в легочной ткани, приводя к значительному уменьшению проявлений альвеолита, а ЭМЛ циклоспорином, наоборот, в большей степени воздействует на гранулематозный процесс. Механизм действия ЭМЛ – опосредованный, через снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и подавление синтеза провоспалительных цитокинов [8].
Разгрузочно-диетическая терапия в течение 10–14 дней оказывает стимулирующее действие на кору надпочечников, антиоксидантное действие, модулирует иммунологический статус. Она наиболее эффективна у больных саркоидозом легких I и II стадий при длительности заболевания не более 1 года. Для болеющих более длительный срок голодание показано в виде вспомогательного метода в сочетании с ГКС [3].
Трансплантация легких в последние годы стала реальной операцией во многих странах мира. Показанием к трансплантации могут быть тяжелые формы саркоидоза легких III–IV стадий. Выживаемость после трансплантации легких в течение первого года составляет до 80%, в течение 4 лет – до 60%. Важное значение имеет борьба с реакцией отторжения трансплантата. Положительным опытом трансплантации легких при саркоидозе обладают клиники США, Великобритании, Норвегии, Франции.
Вопрос о месте и методах лечения саркоидоза остается открытым. Современный уровень развития медицинской науки обеспечивает лишь контроль над симптомами, но до сих пор не получено убедительных данных о том, что какой-либо метод терапии способен изменить течение саркоидоза.
Пульмонологам, ревматологам, фтизиатрам, иммунологам и специалистам многих других отраслей медицины предстоит большая работа над разгадкой этиологии саркоидоза и поиск ключей к его лечению.
1. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом: Автореф. . канд. мед. наук. Уфа, 1999.
2. Борисов С.Е., Купавцева Е.А. // Сб. науч. тр., посвящ. 80_летию НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. М., 1998. С. 62.
3. Илькович М.М. и др. // Тер. архив. 1996. № 3. С. 83.
4. Илькович М.М. и др. // Пульмонология. 1999. № 3. С. 71.
5. Костина З.И. и др. // Пробл. туб. 1995. № 3. С.34.
6. Лебедева Л.В., Олянишин В.Н. // Пробл. туб. 1982. № 7. С. 37.
7. Озерова Л.В. и др. // Пробл. туб. 1999. № 1. С. 44.
8. Романов В.В. // Пробл. туб. 2001. № 3. С. 45.
9. Хоменко А.Г. и др. Саркоидоз как системный гранулематоз. М., 1999.
10. Шилова М.В. и др. // Пробл. туб. 2001. № 6. С. 6.
Источник