Ферментная терапия в гастроэнтерологии. Когда? Кому? Что?
Опубликовано в журнале:
Участковый терапевт №2 | 2011 |
В этом году исполняется 35 лет с того момента, как препарат Мезим ® появился в нашей стране. О нарушениях пищеварения, о роли и возможностях препарата Мезим ® форте -безусловного лидера среди ферментных препаратов, показаниях для назначения препарата Мезим ® 10 000 мы беседуем с Сергеем Геннадиевичем Бурковым -доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделением гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФГУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ
Сергей Геннадиевич, скажите пожалуйста, как часто у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта встречаются симптомы нарушения пищеварения, и в каких ситуациях требуется назначение ферментной терапии?
С.Г.: В клинической практике врачу-терапевту довольно часто приходится иметь дело с симптомами желудочной (чувство тяжести, переполнения в подложечной области, быстрого насыщения, тошнота, отрыжка) и/или кишечной (вздутие, урчание, переливание в кишечнике, неустойчивый стул) диспепсии, сопровождающими различные заболевания органов пищеварения и свидетельствующими о расстройстве процесса пищеварения. Переваривание пищи — сложный многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на простые. Процесс этот происходит, в первую очередь, благодаря ферментам, вырабатываемым поджелудочной железой. Именно поэтому, ферментная терапия — один из наиболее востребованных компонентов лечения различных патологических состояний. Условно показания к назначению ферментных препаратов можно подразделить на несколько групп (см. таблицу). Нарушения пищеварения могут быть обусловлены не только уменьшением продукции панкреатических ферментов, но и их инактивацией (например, при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке), разведением в просвете кишки (при острых кишечных инфекциях), вследствие нарушенного транзита кишечного содержимого, нарушения смешивания химуса с ферментами (при гастро- или дуоденостазе), а также недостаточной активации ферментов (при дефиците энтерокиназы, нарушении синтеза холецистокинина).
Почему в последние годы увеличилось количество жалоб на нарушения пищеварения даже у людей, считающих себя здоровыми?
С.Г.: В последние десятилетия действительно отмечен существенный рост здоровых лиц, предъявляющих жалобы на симптомы желудочной или кишечной диспепсии. Объяснений последнему факту может быть дано несколько, это и изменение образа жизни и характера питания, фастфуды с превалированием тяжелой и жирной пищи, употребление пищевых продуктов с различными добавками (ароматизаторы, красители, наполнители и т.д.), увеличение числа лиц употребляющих, нередко злоупотребляющих спиртными напитками, курильщиков. Немаловажное значение имеет также и хронический стресс, особенно это касается жителей больших городов.
Как же правильно подобрать ферментный препарат?
С.Г.: Если говорить об общепризнанном показании к назначению ферментов — хроническом панкреатите, то необходимо помнить, что заболевание морфологически характеризуется разрушением поджелудочной железы, развитием склероза и кальцификацией ее паренхимы, изменения эти сопровождаются нарушением внутри- и внешнесекреторной функции органа. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании пищи. Учитывая, что полостное пищеварение происходит в просвете тонкой кишки и в основном осуществляется панкреатическими ферментами, ключевая роль в процессе нарушения пищеварения (мальдигестии) принадлежит недостаточной продукции или нарушению активации ферментов поджелудочной железы. Поэтому для лечения или профилактики сопутствующих панкреатиту расстройств пищеварения, проводится заместительная терапия. Проводить ее нужно длительное время, поскольку достаточный терапевтический эффект наступает не сразу: больные вынуждены придерживаться ее на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Из арсенала лекарственных средств, используемых для заместительной терапии при нарушениях пищеварения различного происхождения, сопровождающих хронический панкреатит, в первую очередь необходимо назвать Мезим ® 10 000 (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы — 10 000 ЕД Ph.Eur, амилазы — 7500 ЕД Ph.Eur., протеаз- 375 ЕД Ph.Eur.). Есть такая точка зрения, что таблетированные полиферментные препараты имеют преимущества в купировании болевого абдоминального синдрома панкреатогенного генеза, поскольку активация содержащихся в них энзимов начинается непосредственно в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Это способствует быстрейшему созданию функционального покоя поджелудочной железы и стиханию абдоминальной боли панкреатического происхождения. Поэтому Мезим ® 10 000 — предпочтительный препарат для лечения хронического панкреатита у пациентов с жалобами на абдоминальную боль. В их числе пациенты с коротким анамнезом хронического панкреатита (стаж заболевания — не более 10 лет), и преобладанием болевого абдоминального синдрома, умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Доза препарата Мезим ® 10 000 определяется индивидуально, в зависимости от характера заболевания, степени нарушения пищеварения, объема принимаемой пищи, диеты, которой придерживается пациент. Обычно Мезим ® 10 000 принимается по 1-2 таблетки (от 10 000 до 20 000 ЕД Ph.Eur. по липазе) во время приема пищи или в начале еды, запивая достаточным количеством жидкости. Входящие в состав препарата Мезим ® 10 000 ферменты поджелудочной железы обеспечивают более полное переваривание различных компонентов пищи и способны компенсировать любые проявления панкреатической недостаточности. Также прием ферментных препаратов показан для улучшения переваривания пищи и людям с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта в случае погрешностей в диете, изменения рациона питания, развитии симптомов диспепсии. В подобном случае достаточным окажется прием «обычного» Мезима форте, содержащего меньшее количество пищеварительных ферментов (содержащий панкреатические ферменты, соответствующие минимальной активности липазы — 3500 ЕД Ph.Eur., амилазы — 4200 ЕД Ph.Eur. и протеаз — 250 ЕД Ph.Eur.). Кроме того, прием препарата Мезим ® форте показан лицам, особенно старшего возраста при наличии, так называемой, инволютивной мальдигестии (возрастное снижение функции поджелудочной железы) и симптомов нарушения пищеварения, в том числе, из-за недостатка зубов, малоподвижного образа жизни (особенно больным, находящимся на постельном режиме).
Сбалансированный ферментативный комплекс препарата Мезим ® форте, его благоприятное воздействие на органы пищеварения, позволяют использовать препарат и для подготовки к рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости, в особенности пациентам, страдающим метеоризмом. В этом случае, за 2-3 суток до обследования помимо исключения из рациона продуктов усиливающих брожение, газообразование в кишечнике, пациенту рекомендуется принимать Мезим ® форте по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. При выраженном метеоризме полезным окажется сочетание препаратов Мезим ® форте и Эспумизан ® (по 2 капсулы 4 раза в день).
Существует устойчивый миф (даже среди врачей) о том, что прием ферментных препаратов способен в дальнейшем нарушить работу собственной поджелудочной железы, которая перестает вырабатывать ферменты. Каково Ваше мнение?
С.Г.: Знаете, ферментов много не бывает. И если поджелудочная железа способна выработать необходимый объем сока для переваривания принятой пищи, то введенные извне ферменты не будут «задействованы» в пищеварении и «выйдут» из организма естественным путем. Худшая ситуация разовьется при недостатке ферментов, в этом случае симптомы желудочной или кишечной диспепсии обеспечены. Открытие механизма регуляции рилизинг-пептидами панкреатической секреции по принципу отрицательной обратной связи привело к обоснованному включению препаратов панкреатина в схему комплексной терапии болевой формы хронического панкреатита. То есть попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Как только панкреатин перестает поступать, секреция рилизинг-пептидов восстанавливается и поджелудочная железа вновь начинает (продолжает) вырабатывать столь необходимый для пищеварения секрет. Поэтому опасения, что поджелудочная железа «разучится работать» абсолютно беспочвенны.
Показания к назначению ферментных препаратов
I. В составе комплексной терапии или для профилактики обострения в период ремиссии:
а) хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни, синдрома Золлингера-Эллисона;
б) хронического холецистита, желчнокаменной болезни, гепатита, цирроза печени;
в) хронического панкреатита;
г) муковисцидоза;
д) хронических воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
е) целиакии;
ж) синдрома избыточного бактериального роста.
II. В составе комплексной терапии функциональных заболеваний:
а) синдром функциональной (неязвенной) диспепсии;
б) дисфункция сфинктера Одди;
в) синдром раздраженного кишечника (в первую очередь с преобладанием диареи);
г) метеоризм;
д) при возрастном функциональном снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желудка.
III. В составе комплексной терапии кишечных инфекций (дизентерия, иерсиниоз, пищевая токсикоинфекция и т.д.).
IV. В составе комплексной терапии после оперативных вмешательств:
а) постгастрорезекционные расстройства, ваготомия;
б) постхолецистэктомический синдром;
в) резекция тонкого/толстого кишечника;
г) панкреатодуоденальная резекция.
V. В составе комплексной терапии при хронических заболеваниях:
а) сахарный диабет;
б) гипертиреоз;
в) амилоидоз;
г) гипогаммаглобулинемия;
д) СПИД.
VI. Для подготовки к инструментальному обследованию (рентгенологическому или ультразвуковому исследованию органов брюшной полости).
VII. При алиментарных погрешностях, переедании, расширении рациона у здоровых лиц, для улучшения пищеварения людям, имеющим нарушения пищеварения вследствие недостатка зубов, малоподвижного образа жизни, необходимости соблюдать постельный режим.
Источник
Можно ли сочетать витамины и минералы?
Микронутриенты — это пищевые вещества: витамины, минеральные вещества и микроэлементы (железо, йод, селен, кальций), которые содержатся в пище в очень малых количествах (миллиграммах или микрограммах).
Микронутриенты являются частью ферментов, участвуют в обменных, синтетических процессах, в нервно-мышечной передаче, регуляции гормональной и ферментной активности, проявляют свойства антиоксидантов и т.д.
Несмотря на небольшую концентрацию в крови, многие микроэлементы и минералы формируют соединения в тканях. Так, 99% кальция входят в состав скелета, а железо, соединяясь с белком, в виде ферритина запасается в печени.
Откуда берутся микронутриенты
Витамины и минералы необходимы организму, но обычно в нем не образуются. Только витамин Д вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей солнца. Необходимо следить за поступлением микронутриентов с пищей. Между ними протекают сложные реакции в продуктах питания, особенно при приготовлении и хранении пищи, при всасывании в желудочно-кишечном тракте и в клетках при выполнении своей функции. Это необходимо учитывать, если вы пытаетесь компенсировать поступление витаминов и минералов приемом витаминно-минеральных комплексов или биологически активных добавок.
Наиболее, часто встречаются дефициты железа (о препаратах железа в этой статье), витамина Д (узнайте, как принимают витамин Д и какие препараты кальция бывают). Если врач назначил вам витамины и минералы или их комплексы, стоит узнать как же сочетаются они между собой и с другими лекарствами.
Взаимодействие микронутриентов и лекарств
Если врач назначил вам витамины и минералы отдельными препаратами или комплексом, посоветуйтесь с ним, какие из них можно пить вместе, какие нельзя. Особенно важно учитывать, прием других лекарств, к сожалению, полезных взаимодействий микронутриентов с лекарствами немного. Обязательно сообщите врачу, если вы принимаете лекарственные препараты. Вы должны быть уверены в безопасности и эффективности лечения.
На что обратить внимание:
- прием во время, до или после еды;
- чем запивать и в каком количестве;
- укажите принимаемые лекарства;
- уточните необходимость разделить приемы лекарств и микронутриентов.
Группа лекарственных средств
Влияние на микронутриенты
Обезболивающие и противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота и др.)
1. Снижает всасывание витамина С.
2. При одновременном приеме с препаратами железа усиливает раздражающее действие на желудок.
3. С витамином Е усиливает эффект.
Антацидные средства на основе алюминия и магния (фосфалюгель и другие)
Снижают всасывание цинка, железа, витаминов А и В1.
Слабительные (бисакодил и аналоги)
Уменьшают содержание калия в организме.
Ингибиторы АПФ (эналаприл и др.)
Задерживают калий в организме.
Мочегонные средства, не калийсберегающие
Выводят из организма многие микроэлементы: калий, кальций, магний, цинк.
Сахароснижающие препараты (метформин)
Снижают всасывание витамина В12 и фолиевой кислоты.
Полезные и вредные сочетания витаминов и минералов
Витамин А положительно влияет на транспорт железа и образование эритроцитов. Лучше выживает в сочетании с жирорасворимым витамином Е и водорастворимым витамином С.
Витамины В1 (тиамин) и в меньшей степени В2 (рибофлавин) повышают эффективность использования витамина В5 (пантотеновой кислоты). Тиамин любит одиночество, а рибофлавин можно комбинировать с другими витаминами группы В.
Витамин В3 — молодец, не участвует ни в каких взаимодействиях.
Витамин В5 (пантотеновая кислота) улучшает действие витамина С (аскорбиновой кислоты), ну и, конечно, дружит с братьями из группы, особенно витаминами В1 и В2.
Витамин В6 хорошо взаимодействует с минералами (магнием, цинком), хотя ему они не помогают.
Витамин В12 лучше всасывается в присутствии кальция. При одновременном приеме с витаминами С и В1, железом и медью прячется в неактивные формы. Из своей группы предпочитает только витамины В9 (фолиевую кислоту) и В5 (пантотеновая кислота).
Витамин С участвует в регуляции синтеза ферритина и, что помогает использованию железа. Может разрушать фактор Кастла и окислять витамин В12 при одновременном приеме с железом и медью.
Витамин D улучшает всасывание кальция.
Витамины D, К и минералы (кальций, фосфор, магний) участвуют в формировании костной ткани в едином комплексе.
Витамин Е очень избирателен, имеет дружбу только с витаминами А и С. Вдвоем с селеном усиливают антиоксидантный эффект.
Железо снижает всасывание цинка (но не наоборот). В присутствии витамина В2 (рибофлавин) они оба всасываются хорошо. Железо дружит с витаминами А и С, фолиевой кислотой.
Кальций усиливает всасывание витамина В12 и снижает всасывание железа и цинка. Последний сам мешает кальцию.
Магний лучше усваивается и поступает в клетки рядом с витамином В6, железо же мешает ему.
Марганец в некоторых формах и в присутствии разных нутриентов способен снижать усвоение железа, если он не в гемовой форме мясных продуктов. Зато он дружит со всеми остальными.
Медь и цинк не любят друг друга, переизбыток одного из них в пище приводит к подавлению усвоения другого. Однако это возможно, только при значительном превышении суточной потребности.
Фосфор может образовывать нерастворимый магний-кальций-фосфатный комплекс. Если это произошло до употребления (в пище или препарате), всасывание магния снижается.
Цинк может образовывать нерастворимые соединения с фолиевой кислотой до поступления в организм, в итоге ни тот ни другая не усваиваются. Железо и медь мешают ему всасываться, а витамин В2 помогает.
Даже незначительное количество ионов железа, кобальта, меди, магния, никеля, свинца, кадмия конкурируют друг с другом за белок-переносчик. При дефиците полезных минералов, возможно повышения всасывания вредных свинца и кадмия.
Как оценить эффект приема витаминов и минералов?
Этот частый, но сложный вопрос. В первую очередь, нужно отталкиваться от клинического эффекта. С какими жалобами вы обращались к врачу? Есть ли улучшение самочувствия? Кроме того, в лечении дефицитов витамина Д, железа, витамина В12 и фолиевой кислоты и их клинических проявлений (например, анемии) есть четкие лабораторные критерии.
В отношении дефицита остальных витаминов и минералов лабораторные анализы могут не показать ожидаемые результаты. Это связано, например, с тем, что организм максимально поддерживает уровень кальция в крови, забирая его из костей, а концентрация некоторых витаминов в крови имеет очень большой разброс и зависит от многих факторов.
Исходите из имеющихся жалоб, обсудите с врачом принимаемые препараты и особенности питания. Не назначайте витамины и минералы себе самостоятельно. Следите за требованиям к приему (до, во время, после еды, чем запивать, с какими препаратами лучше разделить прием). Сдавайте анализы регулярно, это поможет оценить эффективность терапии.
Источник