Алгоритм комплексной гериатрической оценки состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте1
Мелёхин А.И. (Москва, Россия)
Мелёхин Алексей Игоревич
– психолог-психотерапевт, аспирант лаборатории психологии развития; ФГБУН «Институт психологии Российской академии наук», Ярославская ул., 13, к. 1, Москва, 129366, Россия. Тел.: 8 (495) 683-38-09.
Аннотация. Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) обследования состояния здоровья в пожилом и старческом возрасте, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку состояния физического, психического состояния здоровья, социальных отношений, удовлетворенности качеством жизни. Подобная оценка проводится с целью продления увеличения субъективного благополучия и активного долголетия человека пожилого и старческого возраста. В статье приводится пошаговый алгоритм проведения комплексной гериатрической оценки с описанием методик и акцентов интерпретации полученных результатов.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
1 Автор выражает благодарность за помощь в ходе написания статьи заместителю директора по научной и лечебной работе Российского геронтологического научно-клинического центра — Рунихиной Надежде Константиновне. ↑
Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55—74 лет) и старческого (75—90 лет) возраста, фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, качества жизни, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Не учитывается наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах [28]. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике (и в последнее время — в России) получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста. Комплексная гериатрическая оценка — это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста [15; 24].
Рис. 1. Компоненты комплексной гериатрической оценки
Комплексная гериатрическая оценка, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя комплексную и междисциплинарную оценку пожилого человека и подход к его лечению [20]. Подобная оценка проводится с целью продления автономии [15] и увеличения субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста [25].
Выделим особенности комплексной гериатрической оценки:
Комплексная гериатрическая оценка не является заменой синдромно-нозологической диагностики, но дополняет и расширяет ее [15].
Оценка ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического состояния и качества жизни пожилого человека [31].
Направлена на раннее выявление старческой астении («хрупкости»), которая сопровождается различными гериатрическими синдромами [3] (рис. 2).
Рис. 2. Гериатрические синдромы в пожилом и старческом возрасте
Делается акцент на определении степени нарушения функционирования в повседневной жизни, наличие проблем с передвижением, недержанием, наличие симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха [28].
Особое внимание уделяется тем гериатрическим проблемам, которые сам пожилой пациент может не сообщать. Например, пожилые мужчины могут не упомянуть проблемы с мочеиспусканием или нарушением половой функцией из-за стыда. Наконец, пожилой человек может полагать, что эти симптомы, как и снижение слуха, памяти, работоспособности, являются нормальными аспектами старения и им не может быть оказана соответствующая помощь с целью продления активного долголетия [24].
Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом и другими профильными специалистами.
Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной форм деменции и других нейродегенеративных расстройств [16].
Уделяется повышенное внимание обследованию наличия и степени выраженности симптомов депрессии в поздних возрастах. Депрессия у пожилых людей может протекать нетипично и может быть замаскирована соматическими расстройствами с когнитивными нарушениями или неврологическими заболеваниями [17; 20]. Простой вопрос пожилому пациенту «Чувствуете ли Вы себя грустным или подавленным?» может быть использован в качестве скрининга выявления изменений в психическом состоянии [17]. Это вопрос чувствителен к изменениям в настроении пожилого человека, однако лучше использовать его вместе с гериатрической шкалой оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30) [6; 7].
Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека [15].
Оценка направлена на разработку совместно с пожилым человеком и его родственниками плана лечения, алгоритма поддержки своего состояния здоровья [25].
В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению (комплаенс) и контроль над лечением [31].
В комплексной гериатрической оценке принимает участие врач-гериатр, кардиолог, невролог и клинический психолог [25]. Нами были выделены диагностические методики, позволяющие клиническому психологу провести обследование основных компонентов гериатрического пациента пожилого и старческого возраста (рис. 3).
Рис. 3. Клинико-психологические методики исследования гериатрического статуса
Опишем этапы проведения комплексной гериатрической оценки.
На первом этапе проведения гериатрической оценки осуществляется изучение истории болезни пожилого пациента. Обязательно учитываются следующие сведения: диагноз, стадия заболевания, наличие лечения, придерживается ли лечения. В гериатрической практике часто используется опросник субъективной оценки здоровья (Health Questionnaire) с целью выявления жалоб на соматическое и психическое здоровье. Опросник был разработан Б. Левином для исследования особенностей депрессии в пожилом возрасте и позволяет специалисту собрать сведения о хронологическом (паспортном) возрасте, поле, этнической принадлежности, образовании, социальной занятости, семейном статусе [22]. Оцениваются субъективные жалобы пожилого пациента:
• Есть ли у Вас какие-либо проблемы со здоровьем?
• Если ли у Вас какие-либо проблемы со зрением?
• Если ли у Вас какие-либо проблемы со слухом?
• Если ли у Вас какие-либо изменения в настроении?
• Были ли у Вас ранее проблемы со здоровьем?
Также оценивается предпочтения пожилого человека относительно своего состояния.
Второй этап. Наряду с хронологическим возрастом выделяют понятие субъективного возраста. Субъективный возраст интегрирует биологические и социальные факторы (в нашем случае — обеспечивающие процесс старения [11]). Он может рассматриваться как интегративный показатель изменений в когнитивном, психическом и физическом функционировании [12]. Различия в оценке субъективного возраста могут влиять на поддержание здоровья и социальной активности в поздних возрастах. Таким образом, можно предположить, что субъективный возраст можно рассматривать как один из факторов психологического и физического благополучия в поздних возрастах [10].
С клинической точки зрения субъективный возраст может быть эффективным средством выявления лиц с повышенным риском неблагоприятных реакций к процессу наступления зрелости и старения, а также осуществления своевременной терапевтической помощи и воздействия на соматические, когнитивные и психологические компоненты здоровья [11]. Для исследования субъективного возраста используется когнитивная шкала оценки субъективного возраста или опросник «Age-of-Me» (Cognitive age-decade scale, В. Barak) [18].
Шкала позволяет проанализировать представления человека о том, на сколько лет он выглядит, чувствует себя, действует и какому возрасту соответствуют его интересы. В целом чтобы оценить, какие представления есть у человека о своих ресурсах, возможностях и интересах [10], Р. Кастенбаум предложил многомерную модель возрастной идентичности «Age-of-Me», состоящую из субъективного и идеального возрастов. Данная модель включает в себя следующие компоненты субъективного возраста:
субъективно биологический (look-age);
интеллектуальный (interest-age) возраст.
Эмоциональный возраст, возможно, наиболее тесно связан с физическими, психическими и социальными изменениями [19]. На основе этой модели была разработана шкала, которая состоит из четырех вопросов, оценивающих субъективный возраст (табл. 1).
Вопросы и оценка компонентов субъективного возраста в когнитивной шкале оценки возраста
Оценивается наличие тенденции оценивать свой субъективный возраст ближе к хронологическому: завышать его (то есть отрицательная когнитивная иллюзия возраста) или занижать его (то есть положительная когнитивная иллюзия возраста, субъективная молодость (cognitively younger) [10; 26]).
Третий этап. Особенностью людей пожилого и старческого возраста является наличие полиморбидности, преимущественно хронического течения заболеваний, атипичность клинических проявлений, а также наличие различных гериатрических синдромов [1]. Синдромальный анализ проводится с помощью гериатрической шкалы кумулятивности расстройств (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics, сокр. CIRS-G). Шкала представляет собой систему скрининга наличия хронических заболеваний (заболеваемости), учитывается степень хронических заболеваний по отдельным системам организма — например, болезни сердца, сосудов, крови, почек и др. Оценка наличия соматических болезней по системам органов и степени их выраженности (от легкой до крайне тяжелой) с целью решения конкретного набора проблем пожилого человека. Включает в себя также оценку и степень наличия психических нарушений [Там же].
Четвертый этап. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи и субъективного благополучия в пожилом и старческом возрасте является оценка качества жизни. Этот интегративный показатель физического, психологического и социального благополучия оценивает компоненты, ассоциированные и неассоциированные с заболеваниями, и позволяет дифференцированно определить влияние соматических и психосоциальных проблем на психологическое, эмоциональное состояние пожилого человека, его социальный статус [9].
Качество жизни людей пожилого возраста можно оценивать с помощью опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF). Опросник позволяет оценить следующие компоненты качества жизни:
психологическое здоровье (самовосприятие);
сфера социальных отношений (микросоциальная поддержка);
сфера окружающей среды и ее безопасность (социальное благополучие) [4].
Применение этого опросника продиктовано возрастными и нозологическими особенностями людей пожилого и старческого возраста, поскольку часть пациентов не справлялась с заполнением полной версии опросника [9].
Пятый этап. Ряд нейродегенеративных расстройств и депрессии являются самыми распространенными заболеваниями у лиц старше 65 лет [16; 27]. Большинство форм деменций сопровождаются симптомами депрессии, а при депрессии у людей пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдаются симптомы когнитивного дефицита. Признаки и симптомы депрессии у людей пожилого и старческого возраста часто бывают атипичными и стертыми [17]. В связи с этим при дифференциальной диагностике депрессии и деменции в пожилом и старческом возрасте прежде всего следует оценить когнитивные функции, а затем выраженность аффективных симптомов [7].
По данным различных авторов, распространенность деменции среди пожилых людей (лиц старше 60 лет) варьируется от 5 до 12% [14; 16]. Напомним, что деменция — это психопатологический синдром, который состоит из когнитивного, аффективного и поведенческого синдромов [14]. В связи с тем, что когнитивные нарушения рассматривают как ядро клинической картины развития деменции, оценку когнитивного статуса по рекомендациям Н.Н. Яхно рекомендуется проводить с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, сокр. MoCA) [16]. Шкала используется для скрининга диагностики умеренного когнитивного дефицита (mild cognitive impairment, сокр. MCI) и ранних симптомов деменции.
Источник
Психодиагностика пожилых пациентов
В работе с пожилыми людьми психодиагностика позволяет оценивать возрастные изменения, характеристики личности, сохранность памяти, интеллекта, когнитивных и других функций. Это — набор методик для диагностического тестирования, обследования, анализа и оценки личности, который может применяться психологом или психотерапевтом в рамках социальной, коррекционной, профилактической работы.
До начала диагностической сессии психолог или психотерапевт задает пациенту ряд общих вопросов о самочувствии, эмоциональном состоянии. Важно ознакомиться с историей болезни, уточнить, принимает ли человек какие-либо медикаменты, как они влияют на его состояние. Сбор анамнеза нужен, чтобы правильно интерпретировать результаты психодиагностики, учесть возможные особенности здоровья, личности человека.
Выбор методов психодиагностики и ее организация
В работе с пожилыми людьми задачи психодиагностики усложняются из-за ослабления памяти и внимания, восприятия, возможной настороженности и тревожности. Методы обследования выбирают с учетом этого:
человек не должен воспринимать беседу с психологом или психотерапевтом как формальность или как визит к врачу. Желательно создать доверительную атмосферу, установить тесный контакт терапевта с пациентом;
важно, чтобы пожилой человек полностью понимал, осознавал происходящее. Для этого до начала обследования желательно провести вводную беседу. В организации опросов, тестов, выбирают такие их вариации, которые точно будут понятны пациенту;
психодиагностика может использовать некоторые виды анализов и инструментального обследования (регистрацию изменений частоты дыханий, сердечного пульса). Эти методы используют только при условии, что для их применения нет противопоказаний;
в ходе обследования важен постоянный контроль. Психолог должен отслеживать возникающие трудности, помогать человеку справляться с ними, разъяснять отдельные вопросы, необходимость и порядок выполнения тех или иных тестов;
отсутствие внешних раздражителей. В пожилом возрасте могут возникать проблемы с концентрацией внимания. Чтобы исключить их, психодиагностику организуют в отдельном помещении, индивидуально для пациента, так, чтобы он не отвлекался на посторонние шумы, других людей и т.п.
Мы перезвоним в течение 30 секунд
Нажимая кнопку «Отправить», вы автоматически выражаете согласие на обработку своих персональных данных и принимаете условия .
беседа. Воспринимается пожилыми людьми лучше всего — это привычная форма контакта с врачом. В начале беседы психолог задает общие вопросы, на развитие диалога могут влиять интересы и предпочтения самого пациента, и это также является источником информации для оценки личности;
опрос. Предполагает последовательные ответы на поставленные психологом вопросы. Заранее сформированный список вопросов не должен быть окончательным: специалист отслеживает реакцию пациента и может корректировать ход опроса, основываясь на ней. При условии, что человек хорошо идет на контакт, опрос помогает быстро собрать базовую информацию для дальнейшей работы;
анкетирование. Подходит для пациентов, которые имеют проблемы в общении с другими людьми, но способны заполнять бумажные опросы. Желательно, чтобы при анкетировании присутствовал психолог, отслеживающий реакции на тот или иной пункт, помогающий справляться с трудностями в заполнении опросного листа, если они возникают;
игровые формы психодиагностики. Подходят не всем пациентам, так как с возрастом фантазия, воображение, способность к вариативному мышлению снижаются. Если они сохранены в достаточном объеме, психолог может организовать диагностическую сессию в игровой форме. Она может содержать элементы арт-терапии, сказкотерапии, предполагать придумывание сюжета или персонажа и т.п.
Сеансы психодиагностики лучше проводить в спокойной, привычной обстановке. Если есть возможность, психолог работает с пациентом на дому. Опросы, тесты или беседы не должны быть слишком длинными — в пожилом возрасте сложнее концентрироваться на одной задаче, и долгая работа с психологом может утомлять. При этом учитывают, что некоторое время человеку понадобится на адаптацию к самой ситуации опроса или беседы. Чтобы ускорить такую адаптацию, психолог может объяснить, зачем именно выполняется психодиагностика, почему пациент должен давать точные ответы на вопросы и т.п.
Результаты психодиагностики пожилых пациентов
Психодиагностика используется для оценки психологического состояния пожилого человека. По ее результатам можно получить следующую информацию:
общее эмоциональное состояние;
сохранность памяти, интеллекта, способностей к логике, анализу и т.п.;
сохранность навыков коммуникации;
наличие и степень выраженности страхов, тревожности, других расстройств;
наличие негативных эмоций: чувство одиночества, грусть, отчаяние;
степень риска возрастных нарушений психического состояния, снижения памяти, мыслительных способностей;
уровень сохранности социальных навыков;
риск развития или стадия болезни Альцгеймера, деменции, других возрастных заболеваний;
уровень вовлеченности в жизнь семьи (или другой социальной группы), активность социального взаимодействия;
В психодиагностике медцентр «Панацея» ставит конкретные, «узкие» задачи для каждого сеанса. Это помогает сокращать время опроса и получать более точную информацию. Психологи работают с пожилыми людьми индивидуально, в условиях медицинского центра или на дому. Обследования проводятся с соблюдением требований конфиденциальности.
Применение методов психодиагностики в работе с пожилыми людьми позволяет точнее диагностировать их эмоциональное и психическое состояние, предлагать наиболее эффективные варианты терапии или реабилитации, организовывать лечение или уход за такими пациентами с максимальным комфортом для них.
Опытные врачи. Лечение в стационаре или на дому. Круглосуточный выезд по Москве и области. Профессионально, анонимно, безопасно.
Онлайн-консультации о деменции
Факторы, провоцирующие деменцию
Деменция с тельцами Леви
Психозы в пожилом возрасте
Возрастные изменения личности
Лечение депрессии у пожилых
Можно ли остановить старческое слабоумие?
Лечение старческого слабоумия
Лечение деменции
Симптомы болезни Альцгеймера
Лекарственная терапия пациентов с деменцией
Диагностика деменции
Проявление болезни Альцгеймера
Виды деменции
Болезнь Паркинсона
Галлюцинации и бред
Сосудистая деменция
Психодиагностика пожилых пациентов
Возможности лечения болезни Паркинсона
Ранняя диагностика психических расстройств у пожилых людей
Старческая агрессия: почему возникает, что с ней делать?
Алкогольная деменция
Психические нарушения в пожилом возрасте
Болезнь Пика
Как оформить родственника в нашу клинику?
Наша клиника обслуживает пожилых пациентов на дому, амбулаторно или в условиях стационара. Вы можете приехать к нам в любой день, чтобы осмотреть центр, познакомиться с медперсоналом, получить консультацию. Мы просим заранее согласовывать время визита по тел. +7 (495) 373-20-18.
Мы оказываем услуги на платной основе, после подписания договора, внесения оплаты. При обслуживании на дому график визитов сиделок, набор процедур согласовывается индивидуально. Пациентам, которые будут проходить амбулаторное или стационарное лечение, клиника может предоставлять автотранспорт.
Необходимые документы:
паспорта пациента и его представителя;
если есть — амбулаторная карта либо выписка из нее.
Геронтологический центр “Панацея”
Лечение, реабилитация при психических заболеваниях и деменции у пожилых людей.
