Методы измерения здоровья человека
УЧЕБНИК ДЛЯ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ
 |  |  |
7.3. Методы измерения здоровья населения
Схема 7.1. позволяет проследить методы и конкретные показатели, используемые для оценки здоровья в его расширяющемся понимании: здоровье – как длительная жизнь; здоровье – как длительная и активная жизнь, т.е. жизнь свободная от болезней и инвалидности; здоровье – как высокое качество жизни. Таким образом, методология оценки здоровья может быть представлена на трех уровнях: на базе анализа смертности; с учетом несмертельных последствий болезней; исходя из функциональных способностей людей решать комплексы жизнеобеспечивающих проблем. С каждым из этих уровней связана эволюция методов оценки здоровья: от традиционных показателей медицинской статистики, устоявшихся еще в XIX веке, до современных комплексных оценок.
Измерители здоровья на базе анализа смертности
Медико-демографический анализ смертности обычно проводится с помощью системы статистических показателей, начиная от традиционных — общего и стандартизованных коэффициентов смертности, через показатели, рассчитанные по модели таблиц дожития с множественным выбытием, к оценке потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смертности.
Общий (грубый) показатель смертности привлекателен в силу простоты вычисления и элементарной интерпретируемости. Однако он не может служить для обоснованного сравнения территорий, либо причин смерти, либо временных периодов, поскольку неизвестно влияние каждого из факторов — повозрастной интенсивности смертности или структуры населения. Достаточно вспомнить классический пример сравнения уровней смертности шахтеров и священнослужителей в Англии. Общий показатель смертности последних оказался выше в силу более старой возрастной структуры этой совокупности людей, хотя во всех возрастах их смертность была ниже, чем шахтеров.
Одним из способов преодоления указанного недостатка является использование стандартизованных показателей. Методы расчета стандартизованных показателей смертности в качестве стандарта используют возрастную численность населения (прямой метод стандартизации) или возрастное распределение числа умерших (обратный метод стандартизации) в так называемой стандартной популяции. Стандартизованный показатель представляет собой коэффициент смертности с поправкой на различия в возрастной структуре сравниваемых популяций (приведением их к одной возрастной структуре). Однако, использование стандартизованных показателей ограничено. Они имеют значение только в сравнительном анализе, так как величина коэффициента не является реальной мерой смертности в конкретной популяции. Кроме того, выбор стандартного населения при межрегиональных сравнениях может привести к значительным изменениям ранговых списков территорий, упорядоченных по величине стандартизованного показателя.
Эти и другие недостатки традиционных показателей смертности приводят исследователей к необходимости использовать для комплексной характеристики ситуации и другие индексы, основанные на демографических моделях смертности с единичным и множественным выбытием. Ряд показателей доказал свою информативную ценность и был включен в перечень, рекомендуемый ВОЗ для анализа и мониторинга, в частности в рамках программы «Здоровье для всех». Это — ожидаемая продолжительность жизни при рождении, а также в возрастах 1, 15, 45 и 65 лет с разбивкой по полу во всех поддающихся идентификации подгруппах (социальных, профессиональных и т.д.). Поскольку показатели продолжительности жизни не зависят от возрастной структуры фактического населения, они являются наиболее адекватной, из всех рассмотренных выше, оценкой уровня смертности. Потребность в серии показателей, привязанных к ключевым датам на возрастной шкале диктуется необходимостью более детальной характеристики кривой вымирания. Действительно, вполне реальна ситуация, когда одна и та же величина продолжительности жизни при рождении может иметь место при различных комбинациях возрастных коэффициентов смертности (различной конфигурации кривой вымирания). Таким образом, лишь система оценок продолжительности жизни в отдельных возрастах позволяет получить адекватную обобщенную характеристику уровня смертности и порядка вымирания населения.
Но и показатели, рассчитанные на основании таблиц дожития, обладают определенными ограничениями при анализе смертности. Эти ограничения обусловлены принятой в классической демографии единицей счета, которой является отдельный человек или единичное событие: рождение, миграция, вступление в брак, развод, смерть. При таком способе счета пожилой человек имеет, очевидно, такой же «вес», как и новорожденный, что не всегда демографически оправдано. Если учесть значение отдельных лиц для воспроизводства населения, продолжительности ожидаемой их жизни, участия в трудовой деятельности, других изменений социального и демографического статуса, то необходимо признать, что различия по возрасту очень существенны. В потенциальной демографии, в отличие от классических подходов, исходной единицей счета является продолжительность того или иного состояния (продолжительность ожидаемой жизни, продолжительность пребывания в браке, проживания в данной местности и т.д.). Таким образом, с точки зрения потенциальной демографии каждый человек имеет вес, соответствующий его возрасту и, возможно, другим характеристикам демографического и социального статуса.
Одно из направлений применения методов потенциальной демографии связано с оценками потерянных лет потенциальной жизни вследствие преждевременной смертности для различных классов болезней и отдельных заболеваний. В такой постановке весом каждого человека (умершего в рассматриваемом возрасте от конкретной причины смерти) служит количество лет, недожитых им до заданного возрастного предела. Те классы болезней, или отдельные заболевания, которые приводят к наибольшим потерям в человеко-годах, рассматриваются как приоритетные. Абсолютное число потерянных лет потенциальной жизни дает возможность судить о масштабе проблем, а интенсивный показатель потерянных лет (в расчете на численность населения) позволяет сравнивать между собой различные популяции.
Учет последствий болезней, не приводящих к смертности
Развитие понятия «здоровье населения» потребовало включения в круг измерителей здоровья дополнительных характеристик, прежде всего — частоты заболеваний, не приводящих непосредственно к смерти, но вызывающих более или менее глубокое социальное снижение. В связи с этим выделяются несколько направлений в развитии методических подходов к измерению состояния здоровья:
— совершенствование рутинных измерителей заболеваемости, временной нетрудоспособности, частоты и длительности госпитализаций, инвалидности;
— адаптация методологии демографических моделей для описания и анализа других (помимо смертности) характеристик здоровья: заболеваемости, временной (включая госпитализации) и стойкой утраты трудоспособности;
— разработка подходов для построения обобщенных индексов здоровья.
Первое направление связано с совершенствованием традиционных показателей санитарной статистики, которое идет в направлении все большей дифференциации. Это связано с необходимостью преодоления недостатков присущих общим (грубым) показателям. Эта дифференциация касается, во-первых, более точного учета возрастной специфики. При исследовании общей заболеваемости принято рассчитывать отдельно показатели для детей (0-14 лет), подростков (15-17 лет) и взрослых (18 лет и старше). При исследовании заболеваемости в отношении видов патологии, учитываемых особо, принята более детальная возрастная дифференциация, специфичная для каждого вида патологии. Так, при исследовании инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), акцент делается на группы подростков и молодежи, при исследовании онкологических заболеваний – на пожилые возраста, туберкулеза – трудоспособный период жизни. Аналогичным образом, индивидуальная возрастная шкала для расчета возрастных показателей принята при анализе инвалидности и госпитализаций. Кроме того, дифференциация традиционных показателей касается расчета показателей для отдельных причин, будь то заболеваемость, инвалидность или госпитализации. Для выделения классов причин и отдельных заболеваний или состояний, для которых рассчитываются показатели, служит Международная Классификация заболеваний, травм и причин смерти.
Вторым направлением является адаптация методологии демографических моделей для исследования других, помимо смертности, характеристик здоровья населения.
Рассмотрим применение демографических моделей для анализа заболеваемости. Таблицы заболеваемости бывают трех видов: интегральные; таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями; таблицы заболеваемости острыми болезнями.
При построении интегральных таблиц заболеваемости населения используются два источника информации: сведения о новых случаях заболеваний (острых и хронических), зарегистрированных по данным обращения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения и сведения о вновь зафиксированных случаях хронических заболеваний по данным медицинских осмотров. При расчете показателей заболеваемости в конкретном возрастном интервале численность заболевших принимается равной сумме числа впервые обратившихся с данной нозологической формой и прироста (уменьшения) за этот период числа заболеваний, впервые выявленных при медицинском осмотре. Таким образом, при расчете показателей заболеваемости предусмотрена коррекция данных о числе вновь обнаруженных заболеваний по данным медосмотров, обусловленная периодичностью их проведения. По данным о заболеваемости можно определить число впервые заболевших за определенный период и на этой основе построить интегральные таблицы заболеваемости условного поколения. Сводную характеристику заболеваемости дают два показателя, рассчитанные на основе интегральных таблиц — это среднее число заболеваний, перенесенных в среднем в течение жизни (с учетом и без учета смертности — брутто и нетто-коэффициенты заболеваемости).
Таблицы заболеваемости отдельными хроническими болезнями строятся для специфических типов болезней, для которых выполняется условие неповторяемости события (заболевания) в течение жизни. При этом также могут использоваться как данные обращаемости, так и комплексных медицинских осмотров. Вычисляются коэффициенты заболеваемости, вероятности заболеть, число заболевших и, соответственно, незаболевших в стационарном населении, средний период жизни при отсутствии данного хронического заболевания. Модель таблиц заболеваемости хроническими болезнями состоит из тех же основных функций, что и у таблиц смертности. Таблицы заболеваемости позволяют определить контингенты больных теми или иными хроническими заболеваниями (как для всего населения, так и для отдельных возрастных групп) и строить прогнозы их изменения в зависимости от модификации интенсивности и возрастной картины заболеваемости.
Методика построения таблиц заболеваемости острыми заболеваниями предусматривает лишь наличие достоверных повозрастных коэффициентов заболеваемости и данных о численности живущих, получаемых из соответствующих таблиц смертности. Обобщенной характеристикой этих таблиц является показатель среднего числа острых заболеваний в течение периода.
Рассмотрим применение принципов демографического моделирования для анализа процессов инвалидизации. Расчет таблиц инвалидизации производится аналогично таблицам смертности, при этом, понятию «доживаемость» до определенного возраста соответствует сохранение трудоспособности, а – «смертность» — наступление первичной инвалидности. Основные характеристики таблицы инвалидизации — вероятность стать инвалидом и, соответственно, вероятность сохранить трудоспособность, численность трудоспособных, численность инвалидов, общее число лет трудоспособности и, наконец, средняя длительность предстоящей трудоспособности.
Для прогнозирования трудовых ресурсов (как и определения продолжительности пребывания в трудоспособном состоянии) применяется иной расчет, учитывающий обе причины выбытия из состояния трудоспособности, т.е. не только инвалидизацию, но и смертность. Статистической основой, например, для построения таблиц инвалидизации, служат данные о числе трудоспособных и инвалидов (на начало года), числе новых инвалидов, появившихся в течение года, числе смертей, зарегистрированных среди трудоспособных и инвалидов в течение года. Аналитические возможности подобных таблиц связаны с исследованием вероятностей остаться в живых или умереть в состоянии трудоспособности или инвалидности в течение любого, интересующего нас интервала возраста (например, в течение периода трудоспособности).
Распространению принципов демографического моделирования на исследования процессов госпитализаций способствовали американские специалисты, для которых именно стационарная статистика (наряду со статистикой смертности) является базовой для суждения о состоянии здоровья значительных групп населения. В содержательном плане были получены новые результаты, связанные с анализом частоты госпитализаций, их продолжительности, интенсивности выбытия, повторности и т.д. В методическом плане модели, описывающие поступление и движение больных в стационаре, аналогичны, с некоторыми модификациями, моделям, разработанным для описания повторных демографических событий (брачности, рождаемости).
Параллельно с дезагрегацией и развитием системы моделей, индексов и показателей, характеризующих отдельные стороны и элементы здоровья населения, нарастает поток работ, посвященных поиску и разработке обобщенных, интегративных характеристик здоровья. В русле развития этого направления можно проследить два основных пути.
Первый путь связан с попытками интеграции широкого круга разнообразной информации о здоровье населения в виде так называемых индексов-сумм. В рамках этого пути принципиальные различия авторских подходов связаны с двумя моментами. Один касается полноты охвата информации, т.е. включения не только собственно показателей здоровья, но и важнейших факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Следующий момент касается способов определения и учета весовых коэффициентов (коэффициентов значимости) тех или иных показателей здоровья. Несмотря на очевидные недостатки, присущие такого рода интегративным оценкам, они, тем не менее, достаточно широко используются в качестве первого приближения, своеобразного ориентира в оценке состояния здоровья. В частности, подобный подход был использован Всемирным Банком (1986 г.), с тем, чтобы попытаться оценить и сопоставить развитие населения в 123 странах мира, охватывающих 97% населения Земли. В состав индексов развития включались:
— индексы здоровья и состояния служб здравоохранения (младенческая смертность, детская смертность, средняя продолжительность жизни, количество населения в расчете на одного врача (медсестру), питание (в ккал на душу населения);
— индикаторы образования (процент неграмотного взрослого населения, процент включенных во вторичное и, отдельно, в высшее образование);
— индикаторы экономического развития (ВНП и энергопотребление на душу населения, процент живущих в городах, процент рабочей силы, занятой в сельском хозяйстве). В соответствии с разработанным алгоритмом, приведенные показатели комбинировались в индекс физического качества жизни, который собственно и лег в основу группировки регионов мира по уровню развития.
Второй путь построения интегративных показателей здоровья использует принципы демографического моделирования в их развитии и модификации. В общем виде подобная модель фактически представляет из себя семейство кривых таблиц дожития, которые описывают изменения в пропорции доживающих с учетом воздействия одного из трех типов событий: заболеваемость, инвалидность или смертность. Графически можно представить результаты такой модели следующим образом (схема 7. 2).
Горизонтальная ось представляет возраст, а вертикальная ось описывает вероятности дожития до данного возраста при условии воздействия одного из трех типов изменения состояния здоровья. Площади под кривыми означает количество человеко-лет в когорте, проведенных в состоянии, свободном от болезни; количество человеко-лет проведенных в состоянии хронического заболевания, но без инвалидности; количество человеко-лет, проведенных в состоянии инвалидности. Эти величины могут быть интерпретированы в терминах нагрузки нездоровья на общество вследствие возрастно-специфических изменений заболеваемости и инвалидности. Таким образом, можно оценить величину потенциально продуктивной или активной продолжительности жизни и, соответственно, ущерб от рассматриваемого хронического заболевания. Надо сказать, что большинство известных индексов здоровья, оценивающих человеко-годы эффективной жизни (свободной от болезней и инвалидности) являются модификациями описанных подходов.
Измерители здоровья как параметра качества жизни
Качественный прогресс в осмыслении здоровья населения как параметра качества жизни потребовал разработки новых адекватных способов его измерения и оценки. И надо сказать, что этот процесс был хорошо подготовлен, что относится и к содержательным, и к методическим проблемам.
В рамках содержательных аспектов выделим два взаимосвязанных момента. Понятие здоровье изначально имеет позитивную содержательную окраску. Вместе с тем, традиционно принято оценивать состояние здоровье “негативными” характеристиками — частотой болезней и смертей. Это противоречие всегда являлось сильным стимулом поиска адекватных содержанию позитивных критериев здоровья. Второй момент обусловлен относительной информативностью традиционных измерителей здоровья. Многие годы потрачены на аргументацию относительной ценности для определения состояния здоровья таких характеристик, как заболеваемость, госпитализации, временная нетрудоспособность, инвалидность. Ограниченная ценность этих показателей имеет двоякую природу. С одной стороны, регистрируемая частота заболеваний и их последствий является результатом реакции государства в лице его конкретных институтов на поведение населения в отношении собственного здоровья, при условии, что и позиция государства, и поведение населения детерминированы сложным комплексом факторов. С другой стороны, необходимо принимать во внимание специфику рассматриваемых показателей, которые призваны констатировать лишь наличие проблемы в здоровье и — косвенно — ее тяжесть (факт наличия заболевания, факт госпитализации, факт наличия инвалидности), но отнюдь не уровень функционирования в данном состоянии здоровья. Следовательно, потребность объективизировать оценку здоровья населения стимулировала поиск критериев, позволяющих оценивать конкретную степень снижения, обусловленную болезнью.
Прогресс в обоих направлениях связан с разработкой индексов индивидуального здоровья. Было предложено множество способов и конкретных шкал, позволяющих оценить степень выполнения индивидом широкого диапазона функций, а также алгоритмы комплексной оценки функционального состояния на основе полученной информации. Отечественная социал-гигиеническая мысль развивалась в русле общемировых тенденций. Фактически разработка критериев для определения групп здоровья отражает специфически российский путь поиска адекватных измерителей здоровья. Итогом развития этого направления является принципиальная возможность получить представление о распределении некоторой группы лиц (населения) по состоянию здоровья в соответствии с принятыми правилами отнесения в ту или иную группу. Это моментный срез, полученный, как правило, по результатам опроса или (и) обследования.
На этом уровне возникают методические проблемы. Каким образом интегрировать эту информацию в отработанные схемы оценки популяционного здоровья? Собственно суть проблемы сводится к тому, чтобы оценить продолжительность жизни в разных состояниях здоровья.
Наиболее очевидное, лежащее на поверхности решение, состоит в применении традиционных схем построения демографических моделей. Таблицы оценки здоровья населения строятся с использованием отдельных показателей таблиц смертности для этого населения. Из них выделяются данные о числе доживающих, числе живущих, числе прожитых человеко-лет, ожидаемой продолжительности жизни. Затем, используя данные о распределении населения по «группам здоровья», вычисляются численности отдельных контингентов стационарного населения, число прожитых человеко-лет и, наконец, продолжительность жизни в здоровом состоянии и состояниях его частичной утраты.
Качественно новая ступень в развитии методики моделирования потерь здоровья связана с мультистатусными подходами. Большое и разветвленное направление демографии связано с анализом переходов из одних состояний в другие, с которыми люди имеют дело в течение их жизни. Это могут быть переходы из состояния холостого в женатое (замужем), от жизни — к смерти, от поступления в школу — к ее окончанию, от увольнения — до нового устройства на работу, от проживания в одном регионе — к проживанию в другом и т.д. Таким образом, анализируется эволюция населения, которая возникает в процессе реализации последовательности переходов индивидуумов между различными состояниями в различные моменты времени и возраста этих индивидуумов. Очевидно, что исследование переходов между здоровьем и болезнью на ее разных стадиях и этапах с последующей оценкой на этой основе продолжительности здоровой жизни и жизни в состоянии болезни с учетом степени социальных ограничений, обусловленных болезнью, является перспективным приложением мультистатусных подходов.
Продвинутость западного мира в осознании задач третьего этапа эпидемиологического перехода, предопределила прогресс американских и европейских ученых в разработке адекватных новому этапу измерителей здоровья. Один из подходов состоял в том, чтобы выразить выгоды от медицинской помощи, влияния поведенческих факторов или программ профилактики в терминах общего числа лет благополучия, а некоторые предлагали для аналогичных целей измерения конечного результата здоровья человека годы жизни, скорректированные по их качеству.
Действительно, смерть не является единственным исходом заболевания. Множество людей страдают от хронических заболеваний, переживая периоды ограниченной дееспособности с исчезающе низким качеством жизни. Предложенные подходы разрешают сравнивать различные степени (уровни) такой неполноценности. Болезнь, уменьшающая качество жизни наполовину, приводит к потере 0,5 года за каждый год жизни больного. Медицинские воздействия, которые увеличивают качество жизни больного на 0,2 единицы (20%), для пяти человек обеспечивают производство одного благополучного года в качестве прямой выгоды, отнесенной к годовому периоду времени.
Используя эту систему показателей можно выразить выгоды различных программ в виде эквивалентного количества человеко-лет активной жизни, которое они обеспечивают (производят) соответствующему населению в случае успешной реализации. Предлагаемый подход определяет рамки, в которых должны осуществляться политические решения, требующие выбора именно в условиях необходимости распределения ресурсов между конкурирующими альтернативами. Профилактическая деятельность в этих условиях может успешно конкурировать с традиционным медобслуживанием.
Обеспечение таких сравнений корректным способом требует использования общей модели принятия решений в здравоохранении. Построение модели требует выполнения по крайней мере следующих отдельных шагов:
Определение классификации функционального статуса. В результате эмпирических исследований использующих большой фактический материал было выделено 3 основных аспекта ежедневных функций: подвижность (мобильность) — 3 уровня; физичекая активность — 3 уровня; социальная активность — 5 уровней. Один полюс каждой шкалы определяется «отсутствием ограничений, связанных со здоровьем», противоположный, соответственно, — «постельный (больничный) режим», «не может передвигаться без посторонней помощи», «не обеспечивает основных видов ролевой активности и самообслуживания». Между этими полюсами выделяется ряд промежуточных состояний.
Классификация симптомов и проблем (субъективное здоровье). Человек может не функционировать на оптимальном уровне по многим причинам. Субъективные жалобы являются важным компонентом общей меры здоровья, т. к. они относят дисфункции (нарушение активности) к специфическим проблемам. Поэтому в дополнение к классификации уровней активности был разработан список симптомов и проблем.
Назначение весов предпочтений для создания шкалы качества благополучия. Классификация, по функциональным состояниям и симптомам еще не позволяет ответить на вопрос, какая из двух сравниваемых групп населения “здоровее”, т. к. позволяет определить только частоты изучаемых признаков (что не решает задачу интегральной оценки). Эти шкалы были определены в интервале от 0 до 1, причем веса были установлены эмпирически в результате выборочного интервьюирования населения. С использованием этих весов была определена «качественная шкала благополучия», которая затем была использована для оценки мгновенного индекса статуса здоровья.
Ожидаемая продолжительность благополучной жизни (жизни в отсутствие помех, связанных с нарушением здоровья). Полученная оценка — только одна из двух компонент общей модели. Другая компонента требует рассмотрения переходов между уровнями функционирования во времени, что было реализовано путем введения такого показателя, как ожидаемая продолжительность пребывания на каждом функциональном уровне. В результате была получена оценка средней продолжительности предстоящей жизни, скорректированной по ее качеству в соответствии с распространенностью тех или иных симптомов и болезненных состояний.
В приведенную концепцию и ее методическое воплощение укладываются большинство моделей индексов здоровья населения, предлагавшихся ранее. Она является логичным продолжением и развитием медико-демографических подходов к оценке здоровья населения.
Источник