Медицинского страхования сфера здоровья

Система ОМС в РФ

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).

Источник

Ваше здоровье

Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) — вид обязательного социального страхования, являющийся частью государственной системы социальной защиты населения.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации,
в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией (далее — СМО), в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
и обязательного медицинского страхования установлены Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации».

Застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации
   в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще
   в случае изменения места жительства или прекращения действия договора
   о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих
   в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством
   в сфере охраны здоровья;
6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации
   и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве
   и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
   с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
   по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии
   с законодательством Российской Федерации;
9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
   с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
   по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии
   с законодательством Российской Федерации;
10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи
   в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации
   (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».

Застрахованные лица обязаны:

1. предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации
   в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства
   в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства
   и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин;
5. заботиться о сохранении своего здоровья.

Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с соблюдением следующих положений:

СМО информирует застрахованных лиц о порядке выбора медицинской организации в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России
от 26.04.2012 N 406н и Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы,
в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи
с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На основании данной информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. СМО в случае отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации на основе информации, поступающей от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях при регистрации отказа
в медицинской карте амбулаторного больного и анализа причин неявки застрахованного лица на плановую госпитализацию, при необходимости, обеспечивает организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Источник

Медицинское страхование в России: виды и преимущества

Когда в дом приходит болезнь, многим пациентам приходится надеяться лишь на бесплатную медицинскую помощь. Получить ее может каждый, кто озаботился оформлением специального страхового полиса. Такая система позволяет получить полноценную безвозмездную медицинскую помощь как жителям России, так и гостям страны. Нередко такой подход к защите своего здоровья спасает жизнь и здоровье.

Медицинское страхование и его виды

Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения. Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.

Существуют такие основные виды медицинского страхования:

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это элемент, который входит в сложный механизм госсистемы соцстрахования граждан России. Эта страховка – гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.

Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире. Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании. Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.

Обязательное медицинское страхование

Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта

Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Что еще почитать:

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

Разные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться. И все же, обязательный страховой пакет включает в себя:

1. Обслуживание медицинского типа в экстренных ситуациях.
2. Предоставление амбулаторной помощи, которая может понадобиться в поликлинике: проведение полной диагностики организма, проведение комплексного лечения на территории больницы, в дневном стационаре или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью можно также и в выходные дни или праздники.
3. Предоставление помощи в стационарном отделении больницы при наличии патологий беременности, проведении аборта, родах, а также при острых приступах хронического заболевания, травме, отравлении, острых болезнях и в случаях, когда пациенту необходим круглосуточный надзор.
4. Помощь медицинского характера в случаях, когда возникает необходимость использования высокотехнологичных методов лечения болезни или при использовании комплекса услуг диагностического и терапевтического лечения в условиях стационара, если надо использовать уникальные и/или сложные методики.
5. Работа с населением просветительского характера, которая включает в себя ряд мероприятий, направленных на санитарно-гигиенические нормы.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

• лица, на которых оформлен страховой полис:
• личности, которые проводят страхование;
• федеральный фонд.

Объектами обязательного страхования называют:

• фонды территориального значения;
• организации медицинского характера, обеспечивающие страховую деятельность;
• разнообразные организации, чья деятельность находится в сфере медицинского обслуживания.

Для лучшего понимания всей системы необходимо знать нюансы процесса взаимодействия между собой субъектов страхования и объектов ОМС. Если смотреть на картину в целом, то все виды медицинского страхования в РФ выглядят как сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их отношений между собой, приводящих к решению вопросов по формированию новых страховых фондов, а также использованию финансовых поступлений на предоставление помощи медицинского характера. Основной частью денежного обеспечения ОМС является бюджет России, поступления из которого регулируются в пределах системы.

Как работает обязательное страхование

Выделенные на обязательную страховку бюджетные суммы распределяются таким образом:

1. ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
2. Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
3. Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
4. Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.

Программы территориальной направленности

Основная схема работы страхования здоровья в обязательном порядке является базовой, соответственно, распространена на территории всей страны. Однако, в зависимости от региона, потребности в тех или иных услугах имеют большие различия. В связи с этим, на ее основе разработаны территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые полностью соответствуют единым нормам и финансируются за счет средств, полученных от субъектов России.

Средства, направленные в бюджетные фонды территориальных программ, – это разница между нормами финобеспечения программы ОМС на базовой и территориальной основах, но при этом учитывается количество оформивших страховой полис лиц, проживающих на территории того или иного субъекта РФ. Объемы помощи включают данные застрахованных граждан за пределами субъекта.

Заключение договора об обязательном страховании

Когда формируется любой договор, в нем оговариваются обязанности обоих сторон, которые принимают участие в его заключении. В связи с этим, обязанностями лица, оформляющего полис страхования, являются:

1. своевременно и без задержек вносить страховые взносы;
2. при обращении в медицинское учреждение за помощью предъявлять полис, исключение может составить только экстремальная ситуация;
3. сделать выбор организации, которая будет проводить страхование личности и подать заявление об этом лично или с помощью посредника;
4. при изменении определяющих личность документов, смене жительства или других данных уведомлять страховую компанию не позже 1 месяца после изменения;
5. при переезде в другой регион, на протяжении одного месяца выбрать новую страховую организацию.

В обязанности страховика входит:

• на протяжении 3 рабочих дней после получения данных о страховании личности и получения полиса ОМС из фонда территориального значения передать информацию в письменном виде застрахованному лицу;
• обеспечить своевременное предоставление клиенту полиса ОМС в порядке, который регламентируется настоящим законом федерации;
• следить, чтобы застрахованное лицо получило информацию о своих обязанностях и, соответственно, правах.

Кому выдается полис обязательного медицинского страхования

За оформление полиса обязательного страхования платить не нужно: государство предоставляет его безвозмездно. Таким же образом проводится страхование граждан, временно оставшихся без работы. Получить полис можно как самостоятельно, так и с помощью посредника не только россиянам:

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медицинского страхования – это виды медицинского страхования в России, которые предусматривают и дают гарантии на бесплатное медицинское обслуживание, оговоренное в договоре с организацией, занимающейся медстрахованием. Полис, согласно такому договору, включает в себя помощь по проведению профилактики заболеваний, организации качественного реабилитационного периода после болезни, а также полное обеспечение лечебно-диагностической поддержки.

Разные виды добровольного медицинского страхования включают в себя дополнительные услуги:

• консультацию и прием у стоматолога, проведение хирургических операций стоматологического направления, физиотерапевтическое лечение, а также протезирование;
• ряд косметических услуг, таких как эстетическая хирургия, а также методики мануальной терапии;
• лечение болезней критического характера, таких как обострение болезней, перешедших в стадию хронических, или заболевания из группы онкологических;
• опции персонального характера, которые могут включать в себя дополнительный список клиник, а также полноценные консультации и лечение в клиниках, расположенных в других странах.

Особенности ДМС для граждан РФ

С помощью добровольного медстрахования граждане России расширяют комплекс безвозмездных услуг медицинской помощи, в том числе лечение в платной клинике. Такой вид полиса действует на определенной территории, согласно которой он оформлен. Стандартный договор предусматривает также проведение лечения типичных детских болезней и целый ряд преимуществ, предоставляемых беременным женщинам и роженицам.

Особенности ДМС для иностранцев

Оформление полиса добровольной страховки иностранным гражданам гарантирует предоставление помощи на территории страны, оговоренной в договоре. Такой полис – обязательный документ для законного нахождения в России. Начало оформления должно совпадать с первым днем пребывания в стране. При отсутствии данного документа у граждан других стран налагается штраф. Медпомощь в таких случаях предоставляется только при критическом состоянии здоровья гостя страны или при наличии прямой угрозы жизни.

Оформить полис может любая компания, у которой есть лицензия. При этом перед началом оформления надо проконсультироваться со специалистом. Стоимость полиса зависит от услуг, входящих в перечень страховки. Учитывается место жительства иностранного гостя. Если иностранный гражданин не знает русского языка, компания-страховщик обязана посоветовать учреждение, в котором есть сотрудники, знающие иностранные языки, один из которых ему известен.

Источник